Laparoskopische transabdominale nadelfreie Notfallcerclage im frühen 2. Trimenon bei fehlgeschlagener transvaginaler Cerclageeinlage: 2 Fallberichte mit Literaturübersicht

Zusammenfassung

Ziele

Präsentation der präventiven Möglichkeit und Sicherheit einer laparoskopischen transabdominalen Notfallcerclage bei Schwangeren mit fortgeschrittener Zervixverkürzung, wenn eine vaginale Cerclage fehlgeschlagen oder nicht mehr möglich ist.

Methode

Bei 2 Patientinnen mit 13+0 bzw. 15+5 Schwangerschaftswochen (SSW) wurde bei einer Muttermundverkürzung und nicht mehr fassbaren Portio nach Konisation bzw. Re-Konisation nach einem erfolglosen Versuch der transvaginalen Cerclage eine laparoskopische, isthmozervikale Notfallcerclage durchgeführt. Anhand von 2 Fallberichten werden die Aspekte der Technik, Durchführbarkeit, Sicherheit und des Schwangerschaftsoutcomes dargestellt.

Ergebnisse

Die Cerclagen wurden nach stumpfer Freipräparation der uterinen Gefäße und der vorsichtigen Einführung einer KELLY-Fasszange durch den avaskulären Raum zwischen den aufsteigenden und absteigenden Ästen der uterinen Gefäße ohne Verwendung einer Nadel durchgeführt. Die Operationszeit betrug 93 und 134 Minuten (min). Der geschätzte Blutverlust während der Eingriffe lag bei weniger als 50 ml, und es traten weder peri- noch postoperative Komplikationen auf. Beide Schwangerschaften verliefen im Anschluss unauffällig bei zeitgerechter Kindsentwicklung beider Kinder. Im 1. Fall erfolgte die Entbindung nach vorzeitigem Blasensprung per sekundärer Sectio caesarea in 35+4 SSW mit einem Gewicht von 2786 g, APGAR 8/9/10 und NA-pH: 7,36. Im 2. Fall erfolgte die Geburt per primärer Sectio in 39+5 SSW mit einem Gewicht von 4160 g, APGAR 5/9/10 und NA-pH: 7,20.

Schlussfolgerung

Die laparoskopische transabdominale Cerclage stellt auch im frühen 2. Trimenon eine sichere und effektive Behandlungsoption für Patientinnen dar, bei denen eine transvaginale Cerclage aufgrund von anatomischen Gegebenheiten nicht mehr möglich ist. Diese Methode ist technisch gut durchführbar und kann zu positiven geburtshilflichen Ergebnissen führen, bei insgesamt akzeptablem Risiko für perioperative Komplikationen.

Schlüsselwörter

Zervixinsuffizienz - laparoskopische transabdominale Notfallcerclage - Schwangerschaftsprotektion - früher Schwangerschaftsverlust - Cerclage - Z. n. Konisation

Einleitung

Die zervikale Cerclage wird sowohl zur Therapie der Zervixinsuffizienz als auch zur Prävention von Fehl- und Frühgeburten im 2. Trimenon angewendet. Die Indikation zur Durchführung einer Cerclage ergibt sich bei Vorliegen einer Zervixinsuffizienz, die anhand folgender Kriterien diagnostiziert werden kann: das Vorhandensein einer oder mehrerer Fehlgeburten im 2. Trimenon, das Auftreten einer schmerzlosen wehenunabhängigen Muttermundseröffnung sowie die sonografische Zervixlänge von < 25 mm vor 24+0 Schwangerschaftswochen (SSW) bei Patientinnen, die bereits eine Frühgeburt bzw. einen Spätabort vor der 34. SSW erlitten haben [1] [2] [3]. Eine etablierte Methode zur Behandlung der Zervixinsuffizienz ist die vaginal durchgeführte Zervixcerclage. Hier wird eine Tabaksbeutelnaht (mit nicht resorbierbarem Fadenmaterial) um die Zervix gelegt und per Knoten fixiert [4]. Um zusätzlich eine Barriere gegen das Aufsteigen von Mikroorganismen zu bilden, beschrieb Erich Saling den totalen Muttermundverschluss (TMMV). Nach der Deepithelialisierung der Portio wird diese mittels fortlaufender Naht mit resorbierbarem Fadenmaterial verschlossen [5] [6]. Im Verlauf der letzten 5 Jahrzehnte wurden verschiedene vaginale Cerclage-(VC-)Techniken entwickelt. Hierzu zählen die tiefgreifende Tabaksbeutelnaht am zervikovaginalen Übergang, wie von McDonald beschrieben, sowie die Technik von Shirodkar, bei der die Cerclage so nah wie möglich am inneren Muttermund nach der Abpräparation des Blasenhalses von der Zervix angelegt wird [2] [7]. Es wird ein nicht resorbierbares Fadenmaterial – entweder polyfil (Mersilene-Band, Ethibond) oder monofil (Prolene) – verwendet, welches vor der Geburt entfernt werden muss. Dies geschieht bei angestrebter vaginaler Spontangeburt elektiv zwischen 36–37 SSW oder im Rahmen einer Sectio caesarea.

In komplexen Fällen, in denen die vaginale Cerclage keine Erfolgsaussichten bietet oder die vaginale Umsetzung aufgrund extremer Verkürzung der Zervix (zum Beispiel nach Konisationen oder vorangegangenen Zervixoperationen) oder anatomischer Gegebenheiten der Zervix nicht mehr möglich ist, stellt die transabdominale Cerclage eine alternative Herangehensweise dar [7] [8] [9]. Bereits 1965 beschrieb Benson die abdominale Cerclage als alternative Vorgehensweise [10]. Die ersten minimalinvasiven Methoden zur Einlage einer Cerclage wurden im Jahr 1998 von Lesser et al. und Scibetta et al. als experimentelle Verfahren beschrieben [11] [12]. Im Vergleich zur vaginalen Cerclage wurde berichtet, dass die laparoskopische transabdominale Zervixcerclage (LTC) eine ähnliche Erfolgsquote (85–90%), günstigere Schwangerschaftsoutcomes und ein geringeres Infektionsrisiko aufweist [13]. Die Datenlage zeigt die Durchführbarkeit und den Erfolg der laparoskopischen transabdominalen Cerclage [7] [8] [10] [14] [15] [16] [17] [18] [19].

