Immunschutz bei schwangeren Beschäftigten im Gesundheitsdienst

Zusammenfassung

Hintergrund

Infektionserkrankungen während einer Schwangerschaft können ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko für Mutter und Kind darstellen. Beschäftigte mit einem beruflichen Infektionsrisiko sind dabei besonders gefährdet. Wir untersuchten den Immunitätsstatus schwangerer Beschäftigter im Gesundheitsdienst, um zu ermitteln, welcher Anteil der Frauen in der Schwangerschaft ausreichend geschützt war und in wie vielen Fällen eine schwangerschaftsrelevante Gefährdung bestand.

Methoden

Die retrospektive Datenerhebung erfolgte aus der Routinedokumentation der Betriebsärztlichen Dienststelle der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Aufgenommen wurden die Daten jener Mitarbeiterinnen, bei welchen zwischen dem 01.05.2018 und dem 31.05.2020 eine Schwangerschaft gemeldet worden war. Daraus ergab sich ein Gesamtkollektiv von 406 Fällen. Wir erfassten Daten zu Berufsgruppe, beruflichem Gefährdungsprofil, Beschäftigungsverboten, arbeitsmedizinischen Vorsorgen sowie zum Immunitätsstatus bezüglich Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Parvovirus B19, CMV, Hepatitis A und B, Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis.

Ergebnisse

Die untersuchten Mitarbeiterinnen hatten im Mittel bereits 3 arbeitsmedizinische Vorsorgen in Anspruch genommen, 45,8% hatten eine Beratung zum Mutterschutz in der Betriebsärztlichen Dienststelle erhalten. Die Immunitätsraten zum Zeitpunkt der letzten Vorsorge vor dem Entbindungstermin variierten im Gesamtkollektiv je nach Erkrankung zwischen 77,3% (Mumps) und 90,9% (Varizellen). In 182 Fällen (44,8%) wurde ein Beschäftigungsverbot ausgesprochen.

Schlussfolgerung

Ärztliche Beratungen zu Infektionsgefährdung und Impfschutz in Kombination mit einem Impfangebot sind entscheidend für die Klärung des Immunstatus und die rechtzeitige Vervollständigung des Impfschutzes. Um einen möglichst vollständigen Impfschutz vor Eintritt einer Schwangerschaft zu erreichen, sollten Mädchen und Frauen frühzeitig zum präventiven Mutterschutz beraten werden.

Schlüsselwörter

Schwangerschaft - Infektionen - Immunität - Arbeitsmedizin - Gesundheitsdienst - Beschäftigungsverbot

Einleitung

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts haben Impfungen zum Rückgang oder gar zur Eliminierung vieler Erkrankungen geführt, wie zum Beispiel Poliomyelitis, Masern, Röteln oder Diphtherie [1] [2] [3] [4]. Grundlagen für Impfungen sind in Deutschland im Infektionsschutzgesetz geregelt. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) spricht evidenzbasierte Empfehlungen für Impfungen für die Gesamtbevölkerung oder für besonders gefährdete Personengruppen aus sowie auch zu beruflich indizierten Impfungen, beispielsweise im Gesundheitswesen.

Medizinisches Personal ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung einem erhöhten Risiko für Infektionen ausgesetzt [5] [6] [7]. Daher besteht nach der Arbeitsmedizinischen Vorsorgeverordnung (ArbMedVV) für den Arbeitgeber die Pflicht, für Personal im Gesundheitsdienst eine arbeitsmedizinische Vorsorge zu veranlassen; gleichzeitig ist die Teilnahme an dieser Vorsorge für den Beschäftigten Tätigkeitsvoraussetzung [8]. Beschäftigte in medizinischen Einrichtungen mit einer entsprechenden Infektionsgefährdung sollten insbesondere gegen Influenza, Masern, Mumps, Röteln, Pertussis, Varizellen, Hepatitis A und B sowie gegen Poliomyelitis einen ausreichenden Infektionsschutz durch eine entsprechende Impfung aufweisen [9]. In der Realität steht diesen Empfehlungen jedoch eine eingeschränkte Immunität des Gesundheitspersonals gegen impfpräventable Erkrankungen gegenüber [10]. Für Hepatitis B konnten zwar hohe Impfquoten nachgewiesen werden, insbesondere für Pertussis und Influenza sind diese jedoch nur unzureichend [11]. Eine Impfpflicht für Beschäftigte im Gesundheitswesen besteht in Deutschland derzeit nur für Masern (seit Inkrafttreten des Masernschutzgesetzes im März 2020) [12].

In der vulnerablen Zeit einer Schwangerschaft sind spezielle Schutzmaßnahmen unabdingbar, um Mutter und Kind vor einer Ansteckung und möglichen Folgen bestmöglich zu schützen. Infektionen mit Masern, Röteln oder Varizellen können während der Schwangerschaft zu schwerwiegenden Komplikationen oder dem Tod des Fetus führen [13]. Insbesondere im Gesundheitswesen tätige Frauen sollten daher rechtzeitig vor Eintritt einer Schwangerschaft gegen diese Infektionskrankheiten geimpft werden. Da Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen mit Lebendimpfstoffen durchgeführt werden, sind sie während der Zeit einer Schwangerschaft kontraindiziert [1] [14] [15]. Immunitätslücken können somit während der Schwangerschaft nicht mehr geschlossen werden, was dazu führt, dass für die gesamte Dauer der Schwangerschaft eine Gefährdung für Mutter und ungeborenes Kind besteht.

