Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG – Sektion Frühgeburt) zum „ambulantem Vorgehen bei Schwangeren mit frühem vorzeitigen Blasensprung (PPROM)“

Zusammenfassung

Der frühe vorzeitige Blasensprung (PPROM) ist eine Hauptursache für perinatale Morbidität und Mortalität. Nach einem PPROM werden über 50% der Schwangeren innerhalb von 7 Tagen entbunden. Die fetalen, aber auch maternalen Risiken sind vor allem bedingt durch Infektion und Inflammation, Plazentalösung, Nabelschnurkomplikationen und durch die Frühgeburt.

Üblicherweise wird ein exspektatives, abwartendes Vorgehen gewählt. Das Management beinhaltet die Applikation antenataler Steroide und eine Therapie mit Antibiotika. Patientinnen mit PPROM bedürfen einer engmaschigen Überwachung.

Das Management bei Schwangeren mit PPROM (stationär vs. ambulant) wird kontrovers diskutiert. Auch die internationalen Leitlinien beziehen keine klare Position. Die vorliegende Stellungnahme erörtert den aktuellen Wissensstand.

Schlüsselwörter

Frühgeburt - früher vorzeitiger Blasensprung - ambulante Betreuung

Einleitung

Der frühe vorzeitige Blasensprung ist definiert als ein Blasensprung vor 37+0 Schwangerschaftswochen (SSW). Aus der englischsprachigen Literatur wird zunehmend der Begriff PPROM (Preterm/Prelabor Premature Rupture Of Membranes) übernommen. Er betrifft ca. 3% aller Schwangerschaften und geht etwa 25–35% aller Frühgeburten voraus [1] [2]. Aufgrund der mitunter langen Latenzzeit zwischen PPROM und Entbindung wurde von verschiedenen Arbeitsgruppen auch ein ambulantes Vorgehen ins Auge gefasst [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]. Bisher beziehen jedoch internationale Leitlinien keine klare Stellung ([Tab. 1]). Auch war ein ambulantes Vorgehen bei PPROM in der letzten Fassung der Leitlinie „Prävention und Therapie der Frühgeburt“ von 2022 noch nicht berücksichtigt worden [16]. Die vorliegende wissenschaftliche Stellungnahme soll nun diese Lücke schließen.

Tab. 1 Vergleich internationaler Leitlinien zum ambulantem Vorgehen bei Schwangeren mit frühen vorzeitigem Blasensprung (PPROM).

Leitlinie	Empfehlung	Monitoring
ACOG [17] (USA)	stationäre Überwachung, sobald Lebensfähigkeit des Fetus erreicht ist	entfällt
RCOG [18] (UK)	individuelle Entscheidung in Abhängigkeit der Risikofaktoren für eine verkürzte Latenzperiode (Evidence Level 3)	keine optimale Methode des Monitorings um adverses fetales Outcome vorherzusagen
GNCOF [19] (Frankreich)	wenn stationär klinisch stabil über 48 h: ambulante Betreuung kann erfolgen (Professional Consensus)	klinische Infektionszeichen und Laborkontrollen keine Aussage zur Frequenz
SOGC [20] (Kanada)	stationär: 72 h ambulante Betreuung bei: > 23 SSSW Wohnort in Nähe des Krankenhauses keine Wehentätigkeit, kein Anhalt für Infektion, keine maternalen oder fetalen Risikofaktoren, fetales Wohlbefinden, Einlingsschwangerschaft	Perinatalzentrum: 1×/Woche
Queensland [21] (Australien)	individuelle Entscheidung, wenn passende Patientin: ambulante Betreuung erwägen	Self-Monitoring 1–2×/d CTG: 1×/Woche US: alle 2 Wochen Labor: wenn indiziert

Der PPROM ist mit einer erheblichen perinatalen Morbidität und Mortalität assoziiert. Die Hauptrisiken für den Fetus sind vor allem die Entwicklung eines Triple I (Infektion, Inflammation oder beides), Nabelschnurkomplikationen, vorzeitige Plazentalösung und die Folgen der Frühgeburt [22] [23]. Auch steigen die maternalen Risiken für Bakteriämie, Sepsis, Endomyometritis und Blutungen an [24].

