Einführung
Die multiparametrische MRT der Prostata (mpMRT), auch MR-Prostatografie, gilt als
das sensitivste bildgebende Verfahren zum Nachweis eines Prostatakarzinoms und ist
inzwischen standardmäßiger Bestandteil der leitliniengerechten Diagnostik des Prostatakarzinoms
[1 ]
[2 ]. Es konnte hinreichend gezeigt werden, dass eine Risikostratifizierung mittels mpMRT
die Detektion und Lokalisation relevanter Karzinome signifikant verbessern als auch
einen hohen Anteil unnötiger Biopsien verhindern kann [3 ]
[4 ]
[5 ]. Der hohe diagnostische Wert spiegelt sich in der sukzessiven Aufwertung der Untersuchung
für verschiedene Fragestellungen in nationalen und internationalen urologischen Leitlinien
über die letzten Jahre wider.
In einer deutschlandweiten Umfrage aus dem Jahr 2015 unter Radiologen wurde eine ausgeprägte
Heterogenität der technischen Akquise der Prostata MRT und der Befundung bemängelt
[6 ]. In der Zwischenzeit haben sowohl die Weiterentwicklung des international weit akzeptierten
Prostate-Imaging-Reporting-and-Data-System (PI-RADS), aktuell in der Version V2.1,
als auch die nationale gemeinsame Empfehlung der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG)
und des Berufsverbandes Deutscher Radiologen (BDR) zur Vorbereitung und Durchführung
der mpMRT, sowie die Qualitäts- und Zertifizierungsoffensive der AG Uroradiologie
und Urogenitaldignostik der DRG mit inzwischen über 1000 Q-Zertifizierungen zu einer
deutlich verbesserten Standardisierung der Anfertigung und der Beurteilung geführt
[7 ]
[8 ].
Eine regionale, deutsche Umfrage unter Urologen und Allgemeinmedizinern aus dem Jahr
2018 zeigte, dass die traditionelle Diagnostik des Prostatakarzinoms mittels digital
rektaler Untersuchung (DRU) und Bestimmung des PSA-Wertes (prostataspezifisches Antigen)
als sehr gut und weitestgehend ausreichend eingeschätzt wurde. Die mpMRT der Prostata
wurde in erster Linie in der Sekundärdiagnostik nach negativer Biopsie eingesetzt
[9 ]. Inzwischen wird die mpMRT der Prostata in der deutschen S3-Leitlinie und in der
Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) auch in der Primärdiagnostik
bereits vor der ersten Biopsie empfohlen [1 ]
[2 ]. Obwohl die Anzahl der jährlich durchgeführten MR-Prostatografien und auch die Anwendungsgebiete
deutlich zugenommen haben, steht aktuell neben weiteren Hürden insbesondere noch eine
fehlende Leistungszulassung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und eine adäquate
Abrechenbarkeit einer weiteren Verbreitung der mpMRT im Weg. Da eine verlässliche
mpMRT der Prostata ein hohes Maß an Expertise und Erfahrung benötigt [10 ], könnte sich insbesondere außerhalb dezidierter Zentren ein geringes Angebot negativ
auf die Qualität und damit auch auf die klinische Aussagekraft auswirken.
Ziel dieser bundesweiten Umfrage in radiologischen Kliniken und Facharztpraxen ist
es daher, den aktuellen Stellenwert und Limitationen der Prostata-MRT unter Berücksichtigung
der wissenschaftlichen Erkenntnisse und der zunehmenden Standardisierung über die
letzten Jahre zu erfassen und mögliche Optimierungsansätze für die gesamte diagnostische
Kette herauszuarbeiten.
