Die Entscheidung verwundert insofern etwas, als dass das Bundessozialgericht (BSG)
bereits mit Urteil vom 02.04.2014 (Az.: B 6 KA 24/13 R) festgestellt hatte, dass kernspintomographische
Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung
sind. Das Gericht stellte dort fest, dass „die dort nicht gesondert erwähnten kernspintomographischen
Untersuchungen des Herzens ggf. – im Einklang mit der Leistungslegende der Nr. 34430
EBM-Ä – als Thoraxuntersuchungen abzurechnen seien.“ Damit widersprach das BSG der
Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die mit Schreiben vom 02.12.2013
mitgeteilt hatte, dass im derzeitigen EBM keine Möglichkeit bestehe, ein spezifisches
Kardio-MRT abzurechnen. Die Aufnahme einer entsprechenden Leistung in den EBM würde
aus Sicht der KBV eine Methodenbewertung durch die Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) gemäß § 135 Abs. 1 SGB V voraussetzen (vgl. Fortschr Röntgenstr 2014; 186,
S. 899 ff.).
Das LSG hat sich nun nach acht Jahren mit der Rechtsfrage erneut auseinandergesetzt.
Zentraler Ausgangspunkt des streitgegenständlichen Verfahrens ist die GOP 34430. Diese
ist beschrieben mit „MRT-Untersuchung des Thorax“ und hat folgenden obligaten Leistungsinhalt:
„Darstellung in 2 Ebenen, Darstellung des Mediastinums und/oder der Lunge“.
Als fakultativer Leistungsinhalt sind
„Kontrastmitteleinbringung(en)“
aufgeführt.
Zwischen den Beteiligten des Verfahrens stand dabei nicht im Streit, dass in den zugrundeliegenden
Fällen jeweils eine funktionelle Darstellung des Herzens erbracht und abgerechnet
wurde, die der dynamischen Funktionsdiagnostik unterfällt und die über eine rein anatomische
bzw. morphologische Darstellung des Herzens hinausgeht.
II. Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 28.09.2022
Das LSG kommt in seinem Urteil vom 28.09.2022 – anders als das BSG mit Urteil vom
02.04.2014 – zu dem Ergebnis, dass Leistungen der Kardio-MRT nicht nach der GOP 34430
abgerechnet werden können. Nach Ansicht des LSG fallen unter die GOP 34430 nur morphologische
MRT-Untersuchungen.
1. Sachverhalt
Streitgegenstand des Verfahrens war ein Honorarbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung
(KV) zu Behandlungen eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), in welchem Fachärzte
für Diagnostische Radiologie sowie Fachärzte für Nuklearmedizin tätig waren.
Zunächst hatte die KV zugunsten des MVZ eine Praxisbesonderheit hinsichtlich der GOP
34430 für Kardio-MRT anerkannt und diese Leistungen entsprechend vergütet, sofern
diese auf Überweisung eines Kardiologen erfolgten. Sodann wies die KV ihre Mitglieder
mittels eines Rundschreibens darauf hin, dass die ambulante Durchführung einer Kardio-MRT
keine vertragsärztliche Leistung darstelle und nicht mit der GOP 34430 EBM abgerechnet
werden könne. Im Anschluss setzte die KV die Vergütung des MVZ durch Honorarbescheid
fest. Hierbei strich sie die in Ansatz gebrachte GOP 34430 EBM im Wege der sachlich-rechnerischen
Richtigstellung in 160 Fällen und kürzte die Vergütung im entsprechendem Umfang.
2. Verfahrensgang
Das MVZ legte Widerspruch gegen den Honorarbescheid der KV ein. Die KBV habe in dem
Verfahren vor dem BSG dahingehend Stellung genommen, dass der EBM für MRT-Untersuchungen
des Herzens derzeit zwar keine eigene Berechnungsgrundlage enthalte, hilfsweise aber
„allenfalls die Leistung nach der Nr. 34430 – MRT Untersuchung des Thorax – herangezogen
werden“ könne; ausgenommen seien dabei MRT-Untersuchungen und MRT-Angiographien der
Herzkranzgefäße. Die Richtlinien des G-BA über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung
in der Kernspintomographie (QBK-RL) legten Anforderungen für MRT-Untersuchungen zur
Herzmorphologie, Herzfunktion und Herzperfusion fest; damit werde eine entsprechende
Leistungserbringung von den Vertragspartnern vorausgesetzt. Zudem folge aus der Kernspintomographie-Vereinbarung
nach § 135 Abs. 2 SGB V, dass MRT des Herzens als zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) abrechenbare Leistungen zulässig seien.
