Der drogenabhängige Patient in der Hausarztpraxis

Die Behandlung und/oder Einleitung einer weiterführenden Behandlung drogen- oder alkoholabhängiger Patienten durch den Hausarzt wird oft als schwierig und wenig erfolgreich erlebt. Gründe hierfür sind z.B. mangelnde Compliance der Patienten, häufige Rückfälle, chronischer Verlauf, vermeintlich schlechte Prognose. Dieser Artikel erläutert Erkennungsmerkmale und diagnostische Kriterien von Suchterkrankungen und zeigt einen strukturierten und damit erfolgreicheren Weg der Behandlung auf.

Schlüsselwörter

Opioide - Alkohol - Z-Drugs - Substitutionstherapie - Drogenkriminalität

Einleitung

Es gibt in Deutschland ca. 1,7 Millionen Menschen mit einer Alkoholabhängigkeit und ca. 74000 Todesfälle/Jahr durch riskanten Alkoholkonsum [1]. Laut Datenportal des Bundesdrogenbeauftragten [2] haben ca. 1,6 Mio. Erwachsene und ca. 45000 Jugendliche im Jahr 2021 mindestens einmal eine illegale Substanz konsumiert, dabei wurde Cannabiskonsum nicht berücksichtigt. Im Jahr 2018 wurden 150000 Heroinabhängige erfasst bei vermutlich großer Dunkelziffer [3]. 2022 gab es 1990 Todesfälle aufgrund illegaler Drogen [4]. Jährlich sind in Deutschland etwa 74000 Sterbefälle auf den Alkoholkonsum zurückzuführen, das entspricht etwa 10% der Gesamtmortalität [5]. Diese Zahlen verdeutlichen die Bedeutung der Drogenabhängigkeit. In der Hausarztpraxis machen Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen nur einen relativ kleinen Teil der hausärztlichen Beratungsanlässe aus [6].

Im Folgenden werden 3 für die Praxis besonders relevante Abhängigkeitserkrankungen besprochen.

Alkoholabhängigkeit

Alkoholkonsum ist in der Gesellschaft weitgehend akzeptiert und weit verbreitet. Hierdurch erklärt sich die Tendenz zur Verharmlosung des Konsums, verstärkt durch Dissimilation bei Missbrauch oder Abhängigkeit. In der hausärztlichen Praxis bewährt hat sich der einfache CAGE-Test [3], der bei geringem Zeitaufwand eine erste Einschätzung bei Verdacht auf Abhängigkeit ermöglicht ([Tab. 1]).

Tab. 1 Cage-Test [3]. Auswertung: 2 ja-Antworten legen den Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit nahe, bei 3 ja-Antworten ist sie wahrscheinlich, bei 4 sehr wahrscheinlich.

Kriterium	ausführliche Frage
Cut down on drinking	Hatten Sie jemals das Gefühl, Sie sollten Ihren Alkoholkonsum reduzieren?
Annoyed by criticism	Waren Sie schon einmal verärgert, weil Andere Ihr Trinkverhalten kritisiert haben?
Guilty about drinking	Hatten Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums?
Eye-opener	Haben Sie schon einmal morgens Alkohol getrunken, um richtig in Schwung zu kommen?

Die Entwicklung der Alkoholabhängigkeit wird anschaulich in dem Stufenmodell nach Jellinek (1951) beschrieben [3], siehe Infobox. Es zeigt den Werdegang zur chronischen Abhängigkeit, der je nach Stadium andere Strategien der Behandlung erfordert.

Nach neuer Einschätzung kann jeglicher Alkoholkonsum gesundheitsschädlich sein [8]. Von riskantem Konsum spricht man bei täglichem Alkoholkonsum von >24g Alkohol bei Männern und >12g bei Frauen (nach neuerer Einschätzung 8–10g bei Frauen und 15–20g bei Männern) [9]. Zur Info: 0,5l Bier enthalten ca. 16g Alkohol, 0,25l Wein enthalten ca. 20g Alkohol [3].

