S2k-Leitlinie Nicht hormonelle Empfängnisverhütung, Teil 2: intrauterine Pessare und Sterilisation

Schlüsselwörter

Leitlinie - Hormonskepsis - Nebenwirkungen - alternative Verhütung - Sicherheit - Schwangerschaft - Pearl-Index

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

S2k-Guideline Non-hormonal Contraception, Part 2: Intrauterine Devices and Sterilization. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015-095, January 2024). Geburtsh Frauenheilk 2024; 84: 715–736

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine Diaversion dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-095.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
PD Dr. med. Bettina Böttcher	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Prof. Dr. med. Sabine Segerer	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Autor*in Mandatsträger*in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein
Dr. med. Maria Beckermann	Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF) e. V.
Barbara Berger	Sexuelle Gesundheit Schweiz (SGCH)
PD Dr. med. Bettina Böttcher	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Dr. med. Jann Frederik Cremers	Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Dr. med. univ. Elisabeth DʼCosta	Expertin
Dr. med. Petra Frank-Herrmann	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF)
Dr. med. Tanja Freundl-Schütt	Expertin
Dr. med. Cornelia Friedrich	Deutsche Gesellschaft für Sexualmedizin, Sexualtherapie und Sexualwissenschaften (DGSMTW)
Dr. med. Sören Funck	Berufsverband der Frauenärzte (BVF)
Dr. med. Christine Gathmann	Bundesverband pro familia – Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e. V.
Sabine Goette	Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
Dr. med. Maren Goeckenjan	AG Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. der DGGG
Prof. Dr. med. Katharina Hancke	Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM)
Dr. med. Christian Leiber-Caspers	Deutsche Gesellschaft für Andrologie (DGA)
Dr. med. Jana Maeffert	Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG)
Prof. Dr. med. Gabriele Merki	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Prof. Dr. med. Patricia G. Oppelt	AG Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. der DGGG
Stefanie Paschke	Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
Dr. med. Saira-Christine Renteria	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Prof. Dr. med. Annette Richter-Unruh	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
Dr. med. Sebastian Schäfer	AG Gynäkologische Endoskopie e. V. (AGE) der DGGG
Dr. med. Anne-Rose Schardt	Berufsverband der Frauenärzte (BVF)
Nina Schernus	Feministisches Frauengesundheitszentrum Berlin e. V. (FFGZ)
Dr. med. Claudia Schumann-Doermer	Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG)
Prof. Dr. med. Sabine Segerer	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Helga Seyler	Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF) e. V.
Christine Sieber	Sexuelle Gesundheit Schweiz (SGCH)
Prof. Dr. med. Barbara Sonntag	Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM)
Gabrielle Stöcker	Bundesverband pro familia – Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e. V.
Prof. Dr. med. Bettina Toth	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Mag.a Angela Tunkel	Österreichische Gesellschaft für Familienplanung (ÖGF)
Dr. med. Lisa-Maria Wallwiener	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF)

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter dafür benannt.

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. med. Monika Nothacker (AWMF-zertifizierter Leitlinienberater/-moderator) übernommen.

Verwendete Abkürzungen

ART: Assistierte Reproduktionstechniken

AWMF: Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e. V.

BZgA: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Cu-IUP: Kupferintrauterinpessar

IUD: Intrauterine Device

IUP: Intrauterinpessar

LNG-IUP: Levonorgestrel-Intrauterinpessar

PSA: prostataspezifisches Antigen

STI: Sexually Transmitted Infection

TESE-ICSI: testikuläre Spermienextraktion mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion

WHO: World Health Organization
 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Ziel ist eine evidenzbasierte Handlungsempfehlung für die Beratung von Personen mit dem Wunsch einer nicht hormonellen Empfängnisverhütung.

