Therapeutische Nachbehandlung bei inversen Schulterprothesen

Das Schultergelenk ist das freibeweglichste Gelenk im Körper und wird überwiegend ligamentär und muskulär geführt. Werden die entsprechenden Strukturen nach der Implantation einer inversen Schulterprothese nicht rechtzeitig mobilisiert, bleibt die Schulter unbeweglich und Patient*innen leiden unter massiven Einschränkungen im Alltag. Daher ist es entscheidend, so früh wie möglich geeignete Bildungsreize für die relevanten Strukturen des gesamten Schultergürtels zu setzen.

Anatomische Grundlagen

Der Schultergürtel besteht aus 3 „echten“ und 2 „unechten“ Gelenken. Die echten Gelenke sind das Art. glenohumeralis, Art. acromioclavicularis und das Art. sternoclavicularis. Als unechte Gelenke werden die scapulothorakale Gleitebene und der subacromiale Gleitraum bezeichnet. Die Rotatorenmanschette ist ein besonderer Strukturkomplex, denn diese muss Stabilität und Mobilität miteinander vereinen. Die Facettengelenke der gesamten Wirbelsäule und die Rippen spielen vor allem für endgradige Bewegungen funktionell eine Rolle. Die volle seitliche Elevation kann unilateral durch eine Seitneigung der Wirbelsäule erreicht werden. Die vollständige bilaterale Abduktion wird durch die Extension der Brustwirbelsäule erreicht, was ebenso auf die ventrale Elevation zutrifft. Das physiologische Zusammenspiel aller Gelenke ist entscheidend für die gesamte Mobilität des Schultergürtels, um diesen im Alltag optimal nutzen zu können.

Indikationen für inversere Schulterprothesen

Neben klinischen Untersuchungen wenden Operateur*innen vor allem bildgebende Verfahren zur Indikation an, wie Röntgen, CT und MRT. Wichtige Parameter dafür sind Ruhe- und Belastungsschmerz sowie Einschränkungen bei den ADL-Funktionen (z. B. Körperpflege, Nahrungsaufnahme, häusliche Versorgung). Klinisch fallen Atrophien des M. supra- und infraspinatus, Humeruskopfhochstände sowie palpatorische Krepitationen in aktiver und passiver Funktionsuntersuchung auf.

Eine irreparable Rotatorenmanschettenmassenruptur stellt die häufigste Indikation dar. Dabei zeigen sich die Vorteile der umgekehrten Verhältnisse einer inverseren Prothese zwischen Kugel und Pfanne. Durch die veränderte Hebelwirkung kann der M. Deltoideus die defekte Rotatorenmanschette etwas kompensieren. Grundlage für eine OP ist ein funktionsfähiger N. axillares und somit M. deltoideus. Weitere Indikatoren für die Implantation der inversen Schulterprothese sind aufgrund der guten Erfahrungen mit dieser Defektarthropathien eine Omarthrose und proximale Humerusfrakturen. Gerade bei älteren Patient*innen mit z. B. Omararthrose wird die inverse Prothese statt einer anatomischen als vorteilhaft gesehen [2] [3] [4].

Nachbehandlung

Das Nachbehandlungsschema bestimmt die zuständige operierende Person. Es wird den Patient*innen zur Weiterleitung an die behandelnde Therapeutin bzw. den Therapeuten ausgehändigt. Das Schema ist abhängig vom OP-Verlauf und dem prämorbiden Zustand der operierten Person [1] ([Tab. 1]). Im hier vorgestellten Fallbeispiel weicht die Immobilisation vom herkömmlichen Nachbehandlungssschema ab, da es während der Materialentfernung (Z.n. osteosynthetisch versorgte Humerusfraktur) zur weiteren Untersuchung erneut zu einer Humerusfraktur kam. Daher wurde die inverse Schulterprothese während der gleichen OP implantiert. Im Fallbeispiel begann die Mobilisation ab der 3. Woche postoperativ.