Die Gesundheitsfolgen chronischen Alkoholkonsums umfassen psychische und körperliche Schäden.

• Die wichtigsten psychischen Schäden sind: Alkohol(entzugs)delir, Krampfanfälle v.a. im Entzug, Verwirrtheit bis zu Halluzinationen und Wahnzuständen, Gedächtnisstörungen, motorische Unruhe bis zur Apathie, Veränderung der Persönlichkeit mit allgemeiner Abflachung mit Affektverlust oder Affektinkontinenz (organisches Psychosyndrom).

• Die wichtigsten körperlichen Schäden sind: Leberschäden bis zur Leberzirrhose, primäres Leberkarzinom, Gastritis, Magenulzera, Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, alkoholtoxische Kardiomyopathie, akute und chronische Pankreatitis, Ösophagusvarizen mit Gefahr der Blutung, Schädigung des Nervensystems mit peripherer Polyneuropathie, Großhirn-/Kleinhirnatrophie (mit Ataxie), Wernicke-Korsakow-Syndrom, alkoholtoxische Demenz, hepatische Enzephalopathie (erhöhtes Ammoniak), Vitaminmangelzustände (B1, B2, B12, Folsäure).

Grundprinzipien der Therapie

Ein wichtiger erster Schritt für den Erfolg jeder späteren Therapie ist die Kontaktphase. In der Kontaktphase wird dem Patienten ermöglicht, eine selbstkritische Haltung einzunehmen, so dass er die häufig vorhandene Verleugnung und Bagatellisierung aufgeben kann. Zudem wird die Motivation zur Behandlung gefördert: Ein gutes Instrument hierzu ist das motivationale Interview oder die motivierende Gesprächsführung [8]. Die Techniken dieser Gesprächsführung sind im Verlauf von Gesprächen mit Patienten gut anwendbar, nämlich:

• Empathie zeigen im Rahmen einer klientzentrierten, akzeptierenden Gesprächsführung; aktives (d.h. nachfragendes) Zuhören

• Diskrepanz erzeugen den Patienten durch gezielte Fragen über Ziele und Vorstellungen für seine Zukunft Argumente für eine Änderung seines gegenwärtigen Verhaltens entwickeln lassen

• flexibler Umgang mit Widerstand Ambivalenz oder Widerstand werden als normaler Teil der Veränderung und nicht als krankhaft angesehen, auf konfrontatives, ermahnendes Vorgehen wird verzichtet; stattdessen werden deeskalierende Strategien verwendet: von anderem Standpunkt betrachten, doppelte Sichtweise, d.h. beide Seiten der Ambivalenz sehen, Reframing (Hinterfragen und Umdeuten eigener Argumente), „Agreeing with a Twist“ (mit einem Teil der Aussagen des Patienten übereinstimmen, gleichzeitig einen neuen Aspekt zeigen, etc.)

• Selbstwirksamkeit stärken z.B. frühere Erfolge auch in anderen Bereichen erinnern, die grundsätzliche Veränderungsfähigkeit des Patienten sichtbar werden lassen

• aufrichtiges Interesse am Patienten zeigen z.B. durch offene Fragen, die ihn auf Nachteile des momentanen (Sucht-)Verhaltens und Vorteile einer Veränderung lenken

• dem Patienten mit der Haltung begegnen, dass er stets die freie Wahl hat und selbst entscheiden kann.

Merke

Die Präalkoholische Phase und die Prodromalphase lassen sich oft mit ausreichender Motivation und Reduktion des Alkoholkonsums beherrschen.