Material und Methoden
Studiendesign
Mittels der webbasierten, kommerziell erhältlichen Umfrageplattform REDCap (Vanderbilt
University, Nashville, Tennessee) wurde ein an Radiolog:Innen gerichteter Online-Fragebogen
mit 26 distinkten Punkten erstellt und von zwei Q2-zertifizierten Radiologen (T.U.
und L.S.) final konsentiert. Das institutionelle Ethikkomitee hat die Studie positiv
votiert (Studien-Nr.: 2021–1411). Die Punkte enthielten Multiple-Choice-Fragen mit
Einfach- oder Mehrfachauswahl sowie Skalenfragen mit der Möglichkeit der stufenlosen
Auswahl zwischen zwei Polen. Die Beantwortung der Umfrage war freiwillig. Zur Beantwortung
der inhaltlichen Fragen musste nach Kenntnisnahme der angehängten und verlinkten ausführlichen
Studieninformation (Anhang 1 ) in die freiwillige Studienteilnahme mittels Entscheidungsfrage eingewilligt werden
(Frage 1). Die Ablehnung der Teilnahme beendete die Umfrage. Hierdurch sind für den
Teilnehmer keine negativen Konsequenzen entstanden.
Ein Link zu der Umfrage wurde im April 2023 per E-Mail an Mitglieder der DRG und des
BDR versandt. Gleichzeitig wurde die Umfrage auf der Website der AG Uroradiologie
und Urogenitaldiagnostik in der DRG verlinkt. Die Beantwortung und Datenakquise waren
3 Monate möglich. Die Umfrage war anonym und es wurden keine Fragen gestellt, die
auf die Person oder detaillierte Herkunft schließen ließen, außer einer Abfrage der
ersten 3 Ziffern der Postleitzahl, die die Erfassung der ungefähren Verbreitung des
Fragebogens zulassen sollte (Anhang 2 ).
Fragebogen
Der erste Abschnitt der Umfrage mit den Fragen 2–7 betraf allgemeine Angaben und umfasste
Fragen nach dem Facharzt- und Ausbildungsstatus, Altersgruppe, Spezialzertifizierungen
zur MR-Prostatografie (Q1/Q2-Zerfifikat der AG Uroradiologie in der DRG, Qualitätstestat
des BDR), sowie nach der aktuellen Institution und Region. Der zweite Abschnitt mit
den Fragen 8–14 behandelte Akquise und Management der Prostata-MRT und umfasste Fragen
nach Anzahl der durchführten Prostata-MRT pro Woche, verwendeten Magnetfeldstärke
und Verwendung einer Endorektalspule, Anzahl der Prostata-MRT befundenden Radiolog:Innen
vor Ort und zuweisenden Urolog:Innen, zeitliche Verfügbarkeit und Einschätzung der
Problematik der Abrechnung der Prostata-MRT. Der dritte Abschnitt mit den Fragen 15–19
betraf die Untersuchungsqualität und umfasste Fragen nach Verwendung von Kontrastmitteln,
Umgang mit uneindeutigen Ergebnissen, interdisziplinärem Austausch und Fortbildungsangebot.
Der letzte Abschnitt mit den Fragen 20–26 behandelte den Stellenwert der Prostata-MRT
und enthielt Indikationsstellung, Umgang mit dem PI-RADS v2.1-Katalog, Aussagekraft,
klinische Relevanz und Akzeptanz der Prostata-MRT, Anzahl der Biopsien unter den auffälligen
Befunden und abschließend Fragen zu Schwierigkeiten der Prostata-MRT.
Statistik
Die erfassten Daten wurden transferiert und weiter analysiert mittels MS Excel (Microsoft,
Redmond, WA, USA), SPSS Version 29 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) and GraphPad Prism
Version 9 (GraphPad Boston, MA, USA). Kontinuierliche und kategoriale Werte wurden
als absolute Zahlen, Prozentzahlen, Mittelwerte mit Standardabweichung oder Mediane
mit Interquartilbereich zwischen oberem (75%) und unterem (25%) Quartil ausgedrückt.