In diesem Zusammenhang werden 2 Fallbeispiele vorgestellt, in denen im frühen 2. Trimenon aufgrund einer verkürzten Muttermundlänge die Notwendigkeit für eine Cerclageeinlage bestand. Da transvaginale Cerclagen aufgrund der vorangegangenen Konisationen und den dadurch nicht mehr darstellbaren Portio nicht möglich waren, wurden stattdessen laparoskopische transabdominale Notfallcerclagen durchgeführt.

Der Hauptfokus dieses Artikels liegt darauf, die Durchführbarkeit und den protektiven Effekt der laparoskopischen transabdominalen Cerclage im frühen 2. Trimenon zu beleuchten – besonders in Fällen, in denen eine vaginale Cerclage nicht möglich ist.

Methodik

In diesem Artikel werden die technischen Aspekte, die Durchführbarkeit und die Sicherheit sowie die Schwangerschaftsoutcomes der laparoskopischen isthmozervikalen Notfallcerclage im frühen 2. Trimenon diskutiert.

Zwei Patientinnen wurden aufgrund einer bei der Mutterschaftsvorsorge nachgewiesenen Zervixverkürzung nach Konisation und Frühgeburt bzw. Re-Konisation an unsere Universitätsklinik zur Planung der Schwangerschaftsprotektion überwiesen. Bei der 1. Patientin in der 13+0 SSW war eine Portio transvaginal nicht darstellbar, weshalb eine notfallmäßige laparoskopische Cerclage primär indiziert wurde. Bei der 2. Patientin in der 15+4 SSW konnte die geplante transvaginale Cerclageeinlage aufgrund einer intraoperativ transvaginal nicht mehr darstellbaren Portio nicht durchgeführt werden, sodass eine transabdominale laparoskopische isthmozervikale Notfallcerclage nadelfrei ohne die Anwendung eines Manipulators in der 13+0 bzw. 15+5 Schwangerschaftswoche durchgeführt wurde. Die schriftliche Zustimmung der Patientinnen liegt vor. Ein Ethikantrag war für diese Publikation nicht erforderlich.

Um Fehlbildungen auszuschließen, erhielten die Patientinnen präoperativ ein erweitertes sonografisches Screening. Endozervikale Abstriche auf Chlamydien und Mykoplasmen sowie vaginale Abstriche auf Erreger wurden vor der Operation entnommen, um sicherzustellen, dass die Patientinnen keine Infektionen haben.

Fall I

Eine 32-jährige Patientin, Gravida 8, Para 3 im Z. n. 2 Spontangeburten und einer sekundären Sectio bei Amnioninfektionssyndrom in 24+3 SSW nach vorzeitigem Blasensprung (vBS) in 23+0 SSW stellte sich in der 13+0 SSW mit einer sonografisch diagnostizierten Zervixlänge von 2 cm in unserer Klinik vor. Die Anamnese der Patientin zeigte neben 2 gesunden Kindern das an einem Atemnotsyndrom verstorbene Frühgeborene. Zusätzlich hatte die Patientin 4 frühe Aborte mit konsekutiven Abrasiones sowie eine Konisation vor 2 Jahren bei Zervixdysplasie. Als Begleiterkrankungen waren ein Antiphospholipidsyndrom, ein Protein-Z-Mangel und eine Hypothyreose bekannt. Der Body-Mass-Index (BMI) betrug 22,3.

In der 13+0 SSW wurde bei einer sonografischen Zervixlänge von 2 cm und einer nach Konisation transvaginal nicht mehr darstellbaren Portio, die ein vaginales Vorgehen ermöglicht hätte, nach entsprechender Aufklärung und Beratung die laparoskopische isthmozervikale Notfallcerclage indiziert.

Fall II

In der 15+5 SSW wurde bei einer 35-jährigen Gravida 1 Para 0, Z. n. 3-mal Konisation (2-mal vor 9 Jahren und 1-mal vor 3 Jahren) und einer sonografischen Zervixlänge von 2,4 cm die vaginale Cerclage indiziert. In diesem Fall war in der intraoperativen Spekulumeinstellung keine (Rest-)Portio mehr darstellbar und somit ein vaginales Vorgehen nicht möglich. Infolgedessen wurde die laparoskopische isthmozervikale Cerclage indiziert. Die Patientin wies einen Body-Mass-Index (BMI) von 31,1 auf. Relevante Vorerkrankungen waren nicht bekannt.