Patienten, die man sehr gut kennt und die in der Vergangenheit schon mehrfach Abstinenz erreicht haben, können nach meiner Erfahrung bei leichter Entzugssymptomatik (z. B. Herzfrequenz- und Blutdruckerhöhung, Schlafstörungen, Unruhe) auch mit geringen Mengen z.B. Diazepam, Oxazepam oder auch Carbamazepin unter täglicher Kontrolle des klinischen Status und (falls vorhanden) eines Alkoholtests behandelt werden, um die meist geringen Entzugserscheinungen zu kontrollieren [10]. Neben der reinen Entzugsbehandlung sollte schon im Akutstadium eine Substitution mit Thiamin (Vitamin B1) i.m oder vorsichtig i.v. erfolgen [11].

Spätestens ab der Kritischen Phase sollte die Entgiftungsbehandlung stationär in einer entsprechend qualifizierten Klinik erfolgen. Dort werden in der Regel Benzodiazepine (vorwiegend Diazepam) oder Carbamazepin (v.a. bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte), Clomethiazol oder selten auch Clonidin eingesetzt. Clomethiazol sollte in der ambulanten Behandlung wegen seiner schnellen und auch physischen Entwicklung einer Abhängigkeit mit Entzugsdelir zurückhaltend angewendet werden [12], vgl. auch [13].

Die anschließende Entwöhnung findet entweder im Rahmen ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen z.B. in einer Tagesklinik oder in einer psychosozialen Beratungsstelle statt, oder in Fachkliniken, die eine bis zu 16 Wochen dauernde stationäre Rehabilitationsbehandlung durchführen. Diese Maßnahmen dienen der langfristigen Unterbrechung des Suchtprozesses, ggf. auch der Wiedereingliederung in den Beruf. 65% dieser Patienten bleiben mindestens 1 Jahr abstinent, ca. 45% mindestens 4 Jahre [3]. Hierbei sollte der Grundsatz gelten: Jedes suchtfreie Jahr ist gewonnene Lebenszeit.

Merke

Während der gesamten Zeit der Behandlung ist die Teilnahme an Selbsthilfegruppen oft entscheidend für den Erfolg.

Zur Rückfallprophylaxe gibt es einige medikamentöse Behandlungen, die zwar eine recht gute Wirkung haben (NNT [Number needed to treat]: 12–20 [14]), aber eine schlechte Compliance. Acamprosat (Campral) ist die am häufigsten gegebene Anticraving-Substanz, die durch Unwohlsein bei gleichzeitigem Alkoholgenuss wirkt. Auch der Opioid-Antagonist Naltrexon soll die Aufrechterhaltung einer Abstinenz unterstützen.

Merke

Die verwandte Substanz Nalmefen (Selincro) wird zur Reduktion des Alkoholkonsums bei Personen mit Alkoholabhängigkeit genutzt, die zwar einen hohen Alkoholkonsum aber keine körperlichen Entzugserscheinungen haben.

Der Wirkstoff Nalmefen sollte mit psychosozialer Unterstützung in Kombination mit einer Beratung, einer Verhaltenstherapie oder anderer Psychotherapie eingesetzt werden. Während Campral und Naltrexon über längere Zeit kontinuierlich einzunehmen sind, ist dies bei Selincro in der Dosis 1Tbl 18mg/d nur an Tagen erforderlich, an denen das Risiko besteht, höhere Mengen Alkohol zu konsumieren. Es konnte nachgewiesen werden, dass dadurch die Anzahl von Tagen mit hohem Alkoholkonsum auf mehr als die Hälfte reduziert werden kann [15].

Mittlerweile können auch Antragspsychotherapien mit kognitiv verhaltens-therapeutischen Techniken eingesetzt werden. Antragspsychotherapie ist der übliche Begriff für eine Psychotherapie, die im Rahmen der kassenärztlichen Erstattung nur von zugelassenen Psychotherapeuten möglich ist. Es ist der hierzu übliche PT-Antrag zu stellen - aber kein besonderer Antrag wegen Suchterkrankung. Bis vor einigen Jahren konnten Suchterkrankungen gar nicht über dieses Verfahren behandelt werden.