Die Latenzzeit (Zeit vom PPROM bis zur Entbindung) korreliert invers mit dem Gestationsalter [25]. Die kumulativen Entbindungsraten in einer Kohorte von 239 Schwangeren mit PPROM und negativer B-Streptokokkenkultur waren 27% (nach 48 h); 56% (nach 7 d); 76% (nach 14 d) und 86% (nach 21 d), d. h. mehr als die Hälfte der Schwangeren haben innerhalb von 7 Tagen geboren [1]. Die mediane Schwangerschaftsdauer betrug in dieser Untersuchung 6,1 Tage [1]. Eine längere Latenzzeit und damit ein höheres Gestationsalter (GA) bei Geburt impliziert ein besseres perinatales Outcome, jedoch muss der Nutzen der Schwangerschaftsverlängerung immer mit dem fetomaternalen Risiko abgewogen werden und erfordert ein individuelles Vorgehen [26] [27].

Das klinische Management nach korrekter Diagnose ist abhängig vom GA. Dies wird in der Leitlinie dementsprechend diskutiert und in folgende Gruppen unterteilt: < 22+0 SSW; 22+0–23+6 SSW; 24+0–33+6 SSW und 34+0–34+6 SSW [16].

Bei PPROM vor Lebensfähigkeit des Fetus (< 22+0 SSW) und zwischen 22+0 und 23+6 SSW soll entsprechend der Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit 024–019“ das weitere Vorgehen mit den Eltern abgestimmt werden [16] [28]. Zwischen 24+0–33+6 SSW sollte zunächst eine unmittelbare Gefahr für den Fetus und die Mutter (z. B. durch Triple I) ausgeschlossen werden. Falls dies nicht der Fall ist, wird üblicherweise das abwartende, exspektative Vorgehen gewählt. Hierfür werden antenatale Steroide und eine Antibiotikaprophylaxe über 7 Tage verabreicht [16].

Stationäre Überwachung

Wie in der Leitlinie beschrieben, sollten Schwangere mit PPROM routinemäßig auf Infektionszeichen bzw. die Entwicklung eines Triple I untersucht werden [16]. Hierzu gehören klinische Parameter wie maternales Fieber in Kombination mit einem der folgenden Befunde: fetale Tachykardie (> 160 Schläge/min) oder Leukozyten > 15000/µl oder purulenter Fluor aus dem Muttermund. Des Weiteren auch Symptome wie schmerzhafter Uterus, uterine Kontraktionen, mütterlicher Blutdruck und Herzfrequenz [16] [29]. Es sollten zumindest tägliche Kontrollen des Blutbildes und des CRPs erfolgen. Der Nutzen täglicher Laborkontrollen ist jedoch umstritten [30] [31]. Auch haben verschiedene Untersuchungen gezeigt, dass der prädiktive Wert dieser klinischen Parameter begrenzt ist [16] [18] [32] [33].

Tägliches CTG-Monitoring gehört bei Patientinnen mit PPROM zum üblichen Management. Allerdings steht derzeit keine fetale Überwachungsmethode zur Verfügung, die zuverlässig eine intrauterine Inflammation oder Infektion anzeigt [16] [18].

Ambulante Betreuung

Bei der häuslichen Überwachung ist die Schwangere in ihrem gewohnten und vertrauten Umfeld. Dies entspricht dem Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren, sie übernimmt damit mehr Eigenverantwortung [34] [35]. Das fördert die Zufriedenheit der Schwangeren [34] [35]. Für viele Schwangere ist ein längerer Krankenhausaufenthalt mit erheblichem Stress verbunden, zusätzlich scheuen einige das Risiko nosokomialer Infektionen („Krankenhauskeime“) [34]. Außerdem nimmt die Telemedizin bzw. das Telemonitoring kontinuierlich zu und ermöglicht vor allem in der Zukunft eine engmaschige ambulante Betreuung [36] [37].

Risiken/Bedenken der ambulanten Betreuung

Beim Vorliegen eines PPROMs handelt es sich um eine Risikoschwangerschaft. Oberste Priorität jedes Managements ist die Sicherheit des Fetus und der Mutter. Bei der ambulanten Betreuung besteht unter anderem die Sorge der unerwarteten, ungeplanten Frühgeburt. Zusätzlich bestehen Bedenken, dass die Entwicklung einer Infektion oder anderer geburtshilflicher Komplikationen (wie z. B. der Nabelschnurvorfall oder die vorzeitige Plazentalösung) zu spät diagnostiziert werden und daher zu spät reagiert wird. Dies könnte konsekutiv zu forensischen Problemen führen.