Die KV wies den Widerspruch zurück. Dem Wortlaut des EBM nach sei die GOP 34430 primär
auf die Darstellung der Lunge mittels MRT ausgerichtet; nur die dafür notwendigen
qualitativen und technischen Anforderungen seien in die Leistungslegende eingeflossen.
Demgegenüber sei die Kardio-MRT mit ihren spezifischen technischen, qualitätsbedingten
und kalkulatorischen Grundlagen derzeit nicht im EBM abgebildet. Die GOP 34430 bilde
lediglich die Aufnahme des Thorax zur Darstellung der Struktur des Gewebes ab. Bei
der Kardio-MRT handele es sich hingegen um eine Leistung im Bereich der dynamischen
Funktionsdiagnostik, die deutlich über die Darstellung des Thorax bzw. des Herzens
mittels MRT hinausgehe.
Das MVZ hat beim Sozialgericht (SG) Hannover Klage erhoben und dort ergänzend vorgetragen,
dass es sich bei der Untersuchung des Herzens mittels MRT nicht um eine neue Untersuchungs-
und Behandlungsmethode i. S. v. § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V handele, für die zunächst
eine Anerkennung durch den G-BA erforderlich wäre. Im Übrigen lägen Qualitätsvoraussetzungen
für die Untersuchung des Herzens vor. Dies könne nur so verstanden werden, dass Kernspintomographien
des Herzens Leistungen der GKV sind.
Das SG folgte im Wesentlichen der Argumentation des MVZ und hat die KV verurteilt,
die GOP 34430 EBM nachzuvergüten.
Gegen das Urteil hat die KV Berufung beim LSG eingelegt, mit der Argumentation, dass
es sich bei der Kardio-MRT, im Gegensatz zu üblichen morphologischen und anatomischen
Darstellungen im Rahmen von MRT-Untersuchungen, um eine funktionelle Darstellung des
Herzens handele, während EKG gesteuert Informationen gesammelt würden. Diese funktionelle
Darstellung des Herzens stelle damit eine eigene, von der herkömmlichen MRT-Untersuchung
deutlich separate Untersuchungsmethode dar. Eine Abrechnung der Kardio-MRT-Untersuchung
mittels der GOP 34430 sei damit nicht möglich, da es sich um eine neue Untersuchungsmethode
im Sinne des § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V handele, die bisher nicht im EBM abgebildet sei.
Diese Einschätzung sei zuletzt von der KBV geteilt worden. Die fehlende Abrechnungsmöglichkeit
über den EBM werde auch daran deutlich, dass im Jahr 2016 mit einigen Krankenkassen
ein Vertrag zur besonderen Versorgung von Versicherten mit u. a. Kardio-MRT geschlossen
worden sei. Die Vergütung für die Durchführung des Kardio-MRT für den teilnehmenden
Radiologen liege dabei derzeit bei 561,36 Euro, während sich die Vergütung für die
GOP 34430 im EBM auf derzeit um die 130,00 Euro belaufe.
Das MVZ verteidigte die erstinstanzliche Entscheidung. Die mit einzelnen Krankenkassen
abgeschlossenen Verträge änderten nichts an der Abrechenbarkeit von MRT des Herzens
nach der GOP 34430. Daraus lasse sich allenfalls herleiten, dass die Erbringung dieser
Leistungen über den EBM zu gering vergütet werde.