Therapeutischer Befund

Die Ruhigstellung des Schultergelenks erfolgt in der Regel durch einen Gilchristverband oder ein Abduktionskissen. Das führt zu verschiedenen stati praesens, wenn die behandelte Person zu den ersten Therapiebehandlungen erscheint. Abhängig von der OP-Indikation zeigt sich das Abduktionskissen als geeigneter, da weniger Adhäsionen der Weichteile auftreten [5]. Die richtige Anlage und der Sitz der Orthese sollten überprüft werden. Einige Patient*innen neigen zu Ängsten, insbesondere wenn es um das Ablegen der Bandagen (Gilchrist oder Abduktionskissen) geht. Daher ist ein sicherer Umgang mit den Hilfsmitteln durch die behandelnde Person entscheidend, um die Vertrauensbasis zwischen Patient*in und Therapeut*in zu fördern. Die behandelnde Person sollte zudem in der Lage sein, sensibel auf mögliche Ängste der Patient*innen einzugehen.

Die Befundung beginnt mit der Inspektion der Körperhaltung sowie Palpation des Schultergürtels. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf Schulterhöhe, Muskeltonus und dem Schulterdach. Aufgrund von Schmerzen und Schonhaltung entsteht ein hoher Tonus. Dieser führt zur starken Innenrotation des Humerus im Art. glenohumeralis sowie einer Protraktion des Schultergürtels und Flexion im Ellenbogengelenk. Hier ergeben sich erste Behandlungshinweise in Bezug auf eine Detonisierung der entsprechenden Muskulatur und Zentrierung des Humeruskopfes. Die Tonusverhältnisse des M. biceps brachii, Mm. pectorales major et minor, M. brachioradialis, M. trapezius pars descendens und M. levator scapulae sowie des M. subscapularis sollten palpiert werden.

Die Narben der Patient*innen mit Prothesenimplantation weisen oft Auffälligkeiten auf, weshalb ein Narbenbefund erstellt werden sollte. Ob Auffälligkeiten mit der longitudinalen Inzision entgegen der Langer’schen Spaltlinien zusammenhängen, ist spekulativ, könnte aber eine Kohärenz darstellen [9]. Bei der Narbenbefundung wird die Quer- und Längsverschieblichkeit sowie die Abhebbarkeit beurteilt. Zudem wird die Narbe klassifiziert, ob ein physiologischer (fibröser), atropher, hypertropher oder keloidaler Zustand vorliegt. Defizite bei der Beweglichkeit des Schultergelenkes hängen oft mit Einschränkungen der Narbenmobilität zusammen. Patient*innen geben auch oft Hyper- oder Hyposensiblitäten im Narbengebiet an [7].

Die Funktionsuntersuchung wird mit Rücksicht auf die aktuelle Belastbarkeit der behandelten Person durchgeführt. Es ist zu beachten, dass es OP-Varianten gibt, bei denen der M. subscapularis refixiert wird und dementsprechend in seiner Belastbarkeit eingeschränkt ist [5]. Bei allen Funktionsuntersuchungen liegt das Augenmerk auf den Kompensationsmechanismen. Die Patient*innen zeigen oft Schulterhochstände, sowohl in Ruhe als auch in Bewegung als Ausweichbewegung im Sinne einer Elevation der Scapula und Protraktion des Schultergürtels. Weitere Kompensationsmechanismen sind eine Lateralflexion und Hyperextension der Lendenwirbelsäule. Besondere Aufmerksamkeit sollte auf die Scapula gelegt werden, da das scapulothorakale Gleitlager bei nahezu allen Patient*innen in seiner Mobilität und seinem Rhythmus zum Humerus defizitär ist. Die Scapula löst sich vorzeitig vom Thorax im Sinne einer Laterorotation, was aber erst bei einer Anteversion ab ca. 60° und einer Abduktion ab 80° erfolgen sollte [8]. Dadurch vermindert sich die Entfaltung der caudalen Strukturen, was zu Verklebungen führt und weichteilbedingte Bewegungseinschränkungen zur Folge hat. Es gibt auch Auffälligkeiten hinsichtlich einer zu festen Scapula, was durch eine isolierte Mobilisation nach cranial-caudal und medial-lateral zu erkennen ist. Die Differenzierung, welche Strukturen welche Defizite aufweisen, bildet die Grundlage des therapeutischen Behandlungsaufbaus. Bei der Muskelfunktionsprüfung können Therapeut*innen Hinweise zur atrophierten Muskulatur des M. deltoideus und weiterer Schulterstabilisatoren finden. Auch eine Scapula Alata ist nicht unüblich.