Ziel unserer Untersuchung war es daher, den Immunitätsstatus schwangerer Beschäftigter im Gesundheitsdienst hinsichtlich Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und weiterer impfpräventabler Infektionserkrankungen zu erfassen. Dies ermöglicht eine Einschätzung, wie viele Betroffene rechtzeitig vor Eintritt der Schwangerschaft durch Impfangebot und Beratung dazu bewogen werden konnten, Immunitätslücken durch Impfung zu schließen, und ob ggf. intensivere Maßnahmen zur Infektions- und Impfaufklärung für Mitarbeiterinnen im Gesundheitsdienst erforderlich sind.

Methoden

Kollektiv

In der vorliegenden Studie wurden Mitarbeiterinnen des Universitätsklinikums (UK) Erlangen und der Friedrich-Alexander-Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg untersucht, für die im Zeitraum zwischen dem 01.05.2018 und dem 31.05.2020 dem Sachgebiet Arbeitssicherheit der FAU eine Schwangerschaft gemeldet wurde. Berücksichtigt wurden dabei ausschließlich jene Mitarbeiterinnen, die zum Zeitpunkt der Datenerhebung gemäß ArbMedVV [8] (08.09.2020–07.10.2020) bereits mindestens 1‑mal in der Betriebsärztlichen Dienststelle (BÄD) der FAU Erlangen-Nürnberg vorstellig geworden waren. Daraus ergab sich ein Gesamtkollektiv von insgesamt 406 Fällen. 401 Beschäftigte waren beim UK Erlangen tätig und 5 bei der FAU Erlangen-Nürnberg. Der Großteil der betrachteten Mitarbeiterinnen konnte mit 33,5% der Gesundheits- und Krankenpflege und mit 19,7% dem ärztlichen Personal zugeordnet werden. Des Weiteren waren 16,3% als medizinisches Assistenzpersonal (z. B. Medizinische Fachangestellte, Medizinisch-technische Assistenz) und 9,1% als wissenschaftliche Beschäftigte tätig. 7,4% übten einen sonstigen medizinischen Beruf aus (z. B. Hebammen, Physiotherapie); 14,0% waren als nichtmedizinisches Personal beschäftigt (z. B. Sozialpädagoginnen, Bürofachkräfte). Die Frauen waren zum voraussichtlichen Entbindungstermin im Mittel 32,5 Jahre alt (Median: 32 Jahre, Spannweite: 22–44 Jahre; n = 382).

Datenerhebung und -analyse

Die Untersuchungen basieren auf Informationen des Sachgebiets Arbeitssicherheit zu Mutterschutzmeldungen im genannten Zeitraum sowie der Dokumentation der BÄD in den jeweiligen Akten der Mitarbeiterinnen. Es wurden Daten zu Alter, Berufsgruppe, Arbeitsplatz, beruflichem Gefährdungsprofil, Beschäftigungsverboten, stattgehabten arbeitsmedizinischen Vorsorgen und Immunitätsstatus bezüglich Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Parvovirus B19, Zytomegalievirus (CMV), Hepatitis A und B und Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis erhoben.

Für die Datenerfassung und statistische Analyse wurde die Software IBM SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Science, IBM, Version 28.0.1.0 [142]) verwendet.

Die Studie wurde von der Ethik-Kommission der FAU Erlangen-Nürnberg genehmigt (Antrag Nr. 230_20 Bc).

Arbeitsmedizinische Vorsorgen

Aus der Dokumentation der BÄD wurden jeweils Datum und Anlass der ersten arbeitsmedizinischen Vorsorge und Datum und Anlass der letzten (aktuellen) arbeitsmedizinischen Vorsorge [8] vor dem Entbindungstermin ermittelt und die Zeitspanne von der jeweiligen Vorsorge bis zum voraussichtlichen Entbindungstermin berechnet.

In diesem Zusammenhang wurde auch die Anzahl der Vorsorgen und Anzahl der Kontakte mit der BÄD im Allgemeinen dokumentiert. Bei der Anzahl der Kontakte wurden zusätzlich Termine berücksichtigt, bei denen keine ausführliche Beratung stattfand, wie beispielsweise Folgetermine für Impfungen. Ebenfalls erfasst wurde, ob und zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft ein Beratungstermin zum Mutterschutz in der BÄD stattgefunden hatte, und ob bereits eine Meldung an den Arbeitgeber erfolgt war.

Berufliches Gefährdungsprofil

Das Expositionsrisiko bezüglich schwangerschaftsrelevanter Infektionskrankheiten bei der jeweilig ausgeführten Tätigkeit wurde ebenfalls aus der Dokumentation der BÄD erfasst. Als Kriterien für ein erhöhtes berufliches Infektionsrisiko wurden Patientenkontakt, eine Tätigkeit am Operationstisch oder am Zahnarztstuhl, eine Tätigkeit in der Anästhesie oder auf der Intensivstation sowie regelmäßiger Kontakt zu Kindern miteinbezogen. Beim Kontakt zu Kindern wurden 3 Gruppen definiert: Kontakt zu Kindern unter 3 Jahren, Kontakt zu Kindern im Vorschulalter (zwischen 3 und 6 Jahren) sowie Kontakt zu Kindern im Schulalter ab 6 Jahren.