2020 hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung
e. V. (DGK) bei dem Bewertungsausschuss (BewA) einen Antrag auf Auskunft gemäß § 87
Abs. 3e S. 4 SGB V gestellt, ob die Aufnahme der neuen Leistung „Kardiale Magnetresonanztomographie
(Kardio-MRT)“ in den EBM in eigener Zuständigkeit des BewA beraten werden könne oder
ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V zunächst
einer Bewertung durch den G-BA bedürfe. Daraufhin hat der Erweiterte BewA (EBewA)
durch Beschluss vom 18.05.2021 festgestellt, dass die Leistung der Kardio-MRT bei
den Indikationen stabile Koronare Herzkrankheit (KHK), Kardiomyopathie und Myokarditis
nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM abgebildet sei, sondern eine neue Methode
gemäß § 135 Abs. 1 SGB V darstelle. Anschließend hat der G-BA durch Beschluss festgestellt,
dass der Einsatz der Kardio-MRT in der Diagnostik der drei genannten Indikationen
eine neue Untersuchungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V sei.
3. Urteilsbegründung
Das LSG vertritt die Auffassung, die KV habe die Vergütung der abgerechneten Leistungen
nach der GOP 34430 EBM zu Recht verweigert, da MRT-Untersuchungen des Herzens derzeit
nicht im EBM abgebildet und daher nicht als vertragsärztliche radiologische Leistung
abrechenbar sind.
Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 S. 1
SGB V. Danach stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen
der Vertragsärzte fest; nach § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V gilt dies für die Abrechnungen
der MVZ entsprechend.
Die Prüfung der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzte und Einrichtungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung,
ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen
und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots
– erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urt. v. 21.03.2018, Az.: B 6 KA 47/16 R).
Die Honorarabrechnung des MVZ sei insoweit fehlerhaft, weil die erbrachten und abgerechneten
Kardio-MRT-Untersuchungen nach der GOP 34430 EBM keine abrechnungsfähigen Leistungen
im Sinne dieser GOP darstellen.
a. Keine abrechnungsfähige Leistung
Die hier streitige dynamische Herzfunktionsdiagnostik (Kardio-MRT) sei aus den nachstehenden
Gründen keine Leistung nach der GOP 34430 EBM und konnte deshalb nicht im Rahmen der
vertragsärztlichen Versorgung erbracht und abgerechnet werden. Unter diese GOP fiele
vielmehr nur die morphologische Darstellung (auch) des Herzens als Teil des Mediastinums.
Für die insoweit erforderliche Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen
ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie auf den Wortlaut der
jeweiligen Regelung abzustellen. Hintergrund ist, dass das vertragliche Regelwerk
dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient
und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des Bewertungsmaßstabs ist, gegebenenfalls
auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Die primäre Bindung an den Wortlaut folgt
aber auch aus dem Gesamtkonzept des vertraglichen Regelwerks als einer abschließenden
Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch einen Rückgriff auf andere
Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch eine analoge Anwendung zulässt.
Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren
Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Tatbestände eines Leistungsverzeichnisses
ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es
einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren
oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von
Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer
Entstehung selbst erläutert haben. Zudem dürfen Leistungsbeschreibungen weder ausdehnend
ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl. zu alledem BSG, Urt. v. 16.12.2015,
Az.: B 6 KA 39/15 R). Bei der Wortlautauslegung sind zudem auch der medizinische Ablauf
sowie gegebenfalls der Ablauf technischer Verfahren zu berücksichtigen (vgl. dazu
nur BSG, Urt. v. 13.05.1998, Az.: B 6 KA 34/97 R und Urt. v. 16.05.2018, Az.: B 6
KA 16/17 R).
Das LSG argumentierte, dass die Kardio-MRT-Untersuchung bei Zugrundelegung dieser
Maßgaben nicht der Leistungslegende der GOP 34430 EBM unterfalle. Es bedürfe insoweit
keiner näheren Darlegungen, dass sich in der nach dem Wortlaut der Leistungslegende
zu untersuchenden Körperregion Thorax und bei der im obligaten Leistungsinhalt beschriebene
Darstellung des Mediastinums zwar auch das Herz befindet. Der Gegenstand und der medizinische
Ablauf einer Kardio-MRT sowie die dabei anzuwendenden technischen Verfahren ließen
sich hingegen nicht mehr unter die Leistungslegende und den obligaten Leistungsinhalt
der GOP 34430 EBM subsumieren. Entscheidend sei insoweit weniger die zu untersuchende
Körperregion, als vielmehr die Untersuchungsmethode MRT.
