Praxis der nichtfiltrierenden minimalinvasiven Glaukomchirurgie

Ein erhöhter intraokulärer Druck kann zu Schäden am Sehnerv führen und das Sehvermögen beeinträchtigen. Wenn der Augeninnendruck durch Augentropfen oder Laserbehandlungen nicht ausreichend gesenkt werden kann, muss eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden, um den Druck zu verringern. Neben der klassischen Glaukomchirurgie etablieren sich auch minimalinvasive glaukomchirurgische Verfahren, die in diesem Beitrag vorgestellt werden.

Abstract

Minimally invasive glaucoma surgeries (MIGS) offer an alternative approach, aiming to be both safe and effective. Defined by their ab interno technique, which avoids creating a bleb, MIGS procedures seek to reduce intraocular pressure (IOP) by enhancing the outflow pathways of aqueous humor. Techniques include stenting, incisions, and excisions of the trabecular meshwork, canaloplasty of Schlemm’s canal, and drainage implants that enhance uveoscleral outflow to the subchoroidal space. Many of these methods show promise in reducing intraocular pressure and decreasing the need for medication. Nevertheless, with the increasing number of these procedures and devices on the market, it is difficult to keep track of the evidence supporting these methods. Although randomized controlled trials exist for many of the new MIGS procedures, the sample sizes are often small, and follow-up periods are limited. Additionally, there are no randomized controlled trials comparing different MIGS techniques or MIGS with traditional glaucoma surgery. These factors continue to make it challenging to select the most appropriate method for each patient. Therefore, it is essential to persist in conducting randomized controlled long-term studies to gain a deeper understanding of the applications of MIGS.

Schlüsselwörter

Glaukom - Glaukomchirurgie - minimalinvasive Glaukomchirurgie - Augeninnendruck

Keywords

glaucoma - glaucoma surgery - minimally invasive glaucoma surgery - intraocular pressure

Abkürzungen

ABiC: Ab interno Canaloplasty

C/D-Ratio: Cup-to-Disc Ratio

dB: Dezibel

EGS: European Glaucoma Society

ELT: Excimer-Laser-Trabekulostomie

GATT: Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy

IOD: intraokulärer Druck

MD: Mean Defect

MIGS: minimalinvasive Glaukomchirurgie

MVR-Messer: Melt Volume-Flow Rate

NSAID: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug (nichtsteroidales Antiphlogistikum)

o. d.: Oculus dexter (rechtes Auge)

o. s.: Oculus sinister (linkes Auge)

o. u.: Oculus uterque (beide Augen)

OCT: optische Kohärenztomografie

POAG: primäres Offenwinkelglaukom

SLT: selektive Lasertrabekuloplastik

TMW: Trabekelmaschenwerk

YAG: Yttrium-Aluminium-Granat

Einleitung

Augendrucksenkende Maßnahmen sind bei der Behandlung des Glaukoms weiterhin die Behandlungsmethode der Wahl. Ein erhöhter intraokulärer Druck (IOD) kann zu Schäden am Sehnerv führen und das Sehvermögen beeinträchtigen. Die IOD-senkenden Maßnahmen zielen darauf ab, den Druck im Auge weit genug zu reduzieren, um ein weiteres Fortschreiten des Glaukoms ausreichend zu verlangsamen oder gar zu verhindern.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, den IOD zu reduzieren. Zum einen kann man den IOD medikamentös senken, was durch die topische Applikation von Augentropfen, wie z. B. Betablocker, Prostaglandinanaloga, Alpha-Agonisten, Carboanhydrasehemmer und Rho-Kinase-Inhibitoren erzielt werden kann. Die genannten Substanzklassen können auch miteinander kombiniert werden bzw. durch – in der Regel nur passagere – systemische Gabe von Carboanhydrasehemmer oder Mannit komplementiert werden. Darüber hinaus kann man mit Laserbehandlungen wie der selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT) den trabekulären Abfluss verbessern und so den IOD reduzieren.

Merke

In Situationen, in denen eine Senkung des IOD durch Augentropfen oder Laserbehandlungen nicht ausreicht oder nicht durchführbar ist, muss eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden, um den Druck zu verringern.

Die klassische Glaukomchirurgie umfasst Verfahren wie die Trabekulektomie und die Ab-externo-Trabekulotomie – invasive Verfahren, bei denen ein Teil des Trabekelwerks entfernt oder eröffnet wird, um einen alternativen Abflussweg des Kammerwassers schaffen bzw. den Abfluss zu verbessern. Diese Verfahren, insbesondere die Trabekulektomie, werden oft dann angewendet, wenn andere Behandlungsmethoden wie topische Antiglaukomatosa bzw. SLT nicht ausreichend wirksam waren, oder bei fortgeschrittenen Stadien des Glaukoms, da sie die effektivste Senkung des IOD ermöglichen.

Obwohl die klassische Glaukomchirurgie etabliert und effektiv ist, birgt sie auch ein höheres Risiko für Komplikationen wie Hypotonie, Infektionen, und Visusverlust, weshalb sie heutzutage nicht immer als erste chirurgische Wahl gesehen wird.

Minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) bezeichnet laut der European Glaucoma Society ein ab interno durchgeführtes Verfahren, bei dem kein Sickerkissen angelegt wird [1]. MIGS umfasst mittlerweile eine Vielzahl von chirurgischen Verfahren, die darauf abzielen, den IOD zu senken, indem sie den Abflusswiderstand des Kammerwassers über natürliche Strukturen verringern.

Der trabekuläre Abflusswiderstand kann durch Trabekelmaschenwerk-Stenting, Trabekelmaschenwerkinzisionen sowie Exzisionen und durch die Aufdehnung des Schlemm-Kanals und der Kollektorkanäle (Kanaloplastik) verringert werden. Des Weiteren gibt es Verfahren, die den uveoskleralen Abfluss verbessern. Dazu zählen Drainageimplantate, die Kammerwasser in den suprachoroidalen Raum ableiten. Eine Aufstellung der momentan gängigsten MIGS zeigt [Tab. 1].

Tab. 1 Überblick der Techniken und Verfahren der minimalinvasiven Glaukomtherapie.

	Technik	Hersteller	Design
† MRT-tauglich bis zu 3 Tesla. * Einmalprodukt. ** Einmalprodukt mit stationärer Konsole.
Trabekelmaschenwerk-Stenting	iStent inject W†	Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA	trabekulärer Stent aus Titan*
	Hydrus Microstent†	Alcon, Fort Worth, Texas/Ivantis Inc.	trabekulärer und Schlemm-Kanal-Stent aus Nitinol*
Ab-interno-Trabekulektomie	Kahook Dual Blade Goniotomy	New World Medical, Rancho Cucamonga, CA	doppelte Klinge zur Trabekulektomie*
	Trabectome	NeoMedix, Tustin, CA	Elektroablation des Trabekelmaschenwerks**
	Elios Excimer Laser Trabeculostomy	Elios Vision GmbH, Germering, Deutschland	Laserablation des Trabekelmaschenwerks**
Ab-interno-Trabekulotomie	Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)	–	5–0 Prolenefaden für bis zu 360°-Trabekulotomie*
	OMNI-Trabekulotomie	Sight Sciences, Menlo Park, CA	Mikrokatheter zur 2 × 180°-Trabekulotomie*
Kanaloplastik	Ab interno Canaloplasty (ABiC)	Ellex iScience, Fremont, CA	Mikrokatheter zur Kanaloplastik bzw. 360°-Trabekulotomie*
	iTrack microcatheter
	OMNI-Kanaloplastik	Sight Sciences, Menlo Park, CA	Mikrokatheter zur Kanaloplastik*
	STREAMLINE Surgical System	New World Medical, Rancho Cucamonga, CA	Punktionskanüle zur Kanaloplastik*
uveosklerales Stenting	MINIject?	iSTAR Medical SA, Wavre, Belgien	subchoroidaler Stent aus porösem Silikon*

Allgemeine Technik zu MIGS

Bei allen in diesem Artikel beschriebenen Verfahren braucht man einen guten Einblick in den Kammerwinkel.