Abhängigkeit von Opioiden

Unter Opioiden werden alle morphinartigen Substanzen zusammengefasst: aus dem Milchsaft des Schlafmohns gewonnene Opiate (Morphin, Codein) und alle synthetischen Substanzen (Tramadol, Tilidin, Oxycodon, Fentanyl, Heroin). Alle diese Substanzen können zur Abhängigkeit und Sucht führen. Opioid-abhängige Patienten müssen in 2 ganz unterschiedliche Patientengruppen aufgeteilt werden:

• Patienten, die im Zuge legal verordneter Opioide eine Abhängigkeit entwickelt haben (hier kann man auch von einer iatrogen verursachten Sucht sprechen [1]), und

Patienten, die primär ihre Drogen auf dem Schwarzmarkt illegal erwerben.

In der ersten Gruppe dürfte es eine hohe Dunkelziffer von missbräuchlicher Verwendung geben, insbesondere wenn man Patienten mit nur geringer Toleranzentwicklung einbezieht. Studien, die zur Erstellung der S3-Leitlinie herangezogen wurden, finden nur eine Prävalenz der Suchtentwicklung von bis 3,3% [16]. Die meisten Hausärzte erkennen jedoch gefährdete Patienten mit Langzeitopioid-Behandlung nichttumorbedingter chronischer Schmerzen aufgrund folgender Verhaltensweisen: vorzeitige Bestellung von Wiederholungsrezepten, Verordnung durch andere Ärzte v.a. in Vertretungszeiten, wiederholter Wunsch nach kurzfristig wirkenden Opioiden. Oft besteht eine Niedrigdosis-Abhängigkeit [17].

In Deutschland seltener ist ein Wechsel von der legalen Verordnung in den Schwarzmarkt, so wie er sich in den letzten Jahren in den USA zu einer regelrechten Opioidkrise entwickelt hat. Die massenweise Verordnung von Oxycodon als harmlos beworbenes Analgetikum führte in den USA zu einer schweren Suchtepidemie, im Rahmen derer die Patienten vom im Verlauf nur noch restriktiv verordneten Medikament auf illegale Drogen wie Heroin, später Fentanyl umstiegen. Der starke Anstieg der Zahl der Drogentoten wird als einer der Gründe gesehen, warum die Lebenserwartung in den USA seit 2015 zwischenzeitig sank (nach [18], [19]).

Die zweite Gruppe von Patienten mit illegalem Konsum zeichnet sich durch besondere Merkmale aus, diese sind: häufig i.v. Drogenkonsum, multiple teils schwere körperliche Erkrankungen wie Hepatitis B und C, HIV-Infektion, Hautabszesse, Phlebitiden bis hin zu Thrombosen, allgemeine Krankheitsanfälligkeit, häufig Kachexie bis Marasmus, und viele andere Erkrankungen, insbesondere auch psychiatrische Zweiterkrankungen als primäre Erkrankungen, oder infolge des Drogenabusus: Depressionen, Schizophrenie, erhöhte Suizidgefährdung, Persönlichkeitsstörungen, erhöhte Kriminalität.

Die Patienten kommen oft aus deprivierten Gesellschaftsschichten mit problematischen Familienverhältnissen, in denen sich Alkoholmissbrauch, körperliche Gewalt und auch sexueller Missbrauch findet. Frauen finanzieren ihre Drogensucht nicht selten durch Prostitution. Nach meiner Erfahrung kommen abhängige Menschen auch aus normalen bürgerlichen Verhältnissen, z.B. bei inkonsistentem Erziehungsstil der Eltern mit überstrengem, leistungsforderndem Vater und nachgiebig-verwöhnender Mutter (eigene Beobachtung und Resultat der Arbeit im QZ-Sucht, Kassel). Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen können folgende Motive beobachtet werden:

• Wunsch, neue Erfahrungen zu sammeln

• Gruppenzwang (Peergruppe)

• Flucht vor Problemen und Sorgen

• Überforderung in Schule, Ausbildung und Familie

• Imitation älterer Bezugspersonen

• Pubertätsstress

Psychische Störungen

Die Diagnose kann oft im Zusammenhang mit dem Wunsch des/der Abhängigen nach einer Verordnung von Ersatzmedikation gestellt werden.