Technik der Operation

Die laparoskopischen transabdominalen Cerclagen (LTC) wurden unter Vollnarkose in Steinschnittlagerung der Patientinnen durchgeführt. Unter sterilen Bedingungen wurde ein 14 Charrière Foley-Harnkatheter in die Blase eingeführt. Der laparoskopische Zugang erfolgte über den Palmer-Punkt (subkostal links). Nach Einführen der Verres-Nadel (geschlossene Technik) wurde CO₂-Gas bis zu einem Druck von 12 mmHg insuffliert. Der Eingriff wurde mit einer 5-mm 30°-Optik durchgeführt. Es wurden 3 Arbeitstrokare (im Unterbauch lateral links und rechts 5 mm, suprasymphysär 12 mm) unter Sicht eingeführt. Das uterovesikale Peritoneum wurde unter bipolarer Koagulation mit einer Schere eröffnet. Die Blase wurde sorgfältig vom Isthmus uteri abpräpariert und distanziert. Anschließend erfolgten die Präparation und Darstellung der uterinen Gefäße. Im 2. Fall war der Uterus entsprechend der fortgeschrittenen Schwangerschaftswoche weich und bis auf Nabelhöhe reichend vergrößert (siehe [Abb. 1]). Es wurde kein Uterusmanipulator verwendet. Für eine optimale Handhabung und notwendige Distanzierung des Uterus wurde ein Endo Paddle Retract (Firma Covidien) verwendet. Die uterinen Gefäße wurden von der ventralen und dorsalen Seite sorgfältig freigelegt und dargestellt (siehe [Abb. 2]). Anschließend wurde eine KELLY-Fasszange (Firma Storz) von dorsal nach ventral vorsichtig und stumpf durch den avaskulären Raum zwischen den aufsteigenden und absteigenden Ästen der uterinen Gefäße parazervikal eingeführt (siehe [Abb. 3] a). Anschließend wurde ein 5-mm-Mersilene-Band (Ethicon, Somerville, NJ, USA) mit einer KELLY-Fasszange in anteroposteriorer Richtung stumpf zwischen den uterinen Gefäßen und dem isthmozervikalen Übergang durchgeführt (siehe [Abb. 3] b). Auf der rechten Seite des Uterus wurde das Band ebenfalls stumpf in posteroanteriorer Richtung mit der KELLY-Fasszange durchgeführt. Nach der korrekten Positionierung wurde das Band etwa 1 cm oberhalb der sakrouterinen Ligamente und unterhalb der aufsteigenden uterinen Gefäße am isthmozervikalen Übergang ventral geknotet, (siehe [Abb. 4] a und b). Das uterovesikale Peritoneum wurde nicht verschlossen. Am Ende der Operation wurde der Blasenkatheter entfernt. Weder während des Eingriffs noch unmittelbar danach erhielten die Patientinnen Tokolytika. In beiden Fällen verabreichten wir perioperativ eine einmalige prophylaktische Antibiotikagabe mit Cefuroxim 1,5 g intravenös. Postoperativ wurden sonografische Vitalitätskontrollen der Feten sowie eine Lagekontrolle des Bandes durchgeführt (siehe [Abb. 5]). Die Patientinnen wurden anschließend für 1 bzw. 2 Tage stationär überwacht. Bei gutem Gesundheitszustand und intakten Schwangerschaften wurden sie aus dem Krankenhaus nach Hause entlassen.

Abb. 1 Ansicht des schwangeren Uterus in der 15+5 Schwangerschaftswoche.

Abb. 2 Ansicht nach Präparation und Darstellung der Uteringefäße.

Abb. 3 Ansicht während der Platzierung des Bandes um die Zervix: a von ventral, b von dorsal.

Abb. 4 Ansicht nach Anlage des Cerclagebandes: a von dorsal, bevor das Band geknotet wurde, b von ventral, nachdem das Band geknotet wurde.

Abb. 5 Postoperative transvaginale Sonografie-Kontrolle a, b Sonografische und dopplersonografische Darstellung der Uteringefäße und des Bandes.

Ergebnisse

Fall I

Intraoperativ zeigten sich Blase-Uterus-Adhäsionen bei Z. n. Sectio, diese wurden abpräpariert. Die Cerclage konnte erfolgreich in einer Operationszeit von 93 min platziert werden (Blutverlust ca. 45 ml) und zeigte einen guten stabilisierenden Effekt. Bei unkompliziertem postoperativem Verlauf mit unauffälligen Sonografie- und CTG-Kontrollen konnte die Patientin in gutem Allgemeinzustand bei Wohlbefinden am 2. postoperativen Tag in die ambulante Betreuung entlassen werden. Die Schwangerschaft verlief weiterhin unauffällig und komplikationslos, endete jedoch in der 36. SSW. Aufgrund eines vorzeitigen Blasensprungs wurde in einer externen Klinik eine sekundäre Re-Sectio durchgeführt. Bei abgeschlossenem Kinderwunsch wurde eine Salpingektomie durchgeführt und das Mersilene-Band entfernt. Das weibliche Neugeborene wog 2786 g, APGAR 8/9/10. Blutgasanalyse: NA-pH 7,36. Sowohl Mutter als auch Kind wurden gesund aus der stationären Betreuung entlassen.

Fall II

Intraoperativ zeigten sich ausgedehnte Adhäsionen zwischen Darm, Adnexen, Uterus und Becken. Diese wurden entsprechend präpariert, und die Cerclage konnte erfolgreich innerhalb von 134 min platziert werden. Der Blutverlust lag bei geschätzten 40 ml. Bei unkompliziertem postoperativem Verlauf konnte die Patientin in gutem Allgemeinzustand bei Wohlbefinden am 1. postoperativen Tag in die ambulante Betreuung entlassen werden. Die Schwangerschaft verlieft nach erfolgreicher Anlage der Cerclage komplikationslos und wurde mittels primärer Sectio in der 39+5 SSW beendet. Das Mersilene-Band wurde intraoperativ entfernt. Das männliche Neugeborene wog 4160 g, APGAR 5/9/10. Blutgasanalyse: NA-pH 7,20. Sowohl Mutter als auch Kind wurden gesund aus der stationären Betreuung entlassen.

Diskussion

Die vorliegende Studie präsentiert die Ergebnisse von 2 Patientinnen, die sich in der 13+0 bzw. 15+5 Schwangerschaftswoche einer laparoskopischen, isthmozervikalen Notfallcerclage bei Zervixinsuffizienz unterzogen haben. Bei beiden Patientinnen war die Portio aufgrund vorangegangener Konisationen transvaginal nicht mehr darstellbar. Eine operative Protektion der Schwangerschaft erforderte eine transabdominale Cerclageeinlage.