Merke

Den besten Zugang dazu hat man über eine temporale klare korneale Inzision, über welche man die Hauptinstrumente zum Kammerwinkel einbringen kann.

Für die direkte Gonioskopie muss der Kopf des Patienten vom lateral sitzenden Chirurgen weggedreht werden und das Mikroskop zum Chirurgen hin schräg gestellt werden. Der Einblick erfolgt dann durch ein chirurgisches Gonioprisma. Um die Pupille möglichst zu stellen und den Kammerwinkel somit möglichst weit zu öffnen, kann präoperativ Pilocarpin eingetropft werden bzw. intraoperativ intrakamerales Acetylcholinchlorid verabreicht werden. Des Weiteren sollte man die Vorderkammer mit einem hochviskösen kohäsiven Viskoelastikum stellen. Das Viskoelastikum sollte eher peripher im Kammerwinkel und nicht zentral injiziert werden.

Merke

Als Nebenwirkung der Eröffnung des Schlemm-Kanals kommt es oft zu Refluxblutungen aus dem Schlemm-Kanal, welche die Sicht in den Kammerwinkel stören können. Um diese zu stoppen, sollte man das Auge durch eine Tamponade von Viskoelastikum hypertonisieren.

Am Ende jedes Verfahrens wird das Viskoelastikum ausgeschwemmt. Im Bedarfsfall kann man am Ende der Operation zur Vermeidung von postoperativen Hypotonien (was jedoch bei den meisten MIGS-Verfahren selten ist) 2%ige Hydroxypropyl-Methylzellulose in die Vorderkammer injizieren.

Zur medikamentösen Nachbehandlung mit Kortikosteroiden, NSAID oder Pilocarpin gibt es keine klare Evidenz in Bezug auf MIGS. Die Behandlung sollte daher individuell und patientenspezifisch angepasst werden.

iStent

Der iStent (Glaukos Inc., Laguna Hills, CA) der 1. Generation ist ein Implantat zur Senkung des intraokulären Druckes und wurde 2012 als erstes minimalinvasives Glaukomimplantat zugelassen. Dieses Implantat schafft einen Bypass durch das Trabekelmaschenwerk zwischen der vorderen Augenkammer und dem Schlemm-Kanal, dem natürlichen Abflusssystem des Auges. Mit der CE-Kennzeichnung versehen ist der iStent in Europa sowohl als eigenständiges Verfahren als auch in Kombination mit einer Kataraktoperation verwendbar.

Das Implantat hat die Form eines Schnorchels und besteht aus biokompatiblem, heparinbeschichtetem Titan und hat eine Abmessung von 1 mm Länge und 0,3 mm Höhe, mit einem zentralen Lumen von 120 µm, das in die Vorderkammer ragt (s. [Abb. 1]). Es wird steril verpackt in einem Einmaleinführbesteck geliefert.

Abb. 1 a iStent geladen im Applikator; der schwarze Pfeilkopf zeigt auf die Spitze des iStent, die im Schlemm-Kanal zu liegen kommt; die weißen Pfeile in b zeigen auf 2 implantierte iStents, wobei man die Spitze im Schlemm-Kanal sieht und das Lumen der Einflussöffnung am Schnorchel in die Vorderkammer steht.

Mit einem 26 Gauge (G) großen Einmalinstrument, das an der Spitze den iStent trägt, wird durch eine temporal angelegte klare korneale Inzision der nasale Kammerwinkel aufgesucht. Die Spitze des iStent wird durch das Trabekelmaschenwerk wie bei einer Venenpunktion in den Schlemm-Kanal geschoben, und durch das Betätigen eines Knopfes am Einführbesteck wird das Implantat freigegeben. Die Öffnung des Schnorchels sollte dabei nach inferior zeigen, weshalb sich das Einführbesteck für das linke und rechte Auge unterscheiden.

Merke

Der iStent eignet sich sehr gut in Kombination mit einer Grauen-Star-Operation. Hierbei kann für die iStent-Implantation dieselbe temporale klare korneale Inzision verwendet werden wie für die Phakoemulsifikation bzw. Kunstlinsenimplantation.

In Studien wurden postoperativ antiinflammatorische und antibiotische Augentropfen für 4 Wochen verabreicht. Der klassische iStent wurde jedoch mittlerweile größtenteils durch den iStent inject W (s. folgenden Abschnitt) ersetzt.

Evidenz

In der Schlüsselstudie zur Zulassung des iStent [2] verglich man die Wirksamkeit des iStent in Kombination mit Phakoemulsifikation gegen eine alleinstehende Phakoemulsifikation. In dieser Studie wurden Augen mit mildem bis moderatem Glaukom und einem IOD von 24 mmHg oder kleiner bei 1–3 verschiedenen Wirkstoffen zur topischen IOD-Senkung inkludiert. Vor der Operation wurden die Glaukommedikamente abgesetzt, und der IOD musste ohne Medikamente zwischen 22 und 36 mmHg betragen. Die Patienten wurden randomisiert und zufällig einer der beiden Gruppen zugeordnet. 111 Patienten erhielten den iStent in Kombination mit einer Phakoemulsifikation, während bei 122 Patienten nur eine Phakoemulsifikation durchgeführt wurde.

Der primäre Endpunkt war die Senkung des IOD auf 21 mmHg oder weniger ohne Glaukommedikamente. Nach 12 Monaten erreichten 72% der Augen mit iStent diesen Zielwert, verglichen mit 50% in der Gruppe, die nur eine Phakoemulsifikation erhalten hatte. Zusätzlich erzielten 66% der iStent-Augen eine Senkung des IOD um mindestens 20%, verglichen mit 48% in der Kontrollgruppe.

Zu Beginn der Studie lag der mittlere IOD unter Medikamenteneinnahme in der iStent-Gruppe bei 18,7 ± 3,3 mmHg und nach Auswaschung der Medikamente bei 25,2 ± 3,5 mmHg. In der Phakoemulsifikation-Gruppe betrug der mittlere IOD unter Medikation 18,0 ± 3,0 mmHg und nach Auswaschung 25,5 ± 3,7 mmHg. Nach 12 Monaten war die Senkung des mittleren IOD in beiden Gruppen ähnlich im Vergleich zum Ausgangsdruck nach Auswaschung. In der iStent-Gruppe sank der mittlere IOD um 8,4 ± 3,6 mmHg, in der Phakoemulsifikation-Gruppe um 8,5 ± 4,3 mmHg.