Versorgungsbereich

• vorwiegend ambulant/ggf. auch (teil)stationär

• primär- und fachärztliche Versorgung

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

• Gynäkolog*innen, Urolog*innen und Androlog*innen in der Niederlassung

• Gynäkolog*innen, Urolog*innen und Androlog*innen mit Klinikanstellung

• Kinderärzt*innen

Weitere Adressat*innen sind (zur Information):

• Allgemeinmediziner*innen

• Pflegekräfte

• Kooperationspartner*innen der Ärzteschaft (z. B. Fachberufe des Gesundheitswesens, Kostenträger)

• Beratungsstellen (z. B. pro familia, Donum vitae, Gesundheitsämter)

• Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Dezember 2023 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.01.2024 bis 31.12.2028. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]).

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen) Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Einführung

In den letzten Jahren ist in Bezug auf die Wahl der Verhütungsmethode eine deutliche Trendwende zu beobachten: Während über Jahrzehnte in Deutschland die „Pille“ die am häufigsten angewendete Verhütungsmethode war, wird die hormonelle Verhütung seit einiger Zeit zunehmend kritischer gesehen und häufiger abgelehnt. Frauen suchen nach Alternativen; Männer tragen mittlerweile mehr Verantwortung bei der Familienplanung. Kondome werden inzwischen genauso häufig zur Verhütung genutzt wie die „Pille“ [1].

Entsprechend sind Ärzt*innen aufgefordert, ihr Wissen um nicht hormonelle Kontrazeptiva zu intensivieren. Um eine möglichst optimale kontrazeptive Methode zu wählen, ist eine individuelle Beratung des Paares/der Anwender*in notwendig [2]. Wichtige Auswahlkriterien sind dabei die Effektivität (Zuverlässigkeit einer Methode), die möglichen gesundheitlichen Nebenwirkungen inklusive der Reversibilität der Methode, die Akzeptanz der Methode und deren Verfügbarkeit (Zugang zu einem Verfahren, Kosten). Mögliche Auswirkungen auf die Sexualität und Libido spielen eine große Rolle; deshalb werden diese in den einzelnen Kapiteln thematisiert. Die Auswahlkriterien und die Bewertung, was mit Blick auf die Verhinderung einer Schwangerschaft wichtig und akzeptabel ist, können sich im Laufe des Lebens verändern. Entsprechend ändert sich oft die Wahl der Methode.

Zur Senkung des Risikos ungewollter Schwangerschaften, insbesondere, wenn eine Schwangerschaft ein zusätzliches Gesundheitsrisiko darstellen würde, ist die Effektivität das wichtigste Auswahlkriterium [3]. Dabei wird zwischen der Gebrauchs- und der Methodensicherheit unterschieden [4]. Unter der Gebrauchssicherheit (oder Typical Use) wird die Effektivität einer Methode während der tatsächlichen Anwendung einschließlich dabei auftretender anwenderbedingter Fehler verstanden. Die Methodensicherheit (oder Perfect Use) drückt die Effektivität bei korrekter und konsistenter Anwendung einer Methode aus [4], [5]. Bisweilen wird bei den Angaben zur Effektivität einer Familienplanungsmethode nicht explizit vermerkt, ob es sich um Methoden- oder Gebrauchssicherheit handelt.

Methoden wie hormonelle Kontrazeptiva, Methoden der Natürlichen Familienplanung oder Barrieremethoden, bei denen die Effektivität auf einer konsistenten und korrekten Anwendung basiert, haben daher eine größere Spannbreite zwischen Gebrauchs- und Methodensicherheit als Methoden, die unabhängig von der Anwendung wirksam sind. Hierzu gehören die Sterilisation von Mann oder Frau und die Einlage von intrauterinen Pessaren (Intrauterine Device, IUD) und hormonfreisetzende Implantate. Die Einflussfaktoren auf die Gebrauchssicherheit einer Methode sind vielfältig: Motivation, Qualität der Informationsvermittlung, Kompliziertheit der Handhabung etc.