Ergebnisse
Fragebogenteilnehmer
Insgesamt wurden 182 beantwortete Fragebögen von Radiologen erfasst. Hiervon waren
5% Assistenzärzte, 47% Fachärzte, 30% Oberärzte, 14% Chefärzte und 4% sonstige (jeweils
9, 85, 54, 26, 8 von 182). Die Altersverteilung war 1% <31 J (Jahre), 26% 31–40J,
26% 41–50J, 39% 51–60J, 9% >61J (jeweils 2, 46, 46, 69, 16 von 179; 3 keine Angabe
(KA)). Unter den Antwortenden waren 43% mit Q1-Status (78/182), 43% (78/182) mit Q2-Status
und 14% (26/182) ohne Q-Zertifikat. Zum Zeitpunkt der Umfrage waren dies damit etwa
18% der Q-zertifizierten Radiolog:Innen in Deutschland. 10% (18/182) hatten ein Qualitätstestat
des Bundesverbandes der Deutschen Radiologen (BDR). Unter den Antwortenden waren 41%
in einer Praxis, 20% in einem MVZ, 8% in einem Krankenhaus der Grund-/Regelversorgung,
13% in einem Krankenhaus der Schwerpunkt-/Maximalversorgung und 18% in einem Universitätsklinikum
beschäftigt (jeweils 74, 37, 15, 23, 33 von 182). Die Gesamtrücklaufquote umfasste
etwa 14% der radiologischen Institute in Deutschland. Antworten kamen aus allen 10
von 10 Postleitzonen Deutschlands (77 von 99 Postleitregionen) ([Abb. 1 ]).
Abb. 1 Anzahl der Fragebogenrückläufer aufgeschlüsselt nach Postleitregion.
Verfügbarkeit
8% der Befragten fertigten ≤50 Prostata-MRTs pro Jahr an, 23% 51–150, 32% 151–300,
22% 301–600 und 16% >600 (jeweils 14, 41, 58, 40, 29 von 182). Die Mehrheit der Antwortenden
verwendete für die Prostata-MRT eine Magnetfeldstärke von 3 Tesla (48%, 87/182; 1,5T:
35%, 64/182; 3T und 1,5T: 16% 30/182; andere: 1%, 1/182). Die überwiegende Mehrheit
verwendete keine Endorektalspule (98% vs. 2%, 3/182). Von den Antwortenden arbeiteten
10% in Institutionen mit einem Radiologen, der mpMRT der Prostata befundet, bei 27%
waren es 2 Befundende, bei 22% 3, bei 20% 4 und bei 20% ≥5 Befundende (jeweils 19,
49, 40, 37, 37 von 182). 7% gaben 1–2 zuweisende Urologen an, 26% 3–4, 21% 5–6, 12
7–8 und 34% >8 (jeweils 13, 48, 38, 21, 62 von 182). Bei 38% war die zeitliche Verfügbarkeit
<2 Wochen, bei 39% 3–6 Wochen und bei 23% >6 Wochen (jeweils 69, 71, 42 von 182).
90% der Antwortenden sahen es als problematisch an, dass die Prostata-MRT nicht adäquat
abrechenbar ist (163 von 182).
Qualität
Die Mehrheit verwendete zur Prostata-MRT generell Kontrastmittel (59%, 108/182; primär
mit KM: 34%, 61/182; primär ohne KM: 7%, 13/182, generell ohne KM: 0%). Der Umgang
mit PI-RADS-3-Befunden war bei 59% (108/182) die Empfehlung der Verlaufskontrolle,
23% (42/182) eine Empfehlung zur Biopsie, 49% (89/182) versuchten PI-RADS 3 Befunde
zu vermeiden, 26% (48/182) geben keine gesonderte Empfehlung ([Abb. 2 ]). Bei 47% (86/182) wurden Fälle in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen,
bei 44% (80/182) erfolgte selten und bei 12% (21/192) kein interdisziplinärer Austausch.