Hinsichtlich der Anzahl der verwendeten Medikamente zeigte sich nach 12 Monaten ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. In der iStent-Gruppe benötigten nur 15% der Patienten Medikamente, in der Phakoemulsifikation-Gruppe hingegen 35% (p = 0,001). Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede bei unerwünschten Ereignissen.

Neben der bereits erwähnten Schlüsselstudie konnte auch in einer Übersichtsarbeit die Wirksamkeit des iStent gezeigt werden [3]. Die analysierten Studien untersuchten großteils den iStent in Kombination mit einer Phakoemulsifikation. Als kombinierter Eingriff zeigten sich 24–60 Monate nach Studienbeginn IOD-Werte zwischen 14,9 ± 2,3 mmHg und 17,1 ± 2,9 mmHg. Bis zu 74% der Patienten blieben in diesen Studien frei von IOD-senkenden Augentropfen.

Darüber hinaus wurde der iStent auch als isolierte Operation untersucht. Dabei wurden nicht nur ein iStent, sondern bis zu 3 iStents implantiert, um eine effektivere Drucksenkung zu erzielen. Die besten Ergebnisse zeigten sich bei der Implantation von 3 IStents mit IOD-Werten von 12,2 ± 1,1 mmHg nach 18 Monaten ohne Glaukommedikation.

Die häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen waren mild und umfassten falsch positionierte iStents und vorübergehende Obstruktionen des iStent, die durch Nedoym-YAG-Laser-Behandlungen behoben werden konnten. Intraoperativ konnte häufig ein Reflux von Blut aus dem Schlemm-Kanal durch den iStent beobachtet werden, was als positives Zeichen für die richtige Positionierung des Implantats im Schlemm-Kanal gesehen werden kann.

iStent inject und iStent inject W

Der iStent inject (Glaukos Inc., Laguna Hills, CA) ist die zweite Generation eines Glaukomimplantats, das auf der Weiterentwicklung des iStent beruht. Auch dieses Implantat schafft eine künstliche Öffnung zwischen der vorderen Augenkammer und dem Schlemm-Kanal, um den Abflusswiderstand des Trabekelmaschenwerks zu umgehen. Das Implantat besteht aus einem Kopf, der im Schlemm-Kanal zu liegen kommen soll, einem Torso, der das Trabekelmaschenwerk durchdringt, und einem Flansch, der in der Vorderkammer verbleibt.

Der iStent inject ist ein sehr kleines Implantat mit einer Höhe von 360 µm, 230 µm Durchmesser, einem zentralen Lumen von 80 µm, und er besteht wie auch der iStent der 1. Generation aus heparinbeschichtetem Titan. Der iStent inject W, eine Weiterentwicklung des Implantats, verfügt über einen größeren Flansch mit 360 µm Durchmesser, der die Sichtbarkeit während des Eingriffs deutlich verbessert sowie ein eventuell zu tiefes Eindringen in das Trabekelmaschenwerk verhindert. So wird eine präzisere Platzierung des Stents ermöglicht, wodurch eine zu tiefe und damit unwirksame Implantation vermieden werden kann ([Abb. 2]).

Abb. 2 Der schwarze Pfeilkopf zeigt auf die proximale Öffnung des iStent inject. Im Gegensatz zum iStent hat der iStent inject keinen Körper, der in den Schlemm-Kanal zu liegen kommt (Quelle: Hoffmann, Esther M.; Prokosch-Willing, Verena. Primäre Offenwinkelglaukome. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde 2017; 234(11): 1407–1422).

Im ersten Schritt wird auch hier wie beim iStent die Vorderkammer mit Viskoelastikum gestellt, um eine möglichst tiefe Vorderkammer zu schaffen. Durch die temporal angelegte klare korneale Inzision wird nun mit dem Injektor, der 2 iStent injects (bzw. iStent inject W) enthält, durch direkte Gonioskopie der Kammerwinkel aufgesucht. Um den iStent inject am Injektor sichtbar und freisetzbar zu machen, muss zuerst die umgebende „Hülle“ zurückgezogen werden.

Das nun sichtbare Implantat wird über den Trokar, der einer stumpfen Nadel entspricht, auf der die iStent inject-Implantate aufgefädelt sind, in das Trabekelmaschenwerk eingeführt, sodass sich der Kammerwinkel leicht nach außen dellt, um zu gewährleisten, dass der iStent inject an die korrekte Position gleitet. Dabei sollte der Stent nicht zu tief, aber auch nicht zu flach zu implantiert werden. Sitzt das Implantat nun im Schlemm-Kanal, muss es noch durch einen Knopfdruck freigegeben werden.

Zur Implantation des zweiten im Injektor enthaltenen iStent inject wird auf gleiche Weise vorgegangen. Man sollte jedoch darauf achten, dass ein Abstand von 2–3 Uhrzeigerstellungen zwischen den Implantaten eingehalten wird, damit das Kammerwasser über möglichst viele Kollektorkanäle abfließen kann. Bei kombinierten Eingriffen kann der iStent inject vor oder nach Phakoemulsifikation und Kunstlinsenimplantation implantiert werden.

Evidenz

Auch zum iStent inject gibt es zahlreiche Studien, welche die Wirksamkeit und Sicherheit des Implantats bei alleinigen und kombinierten Operationen belegen [3] [4] [5]. In der Pivot-Studie zum iStent inject [4] wurde die Wirksamkeit der isolierten Phakoemulsifikation mit der kombinierten Operation verglichen. In der prospektiven, einfach verblindeten Studie wurden 505 Patienten mit leichtem bis mittelschwerem primärem Offenwinkelglaukom, die 1–3 drucksenkende Augentropfen einsetzten, inkludiert. Des Weiteren musste eine Kataraktoperation indiziert sein, und der präoperative medizierte IOD musste 24 mmHg oder niedriger sein. Die Gruppen wurden im Verhältnis 3 : 1 randomisiert, sodass letztendlich 387 Patienten in der iStent inject + Phakoemulsifikation-Gruppe und 118 in der Phakoemulsifikation-allein-Gruppe waren.

Nach 24 Monaten erreichten 75,8% der Probanden der iStent inject+ Phakoemulsifikation-Gruppe und 61,9% in der Phakoemulsifikation-allein-Gruppe eine Drucksenkung von zumindest 20%. Die durchschnittliche Reduktion des nicht-medikamentös behandelten IOD im Vergleich zum Ausgangswert war in der iStent inject+ Phakoemulsifikation-Gruppe (7,0 ± 4,0 mmHg) signifikant größer als in der Phakoemulsifikation-allein-Gruppe (5,4 ± 3,7 mmHg) (p < 0,001). Nach 23 Monaten benötigten 84% der iStent inject + Phakoemulsifikation-Gruppe und 67% der Phakoemulsifikation-allein-Gruppe keine IOD-senkenden Augentropfen mehr. Zusätzlich hatten nach 24 Monaten 63,2% der iStent inject + Phakoemulsifikation-Gruppe (im Vergleich: Kontrollgruppe: 50,0%) einen medikamentenfreien Augeninnendruck von 18 mmHg oder kleiner.