Therapiemaßnahmen

Bis 2. Woche postoperativ

Bis die Schulter aktiv/assistiv mobilisiert werden kann, liegt das Hauptaugenmerk auf der Tonusregulation und Mobilisation angrenzender Gelenke. Der M. brachioradialis sowie die Handgelenksflexoren sind durch die Lagerung auf dem Abduktionskissen meistens hyperton. Hier kann es zu Taubheitsgefühlen innerhalb der Hand durch die hypertonen Hand- und Fingerflexoren kommen. Wichtig ist die Extension von Ellbogen-, Hand- und Fingergelenken. Neben detonisierenden Maßnahmen und Weichteiltechniken für die hypertone Muskulatur, ist die manuelle Therapie ein wichtiger Bestandteil. Die Traktion, Kompression und das translatorische Gleiten des Art. sternoclavicularis zur Verbesserung der Retraktion kann ebenso relevant und wichtig sein, wie manuelle Techniken für das Ellenbogengelenk bzw. das Handgelenk.

Weiterhin ist die Detonisierung des M. trapezius pars descendens und M. levator scapulae sinnvoll, um die Mobilität der Halswirbelsäule zu gewährleisten und die Schmerzlinderung zu initiieren. Hier bieten sich die PIR-Technik (postisometrische Relaxation) oder TP-Behandlungen (Triggerpunkt) an ([Abb. 1]). Die Mobilisation des scapulothorakalen Gleitlagers ist ebenfalls essentiell, da sich hier vor allem Adhäsionen bilden. Dafür wird die behandelte Person in Seitenlage gebracht. Die eine Hand der behandelnden Person umgreift die Scapula von cranial und die andere von caudal. Somit wird die komplette Scapula umfasst und sie kann in die bekannten Bewegungsrichtungen (craniales und caudales Gleiten, Medio- und Laterorotation) bewegt werden.

Abb. 1 Postisometrische Relaxation des M. trapezius pars descendens.

Zur zentralen Schmerz- und Tonuslinderung können vegetative Techniken (z. B. heiße Rolle, Bindegewebsmassage, Nadelreizmatte, Schröpfgläser) im Bereich der Brustwirbelsäule (Th1–Th10) angewendet werden. Weiter ist zu berücksichtigen, dass für eine perspektivisch endgradige Schulterbewegung eine mobile Brustwirbelsäule die Grundvoraussetzung ist.

Ab 2. Woche bis 6. Woche postoperativ

Ab diesem Zeitpunkt können laut Nachbehandlungsschema ([Tab. 1]) passive Mobilisationen in Abduktion und Anteversion stattfinden, optimal aus der Rückenlage. Die Weichteile, z. B. M. pectoralis major, M. latissimus dorsi und M. teres major, zeigen durch Tonus und Bindegewebswiderstand die aktuelle motorische Barriere an. Die passiven Mobilisationen sind stets schmerzfrei anzuwenden. Ein leichtes Ziehen der Muskulatur ist zu tolerieren, wenn die behandelte Person dieses richtig einschätzen kann (Compliance). Geeignete Weichteiltechniken zur Detonisierung des M. pectoralis major sind PIR und Myofasziales Release (MFR) im Bereich des M. subscapularis oder eine Faszientrennung des M. pectoralis minor ([Abb. 2]). Auch der Achselbereich zeichnet sich durch Adhäsionen von Weichteilgewebe aus, die zu lösen sind ([Abb. 3]). Diese Techniken sind flexibel einsetzbar und orientieren sich an der jeweiligen strukturellen und konstitutionellen Voraussetzung der behandelten Person. Um den scapulohumeralen Rhythmus zu verbessern, sollte sich die behandelte Person in Seitenlage befinden. Dann fixiert die behandelnde Person die Scapula nach medial-caudal, während parallel der Arm in Anteversion mobilisiert wird ([Abb. 4] [5]). Ergänzend sind Weichteiltechniken am M. latissimus dorsi und M. teres major möglich. Zusätzliche Traktionsmobilisationen des SCG und ventro-dorsale Gleitmobilisationen des ACG sind sinnvoll ([Abb. 6]). Alle Hinweise und Techniken, die vor der 2. Woche postoperativ beschrieben sind, können ebenfalls angewendet werden.

Abb. 2 Faszientrennung M. pectoralis major und minor.

Abb. 3 Triggerpunktbehandlung M. subscapularis.