Effektivitätsraten für Familienplanungsmethoden werden üblicherweise als Raten unbeabsichtigter Schwangerschaften pro 100 Frauen pro Jahr angegeben (sowohl Methodensicherheit als auch Gebrauchssicherheit). Die Effektivität kann durch 2 Berechnungsarten ermittelt werden: dem Pearl-Index und dem Life Table. Der Pearl-Index entspricht der Anzahl der unbeabsichtigten Schwangerschaften, die auftreten, wenn 100 Frauen 1 Jahr lang eine bestimmte Familienplanungsmethode verwenden [6]. Da der Pearl-Formel erhebliche Ungenauigkeiten zugrunde liegen, sollte der Pearl-Index aus wissenschaftlicher Sicht nicht mehr verwendet werden. Heute sollte zur Berechnung der Gebrauchssicherheit der Life Table bevorzugt werden [7] und zur Berechnung der Methodensicherheit die „perfect use“-Methode nach Trussell [8], [9]. Der kumulative Life-Table-Wert nach 13 Zyklen entspricht der Schwangerschaftsrate pro 100 Frauen in 1 Jahr.

Leider ist die Datenlage für viele nicht hormonelle Methoden begrenzt, insbesondere für Barrieremethoden für Frauen. Die Daten dazu stammen überwiegend aus den USA, und es gibt Hinweise, dass diese nur mit Einschränkungen auf den deutschsprachigen Raum übertragbar sind. Für das Diaphragma sind die Daten sehr heterogen, deshalb wird hier eine große Spanne der ungewollten Schwangerschaftsraten angegeben. Die Daten zur Portiokappe und Frauenkondom basieren lediglich auf einer kleinen Studie mit moderater Qualität, sie sind mit entsprechender Vorsicht zu bewerten. Einige Zahlen, die in internationalen Leitlinien aufgeführt werden, beruhen ausschließlich auf Schätzungen, weshalb sie in der folgenden [Tab. 5] nicht aufgeführt werden. Dieses betrifft insbesondere die Methodensicherheit von Coitus interruptus und IUP. Auch für die aktuell verfügbare Portiokappe fehlen Daten zur Schwangerschaftsrate bei Perfect Use.

	% der Frauen mit einer ungewollten Schwangerschaft im 1. Anwendungsjahr
	Gebrauchssicherheit (Typical Use)	Methodensicherheit (Perfect Use)
keine Kontrazeption [4]	85	85
Spermizide [4]	28	18
natürliche Familienplanung
Standard Days Method [10]	12	5
symptothermale Methode, Sensiplan [4]	1,8 – 2,3	0,4
Laktationsamenorrhö (bezogen auf 6 Monate) [10]	0,45 – 2,45	0,97 – 1,5
Coitus interruptus [11]	20	k. A.
Kondom [4], [11]	13	2
weibliches Kondom [4]	21	5
Diaphragma [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [23]	12 – 18	4 bzw. 14
Portiokappe (FDA 2003 [P020041b.pdf {fda.gov}])	gesamt 23 ohne vaginale Geburt 14 mit vaginaler Geburt 29	k. A.
Kupfer-IUP mit ≥ 300 mm2 Kupferoberfläche [20], [21], [22]	0,1 – 1%	k. A.
LNG-IUD [20], [21], [22]	0,06 – 0,12	k. A.
Sterilisatio (Frau) [4]	0,5	0,5
Sterilisatio (Mann) [4]	0,15	0,10

Zur Sexualität gehört auch das Risiko von sexuell übertragbaren Infektionen (Sexually Transmitted Infections = STI). Neben der Effektivität der kontrazeptiven Methode sollte auch der mögliche Schutz gegenüber STI berücksichtigt werden und eine entsprechende Aufklärung erfolgen. Hier liegen die großen Vorteile von Kondomen: Die konsistente und korrekte Anwendung des Kondoms reduziert effektiv das Risiko für HIV und STIs wie Chlamydien, Gonorrhö oder Trichomoniasis [24].