In Reviews wurden viele weitere prospektive und retrospektive Studien [3] [5] zur Wirksamkeit und Sicherheit des iStent inject bei verschiedenen Formen des Glaukoms sowohl bei Stand-alone- als auch bei kombinierten Eingriffen analysiert. Die mittleren IOD-Werte lagen nach Beobachtungszeiten von 12–36 Monaten mit IOD-senkenden Augentropfen zwischen 12,9 ± 2,1 mmHg und 16,6 ± 1,4 mmHg. Nachdem in den meisten Studien milde bis moderat fortgeschrittene Glaukome inkludiert wurden, ergeben sich bei ähnlicher Drucksenkung wie beim iStent der 1. Generation auch dieselben Indikationen (s. o.: iStent).

Merke

Jedoch besteht allgemeiner Konsens, dass die 2. Generation einige Vorteile bei der Implantation bietet und deshalb gegenüber dem iStent der 1. Generation bevorzugt wird.

Hydrus Microstent

Der Hydrus Microstent (Ivantis Inc.) ist ein bogenförmiges, 8 mm langes und 290 µm im Diameter messendes Implantat mit 3 seitlich gelegenen, länglichen Öffnungen. Es entspricht einem Tubus, bei dem die Struktur auf ein lockeres Gerüst mit Fenstern reduziert ist. Es besteht aus Nitinol (Titan-Nickel-Aluminium-Legierung), einem flexiblen Material, das auch für Stents der Koronargefäße zum Einsatz kommt. Das proximale Ende des Stents verbleibt in der Vorderkammer, wohingegen die restliche Länge im Schlemm-Kanal zu liegen kommt (s. [Abb. 3]).

Abb. 3 a Proximale Öffnung des Hydrus Microstents (weißer Pfeil), die in die Vorderkammer zeigt; der weiße Pfeil in b zeigt das distale Ende des Hydrus Microstent intubiert im Schlemm-Kanal.

Die IOD-senkende Wirkung beruht zum einen auf der Schaffung einer direkten Verbindung zwischen Vorderkammer und Schlemm-Kanal und zum anderen auf dem gleichzeitigen Aufspannen und Offenhalten des Schlemm-Kanals. Der lange Stent deckt so ungefähr einen Quadranten des Kammerwinkels ab, überbrückt das Trabekelmaschenwerk und erleichtert den zirkumferenziellen Fluss im Schlemm-Kanal zu den Kollektorkanälen eines Quadranten.

Der Hydrus Microstent kommt vorgeladen in einem Injektor zur Anwendung. Die Pupille sollte bei der Implantation verengt sein und die Vorderkammer durch Viskoelastikum möglichst gut stabilisiert werden. Durch eine klare korneale Inzision mit einer Größe von 1,0–1,5 mm sucht man mit dem Injektor den nasalen Kammerwinkel auf. Hier perforiert man sanft mit der leicht gebogenen und angeschliffenen Spitze des Injektors das Trabekelmaschenwerk. Durch ein Drehrad kann man nun den Hydrus Microstent in den Schlemm-Kanal vorschieben, sodass nur die proximale Einflussöffnung in der Vorderkammer verbleibt. Während des Vorschiebens achtet man darauf, durch die Fenster in der Implantatstruktur durch das Trabekelmaschenwerk hindurchzusehen, um die Lokalisation im Schlemm-Kanal zu verifizieren.

Bei ungünstiger Platzierung (V. a. auf Deviation nach posterior) kann man den Stent durch Drehen des Rads in die entgegengesetzte Richtung wieder einholen. Bei guter Lage und Funktion des Hydrus Microstents kann man manchmal eine Abblassung der episkleralen Gefäße beobachten. Am Ende des Eingriffs wird das Viskoelastikum ausgespült. Postoperativ wurden in Studien topische Glukokortikoide und Antibiotika verabreicht.

Evidenz

In der HORIZON-Pivotstudie [6] untersuchte man den Hydrus Microstent in Kombination mit Phakoemulsifikation im Vergleich zu Phakoemulsifikation allein. Inkludiert wurden Patienten mit mildem bis moderatem primärem Offenwinkelglaukom, einer Katarakt mit signifikanter Einschränkung der Sehschärfe und einem unbehandelten IOD zwischen 22 und 34 mmHg. Insgesamt wurden 546 Patienten inkludiert, wobei 187 Augen eine alleinige Phakoemulsifikation bekamen und 369 kombiniert operiert wurden (Randomisierung 2 : 1). Primärer Endpunkt war die Reduktion des unmedizierten IOD um zumindest 20% nach 24 Monaten Beobachtungszeit.

Dieser Endpunkt wurde mit 77,3% in der Microstent-Gruppe signifikant häufiger erreicht als mit 57,8% in der Phakoemulsifikation-Gruppe (p < 0,001). Der unmedizierte IOD konnte in der Microstent-Gruppe auch stärker gesenkt werden als in der Vergleichsgruppe (−7,6 + −4,1 mmHg versus −5,3 + −3,9 mmHg, p < 0,001). Zudem war auch die Anzahl an IOD-senkenden Augentropfen mit 0,3 + −0,8 versus 0,7 + −0,9 (p < 0,001) in der Microstent-Gruppe signifikant geringer [6].

In einer weiteren prospektiven, randomisierten Multicenterstudie wurde der Hydrus Microstent als Stand-alone-Eingriff (n = 75) mit 2 iStents pro Auge (n = 77) als Stand-alone-Eingriff verglichen [7]. Unterschiede hinsichtlich IOD, Anzahl der IOD-senkenden Augentropfen, OP-Erfolg, Komplikationen, unerwünschte Ereignisse und Sehschärfe wurden nach 12 Monaten Beobachtungszeit verglichen. Erfolg wurde wie folgt definiert:

• keine weitere Glaukomoperationen,

• IOD < 18 mmHg oder wenige

• keine IOD-senkenden Augentropfen nach 12 Monaten Beobachtungszeit.

Es wurden keine Unterschiede des mittleren medizierten präoperativen IOD (Hydrus: 19,0 ± 3,9 mmHg versus 2 iStents: 19,1 ± 3,6 mmHg) und der präoperativen Anzahl der IOD-senkenden Augentropfen (Hydrus: 2,5 ± 0,7 versus 2 iStents: 2,7 ± 0,8) beobachtet. Nach 12 Monaten konnte kein signifikanter Unterschied in der IOD-Senkung zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden (Hydrus: −1,7 ± 4,0 mmHg versus 2 iStents −1,0 ± 4,0 mmHg). Die Anzahl der notwendigen IOD-senkenden Augentropfen konnte in der Hydrus-Gruppe nach 12 Monaten im Vergleich zur Gruppe mit 2 iStents signifikant stärker reduziert werden (Hydrus: −1,6 ± 1,2 versus 2 iStents: −1,0 ± 1,2, p = 0,004).