Lotgering et al. konnten in einer großen Fallserienstudie mit 101 Teilnehmerinnen die protektiven Effekte der transabdominalen isthmozervikalen Cerclage bei Frauen mit Zervixinsuffizienz darstellen, bei denen eine transvaginale Cerclage nicht möglich war. Das durchschnittliche Schwangerschaftsalter betrug 14 SSW für die elektive Cerclage und 18 SSW für die Notfallcerclage. Zu den perioperativen Komplikationen gehörten starke Blutungen (n = 3), ein vorzeitiger iatrogener Blasensprung (n = 2) und eine Harnblasenverletzung (n = 1). Ohne Cerclage kam es in 76% der Fälle zu einer Frühgeburt < 32. SSW mit einer Überlebensrate von 27,5%. Nach Cerclage belief sich die Frühgeburtenrate auf 7% und die Überlebensrate stieg auf 93,5%. Die Patientinnen wurden im Durchschnitt 5 Tage lang stationär überwacht [20]. Mit fortschreitender Expertise in minimalinvasiven Operationstechniken hat sich die laparoskopische transabdominale Zervixcerclage als bevorzugte Methode gegenüber der laparotomischen Vorgehensweise durchgesetzt [7] [9] [18]. Diese Technik zeichnet sich durch niedrige Komplikationsraten aus, darunter seltene perioperative Blutungen sowie geringere Risiken für einen iatrogenen Blasensprung und Abort [18]. Die Vorteile der laparoskopischen Methode umfassen nicht nur den Verzicht auf große Bauchschnitte, sondern auch verkürzte Krankenhausaufenthalte, eine schnellere Erholung und bessere ästhetische Ergebnisse [7] [9].

In der fortgeschrittenen Schwangerschaft ist die Durchführung einer LTC mit höheren operativen Herausforderungen verbunden. Die eingeschränkten Sichtverhältnisse aufgrund des vergrößerten Uterus und die Schwierigkeit bei der Manipulation des weichen, stark durchbluteten, schwangeren Uterus erschweren den Eingriff erheblich. Daher wird in der Literatur die LTC überwiegend präkonzeptionell oder in den frühen Schwangerschaftswochen beschrieben [7] [9] [14] [21]. Saridogan et al. berichten von 54 Patientinnen im Z. n. Konisation, die präkonzeptionell eine LTC erhielten. Von 37 nachfolgenden Schwangerschaften waren 92% (34 Geburten) erfolgreich, ohne signifikante intra- oder postoperative Komplikationen [7]. In einer retrospektiven Fallserie von Burger et al. traten in 3 von 66 präkonzeptionellen LTC-Fällen Komplikationen wie Uterusperforation und Beckeninfektion auf. Von den 52 nachuntersuchten Patientinnen wurden 69,2% schwanger, wobei 77,1% der 35 vollständig nachuntersuchten Schwangerschaften im 3. Trimenon endeten. Die fetale Überlebensrate betrug insgesamt 77,1%; bei den fortbestehenden Schwangerschaften 90,0% [21].

Neben den präkonzeptionellen LTCs gibt es zahlreiche Publikationen zur Anwendung während der Schwangerschaft [2] [7] [8] [15] [17] [18] [22] [23]. Die Datenlage unterstreicht deutlich die Effektivität und Sicherheit der LTC bei der Prävention von Spätaborten und Frühgeburten bei Frauen mit Zervixinsuffizienz oder nach erfolgloser transvaginaler Cerclage [8] [9] [14] [15] [19] [23] [24] [25] [26].

Die Studie von Whittle et al. mit 65 Patientinnen zeigt eine hohe perioperative Komplikationsrate, wobei in 13 Fällen wegen Blutungen aus den uterinen Gefäßen (n = 5) oder eingeschränktem Sichtfeld (n = 2) auf eine Laparotomie umgestiegen werden musste. In 2 Fällen kam es zu perioperativen Schwangerschaftsverlusten. Sechs Schwangerschaften endeten im 2. Trimenon mit einer akuten oder subakuten Chorioamnionitis mit nachfolgenden Spätaborten. Trotz der hohen Rate an perioperativen Komplikationen und Aborten lag die Überlebensrate der Neugeborenen bei 89%, mit einem mittleren Schwangerschaftsalter bei Geburt von 35,8 ± 2,9 SSW [9]. Die intraoperative Verwendung einer Nadel für die Cerclageanlage bei Whittle et al. könnte ein Faktor für die erhöhte Komplikationsrate sein. Im Gegensatz dazu zeigen andere Studien, die LTC präkonzeptionell oder im 1. Trimenon anwendeten, wesentlich geringere oder keine perioperativen Komplikationen [7] [8] [14] [15].

Abdel Azim et al. zeigen in ihrer Studie mit 11 Fällen, dass die LTC bis zur 12+3 SSW komplikationsfrei durchführbar ist, ohne Fehlgeburten bis zum 2. Trimenon. Die durchschnittliche Operationsdauer von 64 min ist deutlich kürzer als in unseren Falldarstellungen, was möglicherweise auf die frühe Schwangerschaftswoche bzw. die präkonzeptionelle Anlage der LTCs zurückzuführen ist. Zur Minimierung von Komplikationen wurde ebenfalls eine nadelfreie Technik eingesetzt und die uterinen Gefäße wurden vollständig freipräpariert [14]. Ades et al. und Zhao et al. bestätigen diese positiven Ergebnisse mit einer hohen fetalen Überlebensrate und einer komplikationslosen Durchführbarkeit der LTC im 1. Trimenon. Insbesondere Zhao et al. heben die Vorteile einer nadelfreien und manipulatorfreien LTC hervor, die bei allen (n = 10) untersuchten Patientinnen erfolgreich war [15] [27]. Cho et al. zeigen die Wirksamkeit der LTC bei Patientinnen (n = 20), die bereits Fehlgeburten im 2. Trimenon erlebt hatten oder bei denen eine transvaginale Cerclage versagt hatte. Trotz eines Falles einer Verletzung der V. uterina verliefen alle anderen LTC-Eingriffe ohne operative oder unmittelbare postoperative Komplikationen [25]. Shin et al. unterstreichen ebenfalls die gute Durchführbarkeit und den protektiven Effekt der LTC, mit einer Gesamtüberlebensrate der Schwangerschaften von 90%. Trotz des Auftretens mehrerer Aborte (n = 8; 6 Schwangerschaftsabbrüche im 1. Trimenon aufgrund fetaler Anomalien und 2 Aborte im 2. Trimenon) zeigt die hohe durchschnittliche Schwangerschaftsdauer, dass die LTC effektiv das Risiko für Spätaborte und Frühgeburten reduzieren kann[23].