Auf einer Skala von 0–100%, wobei 0% ungenügend/niedrig und 100% optimal/hoch entspricht,
wurde das radiologische Angebot an Fortbildung zur Prostata-MRT im Mittel mit 68%
(± 20%) angegeben. Der Bedarf an Fortbildung in der Urologie wurde mit 63% (± 19%)
bewertet ([Abb. 3 ]).
Abb. 2 Anzahl der Antworten zum Umgang mit PI-RADS-3-Befunden.
Abb. 3 Prozentuale Einschätzung des Fortbildungsbedarfs und des -angebots.
Stellenwert
Bei der Frage nach der Indikation für eine mpMRT der Prostata war die meistgegebene
Antwort „Primärindikation“ mit 98% (178/182), gefolgt von „Active Surveillance Monitoring“
mit 83% (151/182), „Sekundärindikation“ mit 82% (150/182), „Active Surveillance Einschluss“
mit 71% (130/182), „Rezidivdiagnostik“ mit 71% (129/182), „Patienten-/Zuweiserwunsch“
mit 69% (126/182), „Lokales Staging“ mit 55% (100/182) und „Screening“ mit 19% (34/182)
([Abb. 4 ]). Auf einer Skala von 0–100%, wobei 0 einfach und 100% schwierig entspricht, wurde
der Umgang mit dem PI-RADS v2.1 System im Mittel mit 31% (± 19%) bewertet. Auf einer
Skala von 0–100%, wobei 0 „wenig eindeutig“ und 100% „sehr eindeutig“ entspricht,
wurde die Aussagekraft der Prostata-MRT im Mittel mit 71% (± 15%) bewertet. Auf einer
Skala von 0–100%, wobei 0 niedrig und 100% hoch entspricht, wurde die klinische Relevanz
im Mittel mit 84% (± 16) und die Akzeptanz in der Urologie mit 75 (± 21) bewertet
([Abb. 5 ]). Bei 4% der Befragten werden auffällige Befunde in weniger als einem Viertel der
Fälle wissentlich mittels MR/US-Fusionsbiopsie biopsiert, bei 6% in unter der Hälfte
der Fälle, bei 18% in über der Hälfte, bei 48% in über Dreiviertel und bei 24% war
die Biopsierate unbekannt (7, 11, 33, 88, 43). Bei der Frage nach den größten Problemen
mit der mpMRT der Prostata war die meistgegebene Antwort „Fehlendes klinisches Feedback“
mit 59% (108/182), gefolgt von „Fehlende klinische Informationen“ mit 42% (77/182),
„Lange Untersuchungszeit“ mit 35% (63/182), „Ungenügende Befunderfahrung“ mit 22%
(40/182), „Insuffiziente Bildqualität“ mit 12% (22/182), „Schlechte MR-gezielte Biopsie“
mit 9% (16/182), „Aufwendige Patientenvorbereitung“ mit 8% (14/182) und „keine der
Antworten“ in 14% (26/182) ([Abb. 6 ]).
Abb. 4 Anzahl der Antworten zur verwendeten Indikation.
Abb. 5 Prozentuale Einschätzung des Stellenwertes der Prostata-MRT (MR-Prostatografie).
Abb. 6 Anzahl der Antworten zur Problematik der Prostata-MRT (MR- Prostatografie).
Diskussion
Die breite Verteilung der Fragebogenrückläufer aus allen 10 Postleitzonen Deutschlands
mit einem hohen angegebenen Gesamtuntersuchungsvolumen von ca. 50.000 MRTs pro Jahr
mit guter flächendeckender Verfügbarkeit zeigte die Repräsentativität der Umfrage
([Abb. 1 ]). Bei einer ungefähren Inzidenz von 65.000 Neuerkrankungen pro Jahr übersteigt der
angenommene Bedarf an MRT-Untersuchungen der Prostata diese Anzahl jedoch noch deutlich.