2  Zusammenfassung der Empfehlungen

1.  Intrauterine Pessare

Konsensbasierte Empfehlung 5.E23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine evidenzbasierte Aufklärung mit Nutzung eines Aufklärungsbogens und schriftliche Einwilligung der Frau vor Einlage des IUP sollen erfolgen. Vor Einlage soll eine Schwangerschaft ausgeschlossen sein.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E24
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Ein zytologischer Abstrich vor geplanter Einlage des IUP bei regelmäßiger Teilnahme am Zervixkarzinomscreening ist nicht erforderlich.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Regelmäßige Kontrollen auf Lage des IUP z. B. mit Ultraschall sollten zunächst im Abstand von etwa 6 Wochen nach Einlage und dann regelmäßig im Abstand von 12 Monaten erfolgen. Frauen können auf die Möglichkeit, die Rückholfäden in der Scheide selbst zu tasten, hingewiesen werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S21
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Die Anwendung von Cu-IUP stellt eine sehr effektive kontrazeptive Methode mit niedrigen Schwangerschaftsraten dar. Die Schwangerschaftsraten sind abhängig von Typ und Kupferoberfläche des IUP. Effektive Cu-IUP haben eine Kupferoberfläche von mindestens 300 mm2.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Beratung zu kontrazeptiven Methoden soll auch die mögliche Nutzung intrauteriner Verhütung umfassen. Dabei soll zur hohen und Anwender*innen-unabhängigen Effektivität der intrauterinen Kontrazeption aufgeklärt werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S22
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Es besteht ein erhöhtes Risiko für aszendierende genitale Infektionen (Pelvic inflammatory Disease) in den ersten Wochen nach Einlage eines Cu-IUP und darüber hinaus bei erhöhtem Risiko für STI.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Alle Frauen mit Wunsch nach IUP sollen über die Symptome einer aufsteigenden genitalen Infektion und das Risiko für STI aufgeklärt werden. Bei erhöhtem Risiko für STI sollten vor Einlage Screeninguntersuchungen auf STI durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E28
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine generelle Antibiotikaprophylaxe soll bei Einlage eines IUP nicht erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E29
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Nachweis einer symptomatischen Infektion sollte eine gezielte Behandlung vor IUP-Einlage erfolgen. Je nach Infektion kann die IUP-Einlage trotzdem gleichzeitig oder sollte im Intervall erfolgen. Individuell soll der kontrazeptive Nutzen gegen das Risiko einer aszendierenden Infektion abgewogen werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Schmerzmittel wie Naproxen und Tramadol und die lokale Gabe von Lokalanästhetikum als Gel oder Creme in höheren Dosierungen zeigen einen analgetischen Effekt im Rahmen der IUP-Einlage. Eine Erleichterung der Einlage durch Anwendung von Misoprostol generell vor Einlage des IUP ist in Studien nicht belegt.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E30
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Schmerzmittel können zur Schmerzlinderung bei und nach IUP-Einlage angewendet werden. Nach vorheriger frustraner IUP-Insertion kann die erneute Einlage eines IUP nach Gabe von Misoprostol erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 5.S24
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Das Risiko für bakterielle Vaginose ist möglicherweise bei Anwendung eines IUP im Vergleich zu der Zeit vor Einlage und anderen kontrazeptiven Methoden leicht erhöht.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E32
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei rezidivierender bakterieller Vaginose oder Candida-Infektion kann eine Entfernung des IUP und Wechsel auf andere Verhütungsmethoden erwogen werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Auftreten einer genitalen oder aszendierenden genitalen Infektion/Pelvic inflammatory Disease führt die generelle sofortige Entfernung eines liegenden IUPs nicht zu einer besseren Abheilung der Infektion und zu weniger Komplikationen.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E34
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei aszendierenden genitalen Infektionen/Pelvic inflammatory Disease kann das IUP sofort oder erst bei fehlendem Ansprechen einer Infektion auf eine gezielte Behandlung entfernt werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Das Risiko für Perforation bei der Einlage von IUP ist sehr gering. Es ist abhängig von der Erfahrung und Schulung des einlegenden Personals sowie dem Vorliegen von Risikofaktoren wie Wochenbett und Stillzeit.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E36
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Frauen sollen vor Einlage des IUP über das Risiko einer Uterusperforation aufgeklärt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Perforation sollen Ultraschallkontrollen und ggfs. Röntgenkontrollen erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 5.S27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Das Expulsionsrisiko ist in den ersten 12 Monaten nach Einlage erhöht sowie in den ersten Wochen v. a. nach einer Geburt und bei Hypermenorrhö/Menorrhagie. Nach Expulsion eines IUP kommt es bei erneuter Einlage bei bis zu 40% der Anwenderinnen zu einer erneuten Expulsion.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E38
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Auf das Risiko für eine Expulsion soll vor Einlage hingewiesen werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S28
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Das optimale Vorgehen bei Dislokation ist bislang noch nicht durch Studien geklärt.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E39
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei Dislokation oder tiefem Sitz kann erwogen werden, das IUP erst dann zu entfernen, wenn eine weitere sichere Kontrazeption genutzt wird.