Literaturübersicht

Rath et al. haben für die Fragestellung des häuslichen versus stationären Vorgehens eine systematische Übersichtsarbeit publiziert [38]. Es gibt bisher 2 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) aus den 90er-Jahren mit insgesamt 116 Patientinnen mit PPROM (59 Frauen im häuslichen Umfeld; 57 mit stationärer Überwachung) [3] [4]. Eine Metaanalyse von 2014, die diese beiden Studien evaluierte, zeigte keinen Unterschied bezüglich schwerwiegender neonataler Morbidität, Chorioamnionitis, GA bei Geburt, Geburtsgewicht und Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation [29]. Die Autoren konnten aber aufgrund der kleinen Fallzahl (n = 116) keine Empfehlung zur Sicherheit des häuslichen Managements abgeben [5].

Bis zum Jahr 2023 liegen insgesamt 9 retrospektive Vergleichsstudien (Kohorten- und Beobachtungsstudien) vor [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [38]. Sie haben zwar variable Einschluss- und Selektionskriterien, zeigen aber beim häuslichen Management eine längere Latenzperiode, ein höheres GA bei Geburt und eine geringere Rate an Respiratory Distress Syndrome (RDS) und bronchopulmonarer Dysplasie (BPD) bei den Neugeborenen im Vergleich zum stationären Management [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [38]. Insofern zeigt sich eine Tendenz für ein verbessertes neonatales Outcome beim ambulanten Vorgehen ohne Hinweise für ein schlechteres maternales Outcome [35]. Es ist jedoch klar, dass zur Beantwortung dieser Fragestellung randomisierte kontrollierte Studien notwendig sind [39].

Eine Entlassung ins häusliche Umfeld nach stationärem Aufenthalt ist eine individuelle Entscheidung und erfordert strenge Selektionskriterien [18] [35]. Folgende Parameter stehen nach retrospektiven Kohortenstudien mit der Latenzzeit in Zusammenhang: klinische Stabilität für mindestens 72 h, kein Anhalt für Infektion oder Inflammation, stabile Zervixlänge, Fruchtwassermenge und das GA bei Auftreten des PPROMs [7] [11] [12]. In prospektiven Beobachtungsstudien zeigten sowohl eine verkürzte transvaginale Zervixlänge als auch die Fruchtwassermenge (Amniotic Fluid Index, AFI) eine gute Prädiktion einer Frühgeburt innerhalb von 7 d nach PPROM [40] [41].

Folgende Risikofaktoren für eine ambulante Betreuung sind aus den Kohortenstudien bekannt [15] [42]:

• frühes GA bei PPROM (< 26 SSW)

• Oligohydramnion (größtes vertikales Fruchtwasserdepot (AF-MVP) < 1 cm oder AFI < 20 mm)

• keine Schädellage

Murillo et al. analysierten in einer retrospektiven Studie Schwangere mit PPROM zwischen der 23+0 SSW bis < 34+0 SSW. Wenn die Frauen 72 h stabil waren, wurden sie nach strengen Selektionskriterien nach Hause entlassen [15].

Kriterien für die ambulante Betreuung, Selektionskriterien vor Entlassung [15] [38]:

• Einlingsschwangerschaft

• Schädellage

• klinisch stabile Patientin über mindestens 5–7 d, keine weiteren Schwangerschaftsrisiken, wie z. B. Präeklampsie, Wachstumsretardierung, Placenta praevia

• unauffälliges CTG, keine fetale Tachykardie, keine Wehen

• kein Anhalt für Infektion/Triple I (kein Fieber, unauffälliges Labor)

• bakterielle Kulturen: hierbei zwingend erforderlich Kultur zum Nachweis von Streptokokken der Gruppe B (GBS) und multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) für die Stratifizierung der Neonatologie

• Muttermundseröffnung < 2 cm, Zervixlänge > 20 mm

• keine vaginale Blutung

• kein persistierendes Anhydramnion (außer < 22 SSW), kein grünes Fruchtwasser

• Nähe zu einem Perinatalzentrum (< 30–40 min)

• Wunsch der Schwangeren

• Compliance der Schwangeren, „Informed Consent“, Sprachverständnis

Monitoring/Überwachung bei der ambulanten Betreuung (Follow-up-Strategie)

Eine weitere kontrovers diskutierte Frage ist die Durchführung der ambulanten Betreuung [18] [38]. In den verschiedenen Studien variiert dies von täglichen Kontrollen (Hebamme oder Self-Monitoring) über 2× bis zu 1× wöchentlich [12] [13] [15].