Auch wenn in der aktuellen Umfrage über die Hälfte der Antwortenden in einer Facharztpraxis
oder einem MVZ beschäftigt waren, waren dies lediglich ca. 12% der Praxen/MVZ in Deutschland
(in 2023). Bei den Universitätskliniken waren es demgegenüber über 60% und fast 50%
der Maximalversorger waren vertreten. Es ist davon auszugehen, dass aktuell in erster
Linie größere Kliniken/Zentren den Großteil der Prostata-MRT durchführen. Passend
hierzu fertigen die Teilnehmer aus 10 Unikliniken und Kliniken der Maximalversorgung
mehr als 600 mpMRTs pro Jahr an. Da für eine angemessene Qualität eine hohe Untersuchungsanzahl
und somit Erfahrung der Befunder notwendig ist, scheint eine Versorgung anspruchsvoller
Fälle und ggf. grenzwertiger Befunde in der aktiven Überwachung in größeren Zentren
sinnvoll.
Die Primärdiagnostik bei Routinefällen kann nach aktuellen Erkenntnissen ambulant
in kleineren Institutionen gut abgebildet werden. In der vorliegenden Umfrage hatte
mit 86% die absolute Mehrheit der Antwortenden eine Spezialzertifizierung der DRG
in der MR-Prostatografie (Q-Zertifikat).
Der Umgang mit dem standardmäßig verwendeten PI-RADS-System (v2.1) wird mehrheitlich
als relativ einfach eingeschätzt. Die Tendenz der zunehmenden, breiten Annahme des
standardisierten Systems und das hohe Maß der Qualitätszertifizierung lassen auf eine
im Vergleich zu den vorherigen Umfragen deutlich zunehmende Homogenität der Akquise
und der Befundung schließen. Passend hierzu steigen nicht nur die Zahlen der angefertigten
MRT der Prostata, in dieser Umfrage mit mindestens 150–300 Fällen pro Jahr in über
2/3 der Antworten, sondern inzwischen wird auch die klinische Relevanz der Prostata-MRT
und die Akzeptanz in der Urologie als deutlich besser eingeschätzt ([Abb. 5 ]). Die größten Herausforderungen der Prostata-MRT werden in einem ungenügenden interdisziplinären
Austausch und vor allem in der unzureichenden Abrechenbarkeit gesehen.
Die Optimierung des PI-RADS der ersten und zweiten Version hat in der aktuellen Version
(v2.1) zu einer deutlich verbesserten Kongruenz der Ergebnisse zwischen verschiedenen
Radiologen geführt [10 ]
[11 ]. Auch die Einführung einer Bewertungsskala der Bildqualität (PI-QUAL) durch Giganti
und Kollegen, aktuell in der Version 2 [12 ]
[13 ], hat durch eine Standardisierung der Bewertungskriterien zu einer zunehmenden Homogenität
der Bildakquise und einer Optimierung der mpMRT der Prostata geführt, wenn die empfohlenen
technischen Parameter eingehalten wurden [14 ]. Passend hierzu benutzte in der aktuellen Umfrage ein höherer Anteil der Befragten
(insgesamt über 60%) eine Magnetfeldstärke von 3 Tesla (T), während es in einer Umfrage
2015 noch 28% waren [6 ]. Auch wenn mit 1,5T und 3T eine adäquate, diagnostische Bildqualität erreicht werden
kann, hat die höhere Magnetfeldstärke oftmals insbesondere in der Diffusionsbildgebung
und im Staging qualitative Vorteile [15 ]. Lediglich ein Teilnehmer gab eine niedrigere (andere) Magnetfeldstärke an, die
jedoch nicht den Qualitätsanforderungen nach PI-RADS v2.1 entspricht.