In der retrospektiven Studie von Chung et al. wurden die Ergebnisse der LTC bei 299 Patientinnen einschließlich des neonatologischen Outcomes dargestellt. Die Eingriffe wurden durchschnittlich in der 12,5. SSW durchgeführt, mit einer mittleren Operationsdauer von 47,4 min und einem durchschnittlichen intraoperativen Blutverlust von 70,1 ml. Die LTC zeigte sich als weitgehend komplikationsfrei und erreichte eine fetale Überlebensrate von 85,9%. Dabei traten 80% der Frühgeburten im späten Stadium zwischen der 32. und 37. SSW auf. Postnatal mussten 23 Neugeborene (13,1%) in die neonatologische Abteilung überwiesen werden, ohne ein schlechtes Langzeit-Outcome. Das durchschnittliche Gestationsalter bei der Entbindung betrug 37 Wochen und das mittlere Geburtsgewicht lag bei 2678 g. Während der Sectio wurde das Cerclageband belassen, und 29 Frauen hatten erfolgreich eine weitere Schwangerschaft mit dem bereits platzierten Band [19]. Die im Vergleich zu unserer Falldarstellung kürzeren Operationszeiten, jedoch höheren Blutverluste in der untersuchten Arbeit könnten darauf hindeuten, dass dort spezielle Nadeln und möglicherweise Manipulatoren zur Platzierung des Bandes verwendet wurden, auch wenn dies aus den verfügbaren Informationen nicht eindeutig hervorgeht. Diese Ergebnisse unterstreichen nicht nur die Sicherheit und Wirksamkeit der LTC als präventive Maßnahme gegen wiederholte Schwangerschaftsverluste, sondern auch die positiven Auswirkungen auf das neonatale Outcome – besonders bei Patientinnen, bei denen andere Cerclagemethoden versagt haben.

In der Studie von Kavallaris et al. wurde die laparoskopische Notfallcerclage durchschnittlich in der 14,4. SSW (14,2–16 SSW) angelegt, ohne perioperative oder postoperative Komplikationen. Die Operationszeiten betrugen durchschnittlich 88 min (80–95 min) und der geschätzte Blutverlust während des Eingriffs lag unter 100 ml. Im Gegensatz zu unserem Vorgehen wurde das Cerclageband dort unter Ultraschallkontrolle mit einer Bandnadel platziert. Alle Frauen in dieser Studie wurden nach der 38. SSW durch eine elektive Sectio entbunden, wobei die perinatale Überlebensrate 100% betrug [8]. In unseren Fällen betrug die durchschnittliche Operationsdauer 113,5 min (93–134 min), was etwa 25 min länger ist als in der Studie von Kavallaris et al. Im Gegensatz zu Kavallaris et al. haben wir unter Abwägung der Komplikationsrisiken auf den Einsatz einer Nadel verzichtet und stattdessen eine stumpfe Präparation zur Platzierung des Bandes gewählt, was sicherlich zur Verlängerung der Operationszeit beigetragen hat. Zudem erschwerten ausgeprägte Verwachsungen bei einer Patientin die Operation. Unser geschätzter Blutverlust war mit weniger als 50 ml deutlich geringer.

Eine weitere Technik demonstrieren Bolla et al. mit dem erfolgreichen Einsatz des Goldfinger-Instruments (Ethicon Endo Surgery, Somerville, NJ, USA) zur Einlage eines Mersilene-Bandes bei einem gemischten Kollektiv von schwangeren und präkonzeptionellen Patientinnen, wobei die Eingriffe komplikationsfrei und mit minimalen Blutverlusten durchgeführt wurden. Die Einbindung unterschiedlicher Manipulatoren, je nach Schwangerschaftsalter, zeigt eine angepasste Herangehensweise zur Risikominimierung [24].

Wolfe et al. hingegen betonen die Möglichkeiten und Herausforderungen roboterassistierter Cerclagen, die trotz längerer Operationszeiten ohne unmittelbare Komplikationen abgeschlossen wurden. Die Uterusruptur bei einer der Patientinnen hebt jedoch das potenzielle Risiko dieser Eingriffe hervor, unterstreicht aber gleichzeitig die Bedeutung der LTC als Schutzmaßnahme nach dem Scheitern konventioneller Methoden [28].

In ihrer Studie präsentierten Wang et al. eine innovative Methode der transabdominalen Zervixcerclage, die laparoskopisch platziert und transvaginal entfernt wird. Diese Technik verbindet die Vorteile beider Ansätze, indem sie das Risiko unnötiger Sectio oder Bauchoperationen bei späten Fehlgeburten durch die Möglichkeit der Entfernung der Cerclageknoten reduziert. Die Prozedur wurde bei 24 Teilnehmerinnen, darunter 3 schwangere Frauen, durchschnittlich in 35,50 ± 11,23 min ohne Komplikationen und mit einem minimalen Blutverlust von weniger als 30 ml durchgeführt. Alle schwangeren Patientinnen entbanden im Terminzeitraum [13]. Trotz der offensichtlichen Vorteile dieses Ansatzes erweist sich die Methode unter bestimmten Umständen als ungeeignet, insbesondere wenn – wie in unseren beiden Fällen – keine Restzervix mehr sichtbar und die Schwangerschaft weit fortgeschritten ist. In solchen Situationen könnte das Risiko für ernsthafte Komplikationen, wie Gefäßverletzungen oder Schäden am Uterus, signifikant ansteigen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Patientinnenauswahl und individuellen Risikobewertung vor Anwendung der beschriebenen Methode.