In der Kaplan-Meier-Analyse wurde der chirurgische Erfolg nach 12 Monaten ebenfalls signifikant häufiger in der Hydrus-Gruppe erreicht (Hydrus: 35,6% versus 2 iStents: 10,5%, p = 0,004). Eine sekundäre Glaukomoperation war in 2 Augen der Gruppe mit 2 iStents notwendig und in keinem Auge in der Hydrus-Gruppe. Eine Sehverschlechterung von mehr als 2 Zeilen konnte in einem Auge der Hydrus-Gruppe und in 2 Augen der Gruppe mit 2 iStents beobachtet werden.

Zusammenfassend kann man sagen, dass der Hydrus Microstent im Vergleich zu 2 iStents in Bezug auf chirurgischen Erfolg und in der Anzahl an notwendigen IOD-senkenden Medikamente etwas besser abgeschnitten hat [7].

Merke

Der iStent, iStent inject, iStent inject W und der Hydrus Microstent sind bis zu 3 Tesla MRT-tauglich.

Kahook Dual Blade

Das Kahook Dual Blade (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) ist ein Messer zur manuellen Exzision des Trabekelmaschenwerks, um den Schlemm-Kanal offenzulegen. Mit der Spitze der Klinge wird das Trabekelmaschenwerk durchdrungen; die beiden seitlichen Klingen sind so konzipiert, dass sie 2 knapp nebeneinander liegende parallele Schnitte ausführen (s. [Abb. 4]). Dies ermöglicht es, einen Streifen aus dem Trabekelmaschenwerk zu schneiden, anstatt nur eine einzelne Inzision vorzunehmen. Dadurch soll die Gefahr der Narbenbildung durch verbleibende Gewebereste verringert werden.

Abb. 4 a Kahook Dual Blade mit der doppelten Klinge und der abgerundeten Ferse. b Kahook Dual Blade in der Vorderkammer. Der weiße Pfeilkopf in c zeigt auf das Kahook-Messer beim Ansatz zur Trabekulektomie. d Handstück des Kahook Dual Blade (Quellen: a u. d New World Medical, California, USA; b u. c: Autor).

Unter direkter Gonioskopie wird nach Stellen der Vorderkammer mit Viskoelastikum durch eine temporale klare korneale Inzision das nasale Trabekelmaschenwerk (Übergang pigmentiertes zu nicht pigmentiertem Trabekelmaschenwerk) mit der Spitze des Kahook Dual Blade punktiert. Sobald die Ferse des Messers im Schlemm-Kanal liegt, kann die Exzision mit einer Ausdehnung über 3–5 Uhrzeigerstellungen durchgeführt werden.

Um die Exzision durchzuführen, sind verschiedene Verfahren beschrieben. Zum einen kann man 2 Schnitte ausführen, deren Startpunkte jeweils die äußere Begrenzung der gesamten Exzision darstellen und die sich in der Mitte treffen. Des Weiteren kann man die äußere Begrenzung der geplanten Trabekelmaschenwerk-Exzision mit der Messerspitze markieren. Die Exzision beginnt dann an der Stelle der anderen Begrenzung und wird bis zur Markierung durchgeführt. Mit diesen Methoden erhält man einen exzidierten Streifen des Trabekelmaschenwerks, der mit einer Pinzette aus der Vorderkammer entfernt wird. Zum anderen kann man von einem Startpunkt aus in eine oder zwei Richtungen nach außen schneiden. Dabei erhält man entweder einen oder zwei Streifen des Trabekelmaschenwerks, die dann je nach Belieben des Chirurgen mit einer Pinzette entfernt oder stehen gelassen werden.

Evidenz

In einem Review wurden prospektive und retrospektive Studien zu den Ergebnissen des Kahook Dual Blade analysiert [8]. In isolierten Eingriffen mit dem Kahook Dual Blade konnte der IOD in prospektiven und retrospektiven Studien nach Studiendauern von 4–8 Monaten um 11–36% gesenkt werden. Die Anzahl der Augentropfen wurde dabei um 15–92% reduziert, wobei eine Studie auch eine Erhöhung der Anzahl der Tropfen um 14% nach 18 Monaten berichtete. In kombinierten Kahook-Dual-Blade-Eingriffen mit Phakoemulsifikation und Kunstlinsenimplantation wurde in mehreren Studien nach einer Beobachtungszeit von 4–18 Monaten eine Senkung des IOD um 11–34% und eine Reduktion der Anzahl der IOD-senkenden Augentropfen um 11–79% festgestellt. Kombinierte Eingriffe hatten keinen negativen Einfluss auf die visuelle Rehabilitation und die Sehschärfe.

Trabectome

Das Trabectome ist ein 19,5 G großer Elektrokauter zur Ab-interno-Trabekulotomie. Man entfernt bzw. verdampft dabei einen Streifen des Trabekelmaschenwerks und die Innenwand des Schlemm-Kanals, wodurch man den Abflusswiderstand des Kammerwassers reduziert. Das Trabectome ist mit einem Generator verbunden, über den man die gewünschte Leistung titrieren kann. Während der Elektrokauterisation spült und saugt das Trabectome, um abgetragenes Material zu entfernen und die Temperatur konstant zu halten. Dies wird mit dem dreistufigen Fußpedal initiiert (Stufe 1: Spülung, Stufe 2: Spülung + Absaugung, Stufe 3: Spülung + Absaugung + Elektrokauterisation). Die Spitze des Trabectomes ist um 90° gebogen und besitzt eine beschichtete Fußplatte, die entlang des Schlemm-Kanals gleiten soll.

Unter direkter Gonioskopie und laufender Spülung wird das Trabectome über eine temporale klare korneale Inzision in den nasalen Kammerwinkel vorgeschoben. Mit der Spitze durchdringt man das Trabekelmaschenwerk, sodass die Fußplatte im Schlemm-Kanal zu liegen kommt, und betätigt das Fußpedal, um die Aspiration und Elektrokauterisation zu starten. Bei erfolgreicher Eröffnung des Schlemm-Kanals wird oft ein Reflux von Blut beobachtet. Im Fall einer aktiven Blutung im Kammerwinkel kann eine Tamponade mittels Luftblase in der Vorderkammer durchgeführt werden.

Postoperativ können topische Steroide über 8 Wochen, antibiotische Augentropfen über 7 Tage und Pilocarpin 1% 3–4× täglich über einen Zeitraum von 2–8 Wochen gegeben werden. Die IOD-senkenden Tropfen werden üblicherweise nach dem Eingriff weitergeführt und stufenweise je nach postoperativem IOD abgesetzt.

Evidenz

In einer prospektiven Studie [9] mit 304 Augen mit Offenwinkelglaukom konnte mit einem kombinierten Eingriff aus Phakoemulsifikation und Trabectome nach 1 Jahr Nachbeobachtungszeit der IOD von 20,0 ± 6,3 mmHg auf 15,5 ± 2,9 mmHg und die durchschnittliche Anzahl an antiglaukomatösen Augentropfen von 2,7 ± 1,1 auf 1,4 ± 1,3 reduziert werden. Zusätzliche Glaukomoperationen waren in 9 Fällen notwendig. Blutreflux im Kammerwinkel wurde bei 78,4% der Patienten beobachtet.