Das inhärente diagnostische Potenzial und die zunehmende Verbesserung der mpMRT der
Prostata hat dazu geführt, dass sich die Untersuchung nicht nur in Kombination, sondern
auch als unabhängiges Testverfahren neben PSA-Wert und digital rektaler Untersuchung
etabliert, das selbst bei niedrigen PSA-Werten einen relevanten Anteil klinisch relevanter
Karzinome findet [16 ]. Klinisch relevante höhergradigere Karzinome können bei entsprechender MRT-Qualität
und Erfahrung nahezu immer dargestellt werden [17 ]. In der aktuellen Umfrage wurde dementsprechend die Aussagekraft der MRT der Prostata
inzwischen als hoch eingeschätzt, während sie in der regionalen Umfrage unter Urologen
und Allgemeinmedizinern aus 2018 nur als moderat bis gering eingeschätzt wurde [9 ]. Damals sahen die befragten Ärzte die Hauptindikation der Prostata-MRT in der Sekundärdiagnostik
nach negativer Biopsie und nur unter ein Drittel der damals befragten Patienten erhielt
tatsächlich nach negativer Biopsie eine MRT. In der aktuellen Umfrage gaben fast alle
Radiologen an, die Prostata-MRT in der Primärindiaktion vor Biopsie zu verwenden und
spiegeln damit das zwischenzeitlich wissenschaftlich erwiesene diagnostische Vermögen
der Untersuchung und die zunehmende Verankerung in den entsprechenden Leitlinien wider.
Weitere stark verbreitete Indikationen in der aktuellen Umfrage waren die Sekundärindikation,
Einschluss und Monitoring bei der aktiven Überwachung und zur Rezidivdiagnostik, was
eine deutliche Ausweitung der Anwendungsgebiete im Vergleich zu der Umfrage aus dem
Jahr 2015 darstellt ([Abb. 4 ]). Weniger vertreten war die Anwendung zum lokalen Staging, obwohl hier wertvolle
Informationen zur Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens akquiriert werden können
[18 ]
[19 ]. Nach den Umfrageergebnissen findet die Prostata-MRT seltener Anwendung im Screening,
was den aktuellen Empfehlungen in den Leitlinien entspricht [1 ]
[2 ].
Die Umfrage zeigt, dass die Durchführung primär analog zu den aktuellen Empfehlungen
mit Kontrastmittel erfolgt. Der diagnostische Mehrwert der standardmäßigen Kontrastmittelgabe
bei der Prostata-MRT wird seit langem diskutiert. Während auf der einen Seite, beispielsweise
in der internationalen, multizentrischen, prospektiven PRIME-Studie, von einer vergleichbaren
Performance in der nativen bi-parametrischen Untersuchung (bpMRT) mit den Vorzügen
der kürzeren Untersuchungszeit und geringeren unerwünschten Nebenwirkungen berichtet
wird, zeigen andere Studien einen Vorteil in Sensitivität und Spezifität mit Kontrastmittel
insbesondere bei geringerer Erfahrung der Befunder [20, 21, 22]. Insbesondere in Verlaufskontrollen,
beispielsweise auch im Rahmen der aktiven Überwachung oder nach negativer Biopsie
könnte auf eine wiederholte Kontrastmittelgabe wahrscheinlich verzichtet werden.
Die größten Herausforderungen der Untersuchung sahen die Befragten einerseits in fehlenden
klinischen Informationen, die zur adäquaten Befundung und insbesondere für Handlungsempfehlungen
anhand der MRT-Ergebnisse zwingend notwendig sind [7 ]. Andererseits verhindern fehlende klinische Rückmeldungen eine wichtige Selbstkontrolle
und Befundoptimierung. Dementsprechend gaben über die Hälfte der Radiologen an, dass
selten oder nie ein interdisziplinärer Austausch bezüglich der Prostata-MRT stattfindet.