Konsensbasiertes Statement 5.S29
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Raten einer vorzeitigen Beendigung wegen Blutungsstörungen und Schmerzen sind bei verschiedenen Cu-IUP vergleichbar.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E41
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Gibt eine Frau in der Beratung zu kontrazeptiven Methoden an, an Dysmenorrhö zu leiden, soll sie darauf hingewiesen werden, dass sich eine Dysmenorrhö durch ein liegendes IUP verstärken kann und ein häufiger Grund für die vorzeitige Entfernung eines IUP ist.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E42
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Das 52-mg-LNG-IUP kann zur Reduktion von Hypermenorrhö und Dysmenorrhö, z. B. bei Endometriose oder Adenomyosis, auch therapeutisch eingesetzt werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S30
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Schwangerschaften bei liegendem IUP sind selten. Wenn diese trotz Anwendung eines IUP auftreten, sind sie häufiger ektop. Es ist unklar, ob bei intrauteriner fortgeführter Schwangerschaft das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen durch Entfernung des IUP verringert wird.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E44
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei Eintritt einer Schwangerschaft trotz Anwendung eines IUP sollen die Frauen auf erhöhte Risiken in diesen Schwangerschaften hingewiesen werden. Eine Entfernung des IUP in der Schwangerschaft kann erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 5.S31
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Die Fertilität scheint nach aktueller Datenlage nach Anwendung eines IUP nicht beeinträchtigt.

Konsensbasiertes Statement 5.S32
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Anwendung der Cu-IUP reduziert das Risiko für das Auftreten eines Zervixkarzinoms. Das Risiko für andere maligne gynäkologische Erkrankungen und metabolische Störungen wird nicht erhöht.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E47
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Frauen mit Risikofaktoren für oder bei bereits bestehenden metabolischen Erkrankungen können Cu-IUP empfohlen werden. Die Anwendung der Cu-IUP kann bei Risikofaktoren für und bei bereits bestehenden Krebserkrankungen empfohlen werden; bestehende uterine Karzinome sind ausgenommen.

Konsensbasiertes Statement 5.S33
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Der Einfluss von Cu-IUP auf die Sexualität ist nicht ausreichend untersucht.