Abb. 4 Mobilisation Scapula, caudale Weichteile und Verbesserung scapulo-humeraler Rhythmus.

Abb. 5 Mobilisation Scapula, caudale Weichteile und Verbesserung scapulo-humeraler Rhythmus.

Abb. 6 Ventro-dorsale Gleitmobilisation ACG.

Tab. 1 Beispiel für ein Nachbehandlungsschema mit Zielen und Maßnahmen [1].

Stabilität	Zeit	Behandlungsziel	Maßnahmen	Belastung/Bewegungsausmaß
Bewegungsstabil	Ab 1. Tag	Aktivierung	Aufstehen nicht über die betroffene Seite Haltungsschulung Anleitung zum Eigentraining	Bewegungen distal der Schulter frei
		Abschwellende/schmerzlindernde Maßnahmen	MLD Kryotherapie
	Bis 2. Tag	Kontrolle Wundheilung
	Bis 3. Tag	Kontrolle OP-Ergebnis
	Bis 2. Woche	Kontrakturprophylaxe	Assistives/aktives Bewegen Scapulamobilisation CPM-Schiene-Schuler (CPM=continuous passive motion) Isometrische Spannungsübungen	Flexion+Abduktion Limit 90° Rotation schmerzabhängig
		Entlassmanagement	ADL-Abklärung Verordnung Hilfsmittel Einleiten Reha-Maßnahme
	Bis 4. Woche	Physiologisches Bewegungsverhalten	Assistives/aktives Bewegen Ggf. Schlingentisch Isometrische Muskelarbeit Bewegungsbad ADL-Training	Flexion+Abduktion Limit 90° Rotation schmerzabhängig
Belastungsstabil	Bis 6. Woche	Verbesserung Beweglichkeit	Aktives Bewegen Koordinationstraining Muskelaufbau	Flexion+Abduktion Limit 90° Rotation schmerzabhängig
	Bis 12. Woche	Steigerung bis zur vollen Beweglichkeit Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen	Aktives Bewegen Belastungssteigerung mit langem Hebel Zunehmende Stützbelastung	Belastungssteigerung nach individueller Fähigkeit bis zur Vollbelastung
Trainingsstabil	Bis 16. Woche	Wiedereingliederung Alltag, Gesellschaft und Beruf	Funktionstraining, Reha-Sport Belastungserprobung Arbeitstherapie	Bewegung und Belastung ohne Limit
	Ab 6. Monat	Sportfähigkeit	Sportartspezifisches Training	Schulterbelastende Sportarten sind nicht zu empfehlen

Ab 6. Woche bis 16. Woche postoperativ

Alle Maßnahmen, die zuvor angewendet wurden, werden je nach Bedarf in dieser Phase fortgesetzt. Es findet nun das Integrieren von aktiven Übungen im Schultergelenk statt. Ein Wechsel zwischen aktiven und passiven Maßnahmen wird empfohlen [5]. Anfänglich ist es sinnvoll, die behandelte Person in Bauchlage zu legen und den Arm hängen zu lassen. Greifübungen mit Integration von Schulterfunktionen sind hier naheliegend ([Abb. 7]). Zudem ist es wichtig, die Außenrotation zu trainieren, dabei wird mit isometrischen Spannungsübungen, z. B. durch manuelle Widerstände, begonnen. Das Fixieren eines Balls an der Wand ist auch eine Option, wobei der Schwerpunkt auf der Außenrotation liegt, aber auch andere isometrische Spannungsrichtungen zur Verbesserung der Kraft des M. deltoideus umgesetzt werden.

Abb. 7 Mobilisation des Schultergelenks unter Abnahme der Schwerkraft.

Bei aktiven Übungen ist es sinnvoll, eine Unterstützungsfläche in Form eines flachen Tischs zu wählen, um z. B. „Wischübungen“ durchzuführen. Das kann unilateral ([Abb. 8a]) oder bilateral ([Abb. 8b]) erfolgen. Einige Tische lassen sich kippen und arretieren, um den Widerstand in Form von Schwerkraft zu erhöhen. Umso besser das Bewegungsausmaß der behandelten Person wird, desto steiler bzw. geringer sollte die Unterstützungsfläche sein. Wenn Übungen an der Wand ausgeführt werden können, können Therapeut*innen damit beginnen, die Stützfunktionen der Schulter zu integrieren. Dafür eignet sich z. B. ein großer Gymnastikball, den die behandelte Person nach oben und unten rollt. Die Übung sollte in Schrittstellung erfolgen, um der kompensatorischen Hyperlordose der LWS entgegenzuwirken. Bei allen Übungen ist auf die Kompensation (Schulterhochstand, Lateralflexion und Hyperextension der LWS) zu achten.