Ein direkter (ggf. persönlicher) Kontakt und Austausch mit den jeweiligen Zuweisern
über eine mögliche Umsetzbarkeit und die Vorteile einer Rückmeldung zur Qualitätssteigerung
wäre ein Lösungsansatz. Eine verpflichtende Rückmeldung der histologischen Ergebnisse
durch die Urologie, beispielsweise im Rahmen der Vergütung, könnte darüber hinaus
eine intrinsische Erfolgskontrolle und Qualitätssteigerung darstellen. Für eine weitere
Optimierung der diagnostischen Kette wird zudem eine Erweiterung des Fortbildungsangebots
zur Prostata-MRT (MR-Prostatografie) in der Urologie als sinnvoll erachtet sowie eine
Ausweitung der Fusionsbiopsie, die jedoch durch die aufwendigen Hardware- und Softwarekomponenten
deutlich gesteigerte Kosten nach sich ziehen.
Fast die Hälfte der Befragten gab an, unklare Befunde (PI-RADS 3) zu vermeiden. Die
Tendenz, eine klare Trennschärfe in den MRT-Ergebnissen zu erzielen, ist wünschenswert
und mit zunehmender Erfahrung belegt [20 ]
[23 ]. So kann die PI-RADS-Verteilung im eigenen Kollektiv auch zur Qualitätsüberprüfung
(z.B. unter 25% PI-RADS-3-Befunde) genutzt werden. Die Vermeidung von Ergebnissen
im „Graubereich“ kann auch Ausdruck der fehlenden Kommunikation oder Möglichkeit der
detaillierten, individuellen interdisziplinären Befunddiskussion sein. Ein gezwungenes
Vermeiden der PI-RADS-Kategorie 3 erscheint jedoch nicht zielführend. Teilweise können
benigne biologische Prozesse wie eine Prostatitis oder eine (atypische) stromale Hyperplasie
die Beurteilung erschweren und Karzinome maskieren, aber auch beginnende Entartungen
und kleinere Karzinome können erst über einen Verlauf sicher bildgebend diagnostiziert
werden, was eine PI-RADS-3-Bewertung abdecken würde bzw. könnte [24 ]
[25 ]. Auch hier sind detaillierte, gegebenenfalls obligatorische klinische Angaben hilfreich.
Die Information, ob beispielsweise kürzlich eine negative Biopsie erfolgt ist, eine
niedrige PSA-Dichte vorliegt oder eine Prostatitis bekannt ist, reduziert das Risiko
für das Vorliegen eines klinisch relevanten Karzinoms. Hinsichtlich der klinischen
Relevanz und eines genauen Managements dieser Befunde, z.B. unter Einbezug weiterer
Parameter wie der PSA-Dichte oder KI-Anwendungen, gibt es jedoch aktuell noch keine
einheitlichen Empfehlungen [26 ].
Über ein Viertel der Befragten gab an, bei diesen Befunden keine Handlungsempfehlung
an den behandelnden Urologen zu geben. Generell untermauern radiologische Handlungsempfehlungen
den klinischen Mehrwert der Untersuchung, teilweise mag jedoch ein Eingreifen in den
therapeutischen Verlauf von einigen Zuweisern unerwünscht sein. Suspekte MRT-Befunde
sollen eine gezielte Biopsie erhalten (S3LL). In der aktuellen Umfrage gab weniger
als die Hälfte der Radiologen an, dass dies auch tatsächlich in über dreiviertel der
Fälle nachweislich mittels der fortschrittlichsten Biopsievariante, der Fusionsbiopsie
[27 ]
[28 ], geschieht. Eine Ausweitung der Fusionsbiopsie und eine optimierte interdisziplinäre
Zusammenarbeit sind auch hier wünschenswert. Während die aktuelle Version der S3-Leitlinie
zum Prostatakarzinom eine Biopsie bei PI-RADS-3-Befunden empfiehlt, scheint eine Verlaufskontrolle
solcher Herde in spezialisierten Zentren auch zur Vermeidung einer Übertherapie gerechtfertigt
[29 ].