Da es bisher keine Empfehlungen zum Monitoring gibt, schlagen wir vor, das Vorgehen nach dem GA zu stratifizieren [16] [18].

< 22+0 SSW:

• initiale stationäre Aufnahme, evtl. Gabe von Antibiotika

• ambulantes Management möglich

• mindestens wöchentliche Kontrollen bei Frauenarzt/ärztin oder in der Geburtsklinik

(22+0) 24+0–33+6 SSW:

• zwischen 22+0–23+6 SSW: falls Maximaltherapie gewünscht wird

• stationäre Aufnahme für mindestens 5–7 d

• interdisziplinäre Beratung durch Geburtshilfe und Neonatologie

• antenatale Kortikosteroide

• Antibiotikaprophylaxe (z. B. die i. v. Applikation von Ampicillin für 2 d, gefolgt von 5 d Amoxicillin oral plus eine Gabe von Azithromyzin oral zu Beginn)

• B-Streptokokken-Status erhoben und Ergebnis vorliegend (wenn unbekannt oder mehr als 5 Wochen zurückliegend)

• wenn Patientin mindestens 5–7 d klinisch stabil: ambulantes Management nach strengen Selektionskriterien möglich (s. oben)

> 34+0–36+6 SSW:

• stationäre Aufnahme für mindestens 5 d

• Antibiotikaprophylaxe (z. B. die i. v. Applikation von Ampicillin für 2 d, gefolgt von 5 d Amoxicillin oral plus eine Gabe von Azithromyzin oral zu Beginn)

• B-Streptokokken-Status erhoben und Ergebnis vorliegend (wenn unbekannt oder mehr als 5 Wochen zurückliegend)

• wenn Patientin klinisch 5–7 d stabil: ambulantes Management nach strengen Selektionskriterien möglich (s. oben)

Möglichkeit der ambulanten Überwachung:

• 2× täglich Temperaturmessung mit Protokollführung

• 2× wöchentlich Laborkontrolle (Leukozyten)

• 2× wöchentlich klinische Evaluation einschließlich CTG

• 1× wöchentlich sonografische Kontrolle

Nach Erörterung des Wissensstandes kommt die vorliegende Stellungnahme zu folgender Empfehlung:

Dieses Vorgehen sollte dann mit der Patientin in Form eines schriftlichen Informed Consent besprochen werden, bei dem die Risiken und Unsicherheiten ausführlich benannt werden.

Notfallmäßige Wiedervorstellung und Wiederaufnahme

Bei Murillo et al. stellten sich 77,5% der ambulanten Patientinnen notfallmäßig wieder vor oder wurden wieder aufgenommen [15]. Insofern muss der Zugang zur Notfallvorstellung gewährleistet sein und die Schwangeren sollten großzügig wieder stationär aufgenommen werden.

Zusammenfassung

Die Datenlage zur ambulanten bzw. häuslichen Betreuung bei Schwangeren mit PPROM ist heterogen. Bisher ergibt sich kein Anhalt für ein verschlechtertes perinatales Outcome beim ambulanten Management. Alle Patientinnen werden zunächst stationär aufgenommen. Bei klinischer Stabilität über 5–7 Tage und geplantem abwartendem Management kann eine ambulante Betreuung unter strengen Selektionskriterien erwogen werden. Dies sollte eine individuelle Entscheidung nach sorgfältiger Abwägung bleiben. Falls eine Schwangere ins häusliche Umfeld entlassen wird, muss die weitere Betreuung gesichert sein. Die Telemedizin könnte hier eine entscheidende Rolle einnehmen. Eine notfallmäßige Vorstellung mit eventueller Wiederaufnahme sollte bei Problemen oder auch bei Unsicherheiten der Schwangeren gewährleistet sein.

Für die Zukunft benötigen wir randomisierte Studien, um diese Frage klarer beantworten zu können.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publication History

Received: 18 October 2023

Accepted after revision: 05 November 2023

Article published online:
03 January 2024