In einem Review [10], in dem die Wirksamkeit des Trabectome als Stand-alone-Verfahren untersucht wurde, konnte man nach Beobachtungszeiten von 12–24 Monaten eine IOD-Senkung von 19,8–25,5 mmHg präoperativ auf 14,1–16,8 mmHg postoperativ und eine Reduktion der notwendigen IOD-senkenden Augentropfen von 2,1–2,8 auf 1,7–2,2 nachweisen.

Merke

Ein Kritikpunkt am Trabectome ist das Fehlen von Vergleichsstudien zu anderen MIGS trotz der bereits langen Präsenz am Markt.

Elios-Excimer-Laser-Trabekulostomie (ELT)

Die Elios-Excimer-Laser-Trabekulostomie (Excimer Laser Trabeculotomy) ist ein Verfahren zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms. Mit einem 308-nm-Excimer-Laser kann Gewebe präzise und mit minimalen thermischen Schäden abgetragen werden. Das kompakte Handstück für das Hantieren in der Vorderkammer ist über eine Faseroptik mit der Laser-Plattform verbunden. Der ELIOS-Laser wurde entwickelt, um Mikroperforationen im Trabekelmaschenwerk und der inneren Wand des Schlemm-Kanals zu erzeugen, wodurch der Abflusswiderstand des Kammerwassers verringert und der IOD gesenkt wird (s. [Abb. 5]).

Abb. 5 a Durch den Laser hergestellte Mikroperforationen. b Konsole und Handstück des ELIOS-Lasers (Quellen: a: Autor; b: Elios Vision Inc., West Sussex, UK).

Der Eingriff beginnt mit der Vorbereitung des Patienten unter lokaler Betäubung, ähnlich wie bei anderen intraokularen Verfahren, und kann entweder in Kombination mit einer Phakoemulsifikation oder als eigenständiger Eingriff durchgeführt werden. Über eine temporale klare korneale Inzision mit einer Größe von 0,8 mm wird unter Viskoelastikum der nasale Kammerwinkel aufgesucht. Mit dem Handstück führt man die Spitze der Lasersonde an den Übergang des pigmentierten zu nicht pigmentiertem Trabekelmaschenwerk. Die Sonde sollte das Trabekelmaschenwerk berühren, ohne Druck auszuüben. Im nasalen Quadranten werden in dieser Weise 10 Öffnungen mit einem Diameter von jeweils 210 µm und einer Eindringtiefe von 20 µm geschaffen.

Beim Abtragen des Trabekelmaschenwerks kommt es oft zur Bildung von Blasen und Refluxblutungen. Nach der Operation werden üblicherweise antibiotische und kortisonhaltige Augentropfen über einen Zeitraum von 2–4 Wochen verabreicht. Die drucksenkende Therapie wird nach Ermessen des Chirurgen mit dem Eingriff beendet oder je nach IOD postoperativ schrittweise reduziert.

Evidenz

In einer 8-jährigen prospektiven Studie [11] konnte in der ELT-Gruppe (n = 90) der IOD von 22,2 ± 7,0 mmHg präoperativ auf 16,8 ± 5,2 mmHg (n = 69) nach 1 Jahr und 15,9 ± 3,5 mmHg (n = 19) nach 8 Jahren reduziert werden, während in der kombinierten ELT + Kataraktoperation-Gruppe (n = 74) der IOD von 21,9 ± 6,4 mmHg präoperativ auf 14,0 ± 4,1 mmHg (n = 63) nach 1 Jahr und 13,7 ± 2,8 mmHg (n = 13) nach 8 Jahren sank. Die Anzahl der präoperativ notwendigen IOD-senkenden Augentropfen betrug in der ELT-Gruppe 1,9 ± 0,8 und sank auf 1,2 ± 1,1 nach 1 Jahr und 1,4 ± 1,4 nach 8 Jahren. In der ELT + Kataraktoperation-Gruppe betrug die Anzahl an präoperativ eingesetzten IOD-senkenden Augentropfen 1,6 ± 0,8, sank auf 1,0 ± 1,0 nach 1 Jahr und stieg auf 1,9 ± 0,7 nach 8 Jahren.

Einige Studien erstrecken sich über Beobachtungszeiträume von bis zu 8 Jahren, wobei jedoch die hohe Ausfallsrate berücksichtigt werden muss.

Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)/iTract microcatheter

Die GATT ist ein Verfahren zur Ab-interno-Trabekulotomie mit dem Ziel, 180 oder 360° des Trabekelmaschenwerks zu eröffnen. Dabei wird entweder ein 5–0-Prolenefaden oder der iTrack-Mikrokatheter (Ellex iScience, Fremont, CA) über eine Goniotomie in den Schlemm-Kanal eingeführt und mit einer Pinzette über die vollen 360° vorgeschoben. Bei der Verwendung von Prolene wird die Spitze des Fadens mit einem Kauter angeschmolzen und somit abgestumpft, damit sich der Faden bei der Intubation nicht verhakt oder er den Schlemm-Kanal Richtung Supraziliarraum verlässt.

Die initiale Goniotomie kann mit einem geraden MVR-Messer oder einer 27-G-Nadel durchgeführt werden, wobei es häufig zu Blutungen kommt, welche die Sicht beeinträchtigen können. Um dieses Blutungsrisiko gering zu halten, kann der Kopf etwas erhöht gelagert werden oder der Bulbus durch Viskoelastikum ausreichend tonisiert werden. Der Vorteil des iTrack-Mikrokatheters (Durchmesser: 250 µm) ist die beleuchtete Spitze, über die man beim Vorschieben des Katheters die momentane Position im Schlemm-Kanal besser sehen kann.

Nachdem der Faden oder der Katheter über die Goniotomie die vollen 360° intubiert wurde, hält man das distale Ende des Fadens/Katheters fest und zieht den proximalen Teil aus dem Auge, womit man die vordere Wand des Schlemm-Kanals über das Trabekelmaschenwerk eröffnet. Die damit geschaffene Goniotomie über die volle Zirkumferenz verringert den Abflusswiderstand über das Trabekelmaschenwerk.

Evidenz

In einer prospektiven Studie von Grover et al. [13] wurden die Technik und vorläufige Studienergebnisse zur GATT in 85 Augen mit primären und sekundären Offenwinkelglaukomen präsentiert. In der Gruppe der primären Offenwinkelglaukome (n = 57) konnte der IOD nach 12 Monaten um 11,1 ± 6,1 mmHg und die Anzahl der IOD-senkenden Augentropfen um 1,1 ± 1,8 reduziert werden. In der Gruppe der sekundären Offenwinkelglaukome (n = 28) wurde eine IOD-Senkung von 19,9 ± 10,2 mmHg und eine Reduktion der IOD-senkenden Augentropfen um 1,9 ± 2,1 beobachtet. Eine kombinierte GATT mit Kataraktoperation hatte keinen Einfluss auf die Wirksamkeit des Verfahrens. Die häufigste Komplikation war ein transientes Hyphäma, das 1 Woche nach der Operation in 30% der Patienten beobachtet wurde.