Merke

Jeder Patient, der erstmalig eine Verordnung von Opioiden oder anderen Ersatzmedikamenten (beliebt: Pregabalin oder Benzodiazepine) verlangt, sollte anamnestisch ausführlich befragt werden; evtl. sollte man eine Fremdanamnese einholen.

Auch eine körperliche Untersuchung sollte erfolgen, wobei besonders nach Einstichstellen, Phlebitiden und auch o.g. Erkrankungen gefahndet werden sollte. Wenn möglich können Urinstick-Untersuchungen zum Nachweis der gängigsten Drogen hilfreich sein. Voraussetzung für ein solches Vorgehen ist natürlich ein ausreichendes Vertrauensverhältnis und möglicherweise die Motivation, sich der Suchterkrankung zu stellen. Hier könnte auch ein motivationales Interview erfolgen. Mit den niedergelassenen ärztlichen Kolleg/-innen am Standort der Suchtambulanz wurde im Rahmen von Fortbildungen und Qualitätszirkeln vereinbart, dass zumindest im Notdienst (beliebte Anlaufstelle von Drogenabhängigen) keine suchterzeugenden Medikamente ohne Vorkenntnis der Person verordnet werden und diese an eine Praxis mit Suchtqualifikation verwiesen wird.

Therapeutisches Vorgehen

Der Entzug von Opioiden ist in der Regel nicht lebensbedrohlich – aber verbunden mit schwerwiegenden, von den Betroffenen kaum zu ertragenen Symptomen. Typische Entzugssymptome sind u.a. Spontanschmerzen (Waden/Rücken), motorische Unruhe, Schlaflosigkeit, Benommenheit, Tremor, Erbrechen, Durchfälle, ausgeprägtes Schwitzen [14]. Diese schweren Symptome führen zum erneuten Griff nach Opioiden und können letztlich den Ausschlag geben für den Wunsch nach alternativen Medikamenten. In dieser Situation sind immer wieder angewandte Psychopharmaka wie Doxepin oder trizyklische Antidepressiva, Pregabalin oder auch Benzodiazepine nicht zielführend oder sogar wegen eigener Suchtpotenz kontraindiziert. Für die Mehrzahl dieser Patienten ist eine substitutionsgestützte Entgiftung oder/und eine substitutionsgestützte Behandlung Therapie der Wahl [21].

Die Entgiftung erfolgt stationär i.d.R. in psychiatrischen Kliniken. Beim ersten Anlass wird eine komplette substitutionsgestützte Entgiftung angestrebt (sogenannte kalte Entgiftungen sind obsolet geworden) mit der Empfehlung einer anschließenden Suchtberatung/-therapie in einer Suchtberatungsstelle. Die Mehrzahl der Patienten wird innerhalb kurzer Zeit wieder rückfällig. In diesem Fall wird im Anschluss einer Entgiftungsbehandlung eine Langzeit-Entwöhnungsbehandlung in einer entsprechenden Rehaklinik beantragt und ggf. zwischenzeitlich eine Substitutionstherapie durchgeführt oder unmittelbar eine Langzeit-Substitution begonnen.

Merke

Die Ergebnisse einer Langzeit-Entwöhnung sind ungünstig, nur etwa 20–30% erzielen eine längerfristige Abstinenz [3].