Beschäftigungsverbot

Die Notwendigkeit eines Beschäftigungsverbotes (BV) wurde den Aufzeichnungen des Sachgebiets Arbeitssicherheit und der BÄD entnommen. Es wurde zwischen befristeten und unbefristeten betrieblichen Beschäftigungsverboten unterschieden. Eine Befristung aufgrund der COVID-19-Pandemie wurde ab März 2020 gesondert betrachtet. Zudem wurden ärztliche (individuelle) Beschäftigungsverbote, Elternzeit und Arbeitsunfähigkeit während der Schwangerschaft separat dokumentiert. Es ließ sich im Einzelfall retrospektiv nicht nachvollziehen, ob ein Beschäftigungsverbot (nur) aufgrund einer Infektionsgefährdung oder (auch) aufgrund einer sonstigen Gefährdung am Arbeitsplatz der Schwangeren erforderlich wurde.

Betriebliche BV werden durch den Arbeitgeber ausgesprochen und sind auf Basis des Mutterschutzgesetzes [16] immer dann erforderlich, wenn durch die berufliche Tätigkeit eine unverantwortbare Gefährdung für Mutter oder ungeborenes Kind besteht, die nicht durch andere Schutzmaßnahmen beseitigt werden kann. Ärztliche BV werden durch Arzt oder Ärztin ausgesprochen und berücksichtigen neben der beruflichen Tätigkeit auch den individuellen Gesundheitszustand der jeweiligen Schwangeren.

[Tab. 1] fasst zusammen, welche Arten der Freistellung in der Schwangerschaft möglich sind, wer die Freistellung von der Arbeit veranlasst, und was dabei jeweils zu beachten ist.

Tab. 1 Freistellung von der Arbeit in der Schwangerschaft.

Art der Freistellung von der Arbeit	Begründung	ausgesprochen von	Beispiele	zu beachten
* Cave: Hier besteht ein gewisser Interpretationsspielraum. Laut § 9 (1) Mutterschutzgesetz sollen „Nachteile aufgrund der Schwangerschaft […] vermieden oder ausgeglichen werden“. Demnach wäre bei Beschwerden mit Ursache in der Schwangerschaft immer ein Ärztliches Beschäftigungsverbot erforderlich, da die Schwangere im Fall einer Arbeitsunfähigkeit nach 6 Wochen nur noch Krankengeld erhielte und damit eine finanzielle Benachteiligung aufgrund der Schwangerschaft erführe.
Betriebliches Beschäftigungsverbot	Am betreffenden Arbeitsplatz besteht eine generelle Gefährdung für alle Schwangeren, die nicht durch geeignete Schutzmaßnahmen beseitigt werden kann.	Arbeitgeber*in	nicht vermeidbare Infektionsgefährdung, Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, Tätigkeiten mit möglicher Inkorporation von Blei	Ein ärztliches Zeugnis ist nicht erforderlich.
Ärztliches (individuelles) Beschäftigungsverbot	Bei der betroffenen Schwangeren liegen individuelle Faktoren vor, die dazu führen, dass bestimmte Arbeitstätigkeiten in diesem Einzelfall zu einer Gesundheitsgefährdung für Mutter oder Kind führen.	jede(r) Arzt/Ärztin (in der Regel behandelnde/r Arzt/Ärztin, wie z. B. Gynäkologe/-in oder Hausarzt/Hausärztin der Schwangeren)	bestimmte Gerüche am Arbeitsplatz lösen Erbrechen aus bei sonst nur geringer Schwangerschaftsübelkeit; Risikoschwangerschaft mit häufigen Fehlgeburten in der Vorgeschichte	Die Art, der Umfang und die Dauer der Tätigkeitseinschränkungen müssen klar dokumentiert sein. Möglich sind vollständige und partielle Beschäftigungsverbote (z. B. nur bestimmte Tätigkeiten oder Zeitdauern). Sorgfältige Abgrenzung gegenüber einer Arbeitsunfähigkeit erforderlich*
Vorläufiges ärztliches Beschäftigungsverbot	Aus ärztlicher Sicht können am betreffenden Arbeitsplatz Gefährdungen für Schwangere vorliegen, der Arbeitgeber hat jedoch (noch) keine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt.	jede(r) Arzt/Ärztin	Arbeitsplatz mit beruflicher Infektionsgefährdung (z. B. Kinderbetreuung, Krankenversorgung) bei fehlendem Immunschutz der Schwangeren (z. B. gegen Röteln, Windpocken, Ringelröteln). Eine Gefährdung kann im Grunde für keinen Arbeitsplatz ausgeschlossen werden, solange keine aktuelle Gefährdungsbeurteilung durch den Arbeitgeber vorliegt.	Befristung bis zur Durchführung der Gefährdungsbeurteilung durch den Arbeitgeber und Umsetzung der erforderlichen Schutzmaßnahmen (z. B. Befristung für 2 Wochen). Information der Aufsichtsbehörde durch Arzt/Ärztin erforderlich.
Arbeitsunfähigkeit	Es liegen eine Erkrankung oder ein Unfall vor, deretwegen die Schwangere ihre aktuelle Tätigkeit nicht mehr ausüben kann.	behandelnde(r) Arzt/Ärztin	Hyperemesis gravidarum*, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen*, akute Infektionen (z. B. Influenza, Rhinoviren)	Beschwerden mit oder ohne Bezug zur Schwangerschaft, die einen Krankheitswert besitzen. Sorgfältige Abgrenzung zum Ärztlichen Beschäftigungsverbot erforderlich*

Immunität

Zur Beurteilung der Immunität auf Grundlage der Vorgaben der STIKO wurde primär der Impfpass herangezogen. Bei fehlender oder unsicherer Immunität wurde (sofern sinnvoll) eine Untersuchung des IgG-Antikörpertiters durchgeführt. Die Beurteilungskriterien für Immunität sind im Detail in [Tab. 2] dargestellt.