Die Auffassung des LSG kann allerdings rechtssystematisch durchaus kritisiert werden.
Das Herz liegt im Bereich des unteren Mediastinums. Aus der GOP 34430 EBM ergibt sich,
dass eine Darstellung des Mediastinums im Rahmen der Thorax-MRT zulässig ist. Vor
dem Hintergrund, dass das Herz Teil des Mediastinums ist, bedarf es daher einer gesonderten
Aufnahme der MRT des Herzens in den EBM demzufolge nicht. Für eine bereits bestehende
Abrechnungsmöglichkeit der MRT des Herzens in der vertragsärztlichen Versorgung spricht
auch, dass bereits in der Anlage 1 zu dem Beschluss des G-BA über eine Neufassung
der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie (QBK-RL) und Aufhebung der
derzeit geltenden Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie vom 17.10.2019
Kriterien für die Untersuchung des Herzens festgelegt wurden (https://www.g-ba.de/downloads/39–261–4010/2019–10–17_QBK-RL_Neufassung_BAnz.pdf). Diese Beurteilungskriterien finden sich im Abschnitt 5 „Untersuchungsgebiet: Thorax“
unter dem Punkt 5.3 Region: Herz (5.3.1 Herzmorphologie, 5.3.2 Herz – Funktionsdiagnostik,
5.3.3 Herzperfusion (Ruhe, Stress), 5.3.4 Herz – Kontrastmittelspätaufnahme (late
enhancement)).
Es stellt sich die Frage, warum der G-BA die entsprechenden Qualitätsrichtlinien betreffend
einer MRT des Herzens aufgestellt hat, wenn er bisher keine Einschätzung zur Effektivität
dieser Leistung in Form einer Methodenbewertung abgegeben hat oder nicht offenkundig
von einer geeigneten Untersuchungsmethode ausgeht. Diese Frage hat auch das LSG nicht
beantwortet.
Demgegenüber vertrat das LSG die Auffassung, dass hinsichtlich dieser Beurteilung
der Frage für die Beteiligten und das LSG keine Bindung an den Beschluss des EBewA
(abrufbar unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html) bestand. In diesem Beschluss hat der EBewA festgestellt, dass die im Verfahren gemäß
§ 87 Abs. 3e S. 4 SGB V angefragte Leistung Kardio-MRT nicht als abrechnungsfähige
Leistung im EBM abgebildet sei, sondern eine neue Untersuchungsmethode gemäß § 135
Abs. 1 S. 1 SGB V darstelle. Anlass für den Beschluss war der Antrag der DGK auf Auskunft
gemäß § 87 Abs. 3e S. 4 SGB V. Nach dieser Vorschrift ist der BewA verpflichtet, im
Einvernehmen mit dem G-BA hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft
zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den EBM in eigener Zuständigkeit
des BewA beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die
nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V zunächst einer Bewertung durch den G-BA bedarf. Aus der
Vorschrift selbst ergibt sich ein zweistufiges Verfahren: Zunächst ist das Einvernehmen
mit dem G-BA herzustellen, sodann hat der BewA die geforderte Auskunft zu erteilen.