Nach BtMVV (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung) sind 5 Medikamente zur Substitution zugelassen:

• Methadon 1% Lsg. oder das reinere Levomethadon 0,5% (L-Polamidon) Dieses Medikament verhindert Entzugserscheinungen und dämpft das Craving. Es führt nicht oder nur leicht zu Rauschzuständen, hat eher eine sedierende Wirkung und ist daher v.a. für agitierte, unruhige, unstete Patienten geeignet, die diese Nebenwirkung oft aufgrund ihrer bisherigen Drogenerfahrungen schätzen. Es kann in schrittweise angepassten Dosierungen von 2ml (entsprechend 20mg Methadon und 10mg L-Polamidon) bis 18ml oder höher dosiert werden. Als wichtigste Nebenwirkung tritt häufig Obstipation auf, die per Kassenrezept mit Macrogol behandelt werden kann. Daneben ist vermehrtes Schwitzen oft sehr störend.

• Buprenorphin (Subutex oder Suboxone mit Naloxon) wirkt wie Methadon, ist jedoch praktisch nicht sedierend, evtl. sogar eher aktivierend. Es eignet sich also besonders für Patienten, die noch berufstätig sind oder in der Familie aktiv bleiben möchten. Es wird in einer Dosierung von 2–24mg angewendet.

• Morphinsulfat (Substitol) ist erst seit 4 Jahren zugelassen. Es wird in einer Dosierung von 200–800mg/d angewendet, in Einzelfällen auch höher dosiert. Es wird eingesetzt bei Patienten, die unter ausgeprägter Hyperhidrosis leiden, und kann auch als Alternative bei schlechter Adhärenz der Standard-Substitution versucht werden.

• Diamorphin (entspricht reinem Heroin) kann nur in Spezialambulanzen bei schwersten therapieresistenten Fällen eingesetzt werden.

• Substitution mit Codein-Saft ist heute selten, weil nur einige Stunden wirksam.

Gefahren und Nebenwirkungen einer Substitutionsbehandlung

Hier ist die Überdosierung mit Atemdepression zu nennen, v.a. wenn dem Substituierten im Rahmen der „Take-Home“-Vergabe die Substanz überlassen wird. In diesem Zusammenhang besteht auch die Gefahr, dass Kinder oder andere Personen mit der Substanz in Berührung kommen (Buprenorphin, das sublingual eingenommen wird, ist bei versehentlichem Verschlucken unwirksam). Weitere Symptome: vermehrtes bis extremes Schwitzen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation, Libidoverlust, Harnverhaltung.

Substitutionsbehandlungen dürfen vorgenommen werden durch Ärzte mit der Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ (kann z.B. bei den Landesärztekammern in Form von 4 Wochenendkursen erworben werden) sowie durch Psychiater oder Ärzte für Psychosomatik. Auch Hausärzte oder hausärztlich tätige Internisten ohne Zusatzbezeichnung dürfen bis zu 10 Patienten substituieren, die sie regelmäßig bei Suchtmedizinern vorstellen müssen.

Zu Beginn der Substitution müssen die Patienten beim Substitutionsregister des BfArM gemeldet werden. Die Substitutionsdosis wird schrittweise erreicht, in der Regel teilen die Betroffenen mit, ob die Dosis ausreicht, um Craving zu vermindern und keine Entzugssymptome zu haben. Die Vergabe und Einnahme erfolgen täglich unter Aufsicht. Vor Beginn und während der Behandlung werden regelmäßig Urinscreenings (wenn möglich kontrolliert oder mit Marker-Substanz) oder etwas teurere aber umfangreichere Speicheltests durchgeführt. Beigebrauch nicht erlaubter Substanzen sollte jeweils intensiv besprochen, ggf. die Dosis des Substituts angepasst und bereits gestattete Take-Home-Vergabe gestoppt werden. Take-Home-Rezepte können nach stabiler Einstellung in der Regel nach 6 Monaten für je 1 Woche (oder in Ausnahmefällen bis 4 Wochen) ausgestellt werden.

Neben der rein medikamentösen Behandlung sind ärztliche Gespräche und psychosoziale Betreuung (PSB) durch entsprechend qualifizierte Sozialarbeiter/-innen notwendig (bis vor einigen Jahren war die PSB sogar gesetzlich vorgeschrieben).