Es liegen auch Daten vor, welche die Effektivität der laparoskopischen transabdominalen Cerclage im Vergleich zu anderen Cerclagemethoden bei Frauen mit hohem Risiko für Spätaborte und Frühgeburten aufgrund von Zervixinsuffizienz beleuchten.

In einer prospektiven Studie analysierten Carter et al. die Effektivität der LTC gegenüber der abdominalen Cerclage (AC) in einer Kohorte von 19 Patientinnen. Die LTC wurde typischerweise früher in der Schwangerschaft (Median 9 ± 2 SSW) als die AC (Median 12 ± 2 SSW; p = 0,02) eingesetzt, und nach der 13. SSW wurde die LTC aufgrund der zunehmenden Uterusgröße nicht mehr als Option betrachtet. Es traten keine intra- oder postoperativen Komplikationen auf und 75% der LTC-behandelten sowie 71% der AC-behandelten Schwangerschaften führten zur Geburt eines lebensfähigen Kindes. Die LTC zeigte eine höhere Erfolgsrate von 80% im Vergleich zu 60% bei AC [29]. Diese Befunde werden durch die Studie von Huang et al. gestützt, welche die LTC mit der herkömmlichen transvaginalen Cerclage (VC) bei 289 Patientinnen verglich. Die LTC wurde meist im frühen 1. Trimenon (8.–10. SSW) eingesetzt, während die VC zwischen der 12. und 18. SSW oder als Notfallmaßnahme zwischen der 17. und 25. SSW angelegt wurde. Die LTC führte zu niedrigeren Frühgeburtsraten und einem höheren medianen Gestationsalter von 38,3 Wochen im Vergleich zu 36,4 Wochen bei der VC. Zudem zeigte die LTC-Gruppe eine signifikant niedrigere Hospitalisierungsrate aufgrund drohender Frühgeburten. Schwerwiegende Komplikationen wie Zervixrisse und postpartale Blutungen wurden ausschließlich in der VC-Gruppe beobachtet. Obwohl es keine signifikanten Unterschiede bei schweren neonatalen Komplikationen zwischen den Gruppen gab, zeigte die LTC-Gruppe eine höhere fetale Überlebensrate (98,3% gegenüber 89,4%), verbesserte neonatale Ergebnisse bezüglich Geburtsgewicht und APGAR-Werten sowie eine niedrigere Aufnahmerate in die Neonatologie [30]. Die Studie von Chen et al. hebt ebenfalls die überlegene Effektivität und Sicherheit der LTC im Vergleich zur VC hervor. In dieser Untersuchung wurden 134 Patientinnen betrachtet, bei denen die LTC vor der 14. SSW ohne Einsatz eines Manipulators angewandt wurde, während bei nicht schwangeren Patientinnen eine Hysteroskopie mit Manipulator stattfand. Das Mersilene-Band wurde mittels einer Nadel 2-mal um die Zervix ohne perioperative oder postoperative Komplikationen gelegt. Die Resultate zeigten signifikant bessere Outcomes für die LTC-Gruppe im Vergleich zur VC-Gruppe. Es gab mehr termingerechte Entbindungen (24 von 26 bei LTC vs. 15 von 33 bei VC, p = 0,0001) und eine höhere Überlebensrate der Neugeborenen (25 von 26 bei LTC vs. 23 von 32 bei VC, p = 0,0001). Zudem war die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer bei der Entbindung in der LTC-Gruppe länger (37,88 ± 0,83 Wochen bei LTC vs. 32,91 ± 7,20 Wochen bei VC, p = 0,0001) [17]. Diese Ergebnisse unterstreichen die Vorteile der LTC bei der Prävention von Frühgeburten und der Verbesserung des Schwangerschaftsoutcomes bei Hochrisikopatientinnen mit Zervixinsuffizienz.

Insbesondere in der Schwangerschaft zählen Blutungen aus den uterinen Gefäßen zu den häufigsten Komplikationen der LCT [9]. Um das Band im avaskulären Raum zwischen den aufsteigenden und absteigenden Ästen der uterinen Gefäße zu positionieren, verwenden viele Autoren die Nadel des Bandes [8] [9] [15] [31]. In unseren beiden Fällen waren die Gefäße aufgrund der fortgeschrittenen Schwangerschaft physiologisch erweitert, was das Risiko für Blutungen erhöhte. Um dieses Risiko zu minimieren, haben wir auf traumatische Punktionen verzichtet. Stattdessen wurde das Band nach stumpfer Präparation und sorgfältiger Darstellung der uterinen Gefäße am Übergang von der Zervix zum Corpus uteri mit einer KELLY-Fasszange durch den avaskulären Raum geführt und sicher fixiert.

Zur Manipulation des Uterus und zur Erleichterung der Operationsschritte – insbesondere bei der präkonzeptionellen Cerclageeinlage – verwenden viele Autoren einen Uterusmanipulator [7] [9] [32]. Aufgrund der vorliegenden eingeschränkten Sicht und Darstellbarkeit der Restzervix von vaginal sowie der Notwendigkeit, das Risiko eines Schwangerschaftsverlusts zu minimieren, haben wir uns gegen den Einsatz eines Uterusmanipulators entschieden. In ihrer Fallserie mit 5 Fällen im 2. Trimenon haben Kavallaris et al. aus denselben Gründen ebenfalls auf die Verwendung eines Manipulators verzichtet [8].

Eine Übersicht der oben beschriebenen Fallserien zu laparoskopischen transabdominalen Cerclagen während der Schwangerschaft ist in [Tab. 1] dargestellt.

Tab. 1 Studienübersicht zur in der Schwangerschaft laparoskopisch durchgeführten transabdominale Zervixcerclage.