Neunzig Prozent der Befragten sahen es als problematisch an, dass die mpMRT der Prostata
nicht adäquat abrechenbar ist. Dieser Umstand verhindert eine gemäß dem klinischen
Wert adäquate Verfügbarkeit der Untersuchung, was sich auch in der Angabe wiederfinden
lässt, dass fast zwei Drittel eine Prostata-MRT innerhalb von mindestens 3 bis 6 Wochen
und ein Großteil auch erst in über 6 Wochen anbieten konnten. Seit langem setzen sich
verschiedene Berufsverbände für eine Zulassung im Kassenkatalog ein und entsprechende
Anträge liegen dem Gemeinsamen Bundesausschuss vor. Gleichzeitig existiert inzwischen
eine Vielzahl an Kassendirektverträgen, die eine unmittelbare Vergütung der Leistungserbringer
mit den überwiegenden Betriebskrankenkassen ermöglichen. Dieses Vorgehen beschleunigt
die Entwicklung mit einem breiten Angebot der hohen Nachfrage an Prostata-MRT-Untersuchungen
(MR-Prostatografien) gerecht werden zu können, unterliegt jedoch keiner kassenärztlichen
Regulierung.
Die Studie weist Limitationen auf. Die angegebene Meinung spiegelt ausschließlich
radiologische Antworten wider. Für eine allumfassende Beschreibung der Versorgungsverhältnisse
wäre die Meinung der behandelnden Urologen und ggf. der Patienten wünschenswert. Obwohl
der Fragebogen an alle Mitglieder der DRG und des BDR gesendet wurde, mögen überproportional
viele Radiologen geantwortet haben, die sich per se bereits viel mit der Prostata-MRT
beschäftigt haben und bereits eine DRG-Spezialzertifizierung zur MR-Prostatografie
(Q1/Q2-Zertifikat) besitzen, was zu einer gewissen Verzerrung führen kann. Assistenzärzte
und Radiologen, die sich weniger mit der Thematik beschäftigen, sind in dieser Umfrage
unterrepräsentiert. Nichtsdestotrotz spiegelt die Umfrage den aktuellen deutschlandweiten
Stellenwert und die Verfügbarkeit der Methode primär aus Sicht derer, die sich mit
der Methodik beschäftigen, sehr gut wider. Das hohe Maß an Neuzertifizierungen über
die letzten Jahre und die insgesamt hohe Zufriedenheit mit dem radiologischen Fortbildungsangebot
zeigt, dass sich die bisherigen qualitativen Fortbildungsinitiativen zur Prostata-MRT
bewährt haben. Eine bereits gezielte Ausbildung von Assistenzärzten zur frühzeitigen
Beschäftigung mit der Thematik und der möglichen ersten Zertifizierungsstufe scheint
sinnvoll.
In der Zusammenfassung wird die Prostata-MRT in dieser Umfrage unter anderem durch
eine zunehmende Standardisierung und Optimierung als deutlich klinisch relevanter
und aussagekräftiger eingeschätzt, mit einer deutlich verbesserten Akzeptanz durch
die Urologie. Passend hierzu findet sich eine gesteigerte Verankerung in den nationalen
und internationalen Leitlinien. Auch das Feld der Anwendungsgebiete hat sich deutlich
erweitert. Es wird seitens der vorliegenden radiologischen Umfrage ein weiterer Fortbildungsbedarf
zur MRT-Prostatadiagnostik in der Urologie gesehen. Weiterhin wird eine bisher noch
unzureichende Abdeckung durch die MR/US-Fusionsbiopsie bemängelt. Aktuelle Probleme
der MRT der Prostata bestehen insbesondere in dem ungenügenden interdisziplinären
Austausch, der eine weitere Qualitätssteigerung erschwert, und in der inadäquaten
Abrechenbarkeit, die unter anderem eine noch flächendeckendere Verfügbarkeit und gegebenenfalls
auch verbesserte Qualität außerhalb dezidierter Zentren verhindert.