Merke

Die Dauer der Substitution ist nicht begrenzt; es hat sich vielmehr gezeigt, dass eine Beendigung der Behandlung sehr häufig zu Rückfällen führt.

Die Erfolge der Substitutionstherapie bezüglich der o.g. Ziele sind wissenschaftlich gut evaluiert (siehe auch PREMOS-Studie [20]. Es handelt sich um eine auch aus ärztlicher Sicht sehr erfolgreiche und ermutigende Therapie dieser oft als hoffnungslos angesehenen Patientengruppe.

Erwähnt werden muss, dass der Heroinkonsum in den letzten Jahren zugunsten neuerer, oft gefährlicherer Substanzen abgelöst wird. Dazu gehören z.B. Kokain, oder Backpulver gemischt mit Kokain als Crack geraucht, und besonders gefährlich die billig herzustellende Kunstdroge Crystal Meth und andere synthetische Drogen. Auch das hochpotente Fentanyl gewinnt an Bedeutung. Bis auf diese letzte Substanz, die wie andere Opoidabhängigkeiten behandelt werden kann, gibt es für die neuen Drogen und Kokain bisher keine überzeugenden Therapiekonzepte [22].

Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Z-Drugs

Benzodiazepine und „Non-Benzodiazepin-Hypnotika“ (sog. Z-Drugs wie z.B. Zopiclon oder Zolpidem) sind Anxiolytika und Hypnotika, Substanzen, die in therapeutischer Dosis angst- und spannungslösend oder schlafanstoßend wirken. Daneben wirken sie antikonvulsiv und muskelrelaxierend. Benzodiazepine haben aufgrund ihrer biochemischen Wirkung im Zusammenspiel mit dem inhibitorischen Neurotransmitter GABA eine große therapeutische Breite. Sie haben aber auch ein hohes Missbrauchspotenzial und fördern so die Entwicklung von Abhängigkeit. Da dieses Problem seit langen bekannt ist, wurde die Anwendungsdauer in der Regel auf 2–4 Wochen beschränkt. Nach aktueller Arzneimittelrichtlinie können Hypnotika und Tranquilizer bis zu 4 Wochen zulasten der GKV verordnet werden, in begründeten Einzelfällen auch länger, z.B. bei bestehender Low-Dose-Abhängigkeit – was jedoch kontrovers diskutiert wird [23]. Das früher von Heroinabhängigen häufig als Beigebrauch konsumierte Flunitrazepam wurde aus diesem Grund ab einer Dosierung >1mg in das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) aufgenommen.

Die Zahl der Benzodiazepin-Abhängigen wird auf 1–1,6 Mio. geschätzt (nach Anzahl der Kassenrezepte) [23]. Diese Zahl spiegelt den tatsächlichen Sachverhalt allerdings nicht genau wider, da sie den zunehmend hohen Anteil von Privatrezepten nicht berücksichtigt. Die Verordnung auf Privatrezept erklärt sich einerseits durch die restriktiven kassenärztlichen Vorschriften, andererseits durch Verordnung von Wunschrezepten und die Tatsache, dass nicht selten Off-Label verordnet wird [24]. Neuere Untersuchungen gehen davon aus, dass die Zahl von Menschen mit Abhängigkeit und Missbrauch in letzter Zeit leicht rückläufig istd (1–1,2 Mio.) [14]. Ein BZD-Langzeitkonsum wird häufig bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen, z.B. Kopfschmerzen gesehen. Nach Daten aus Frankreich zeigt sich hier eine nicht leitliniengerechte Verordnung von 30% bei Hypnotika und 20% bei Anxiolytika [14].

Man unterscheidet eine Low-Dose-Dependency (ausschließlich psychisch) und eine High-Dose-Dependency (etwa ab Diazepam-Äquivalentdosis von 20mg) mit körperlicher Abhängigkeit, Toleranzentwicklung und körperlichen Entzugssymptomen. Als Nebenwirkungen sind übermäßige Sedierung, nachlassende kognitive Funktionen, Atemdepression und v.a. bei älteren Patienten Gangstörung und Sturzgefahr zu beachten.