Tab. 2 Beurteilungskriterien der Betriebsärztlichen Dienststelle am IPASUM für die Annahme von Immunschutz.

	Immunschutz liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
Masern	2 Impfungen serologischer Immunitätsnachweis (Masern-IgG positiv) Bei mindestens 2 sicher dokumentierten Impfungen ist Immunität anzunehmen, auch wenn der IgG-Titer grenzwertig oder negativ ist.
Röteln	2 Impfungen serologischer Immunitätsnachweis (Röteln-IgG positiv) Bei mindestens 2 sicher dokumentierten Impfungen ist Immunität anzunehmen, auch wenn der IgG-Titer grenzwertig oder negativ ist.
Varizellen	2 Impfungen serologischer Immunitätsnachweis (VZV-IgG positiv) In Übereinstimmung mit der damals aktuellen Version der S2k-Leitlinie „Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“ (Stand 03/2014) wurde im Studienzeitraum auch eine positive Windpocken-Anamnese als Nachweis von Immunschutz gewertet. Seit der Leitlinienaktualisierung (Stand 10/2021) wird für alle Frauen im gebärfähigen Alter ohne 2‑malige VZV-Impfung die Bestimmung von VZV-IgG zum Nachweis von Immunschutz empfohlen [13].
Hepatitis A	2 Impfungen oder 3 Kombinationsimpfungen Krankheitsanamnese mit serologischem Immunitätsnachweis
Hepatitis B	Grundimmunisierung mit anschließendem Anti-Hbs-Titer > 100 IE/L
Pertussis	1 Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre
Mumps	2 Impfungen Im betrachteten Studienzeitraum wurde in der Betriebsärztlichen Dienststelle auch ein positiver Mumps-IgG-Antikörpertiter als Immunitätsnachweis akzeptiert. Dies entspricht jedoch nicht der aktuellen allgemeinen Lehrmeinung, da es für Mumps-IgG keinen verlässlichen Cut-off-Wert gibt, der sicher mit Immunschutz korreliert [17]. Die Bestimmung von Mumps-IgG wird daher nicht für die Beurteilung der Mumps-Immunität empfohlen. Seit der Veröffentlichung der aktualisierten S2k-Leitlinie „Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“ (Stand 10/2021) wird Mumps zudem nicht mehr als Erkrankung mit besonderer Schwangerschaftsrelevanz geführt [13].

Ergebnisse

Arbeitsmedizinische Vorsorgen

Bei den betrachteten Mitarbeiterinnen waren zwischen 1 und 9 arbeitsmedizinische Vorsorgen in der BÄD dokumentiert mit einem Mittelwert und Median von 3 Vorsorgen. 340 Frauen (84%) hatten sich mindestens 2‑mal zur Vorsorge vorgestellt.

Im Mittel waren die untersuchten Mitarbeiterinnen 7,8 Jahre vor dem Entbindungsdatum zum ersten Mal bei einem Vorsorgetermin in der Betriebsärztlichen Dienststelle (Median: 7 Jahre, Spannweite: 1–22 Jahre; n = 369). Bei 404/406 Mitarbeiterinnen (99,5%) handelte es sich bei dem ersten Vorsorgetermin um eine Pflichtvorsorge laut Arbeitsmedizinischer Vorsorgeverordnung (ArbMedVV) [8], bei den verbliebenen 2 (0,5%) um eine Angebotsvorsorge. Zwischen der letzten Vorsorge beim Betriebsärztlichen Dienst und dem Entbindungstermin lagen im Mittel 2,1 Jahre (Median: 2 Jahre, Spannweite: 0–13 Jahre; n = 381).

Bei 186 der 406 im analysierten Zeitraum gemeldeten schwangeren Mitarbeiterinnen (45,8%) fand eine freiwillige Beratung zum Mutterschutz durch die BÄD statt. Die Schwangeren stellten sich im Mittel in der 12. Schwangerschaftswoche vor (Spannweite: 5–33; n = 180). 71% der Mitarbeiterinnen hatten die Schwangerschaft bereits dem Arbeitgeber gemeldet, bei den verbliebenen 29% war dies zum Zeitpunkt der Beratung noch nicht geschehen (n = 162).

Berufliches Gefährdungsprofil

324 von 406 Frauen (79,8%) gaben Patientenkontakt bei ihrer beruflichen Tätigkeit an. 39 Mitarbeiterinnen (9,6%) waren im Operationssaal oder am Zahnarztstuhl tätig, 17 (4,2%) in der Anästhesie und 46 (11,3%) auf der Intensivstation. 63 (15,5%) hatten Kontakt zu Kindern unter 3 Jahren, 46 (11,3%) zu Kindern im Vorschulalter und 62 (15,3%) zu Kindern im Schulalter ab 6 Jahren.

Beschäftigungsverbote

Für 53,7% der Mitarbeiterinnen war in den analysierten Daten kein Beschäftigungsverbot während der Schwangerschaft vermerkt. 119 Mitarbeiterinnen (29,3%) erhielten ein unbefristetes betriebliches Beschäftigungsverbot. Für 9 (2,2%) der Mitarbeiterinnen wurde ein befristetes betriebliches Beschäftigungsverbot ausgesprochen und 47 (11,6%) erhielten ein befristetes betriebliches Beschäftigungsverbot aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie. Sieben der untersuchten Mitarbeiterinnen (1,7%) erhielten während der Schwangerschaft ein ärztliches Beschäftigungsverbot. [Abb. 1] zeigt einen Überblick über die Anzahl der betrieblichen und ärztlichen Beschäftigungsverbote (BV) in den verschiedenen Berufsgruppen.