Autor	Jahr	Patientin	Pros/Retr	nicht LTC	präkonzeptionell LTC (präk.)	postkonzeptionell LTC (posk.)	SSW	Komplikation	intraoperative Blutung (ml)	Fadenmaterial	Nadelverwendung	Manipulator Verwendung	OP-Zeit	SSW bei Entbindung	Geburts-gewicht (g)	Überlebensrate der Neugeborenen
g = Gramm; k.A. = keine Angabe; LTC = laparoskopische transabdominale Zervixcerclage; ml = Milliliter; p = prospektive Studie; präk. = präkonzeptionell; posk. = postkonzeptionell; r = retrospektive Studie; SSW = Schwangerschaftswoche
Cho CH [25]	2003	20	r			20	12.1 (11–14)	1 (5%)	< 100	Mersilene	ja	ja	55 (40–75)	> 34	k.A.	95%
Wolfe L [28]	2008	2	k.A.			2	11 (10–12)	nein	25–30	Mersilene	ja	ja	191 (149–233)	36,5 (35–38)	2664–3203	100%
Carter JF [29]	2009	19	p	7	6	6	9 ± 2	nein	k.A	Mersilene	ja	k.A.	k.A.	35,5 ± 2	2780 + 1479	80%
Whittle WL [9]	2009	65	p		34	31	14	19,3%	k.A	Prolene	ja	präk.: ja posk.: Schwamm mit Zange	k.A.	35,8 ± 2,9	k.A.	89%
Ades A [22]	2014	64	k.A.		61	3	1. Trimenon	1.6%	< 100	Prolene	ja	k.A.	30–120	35,8	k.A.	95,8%
Bolla D [24]	2015	18	r		12	6	11,4 ± 1,6	nein	< 20	Mersilene	Goldfinder	präk.: ja posk.: nein	55 ± 10	37,3 ± 1,9	k.A.	100
Shin SJ [23]	2015	80	p			80	12,1 (11–15)	nein	< 100	Dagrofil (polyfilament Polyester)	ja	nein	52 (25–100)	36,3 ± 2.7	2690 (1860–3750)	72 (90%)
Chen Y [17]	2015	134	k.A.	33	58	43	< 14	nein	k.A	Mersilene	ja	präk.: ja posk.: nein	k.A.	37,88 ± 0,83	3006 ± 403	96% (25/26)
Wang YY [13]	2020	24	r		21	3	10.90 ± 2,61	1 (4,2%)	< 30 (10–50)	Mersilene	ja	präk.: ja posk.: nein	35,50 ± 11.23	37,21 ± 5.05	k.A.	100%
Kavallaris A [8]	2021	5	r		0	5	14,4 (14,2–16)	nein	< 100	Mersilene	ja	nein	88 (80–95)	83,1 (38,0–38,5)	3190 (2980–3350)	100%
Abdel Azim S [14]	2021	11	r		7	4	k.A.	nein	k.A.	Mersilene	nein	präk.: ja posk.: nein	62 (37–126)	34 + 4 (27 + 0–38 + 1)	2,640 g (700–3,105)	100%
Chung H [19]	2021	299	r			299	12,5 (10,5–17,5)	nein	70,1 (0–200)	k.A.	k.A.	k.A.	47,4 (15–100)	37 (26–40)	2678 (690–4100)	85,9%
Zhao B [27]	2022	10	k.A.			10	13,5 (12–15)	nein	200–400	Mersilene	nein	nein	15–30	37,3 (35+4–38+5)	2645 g (2150–3240)	100%
Huang G [30]	2022	289	r	233	47	9	8–10	nein	k.A.	Mersilene	ja	präk.: ja posk.: nein	k.A.	38,3	k.A.	98.3%
aktuelle Studie		2	r	0	0	2	14,4 (14–16)	nein	< 50	Mersilene	nein	nein	113,5	37,5 (35+4–39+5)	(2786–4160)	100%

Nach der Einlage einer LTC ist in der Regel eine Sectio als Entbindungsmodus notwendig [4] [7] [8] [14] [29]. Die Cerclage kann bei fortbestehendem Kinderwunsch belassen werden. In der Literatur wurden mehrere erfolgreiche Schwangerschaften beschrieben, bei denen die Cerclage in situ belassen wurde [7] [9] [29].

Die vorgestellte Literatur belegt, dass die laparoskopische transabdominale Cerclage eine sichere, äußerst effektive und durchführbare Alternative darstellt, wenn eine vaginale Cerclage aus bestimmten Gründen nicht möglich ist oder fehlschlägt. Die verfügbaren Daten stammen hauptsächlich aus Fallberichten oder Fallserien, die unterschiedliche Techniken aufzeigen, sodass kein standardisiertes Verfahren existiert. Jede Technik hat ihre eigenen Vorzüge und Limitationen. Aktuelle Studien betonen die Wirksamkeit und den Erfolg der LTC nicht nur präkonzeptionell und im 1. Trimenon, sondern auch im 2. Trimenon. Diese Erkenntnisse sind besonders relevant, wenn transvaginale Cerclagen nicht durchführbar sind oder versagen. Zukünftige Arbeiten auf diesem Gebiet sollten sich auf die Optimierung der Techniken konzentrieren und die langfristigen Auswirkungen auf Mutter und Kind evaluieren, um die Praxis weiter zu verbessern und die Sicherheit zu erhöhen.

Zusammenfassung

Die dargestellten Fälle verdeutlichen, dass die laparoskopische transabdominale Cerclage nicht nur präkonzeptionell und in der Frühschwangerschaft, sondern auch im frühen 2. Trimenon eine sichere, äußerst effektive und realisierbare Option darstellt, insbesondere, wenn eine transvaginale Cerclage aus verschiedenen Gründen nicht durchgeführt werden kann oder fehlschlägt. Diese Methode verbessert maßgeblich die Aussichten auf eine erfolgreiche Fortführung der Schwangerschaft und sollte vor allem, wenn andere Optionen fehlen, in Erwägung gezogen werden.