In ihrem Antrag nach § 87 Abs. 3e S. 4 SGB V hatte die DGK zunächst dargelegt, dass
eine leitliniengerechte Darstellung der koronaren Gefäße zur kardiologischen Diagnostik
in der vertragsärztlichen Versorgung derzeit nicht möglich sei. Sie habe dazu ausdrücklich
die GOP 34430 EBM benannt und nachvollziehbar ausgeführt, dass der entstehende Aufwand
bei der Durchführung einer Kardio-MRT grundsätzlich wesentlich höher sei als der bei
einer einfachen Thorax-MRT. Danach sei etwa das Untersuchungsprotokoll der individuellen
Fragestellung spezifisch anzupassen, sodass nicht alle Herzuntersuchungen nach dem
gleichen Standardprotokoll „gefahren“ werden können. Zudem sei im Gegensatz zur standardmäßigen
Thorax-MRT ein höherer Überwachungsaufwand nötig. Den Patienten müssten ein EKG, eine
Blutdruckmanschette und eine Pulsoxymetrie angelegt werden. Im Falle einer Stressuntersuchung
müssen ferner zwei statt nur einem venösen Zugang gelegt werden. Die Aufklärung sei
im Falle der Stress-MRT aufwendiger, da neben der Aufklärung über die Nebenwirkungen
des Magneten und des Kontrastmittels auch über die Nebenwirkungen des Stress-Medikaments
aufgeklärt werden muss. Darüber hinaus sei auch die Durchführung der Kardio-MRT als
solche mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden. Während sich die Thorax-MRT standardmäßig
nicht an patientenindividuellen Schnittebenen, sondern nur an den drei Raumebenen
orientiert, müssten für die Kardio-MRT mehrere (und zwar bis zu 20 verschiedene) patientenindividuelle
Schnittebenen geplant werden. Diese Schnittebenen werden mit verschiedenen Sequenztechniken
akquiriert (Sequenzen zur Funktionsdiagnostik, Sequenzen zur sogenannten parametrischen
Gewebsquantifizierung, Sequenzen zur Darstellung von Narben). Darüber hinaus bedürfe
es einer speziellen Überwachung des Patienten während der Stress-Untersuchung, da
es infolge des Stress-Medikaments zu Rhythmusstörungen kommen kann. Insoweit müsse
auch das Personal für die Erkennung solcher Rhythmusstörungen trainiert werden; insbesondere
müsse die Evakuierung des Patienten aus dem Scanner eingeübt werden.
Allein die danach festzustellenden erheblichen Unterschiede im medizinischen Ablauf
und technischen Verfahren der funktionsdiagnostischen Kardio-MRT gegenüber der Thorax-MRT
nach der GOP 34430 EBM bestätigen nach Ansicht des LSG die Auffassung der KV, dass
die Kardio-MRT als Leistung der dynamischen Funktionsdiagnostik eine ganz andere Untersuchungsmaßnahme
ist als die Thorax-MRT, die sich standardmäßig auf die morphologische Darstellung
der in der GOP beschriebenen Körperregion beschränkt und dementsprechend eine vergleichsweise
einfache Untersuchungsmethode darstellt. Das zeige sich auch am Inhalt der Regelungen
in Abschnitt 5.3 der Anlage I zur QBK-RL, die recht differenzierte Anforderungen an
MRT-Untersuchungen zur Darstellung der Herzfunktion einerseits und zur Darstellung
der anderen Regionen des Untersuchungsgebiets Thorax (einschließlich der Herzmorphologie)
andererseits – insbesondere in Bezug auf die Wichtung – enthalten.
Dass die GOP 34430 EBM lediglich die weniger aufwendigen morphologischen Untersuchungen
umfasse, ließe sich auch an der Bewertung der Leistung ablesen. Diese liege mit 122,88
Euro deutlich unterhalb der Vergütung, die aufgrund eines im Bezirk der KV mit einigen
Kassen im Jahr 2016 geschlossenen Vertrages zur besonderen Versorgung von Versicherten
mit u. a. Kardio-MRT für die Durchführung einer Kardio-MRT gezahlt werde. Diese Vergütung
belief sich seinerzeit auf 561,36 Euro.