Abb. 1 Anzahl der betrieblichen und ärztlichen Beschäftigungsverbote (BV) in den verschiedenen Berufsgruppen. AU: Arbeitsunfähigkeit. Bei einer Schwangeren aus der Kategorie „Weiteres medizinisches Personal“ konnte retrospektiv nicht nachvollzogen werden, ob ein BV ausgesprochen wurde.

Fünf Frauen (1,2%) befanden sich während der betrachteten Schwangerschaft in Elternzeit, und in je einem Fall war eine Arbeitsunfähigkeit während der Schwangerschaft beziehungsweise keine Angaben zum Beschäftigungsverbot vermerkt.

Immunität

Die Immunitätsraten zum Zeitpunkt der letzten Vorsorge vor dem Entbindungstermin variierten im Gesamtkollektiv je nach Erkrankung zwischen 77,3% (Mumps) und 90,9% (Varizellen). Eine separate Analyse der Subgruppe mit Patientenkontakt (n = 324, 79,8% des Kollektivs) ergab höhere Immunitätsraten als im Gesamtkollektiv (vgl. [Tab. 3]).

Tab. 3 Übersicht über die Immunitätsraten im Gesamtkollektiv und im Teilkollektiv mit Patientenkontakt zum Zeitpunkt der letzten Vorsorge vor dem Entbindungstermin.

	Gesamtkollektiv (n = 406)	Teilkollektiv mit Patientenkontakt (n = 324)
Varizellen (VZV)	369 (90,9%)	315 (97,2%)
Masern	333 (82,0%)	289 (89,2%)
Mumps	314 (77,3%)	273 (84,3%)
Röteln	369 (90,9%)	313 (96,6%)
Hepatitis A	358 (88,2%)	295 (91,0%)
Hepatitis B	353 (86,9%)	290 (89,5%)
Zytomegalievirus (CMV)	70 (40,9%); n = 171 (Getestete)	66 (41,5%); n = 159 (Getestete)
Parvovirus B19	134 (72,4%); n = 185 (Getestete)	129 (73,3%); n = 176 (Getestete)

Für das Teilkollektiv der Frauen, die sich mindestens 2-mal zur arbeitsmedizinischen Vorsorge vorgestellt hatten (n = 340), konnte bis zur letzten Vorsorge vor dem Entbindungstermin in 86% (Mumps) bis 95% der Fälle (Röteln) eine Klärung des Immunstatus erreicht werden. Die Erhöhung der Immunitätsraten bis zur letzten Vorsorge ist zu einem relevanten Anteil auf mehr Frauen mit (nachgewiesenem) vollständigem Impfschutz zurückzuführen, von welchen ein Teil in der BÄD geimpft wurde (vgl. [Abb. 2]). Zwischen der ersten und der aktuellen arbeitsmedizinischen Vorsorge wurden in diesem Teilkollektiv bei 31 Frauen eine Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR-Impfung) und bei 6 Frauen 2 MMR-Impfungen in der BÄD verabreicht. Drei Frauen erhielten jeweils 1 bzw. 2 Impfungen gegen das Varizella-zoster-Virus. Bei einer Frau lag eine Kontraindikation gegen Lebendimpfungen vor. Dennoch bestand bei einem relevanten Anteil der Mitarbeiterinnen (zwischen 5% [Röteln] und 16% [Mumps]) auch zum Zeitpunkt der letzten Vorstellung vor dem Entbindungstermin kein Immunschutz oder ein ungeklärter Immunstatus.

Abb. 2 Vergleich des Immunstatus zwischen erster Vorsorge und letzter Vorsorge vor dem Entbindungstermin im Teilkollektiv der Frauen mit mindestens 2 Vorsorgen in der BÄD (n = 340).

Zum Zeitpunkt der letzten Vorsorge vor dem Entbindungstermin waren 238 Frauen aus dem Gesamtkollektiv mindestens 3‑mal mit einem Monoimpfstoff gegen Hepatitis B und 159 Frauen mindestens 2‑mal mit einem Monoimpfstoff gegen Hepatitis A geimpft worden (durch die BÄD oder extern). 151 Frauen hatten sich mindestens 3‑mal mit einem Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B (Twinrix) impfen lassen. Im Kollektiv mit Patientenkontakt war die überwiegende Mehrzahl der Beschäftigten immun gegen Hepatitis A und B (vgl. [Abb. 3]).

Abb. 3 Anzahl der Beschäftigten mit Immunschutz gegen Hepatitis A und Hepatitis B im Kollektiv mit Patientenkontakt (n = 324).

Die STIKO-Kriterien für anzunehmende Immunität gegen Pertussis erfüllten zum Zeitpunkt der aktuellen Vorsorge 90,9% der Frauen. 85,2% hatten in den letzten 10 Jahren eine Impfung gegen Polio erhalten, 91,3% gegen Tetanus und 91,8% gegen Diphtherie.

Auch hinsichtlich nicht impfpräventabler Infektionen zeigte sich bei einem Teil der Frauen ein fehlender Immunschutz und damit eine potenzielle Gefährdung in der Schwangerschaft. Nur 40,9% aller Getesteten im Gesamtkollektiv waren immun gegen das Zytomegalievirus (CMV), wohingegen bei 72,4% aller Getesteten im Gesamtkollektiv Immunschutz gegen Parvovirus B19 angenommen werden konnte.