GATT hat sich auch bei der Behandlung von juvenilen und kongenitalen Glaukomen als wirksam erwiesen. Bei pädiatrischen Glaukomen bietet GATT eine vielversprechende Alternative zu traditionellen und oft invasiveren chirurgischen Ansätzen. Studien zeigen, dass GATT bei kongenitalen und juvenilen Glaukomen zu signifikanten IOD-Reduktionen führt und dabei ein günstiges Sicherheitsprofil aufweist. So konnte nach GATT als isoliertem Verfahren bei juvenilen und kongenitalen Glaukomen [14] nach 12 Monaten eine IOD-Senkung von 19,3 ± 6,0 mmHg präoperativ auf 15,2 ± 3,6 mmHg postoperativ und eine Reduktion der notwendigen IOD-senkenden Augentropfen von 2,9 ± 1,0 präoperativ auf 1,8 ± 1,4 postoperativ berichtet werden.

Die genaue Einordnung von GATT wird durch das Fehlen von Vergleichsstudien zu anderen minimalinvasiven Glaukomoperationen (MIGS) erschwert.

OMNI-System

Das OMNI-System (Sight Sciences, Menlo Park, CA) ist ein Einmalprodukt zur Ab-interno-Trabekulotomie und Viskodilatation des Schlemm-Kanals und der Kollektorkanäle. Es besteht aus einem Handstück, an dessen Spitze sich eine gebogene Kanüle befindet, durch die ein Katheter mittels eines Handrads ausgefahren werden kann (s. [Abb. 6] a).

Zur Durchführung der Viskodilatation durchdringt man das Trabekelmaschenwerk, um Zugang zum Schlemm-Kanal zu erhalten. Anschließend wird der Katheter über 180° in den Schlemm-Kanal eingeführt. Während der Katheter langsam zurückgezogen wird, wird automatisch eine viskoelastische Substanz injiziert, um den Kanal und die angrenzenden Kollektorkanäle zu erweitern (s. [Abb. 6] b). Nun muss man die Kanüle wieder in die entgegengesetzte Richtung ansetzen, um die Viskodilatation für die restlichen 180° durchzuführen.

Durch die Viskodilatation werden potenzielle Blockaden im Schlemm-Kanal und den Kollektorkanälen beseitigt, was zu einer verbesserten Abflussrate des Kammerwassers und einer Senkung des IOD führt. Anschließend kann für die Durchführung einer Trabekulotomie der Katheter nochmals über 180° in den Schlemm-Kanal eingeführt werden. Durch das Zurückziehen des Mikrokatheters bei gleichzeitiger Bewegung der Kanüle des Handstückes entlang der Vorderkammerperipherie reißt der intubierte Katheter die Innenwand des Schlemm-Kanal und das Trabekelmaschenwerk auf (s. [Abb. 6] c).

Abb. 6 a OMNI-System. b Ab-interno-Kanaloplastik mit dem OMNI-System. c Ab-Interno-Trabekulotomie mit dem OMNI-System (Quelle: Sight Science Inc., Marple, UK).

Dieser Prozess wird für die verbleibenden 180° wiederholt, indem die Kanüle in die entgegengesetzte Richtung gedreht und der Vorgang wiederholt wird. Die beschriebenen Verfahren können kombiniert, aber auch jeweils isoliert angewendet werden. Beim kombinierten Verfahren erfolgt die Viskodilatation vor der Trabekulotomie. Die Methode ähnelt der GATT mit dem Mikrokatheter iTrack. Im Vergleich zu diesem hat das OMNI-System den Vorteil der automatischen Viskodilatation, allerdings auch den Nachteil, dass in 2 Richtungen sondiert und aufgerissen werden muss, um eine 360°-Anwendung zu erreichen.

Evidenz

In einer retrospektiven Studie [15] mit 38 Augen von 27 Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom (POAG) wurde die Wirksamkeit des OMNI-Systems mit Viskodilatation und Trabekulotomie als isolierter Eingriff untersucht. Der präoperative IOD betrug im Durchschnitt 24,6 ± 3,0 mmHg und konnte nach 24 Monaten Nachbeobachtungszeit auf einen Bereich zwischen 12,6 und 14,9 mmHg gesenkt werden. Dies entspricht einer Reduktion von 10,0 mmHg (39,6%, p < 0,0001). Die durchschnittliche Anzahl an benötigten IOD-senkenden Augentropfen sank von 1,9 auf einen Bereich von 0,0–0,5 (p < 0,0001), wobei 57,7% der Augen nach 24 Monaten medikationsfrei waren. Häufigste Nebenwirkung war ein Hyphäma (44,7%), das sich jedoch in allen Fällen spontan zurückbildete.

Ab interno Canaloplasty (ABiC) mit iTrack

Wie schon im Abschnitt zur GATT beschrieben, kann man mit dem iTrack-Mikrokatheter den Schlemm-Kanal sondieren und über die beleuchtete Spitze verfolgen. Über eine temporale klare korneale Inzision wird nasal unter direkter Gonioskopie eine kleine Goniotomie mit einer 25-G-Nadel angelegt. Der iTrack-Mikrokatheter wird über eine Inzision bei ca. 12:00 h in die Vorderkammer eingeführt und mittels einer Pinzette leicht schräg 1–2 mm entfernt vom distalen Ende gegriffen. So kann man den Mikrokatheter über die kleine Goniotomie über 360° in den Schlemm-Kanal intubieren. Beim Zurückziehen werden bei jeder Uhrzeigerstellung 2 Clicks von Viskoelastikum (z. B. Healon GV) über ca. 1,5 s in den Schlemm-Kanal injiziert.

Die Hypothese zur Wirkung der Kanaloplastik beruht auf dem Aufdehnen des Schlemm-Kanals und der Kollektorkanäle, die somit durch das größere Lumen einen geringeren Abflusswiderstand bieten. Der Vorteile dieses Verfahrens sind die minimal destruktive Vorgehensweise und der Verzicht auf ein Implantat.

Evidenz

In einer retrospektiven Fallserie [16] wurde die Wirksamkeit der ABiC mit dem iTrack untersucht. Es wurden insgesamt 75 Augen mit primärem Offenwinkelglaukom inkludiert, wobei der Eingriff entweder isoliert oder in Kombination mit Phakoemulsifikation durchgeführt wurde. In der gesamten Kohorte konnte der präoperative IOD von 20,4 ± 4,7 mmHg bei 2,8 ± 0,9 IOD-senkenden Augentropfen nach 12 Monaten auf 13,3 ± 1,9 mmHg bei 1,1 ± 1,1 IOD-senkenden Augentropfen reduziert werden. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Senkung des IOD und der Anzahl der postoperativen Medikamente zwischen dem isolierten Eingriff und der kombinierten Operation festgestellt.

Postoperative Komplikationen waren selten und beschränkten sich auf Blutungen aus der kleinen Trabekulotomie und Hyphämata, die sich innerhalb einer Woche auflösten. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse beobachtet.

STREAMLINE-System

Das STREAMLINE System (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) ist ein Einmalprodukt zur Ab-interno-Kanaloplastik in Kombination mit Trabekulotomie. Es besteht aus einem polymeren Handgriff und einer Kanüle, die von einem polymeren Kragen umhüllt ist (s. [Abb. 7]).

Abb. 7 a Handstück des Streamline-Systems. b Zurückgezogener Kragen und in den Schlemm-Kanal intubierte Kanüle (Quelle: New World Medical, California, USA).