Bei der Verordnung von Benzodiazepinen sollte immer eine klare Indikation bestehen, und sie sollte nur im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans erfolgen. Nach Möglichkeit sollten mittellang- oder langwirksame Benzodiazepine zum Einsatz kommen (Diazepam, Bromazepam, Oxazepam). Psychiatrische Grundkrankheiten müssen adäquat behandelt werden. Die Abhängigkeit ist oft nicht aufgrund der eigenen Statistik zu erkennen, da Patienten im Wissen ihrer Abhängigkeit auch andere Ärzte aufsuchen.

Die Behandlung und Entgiftung kann bei Low-Dose-Abhängigkeit (<20 mg Diazepamäquivalenz/d) ambulant durchgeführt werden. Das Umsetzen auf ein mittellang wirksames BZD (z.B. Oxazepam) erfolgt im Reduktionsintervall von 3–7 Tagen nach dem Abdosierungsschema

• >8mg Oxazepam in 3mg-Schritten,

• <8mg Oxazepam in 2mg-Schritten,

• 4mg Oxazepam in 1mg-Schritten,

• 2mg Oxazepam in 0,5mg-Schritten [25].

Merke

Bei High-Dose-Abhängigkeit (>20 mg Diazepamäquivalent) sollte eine stationäre Behandlung in einer qualifizierten Klinik stattfinden.

Bei starker Unruhe oder Schlafstörungen können bei beiden Formen der Abhängigkeit Doxepin (25–50mg) oder Mirtazapin (15–30mg) eingesetzt werden [23].

Begleitend und zur Weiterbehandlung der oft zugrunde liegenden psychischen Störung ist eine Psychotherapie sinnvoll. Eine Psychoedukation ist immer zwingend notwendig und umfasst u.a. die Aufklärung über Gefahren (Sturzgefahr, Gangstörung, Verkehrsgefährdung, etc.) und über langfristige Nebenwirkungen neben der Abhängigkeit wie z.B. depressive Entwicklung, verstärkte Ängste, paradoxe Wirkung v.a. im Alter. Nicht selten entwickelt sich eine sekundäre Benzodiazepin-Abhängigkeit auf der Basis einer psychiatrischen Grunderkrankung (siehe Fallbeispiel).

Kernaussagen

• Die Behandlung suchtkranker Patienten sollte im Rahmen eines Gesamtkonzeptes erfolgen.

• Das Gesamtkonzept umfasst eine zielgerichtete, empathische Anamnese unter motivierender Gesprächsführung, eine Entgiftungsbehandlung, die in Einzelfällen auch ambulant erfolgen kann, sowie eine anschließende Entwöhnungsbehandlung als ambulante oder stationäre Langzeittherapie.

• Parallel oder im Anschluss ist die Teilnahme an Selbsthilfegruppen dringend zu empfehlen.

• Bei Opioid-Abhängigkeit ist die Substitution mit Methadon, Buprenorphin oder Morphinsulfat Therapie der Wahl.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. Johannes Brönneke-Born, Bad Hersfeld.

Dr. Johannes Brönneke-Born

Studium und Promotion: Universität Hamburg, Facharzt f. Allgemeinmedizin 1987, Zusatzbezeichnung Psychotherapie 1991, Facharzt f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1996, Oberarzt in der psychosomatischen Klinik am Hainberg in Bad Hersfeld, eigene Praxis ab 1991, daneben Leitung einer Substitutionsambulanz bis 2020. Nach Abgabe der Praxis 2021 weiterhin tätig im Ärztlichen Bereitschaftsdienst und als Vertreter in Suchtambulanzen.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literaturverzeichnis

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Publication History

Article published online:
17 February 2025