Diskussion

In unserer Studie ließ sich für alle untersuchten Erkrankungen eine Klärung des Immunstatus und eine Erhöhung der Immunitätsraten zwischen der ersten und der letzten arbeitsmedizinischen Vorsorge erkennen. Der Verbesserung der Immunitätsraten lag dabei auch eine Erhöhung der Impfimmunität zugrunde. Einige Impfungen wurden durch die BÄD selbst vorgenommen; in den übrigen Fällen ließ sich retrospektiv nicht klären, ob der Nachweis eines vollständigen Impfschutzes auf extern durchgeführte Impfungen oder (nur) auf die Vorlage der bei der ersten Vorstellung ggf. vergessenen Impfdokumentation zurückzuführen war. Auch Görtz et al. schildern in einer Untersuchung unter Beschäftigten in Einrichtungen der vorschulischen Kinderbetreuung eine Zunahme der Impfimmunität bei Folgevorsorgen: In der dort beschriebenen Studiengruppe ließ sich beim Vergleich von Erstkontakten und Folgevorsorgen eine Verringerung der Impflücken bezüglich Masern, Röteln und Varizellen nachweisen [18]. Es ist davon auszugehen, dass die wiederholte Aufklärung und Beratung zu Infektionsgefährdung und Impfschutz zu einem höheren Gefahrenbewusstsein bei den betroffenen Frauen beigetragen haben und gleichzeitig womöglich bestehende Unsicherheiten in Bezug auf Impfungen reduzieren und damit die Impfbereitschaft erhöhen konnten. Durch die Kombination mit einem direkten Impfangebot während der Vorsorge konnten Impfungen unmittelbar verabreicht und eine Erhöhung der Impfschutzraten erzielt werden. Auch die Tatsache, dass für das Teilkollektiv der Frauen mit Patientenkontakt durchweg höhere Immunitätsraten nachweisbar waren, spricht dafür, dass Gefahrenbewusstsein und objektive Informationen gerade für die Impfschutzquoten eine bedeutende Rolle spielen. Es ist anzunehmen, dass die Frauen mit Patientenkontakt über eine medizinische Ausbildung verfügten, die Wissen und Haltung zu Impfungen womöglich positiv beeinflusst hat. Eine Untersuchung von Schmid et al. konnte jedoch zeigen, dass eine medizinische Ausbildung allein offenbar nicht ausreicht, um den eigenen Impfstatus zu überprüfen und optimieren zu lassen. Die Arbeit aus dem Jahr 2008 demonstriert, dass selbst unter Medizinstudierenden die Impfraten durch die Teilnahme an einer individuellen arbeitsmedizinischen Vorsorge signifikant anstiegen [19].

Ein Unterschied in der Impfberatung durch die BÄD für Mitarbeiterinnen ohne vs. mit Patientenkontakt kann hinsichtlich Masern, Mumps, Röteln und Varizellen ausgeschlossen werden, da für diese Virusinfektionen neben der beruflichen auch eine allgemeine Impfindikation laut STIKO besteht. Es ist jedoch möglich, dass bei Fehlen einer beruflichen Indikation für die jeweilige Impfung kein direktes Impfangebot während der Vorsorge erfolgte, sondern nur die Empfehlung einer Impfung zum Beispiel durch Hausarzt oder Hausärztin ausgesprochen wurde. Dieses Fehlen eines Impfangebotes im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Beratung könnte ggf. eine Hürde dargestellt und damit zu den niedrigeren Immunitätsraten in der Gruppe ohne Patientenkontakt beigetragen haben.

Durch Inkrafttreten des Masernschutzgesetzes am 1. März 2020 [9] ist in Verbindung mit der geänderten STIKO-Impfempfehlung [20] [21] ab dem Jahr 2020 generell eine Veränderung der Masern-Immunitätsraten bei Beschäftigten in Bereichen mit beruflicher Infektionsgefährdung zu erwarten. Dies ist jedoch für unser Studienkollektiv nicht relevant, da die neuen STIKO-Vorgaben zum beruflich indizierten Masern-Impfschutz (2 Masern-Impfungen im Erwachsenenalter erforderlich statt wie bisher nur einer Impfung) im gesamten Zeitraum unserer Studie bereits von der Betriebsärztlichen Dienststelle des Universitätsklinikums Erlangen umgesetzt wurden.

Neben einer sehr guten Immunschutzquote gegen Hepatitis A und B in der Subgruppe mit Patientenkontakt wiesen die Beschäftigten in unserer Untersuchung die höchsten Immunitätsraten gegen das Varizella-zoster-Virus (VZV) und das Röteln-Virus auf. Im Fall von Röteln wurde diese Immunität bei einem großen Anteil der Frauen durch eine vollständige Impfung nach STIKO-Vorgaben erreicht. Der Anteil der Frauen, die zum Zeitpunkt der Erstvorsorge einen unbekannten Immunstatus aufwiesen, war für Röteln deutlich geringer als für die anderen untersuchten Erkrankungen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass das Schwangerschaftsrisiko durch Röteln sowohl weiten Teilen der Bevölkerung als auch in medizinischen Fachkreisen bekannt ist. Aus der Reihe der hier betrachteten impfpräventablen Virusinfektionen ist Röteln zum Beispiel die einzige Erkrankung, bezüglich derer der Immunstatus der Schwangeren in den Jahren bis einschließlich 2020 explizit im Mutterpass abgefragt wurde [22] [23]. Es ist davon auszugehen, dass aus diesem Grund bereits im Vorfeld einer Schwangerschaft intensivere präventivmedizinische Maßnahmen zum Immunschutz gegen Röteln ergriffen werden, als das bei anderen Erkrankungen der Fall ist.