Konsensbasiertes Statement 5.S34
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Kontraindikationen für die uterine Kontrazeption geben die Medical Eligibility Criteria der WHO an.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E50
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Vor Einlage eines IUP sollen mögliche Kontraindikationen individuell geprüft werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E51
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Eine genaue sonografische Diagnostik der Uterusanatomie mit Beurteilung des Uteruscavums soll vor IUP-Einlage erfolgen. Bei Uterus bicornis und höhergradigem Uterus subseptus/septus sollte keine IUP-Einlage erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 5.S35
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Nulliparität und junges Alter haben keinen Einfluss auf das Auftreten von Komplikationen bei der IUP-Anwendung wie aufsteigende Genitalinfektionen und Perforationen. Studien zeigen, dass es bei der Einlage des IUP bei Nulliparae vermehrt zu Schmerzen kommt. Junge Nutzerinnen, insbesondere < 20 Jahre, haben möglicherweise ein höheres Risiko für Expulsionen.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E53
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Auch jungen Frauen und Nulliparae soll eine intrauterine Verhütung mit IUP angeboten werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S36
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Die unmittelbare oder frühzeitige Einlage eines IUP nach Schwangerschaftsabbruch und Fehlgeburt ist nicht mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Nach unmittelbarer oder frühzeitiger Einlage nach Schwangerschaftsabbruch oder Fehlgeburt im späten ersten oder im zweiten Trimenon besteht ein erhöhtes Expulsionsrisiko. Die Anzahl verhinderter Folgeschwangerschaften ist jedoch höher als bei verzögerter Einlage.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E55
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
* in der gleichen Narkose
Wird das IUP als Verhütungsmethode gewählt, sollte die Einlage unmittelbar* nach einem operativen Schwangerschaftsabbruch angeboten werden oder beim medikamentösen Abbruch möglichst bald nach Feststellung des vollständigen Aborts. Das Risiko der Expulsion bei frühzeitiger Einlage soll gegen das erhöhte Risiko einer erneuten ungeplanten Schwangerschaft individuell abgewogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E56
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei Frauen, die eine intrauterine Verhütung nach Geburt wünschen, sollte innerhalb der ersten 4 Wochen nach Geburt wegen des höheren Expulsionsrisikos keine Einlage erfolgen. Falls die Einlage dennoch im engen zeitlichen Zusammenhang mit einer Geburt gewünscht wird, so kann sie nach Aufklärung über ein höheres Risiko für Expulsion erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 5.S37
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Das Cu-IUP ist die effektivste Methode der Notfallkontrazeption bei einer Einlage bis zu 5 Tage nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E58
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Die Einlage eines Cu-IUP zur Notfallverhütung sollte unter Beachtung von Anwendungsbeschränkungen allen Frauen angeboten werden.

Konsensbasiertes Statement 4.S38
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
MRT-Untersuchungen sind auch bei liegendem IUP möglich, Studien zeigen keine Beeinflussung der Lage des IUP durch MRT-Untersuchungen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E60
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Ein liegendes IUP soll vor einer MRT-Untersuchung nicht gezogen werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S39
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt Hinweise darauf, dass die Entfernung von Menstruationstassen zur (partiellen) Expulsion von IUP führen kann.

Konsensbasiertes Statement 5.E62
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt keine Datengrundlage für Empfehlungen zur sicheren Anwendung von Menstruationstassen bei liegendem IUP.

2.  Sterilisation

Konsensbasiertes Statement 6.S40
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Eine sorgfältige Aufklärung vor dem Eingriff (falls notwendig mit einem Dolmetscher) legt die entscheidende Grundlage für eine möglichst zufriedenstellende Adaptation an diese permanente Verhütungsmethode. Die geringe Datenlage erlaubt es derzeit nicht, eine spezielle Technik der Sterilisation zu favorisieren.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E63
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Eine Tubensterilisation sollte in der Follikelphase erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 6.S41
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Sowohl die Tubensterilisation als auch die männliche Sterilisation sind sehr sichere Verhütungsmethoden. Die männliche Sterilisation ist weniger invasiv.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E64
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Über die Optionen der weiblichen und männlichen Sterilisation, einschließlich der Sicherheit der Methode, Risiken und Nebenwirkungen, soll aufgeklärt werden.

Konsensbasiertes Statement 6.S42
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Ein Alter der Frau unter 30 Jahren, Nulliparität, fehlende oder belastete Partnerschaft, Tod eines Kindes, neue Partnerschaft, psychische Erkrankung, zeitlicher Zusammenhang zu einer stattgehabten Schwangerschaft und mangelhafte Aufklärung über alternative Verhütungsverfahren sind Risikofaktoren für das spätere Bereuen einer Sterilisation und den damit verbundenen Wunsch nach einer Refertilisierung.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E65
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei der Entscheidung über die Durchführung der Sterilisation bei Nulliparität soll ggf. durch zusätzliche Aufklärung sichergestellt werden, dass der/dem Betroffenen alle Optionen der Kontrazeption bekannt sind und vor diesem Hintergrund eine informierte Entscheidung für die Sterilisation erfolgt ist.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E66
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Vor einer Sterilisation soll über alternative Verhütungsmethoden aufgeklärt werden. Im Gespräch sollte das Risiko, die Sterilisation später zu bereuen, angesprochen werden. Bei vermuteter Ambivalenz oder wenn dem Sterilisationswunsch biografische und/oder traumatische Erlebnisse zugrunde liegen, mit denen der fehlende Kinderwunsch erklärt wird, sollte eine professionelle Begleitung angeboten werden (Beratungsstelle für sexuelle Gesundheit und Familienplanung, Psychologie oder Psychiatrie). Das Einhalten einer Warte- und Bedenkzeit ab Beratung scheint besonders in diesen Situationen sinnvoll.