Dass jedoch die in Einzelverträgen der Krankenkassen mit Vertragsärzten vereinbarten
Vergütungssätze sich gerade aus Wettbewerbsgründen nicht an der Vergütung im EBM orientieren
und daher die Vermutung der Angemessenheit nicht automatisch in sich tragen, dürfte
auch dem LSG aus anderen Leistungsbereichen bekannt gewesen sein.
b. Kardio-MRT als neue Untersuchungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V
Unabhängig hiervon wäre die angefochtene sachlich-rechnerische Richtigstellung jedoch
nach Ansicht des LSG selbst dann nicht zu beanstanden gewesen, wenn die Kardio-MRT-Untersuchungen
noch unter den Wortlaut der GOP 34430 EBM fielen. Denn einer Abrechenbarkeit der Untersuchungen
stehe jedenfalls entgegen, dass es sich hierbei um eine neue Untersuchungsmethode
i. S. d. § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V handle, die in der vertragsärztlichen Versorgung
zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden darf, wenn der G-BA u. a. den diagnostischen
und therapeutischen Nutzen der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit
und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zulasten der Krankenkassen erbrachten
Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in Richtlinien
nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V anerkannt hat. Eine solche Anerkennung sei für die
funktionsdiagnostische Kardio-MRT durch den G-BA bislang nicht erfolgt.
Zu den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden i. S. v. § 135 Abs. 1 S. 1 SGB
V zählen nicht nur Leistungen, die noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen
im EBM enthalten sind, sondern auch solche, die zwar als ärztliche Leistungen im EBM
aufgeführt sind, deren Indikation oder Art der Erbringung aber wesentliche Änderungen
oder Erweiterungen erfahren hat. Dies folge aus Kap. 2 § 2 Abs. 1 lit. b der Verfahrensordnung
des G-BA (VerfO-GBA) und entspreche der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urt. v. 04.04.2006,
Az.: B 1 KR und Urt. v. 11.05.2017, Az.: B 3 KR 6/16 R). Mithin erfordere die Abrechenbarkeit
einer Untersuchung, die zwar an sich unter den Tatbestand einer bereits im EBM aufgeführten
Leistung subsumiert werden kann, bei der es sich jedoch um eine neue Untersuchungsmethode
i. S. v. § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V handelt, zusätzlich die Anerkennung der Untersuchungsmethode
durch den G-BA (vgl. auch BSG, Urt. v. 25.08.1999, Az.: B 6 KA 39/98 R).
Eine Methode ist „neu“, wenn sie sich von bereits anerkannten und zugelassenen Behandlungen
oder Untersuchungen so deutlich unterscheidet, dass eine selbstständige Bewertung
durch den G-BA erforderlich ist (vgl. BSG, Urt. v. 11.05.2017, Az.: B 3 KR 6/16 R).
Für die Beurteilung, welche Änderungen oder Erweiterungen in diesem Sinne „wesentlich“
sind, bedarf es einer Orientierung am Schutzzweck des § 135 Abs. 1 SGB V. Die Notwendigkeit
einer nach dieser Vorschrift abzugebenden Empfehlung des G-BA dient der Sicherung
der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Neue medizinische Verfahren dürfen
zum Schutz des Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw.
therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen
Versorgung angewandt werden. Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot darf die
Leistungspflicht der GKV nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs-
und Behandlungsverfahren ausgedehnt werden.
Eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren bereits im EBM enthaltene ärztliche
Leistungen oder zulasten der GKV abrechnungsfähige Methoden insbesondere dann, wenn
sich der diagnostische bzw. therapeutischen Nutzen aus einer bisher nicht erprobten
Wirkungsweise der Methode ergeben soll bzw. sich ihr Wirkprinzip oder ihr Anwendungsgebiet
von anderen, in der vertragsärztlichen Versorgung bereits eingeführten systematischen
Herangehensweisen wesentlich unterscheidet, oder wenn mit der Methode aus anderen
Gründen gesundheitliche Risiken verbunden sein können, denen bisher nicht nachgegangen
wurde. Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch
aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben. Solange das
zuständige Beschlussgremium des G-BA zu einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode
noch keine Bewertung abgegeben hat, haben die Gerichte zu prüfen, ob die Methode im
Vergleich zu bereits anerkannten Methoden oder zugelassenen vertragsärztlichen Leistungen
so deutliche Unterschiede aufweist, dass eine selbstständige Bewertung durch den G-BA
erforderlich ist.