Anders stellt sich die Situation bezüglich der Immunität gegen Varizellen dar. Die sehr hohen Immunitätsraten beruhten im betrachteten Kollektiv aus den Jahren 2018 bis 2020 nicht auf einer vollständigen Impfung der betreffenden Frauen, sondern auf dem Nachweis eines positiven IgG-Antikörpertiters bzw. einer positiven Anamnese hinsichtlich einer durchgemachten Varizellen-Erkrankung, und damit auf der hohen natürlichen Durchseuchung in den betrachteten Altersgruppen [24] [25]. Dies birgt eine Problematik in sich, die nicht unterschätzt werden sollte: In Bezug auf Varizellen existiert seit 2004 die Empfehlung einer Standardimpfung im Kindesalter, seit 2009 die Empfehlung von 2 Impfdosen [26]. Mit der Zunahme des Impfschutzes – ohne jedoch eine vollständige Durchimpfung zu erreichen (Impfquote aktuell 85,1% für 2 Impfungen zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung) [27] – ist aufgrund der geringeren natürlichen Durchseuchung durch zirkulierende Viren eine Rechtsverschiebung des Erkrankungsalters möglich [24] [28] [29]. Das heißt, es könnte in der nahen Zukunft zu einer Zunahme von Erkrankungsfällen in jenen Altersgruppen kommen, in denen auch Schwangerschaften vorwiegend auftreten. Deshalb gilt es, frühzeitig durch verstärkte Aufklärung und Beratung zur Impfung gegenzusteuern, um zusätzliche Erkrankungsfälle bei Schwangeren zu vermeiden.

Wie bereits eingangs beschrieben sind die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen Lebendimpfungen und damit während der Schwangerschaft kontraindiziert. Zu Beginn der Schwangerschaft bestehende Immunitätslücken lassen sich während der Schwangerschaft nicht mehr schließen und bedeuten eine potenzielle Gefährdung für die gesamte Schwangerschaftsdauer. Dies ist insbesondere dann von großer Bedeutung, wenn eine berufliche Infektionsgefährdung besteht. Zwar ist der Arbeitgeber laut Mutterschutzgesetz verpflichtet, eine Gefährdungsbeurteilung durchzuführen und adäquate Schutzmaßnahmen zu ergreifen [16] – das ist jedoch erst möglich, wenn die Frau selbst von der Schwangerschaft weiß und zusätzlich dem Arbeitgeber ihre Schwangerschaft gemeldet hat. In der Zeit zwischen der Empfängnis und der Bekanntgabe der Schwangerschaft – einer sehr vulnerablen Phase in der Entwicklung des ungeborenen Kindes – ist die Frau nicht durch spezielle Maßnahmen am Arbeitsplatz geschützt und somit einer erhöhten Gefährdung ausgesetzt.

Dass bei einem relevanten Anteil der schwangeren Beschäftigten im Gesundheitswesen Gefährdungen am Arbeitsplatz vorliegen, lässt sich daran erkennen, dass für fast ein Drittel der Schwangeren unseres Kollektivs ein betriebliches Beschäftigungsverbot (ohne BV wegen SARS-CoV-2) dokumentiert ist. Die relative Häufigkeit von betrieblichen Beschäftigungsverboten (ohne BV wegen SARS-CoV-2) unterschied sich dabei deutlich zwischen den einzelnen Berufsgruppen. Während die Rate betrieblicher BV unter dem wissenschaftlichen Personal nur bei etwa 11% lag, wurde im Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege in mehr als 50% der Fälle ein befristetes oder unbefristetes betriebliches BV ausgesprochen. Dahinter rangierten das medizinische Assistenzpersonal mit einem Anteil betrieblicher BV von fast 35% und das ärztliche Personal mit knapp 23%.

Die beobachteten Unterschiede lassen sich mit großer Wahrscheinlichkeit zum Teil auf das unterschiedliche Tätigkeits- und Gefährdungsprofil in den jeweiligen Berufsgruppen zurückführen. So hatte das sonstige wissenschaftliche Personal zum Beispiel nur in Ausnahmefällen Patientenkontakt, während Patientenkontakt in der Gesundheits- und Krankenpflege und unter ärztlichem Personal die Regel darstellte. Auch Kontakt zu Kindern im Vorschulalter war unter dem wissenschaftlichen Personal deutlich seltener als in den meisten anderen Berufsgruppen. Daraus ergeben sich relevante Unterschiede im Hinblick auf die berufliche Infektionsgefährdung. Der hohe Anteil an Beschäftigungsverboten unter den Gesundheits- und Krankenpflegekräften im Vergleich zum ärztlichen Personal lässt sich teilweise damit begründen, dass in der Pflege zwangsläufig ein engerer Kontakt zu den Patientinnen und Patienten stattfindet und auch die physische Belastung meist deutlich ausgeprägter ist als bei Ärztinnen, was ebenfalls in der Gefährdungsbeurteilung Mutterschutz berücksichtigt werden muss. Falls die aktuelle Tätigkeit laut Gefährdungsbeurteilung nicht mehr ausgeübt werden kann, lassen sich für Ärztinnen vermutlich leichter alternative, den Qualifikationen entsprechende Verweistätigkeiten finden als für Pflegepersonal, und damit Beschäftigungsverbote vermeiden.