Abb. 8a Aktive Schultermobilisation unilateral und bilateral.

Abb. 8b Aktive Schultermobilisation unilateral + bilateral.

Fazit

Die Nachbehandlung einer inversen Schulterprothese erfordert eine sorgfältig abgestimmte therapeutische Intervention, um ein alltags- und berufsrelevantes Ergebnis zu erzielen. Obwohl das erzielte Resultat in den meisten Fällen limitiert bleibt, trägt die frühzeitige und kontinuierliche Mobilisation entscheidend zur Verbesserung der Beweglichkeit und Schmerzlinderung bei. Die beschriebenen Befundtechniken sind essenziell, um die veränderten Strukturen, z. B. durch Palpation, zu identifizieren. Nur so können entsprechende Behandlungsmaßnahmen, z. B. die Mobilisation der Scapula, Weichteiltechniken sowie passive und aktive Mobilisationen, individuell angepasst und zielgerichtet eingesetzt werden. Die Mobilisation ist zentral, um Spannungen zu reduzieren, Bewegungsabläufe zu fördern und Kompensationsmechanismen zu minimieren.

Die Mobilisation der angrenzenden Gelenke sowie die manuelle Therapie unterstützen die Regeneration besonders in den ersten postoperativen Wochen entscheidend [5], [6]. Alle beschriebenen Techniken sollten sich am standardisierten Nachbehandlungsschema und an der spezifischen Situation der behandelnden Person orientieren. Es gilt zu beachten, dass der Verlauf individuell variiert und die Behandlung stets schmerzadaptiert erfolgen muss. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Therapeut*innen und Ärztinnen bzw. Ärzten ist wichtig, um die bestmöglichen funktionellen Ergebnisse zu erreichen und den Patient*innen die Rückkehr in ihren Alltag optimal zu ermöglichen.

Autor

Oskar Hesse ist Ergotherapeut, Handtherapeut sowie Dozent an der Akademie für Handrehabilitation (AfH) in Bad Pyrmont in Kooperation mit der Fachhochschule DIPLOMA FH Nordhessen.

Interessenkonflikte

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Heining S. Humeruskopf- und proximale Humerusfraktur, konservativ. Orthopäd & Unfallchir 2018: 32–33.
• 2 Erdle B, Izadpanah K, Eberbach H. et al. Primäre Frakturprothese und inverse Schulterprothese bei komplexer Humeruskopffraktur. Eine Alternative zur gelenkerhaltenden Osteosynthese? Die Orthopädie 2018; 47: 410-419
• 3 Holschen M, Agneskirchner JD. Inverse Schulterprothese – Indikation, Operationstechnik und Ergebnisse. Arthroskopie 2014; 27: 38-48
• 4 Gruber S, Schoch D, Geyer M. Die inverse Schulterendoprothese Delta Xtend. Mittelfristige Ergebnisse. Der Orthopäde 2017; 46: 222-226
• 5 Buchmann S, Schoch C, Grim C. et al. Rehabilitation following reverse shoulder arthroplasty. Obere Extremität 2019; 14: 269-283
• 6 Buchmann S, Schoch C, Grim C et al. Rehabilitation following reverse shoulder arthroplastyObere Extremität 2019; 14: 269–283. Im Internet: https://link.springer.com/article/10.1007/s11678-019-0513-5 (Stand 13.11.2024)
• 7 Hesse O. Narbenbehandlung – Funktion und Erscheinungsbild verbessern. Ergopraxis. 2024 2. 18–21
• 8 Kapandji IA. Funktionelle Anatomie der Gelenke: schematisierte und kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik; einbändige Ausgabe – obere Extremität, untere Extremität, Rumpf und Wirbelsäule. Stuttgart: Thieme; 2009
• 8 Anderhuber F, Pera F, Streicher J et al. Anatomie des Menschen: Lehrbuch und Atlas in einem Band. Berlin: Walter de Gruyter; 2012

Publication History

Article published online:
15 January 2025