Bei Zugrundelegung dieser Grundsätze weise die der funktionsdiagnostischen Kardio-MRT
zugrunde liegende Untersuchungsmethode wesentliche Unterschiede zu bereits anerkannten
MRT-Untersuchungsverfahren auf, die im EBM abgebildet sind, so dass sie als bisher
nicht anerkannt anzusehen sei. Das LSG folgt insoweit der Beurteilung des G-BA, die
der Ausschuss in den Tragenden Gründen zu seinem Beschluss vom 21.10.2021 ausführlich
begründet hat. Danach liegt der Kardio-MRT im Rahmen der Diagnostik einer stabilen
KHK, einer Kardiomyopathie und einer Myokarditis eine Methode mit einem neuen theoretisch-wissenschaftlichen
Konzept zugrunde, da sich die Zielsetzung, die Anwendung und die Durchführung der
MRT in diesen für die Untersuchung infrage kommenden Indikationen wesentlich von der
Thorax-MRT und anderen bereits in der vertragsärztlichen Versorgung anerkannten Methoden
unterscheiden.
Schließlich würden auch die mit funktionellen MRT-Untersuchungen des Herzens verbundenen
Risiken für den Patienten eine selbstständige Bewertung der funktionsdiagnostischen
Kardio-MRT durch den G-BA erforderlich machen. Es bestehe bei einer funktionsdiagnostischen
Kardio-MRT unter induziertem Perfusionsstress das Risiko von Herzrhythmusstörungen,
die mit der Notwendigkeit einer Bergung des Patienten aus dem Tomographen bis hin
zur Reanimation verbunden sein können. Daraus ergäben sich offenkundig weitergehende
Anforderungen an die Prozessqualität bei der Durchführung der Untersuchung sowie zusätzliche
Prozessschritte. Insbesondere bedürfe es bei der Durchführung funktioneller Untersuchungen
speziell geschulten kardiologischen Personals insbesondere für die pharmakologische
Stressinduktion, die Überwachung der Herzfunktion und die Bereitschaft zur Notfallintervention.
Das schließe eine Delegierung der Durchführung der Untersuchung auf medizinisches
Hilfspersonal – wie bei der Thorax-MRT üblich – aus.
Die Einschätzung des G-BA überzeugt vor dem Hintergrund der Notwendigkeit einer erforderlichen
Abrechnungssicherheit der Vertragsärzte für im EBM abgebildete Leistungen nicht. Die
Vorgehen des G-BA und des LSG, die im Widerspruch zu der bereits vorhandenen entgegenstehenden
Rechtsauffassung des BSG, eine Abrechenbarkeit von MRT-Leistungen des Herzens nicht
über die GOP 34430 als Thoraxuntersuchungen zugelassen haben, erscheinen überraschend
und willkürlich für den Vertragsarzt, der sich auf den Inhalt der Gebührenziffer und
die dazu ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung verlassen können muss. Insofern
wäre es insbesondere für die vertragsärztliche Praxis durchaus interessant gewesen,
wie das BSG die Entscheidung des LSG in der Revision beurteilt hätte.
III. Einordnung und Folgen für die Praxis
Im Ergebnis ist das Urteil des LSG nicht als widerspruchsfrei zu bewerten. Nach den
früheren Ausführungen des BSG von 2014 und 2006 waren Kardio-MRT „ggf. – im Einklang
mit der Leistungslegende der Nr. 34430 EBM-Ä – als Thoraxuntersuchungen abzurechnen“
(BSG, Urt. v. Urt. v. 11.10.2006, Az.: B 6 KA 1/05 R und Urt. v. 02.04.2014, Az.:
B 6 KA 24/13 R). Im konkreten Fall hatte das SG erstinstanzlich noch für die Abrechenbarkeit
von Kardio-MRT entschieden, während das LSG diese im Berufungsverfahren ablehnte.