Ein weiterer Aspekt, der womöglich ebenfalls zum Tragen kommt und der nicht unterschätzt werden sollte, ist die Motivation der Schwangeren, auch während der Schwangerschaft weiterhin arbeitstätig zu sein. Rein rechtlich betrachtet sollte der Wunsch der Schwangeren, zu arbeiten bzw. nicht zu arbeiten, bei der Gefährdungsbeurteilung durch den Arbeitgeber keine entscheidende Rolle spielen. Die praktische Erfahrung lehrt allerdings, dass die Aussprache eines Beschäftigungsverbotes auch Arbeitgebern zum Teil als der einfachste Lösungsweg mit dem geringsten Organisationsaufwand erscheint, welchem deshalb manchmal im Einvernehmen mit der Schwangeren der Vorzug vor aufwendigen Schutzmaßnahmen oder personellen Umstrukturierungen gegeben wird. Das entspricht nicht dem Sinn und Zweck des Mutterschutzgesetzes, das eine gefährdungsfreie Weiterbeschäftigung während der Schwangerschaft ermöglichen soll. Gerade der Kampf vieler schwangerer Ärztinnen mit dem Ziel, weiterarbeiten bzw. weiteroperieren zu dürfen, der mittlerweile auch zur Erstellung von Positivlisten für Tätigkeiten in der Schwangerschaft durch unterschiedliche medizinische Fachgesellschaften geführt hat, zeigt allerdings, dass die konsequente Umsetzung von Gefährdungsbeurteilung und Schutzmaßnahmen noch lange nicht überall Realität ist.

Dieses Engagement schwangerer Ärztinnen beruht sicherlich zum Teil auf der Tatsache, dass bestimmte Zeiten und Behandlungszahlen in der Facharztausbildung erreicht werden müssen und ein Beschäftigungsverbot einen enormen Zeitverlust für die Weiterbildung bedeuten würde. Das könnte auch zum Teil dafür verantwortlich sein, dass die Rate an Beschäftigungsverboten unter Ärztinnen in unserem Kollektiv deutlich unter derjenigen im Pflegepersonal lag. Ob die Eigenmotivation der Schwangeren in unserem Kollektiv Einfluss auf die Aussprache eines Beschäftigungsverbotes hatte, lässt sich aus den uns vorliegenden retrospektiven Daten nicht nachvollziehen. Selbstverständlich sind dem Einfluss der Eigenmotivation der Schwangeren durch das Mutterschutzgesetz jedoch klare Grenzen gesetzt. Sobald der beurteilende Arbeitgeber zu dem Schluss kommt, dass eine unverantwortbare Gefährdung vorliegt, die nicht durch Schutzmaßnahmen beseitigt werden kann, darf er die Schwangere die betreffende Tätigkeit nicht mehr ausüben lassen [16].

Zu einer solchen unverantwortbaren Gefährdung kann zum Beispiel auch eine berufliche Infektionsgefährdung gehören. Durch die Analyse der Daten aus der letzten Vorsorge vor bzw. in der Schwangerschaft lässt sich in unserem Kollektiv gut ableiten, wie der Immunstatus der Frauen mit beruflicher Infektionsgefährdung sich zum Zeitpunkt des Schwangerschaftseintritts mit großer Wahrscheinlichkeit darstellte.

Dennoch weist unsere Arbeit auch einige Limitationen auf: Nicht alle Frauen, die in unsere Studie eingeschlossen wurden, stellten sich tatsächlich auch während der Schwangerschaft in der Betriebsärztlichen Dienststelle vor. Somit könnten jene Frauen, deren letzter Vorsorgetermin vor Eintritt der Schwangerschaft lag, die Beratung zum Anlass genommen haben, noch fehlende Impfungen außerhalb der BÄD zu vervollständigen. Daher ist evtl. sogar von einer Unterschätzung der Immunitätsraten in unserer Erhebung auszugehen. Darüber hinaus muss bedacht werden, dass die erste Vorsorge in der Betriebsärztlichen Dienststelle nicht notwendigerweise die erste Vorsorge generell darstellt. Es ist möglich, dass einige Frauen in unserem Studienkollektiv zuvor schon für einen anderen Arbeitgeber tätig waren und sich dort bereits in einer arbeitsmedizinischen Vorsorge mit dem Anlass einer beruflichen Infektionsgefährdung befanden.

Schlussfolgerung

Auf der Grundlage unserer Studienergebnisse plädieren wir für eine Ausweitung und Intensivierung der Beratung von Mädchen und Frauen zum präventiven Mutterschutz, vor allem in Bezug auf eine mögliche (spätere) Infektionsgefährdung im privaten und beruflichen Kontext. Mädchen und Frauen sollten so früh wie möglich auf die Bedeutung von Impfungen hingewiesen werden und Impfangebote erhalten, damit der Impfschutz idealerweise bereits dann vollständig ist, wenn ein Kinderwunsch eintritt. Nur dann sind die werdende Mutter und ihr Kind auch in der vulnerablen Phase zu Beginn einer Schwangerschaft geschützt, in der häufig nicht einmal die Frau selbst von der Schwangerschaft weiß. Unsere Arbeit zeigt, dass eine wiederholte Beratung durch Ärztinnen und Ärzte sehr wichtig für die Klärung des Immunstatus und die Vervollständigung des Impfschutzes ist. Dabei sollte angesichts der sich aktuell verändernden Immunitäts- und Durchseuchungsraten vor allem auch der Schutz gegen das Varizella-zoster-Virus bedacht werden.

Anmerkung

Die vorliegende Arbeit wurde von Marie Seidling erstellt in Erfüllung der Voraussetzungen zur Erlangung des akademischen Grades „Dr. med.“

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publication History

Received: 04 August 2024

Accepted after revision: 05 November 2024

Article published online:
06 February 2025