Konsensbasiertes Statement 6.S43
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Refertilisierende Operationen können zu einer Tubendurchgängigkeit führen. Diese ist nicht gleichzusetzen mit einer wiedererlangten Fertilität.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E67
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Wenn eine Sterilisation durch intratubare Implantate erfolgt ist, soll eine ART an Stelle einer Refertilisierungsoperation erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 6.S44
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Sterilisation bereut wird, steigt, wenn die Entscheidung zur Sterilisation im zeitlichen Zusammenhang mit einer Schwangerschaft getroffen wird.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E68
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es sollte von der Durchführung der Sterilisation im direkten zeitlichen Zusammenhang mit einer Schwangerschaft abgeraten werden. Wenn im zeitlichen Zusammenhang mit einer Schwangerschaft eine Sterilisation gewünscht wird, soll über die Alternativen und das erhöhte Risiko, dies zu bereuen, explizit aufgeklärt werden.

Konsensbasiertes Statement 5.S45
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Eine Sterilisation verändert das Muster der Menstruationsblutung nicht. Hormonelle Veränderungen werden nach einer Sterilisation nicht beobachtet.

Konsensbasiertes Statement 6.S46
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Eine sorgfältige genitale Untersuchung sowie Aufklärung und Beratung über Durchführung und Folgen des Eingriffs (falls notwendig mit einem Dolmetscher) legt die entscheidende Grundlage für die informierte Entscheidung des Patienten und Adaptation an diese permanente Verhütungsmethode.

Konsensbasiertes Statement 6.S47
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die „Non-Scalpel“-Vasektomie (NSV) scheint mit geringeren Komplikationsraten und Operationszeiten assoziiert zu sein.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E69
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei der Vasektomie kann eine Vasligation und -exzision mit Gewebsinterposition erfolgen und/oder eine intraluminale Kauterisierung des Vas durchgeführt werden. Bei der Kauterisierung ist die potenziell langstreckigere Narbenbildung zu beachten, welche eine potenzielle mikrochirurgische Refertilisierung deutlich erschweren kann.

Konsensbasiertes Statement 6.S48
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt keine Hinweise, dass durch eine Sterilisation beim Mann das Risiko für spätere kardiovaskuläre Ereignisse oder Erkrankungen erhöht wird.

Konsensbasiertes Statement 6.S49
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt keine Hinweise, dass durch eine Sterilisation beim Mann das Risiko für die Entstehung eines malignen Hodentumors erhöht wird.

Konsensbasiertes Statement 5.S50
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt Hinweise, dass durch eine Sterilisation beim Mann das Risiko für ein späteres Prostatakarzinom geringfügig erhöht werden könnte. Unter Berücksichtigung des Faktors der PSA-basierten Früherkennung ergibt sich kein eindeutiger Hinweis für einen Zusammenhang zwischen der erfolgten Vasektomie und einem späteren aggressiven, fortgeschrittenen oder tödlichen Prostatakarzinom. Eine sichere Aussage zu dieser Frage ist aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage aber weiterhin nicht möglich.