Einwilligung zur Veröffentlichung

Die Patientinnen unterzeichneten eine Einverständniserklärung zur Veröffentlichung ihrer Daten und Fotos.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

• References/Literatur

• 1 Berger R, Abele H, Bahlmann F. et al. Prevention and Therapy of Preterm Birth. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/025, September 2022) – Part 2 with Recommendations on the Tertiary Prevention of Preterm Birth and on the Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Geburtshilfe Frauenheilkd 2023; 83: 569-601
• 2 Clark NV, Einarsson JI. Laparoscopic abdominal cerclage: a highly effective option for refractory cervical insufficiency. Fertil Steril 2020; 113: 717-722
• 3 ACOG. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123: 372-379
• 4 Ades A, Hawkins DP. Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When Left In Situ. Obstet Gynecol 2019; 133: 1195-1198
• 5 Saling E. Der frühe totale Muttermundverschluss zur Vermeidung habitueller Aborte und Frühgeburten. Z Geburtsh u Perinat 1981; 185: 259-261
• 6 Saling E, Schumacher E. [Total surgical cervical occlusion. Conclusions from data of several clinica, which use total surgical cervical occlusion]. Z Geburtshilfe Neonatol 1996; 200: 82-87
• 7 Saridogan E, O’Donovan OP, David AL. Preconception laparoscopic transabdominal cervical cerclage for the prevention of midtrimester pregnancy loss and preterm birth: a single centre experience. Facts Views Vis Obgyn 2019; 11: 43-48
• 8 Kavallaris A, Gkoutzioulis A, Zygouris D. Laparoscopic emergency cervicoisthmic cerclage in second trimester of pregnancy: A case series report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021; 256: 184-188
• 9 Whittle WL, Singh SS, Allen L. et al. Laparoscopic cervico-isthmic cerclage: surgical technique and obstetric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 364.e1-364.e7
• 10 Benson RC, Durfee RB. Transabdominal Cervico Uterine Cerclage during Pregnancy for the Treatment of Cervical Incompetency. Obstet Gynecol 1965; 25: 145-155
• 11 Scibetta JJ, Sanko SR, Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage. Fertil Steril 1998; 69: 161-163
• 12 Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach. Obstet Gynecol 1998; 91: 855-856
• 13 Wang YY, Duan H, Zhang XN. et al. A Novel Cerclage Insertion: Modified Laparoscopic Transabdominal Cervical Cerclage with Transvaginal Removing (MLTCC-TR). J Minim Invasive Gynecol 2020; 27: 1300-1307
• 14 Abdel Azim S, Wieser V, Ritter M. et al. Minimally Invasive Laparoscopic Transabdominal Cerclage with a “Needle-Free” Technique: A Single-Center Experience. Gynecol Obstet Invest 2021; 86: 81-87
• 15 Ades A, Aref-Adib M, Parghi S. et al. Laparoscopic transabdominal cerclage in pregnancy: A single centre experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2019; 59: 351-355
• 16 Ades A, Parghi S, Aref-Adib M. Laparoscopic transabdominal cerclage: Outcomes of 121 pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018; 58: 606-611
• 17 Chen Y, Liu H, Gu J. et al. Therapeutic effect and safety of laparoscopic cervical cerclage for treatment of cervical insufficiency in first trimester or non-pregnant phase. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 7710-7718
• 18 Hulshoff CC, Hofstede A, Inthout J. et al. The effectiveness of transabdominal cerclage placement via laparoscopy or laparotomy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM 2023; 5: 100757
• 19 Chung H, Lee S, Song C. et al. Modified Laparoscopic Transabdominal Cervicoisthmic Cerclage for the Surgical Management of Recurrent Pregnancy Loss due to Cervical Factors. J Clin Med 2021; 10: 693
• 20 Lotgering FK, Gaugler-Senden IP, Lotgering SF. et al. Outcome after transabdominal cervicoisthmic cerclage. Obstet Gynecol 2006; 107: 779-784
• 21 Burger NB, Einarsson JI, Brolmann HA. et al. Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 273.e1-273.e12
• 22 Ades A, May J, Cade TJ. et al. Laparoscopic transabdominal cervical cerclage: a 6-year experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014; 54: 117-120
• 23 Shin SJ, Chung H, Kwon SH. et al. The Feasibility of a Modified Method of Laparoscopic Transabdominal Cervicoisthmic Cerclage During Pregnancy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015; 25: 651-656
• 24 Bolla D, Raio L, Imboden S. et al. Laparoscopic Cerclage as a Treatment Option for Cervical Insufficiency. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75: 833-838
• 25 Cho CH, Kim TH, Kwon SH. et al. Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 363-366
• 26 Zhao B, Lin X, Luo Q. Problems with needle-free laparoscopic cervical cerclage: a reply. Am J Obstet Gynecol 2022; 227: 799
• 27 Zhao B, Dong T, Chen Y. et al. Laparoscopic abdominal cerclage during pregnancy: a simplified approach. Am J Obstet Gynecol 2022; 227: 333-337
• 28 Wolfe L, DePasquale S, Adair CD. et al. Robotic-assisted laparoscopic placement of transabdominal cerclage during pregnancy. Am J Perinatol 2008; 25: 653-655
• 29 Carter JF, Soper DE, Goetzl LM. et al. Abdominal cerclage for the treatment of recurrent cervical insufficiency: laparoscopy or laparotomy?. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 111.e1-111.e4
• 30 Huang G, Deng C, Liao H. et al. Comparison of transvaginal cervical cerclage versus laparoscopic abdominal cervical cerclage in cervical insufficiency: a retrospective study from a single centre. BMC Pregnancy Childbirth 2022; 22: 773
• 31 Tusheva OA, Cohen SL, McElrath TF. et al. Laparoscopic placement of cervical cerclage. Rev Obstet Gynecol 2012; 5: e158-e165
• 32 Tulandi T, Alghanaim N, Hakeem G. et al. Pre and post-conceptional abdominal cerclage by laparoscopy or laparotomy. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 987-993

Publikationsverlauf

Eingereicht: 12. Mai 2024

Angenommen nach Revision: 23. Juli 2024

Artikel online veröffentlicht:
01. Oktober 2024