Das ist ungewöhnlich, da das BSG in letzter Instanz mehrfach anders entschieden hatte
und sich im Rahmen seiner Begründung primär auf Erwägungen des G-BA und des EBewA
gestützt haben, die als Verwaltungseinheiten an die Rechtsprechung des BSG gebunden
sind. Hinzu kommt, dass die KV selbst die Kardio-MRT zunächst als Praxisbesonderheit
anerkannte und vergütete und sodann die Vergütung ablehnte. Innerhalb des Prozesses
wiederum vertrat die KV zu Beginn noch die Auffassung, dass die Kardio-MRT gar nicht
von der GOP 34430 erfasst sei und wechselte später zu der Ansicht, dass die Leistung
zwar grundsätzlich der GOP unterfalle, aber aus anderen Gründen nicht abrechenbar
sei. Schließlich hat auch die KBV sich zunächst für eine Abrechenbarkeit positioniert
und diese Auffassung später geändert. Diese Gemengelage dürfte der wesentliche Grund
dafür sein, dass das LSG die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache
gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen hat, welche das MVZ jedoch nicht mehr verfolgte.
Wie dargelegt, können das Ergebnis und die wesentlichen Entscheidungsgründe des LSG
durchaus kritisch bewertet werden. So führt das LSG selbst an, dass nach der ständigen
Rechtsprechung des BSG für abrechenbare Leistungen in erster Linie auf den Wortlaut
der jeweiligen Regelung des EBM abzustellen ist (BSG, Urt. v. 16.12.2015, Az.: B 6
KA 39/15 R). Sodann stellt das LSG ohne Zweifel fest, dass sich in der nach dem Wortlaut
der Leistungslegende zu untersuchenden Körperregion Thorax und bei der im obligaten
Leistungsinhalt beschriebenen Darstellung des Mediastinums auch das Herz befinde.
Erst durch abweichende Bewertung der Untersuchungsmethode, Berücksichtigung des erheblichen
Mehraufwands, einer anderen Risikostruktur und der unverhältnismäßig geringen Vergütung
gelangt das LSG zu der Ansicht, die GOP 34430 gelte nicht für Kardio-MRT. Diese Argumente
folgen jedoch gerade nicht aus dem Wortlaut der Vorschrift und sollten nicht zu Lasten
des Behandlers gehen, der zudem noch bereit ist bzw. war, eine Kardio-MRT mit erheblichem
Mehraufwand trotz unverhältnismäßig geringer Vergütung zu erbringen und sich nun einer
kompletten Absetzung der GOP und Nichtvergütung der von ihm erbrachten Kardio-MRT-Leistungen
ausgesetzt sieht. In Bezug auf neue Untersuchungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 S. 1
SGB V hat das BSG bereits entschieden, dass mit dem Begriff der Methode in aller Regel
nicht jede einzelne diagnostische oder therapeutisch ärztliche Leistung gemeint sein
kann, die vom Bewertungsausschuss in den EBM-Ä aufzunehmen ist, sondern regelmäßig
die Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode die Einführung
mehrerer neuer ärztlicher Leistungen im EBM-Ä nach sich ziehen wird (Urt. v. 25.08.1999,
Az.: B 6 KA 39/98 R). Vor diesem Hintergrund liegt es nahe, dass das LSG den Begriff
der neuen Untersuchungsmethode für den Bereich der Kardio-MRT zu eng ausgelegt hat.
Die Entscheidung dürfte dazu führen, dass der Bedarf für Krankenkassen erheblich gestiegen
ist, für Kardio-MRT sog. Besondere Verträge nach § 140a SGB V unmittelbar mit den
Behandlern abzuschließen. Dies gilt zumindest solange, bis der G-BA über den Nutzen
der Kardio-MRT als „neue“ Methode nach § 135 Abs. 1 SGB V entschieden hat und für
den Fall einer positiven Nutzenbewertung, dass der BewA eine neue GOP für die Kardio-MRT
in den EBM aufgenommen hat. Im Internet auffindbar sind derzeit hierzu beispielweise
Vereinbarungen der Techniker (https://www.tk.de/techniker/magazin/digitale-gesundheit/spitzenmedizin/kardio-mrt-ct-herz-2022740) und BKK VBU (https://www.meine-krankenkasse.de/leistungen/regionale-versorgungsangebote/herzgesundheit/).