Konsensbasiertes Statement 6.S51
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Peri- und postoperative Komplikationen sind bei der Sterilisation des Mannes, insbesondere bei Verwendung der nicht-invasiven Operationsmethoden (z. B. „Non-Scalpel-Vasektomie [NSV]“), sehr selten.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E70
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Vor einer Sterilisation soll über alternative Verhütungsmethoden aufgeklärt werden. Im Gespräch sollte das Risiko, die Sterilisation später zu bereuen, angesprochen werden. Das Einhalten einer Warte- und Bedenkzeit ab Beratung scheint sinnvoll. Bei vermuteter Ambivalenz oder wenn dem Sterilisationswunsch traumatische Erlebnisse zugrunde liegen, mit denen der fehlende Kinderwunsch erklärt wird, sollte eine professionelle psychologische Begleitung angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E71
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Vor einer Sterilisation des Mannes soll darüber aufgeklärt werden, dass auch mit einer korrekt durchgeführten Vasektomie ein minimales Restrisiko (ca. 1 : 2000) für eine ungewollte spätere Schwangerschaft besteht und deshalb Nachuntersuchungen zur Kontrolle des OP-Erfolges sinnvoll sind.

Konsensbasiertes Statement 6.S52
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Die technischen und organisatorischen Voraussetzungen für ein im Rahmen des post Vasektomie Kontrollspermiogramms geeignetes Labor sind dem aktuellen „WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung und Aufarbeitung des menschlichen Ejakulates“ zu entnehmen.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E72
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Der Patient soll darüber aufgeklärt werden, dass direkt nach Vasektomie noch kein sicherer Konzeptionsschutz besteht und bis zum ausreichenden Nachweis des Erfolgs der OP durch die Operateur*in oder delegierte Ärzt*in eine anderweitige Kontrazeption fortgeführt werden muss.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E73
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Der Patient kann darauf hingewiesen werden, dass postoperativ regelmäßige Ejakulationen die Zeit bis zur gewünschten Azoospermie wahrscheinlich verkürzen können.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E74
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Das erste notwendige Kontrollspermiogramm kann ab 8 Wochen nach der Vasektomie durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E75
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Ein Spermiogramm, das eine Azoospermie oder sehr wenige, unbewegliche Spermien (< 100000 unbewegliche Spermien/ml) aufweist, reicht bei frischem und vorher zentrifugierten Ejakulat und einem qualifizierten sowie zertifizierten Labor aus, um die Vasektomie als wirksam anzusehen. Bei Männern mit einer größeren Anzahl unbeweglicher Spermien (> 100000/ml), einer beliebigen Anzahl beweglicher Spermien im ersten Spermiogramm, fehlender Möglichkeit einer zeitnahen Ejakulatgewinnung vor der Untersuchung oder Hinweise auf qualitative Mängel der Spermiogramm-Untersuchung sollte im weiteren Verlauf zur Bestätigung eine zweite Samenanalyse durchgeführt werden.

Konsensbasiertes Statement 6.S53
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Hormonelle Veränderungen werden nach einer Sterilisation beim Mann nicht beobachtet.

Konsensbasiertes Statement 6.S54
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Circa 6 Prozent aller Männer stellen ihre durchgeführte Vasektomie später in Frage. Risikofaktoren dafür sind eine schlechte Kommunikation mit der Partner*in, Konflikte bzw. die Dominanz einer Partner*in bei der Entscheidungsfindung und ein jüngeres Alter des Mannes.

Konsensbasiertes Statement 6.S55
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
Bei Kinderwunsch nach Vasektomie ist eine operative Refertilisierung mit dem Ziel einer Zeugungsfähigkeit oder TESE-ICSI möglich. Dieses geht jedoch in Deutschland, Österreich und Schweiz mit finanziellen Kosten für den Patienten und medizinischen Risiken durch eine erneute OP und/oder reproduktionsmedizinische Maßnahmen bei der Partner*in und damit verbundenen Risiken einher.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E76
Expertenkonsens	Konsensusstärke ++
* Schweiz
Die Entscheidung über die Durchführung der Sterilisation bei Menschen mit fehlender Einwilligungsfähigkeit/Urteilsfähigkeit* soll erst nach interdisziplinärer Beratung gestellt werden.

• Literatur

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