Über eine temporal angelegte klare korneale Inzision zielt man auf das nasale Trabekelmaschenwerk, ohne die innere Wand des Schlemm-Kanals einzudrücken. Durch das Betätigen und Halten eines Aktuatorknopfs wird der Kragen zurückgezogen, damit wird mit der schneidenden Kanüle eine Goniotomie bzw. Punktion mit einem Durchmesser von 150 µm anlegt und gleichzeitig das vorgeladene Viskoelastikum (ungefähr 7 µl pro Applikation) über eine Zeitspanne von 2 s in den Schlemm-Kanal injiziert. Danach wird der Knopf losgelassen, und der Vorgang an weiteren Uhrzeigerstellungen ungefähr 8× wiederholt. Dabei kommt es zur Aufdehnung des Schlemm-Kanals und der Kollektorkanäle, um so den Abflusswiderstand zu verringern. Nach Belieben des Chirurgen kann, solange der Aktuatorknopf gehalten wird, durch laterale Bewegung die Goniotomie vergrößert werden.

Die Operation kann isoliert, aber auch als kombinierter Eingriff mit Phakoemulsifikation durchgeführt werden.

Evidenz

Die Wirksamkeit des STREAMLINE-Systems kombiniert mit Phakoemulsifikation wurde in einer prospektiven Studie [17] in 37 Augen mit primärem Offenwinkelglaukom untersucht. Präoperativ lag der IOD bei 16,9 ± 3,2 mmHg bei 2,1 ± 0,9 IOD-senkenden Augentropfen und nach Ausschleichen der Augentropfen bei 23,2 ± 2,3 mmHg. Nach der Beobachtungszeit von 12 Monaten betrug der durchschnittliche IOD 16,2 mmHg bei 0,8 IOD-senkenden Augentropfen, was einer signifikanten Senkung der Medikation entspricht. Die einzige Komplikation, die in mehr als einem Auge auftrat, waren Druckspitzen in 4 Augen. Ein Patient wies zudem eine Aderhautabhebung auf.

CyPass (2018 vom Markt genommen)

Der CyPass Microstent (Fa. Alcon, Fort Worth, TX, USA) besteht aus Polyamid und ist für die suprachoroidale Drainage von Kammerwasser vorgesehen. Der Stent ist 6,35 mm lang und hat einen Außendurchmesser von 430 µm und einen Innendurchmesser von 300 µm mit 76 µm großen Fenestrierungen am distalen Ende. Er ist auf einem Führungsdraht geladen, der an der Spitze leicht gebogen ist ([Abb. 8]). Der flexible Microstent nimmt diese Form an, um sich der Krümmung der Sklera anzupassen. Am proximalen Ende befinden sich Retentionsringe, die den Halt des Implantats im Kammerwinkel garantieren.

Abb. 8 Führungsdraht (Pfeilkopf), der den CyPass Microstent (weißer Pfeil) trägt (Quelle: Hoffmann, Esther M.; Prokosch-Willing, Verena. Primäre Offenwinkelglaukome. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde 2017; 234(11): 1407–1422).

Implantiert wird der CyPass Microstent über eine temporale korneale Inzision, in die man den leicht gebogenen Führungsdraht bis zum Kammerwinkel vorschiebt. Dort wird mit der stumpfen Spitze der Ziliarkörper vom Skleralsporn abgehoben. Im nun eröffneten supraziliaren Raum wird der Draht so weit nach vorn geschoben, bis die Retentionsringe greifen. Danach wird der Führungsdraht mit dem Handstück aus dem Auge gezogen.

Die Senkung des IOD durch den CyPass Microstent beruht auf dem verstärkten Ausfluss von Kammerwasser in den supraziliochoroidalen Raum über den uveoskleralen Abfluss durch den Microstent bzw. die angrenzende Zyklodialyse.

Evidenz

Die COMPASS-Studie untersuchte die Langzeitwirkung des CyPass Microstent bei der Behandlung von Glaukomen. 505 Patienten mit Offenwinkelglaukom wurden 3 : 1 randomisiert und erhielten entweder nur eine Phakoemulsifikation (n = 131) oder zusätzlich den CyPass-Stent (n = 374). Bei präoperativen Intraokulardruckwerten von 24,4 ± 2,8 mmHg in der CyPass-Gruppe und 24,5 ± 3,0 mmHg in der Kontrollgruppe konnte nach 2 Jahren eine signifikante durchschnittliche Drucksenkung um 7,4 mmHg in der CyPass-Gruppe und um 5,4 mmHg in der Kontrollgruppe beobachtet werden. Die Anzahl der benötigten Medikamente verringerte sich ebenfalls nach 2 Jahren signifikant: in der CyPass-Gruppe von 1,4 ± 0,9 auf 0,2 ± 0,6 und in der Kontrollgruppe von 1,3 ± 1,0 auf 0,6 ± 0,8 [18].

Der CyPass Micro-Stent wurde 2018 wieder vom Markt genommen. Der Grund dafür waren die Ergebnisse der COMPASS-XT-Studie, die zeigten, dass es 5 Jahre nach der CyPass-Implantation mit Phakoemulsifikation im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer signifikanten Abnahme kornealer Endothelzellen kam [19].

MINIject

Das MINIject-Drainagesystem (iSTAR Medical SA, Wavre, Belgien) ist ein weiteres minimalinvasives Implantat zur Verbesserung des uveoskleralen Abflusses in den suprachoroidalen Raum. Es besteht aus einem biokompatiblen, porösen Silikon (s. [Abb. 9]). Das Material ist flexibel und passt sich deshalb der Form des Auges an, und die Poren dienen zur Verstärkung des Kammerwasserabflusses. Des Weiteren verspricht das verwendete Silikon wenig Gewebereaktion und ein geringes Fibroserisiko.

Abb. 9 a MINIject-Implantat, das proximale Ende ist durch einen grünen Ring markiert. b Handstück und geladener MINIject. c Implantierter MINIject im Kammerwinkel, der schwarze Pfeilkopf zeigt auf die ringförmige Farbmarkierung, die weißen Pfeile zeigen auf eine Zyklodialyse angrenzend zum MINIject (Quellen: a u. b: iStar Medical, Wavre, Belgien; c: Autor).

Der MINIject ist 5 mm lang und hat einen abgerundeten Querschnitt von 1,1 × 0,6 mm. Im Abstand von 0,5 mm vom proximalen Ende befindet sich eine grüne ringförmige Markierung, damit man sich bei der Implantation orientieren und den MINIject richtig positionieren kann.

Der Applikator muss erst mit dem Applikationsröhrchen verbunden werden. Danach geht man über eine temporal angelegte 2 mm große klare korneale Inzision unter direkter Gonioskopie zum nasalen Kammerwinkel. Nun wird die Spitze des Applikationsröhrchens zwischen dem Sklerasporn und dem Ziliarkörper leicht in den supraziliaren Raum vorgeschoben.

Um eine zu große Zyklodialyse zu vermeiden, sollte man keinen Druck auf den Ziliarkörper ausüben und nur sanften Druck in Richtung Sklera. Der MINIject wird dann durch das Handrad des Applikators so weit in den supraziliaren Raum vorgeschoben, bis die grüne Markierung mit dem Sklerasporn abschließt. Diese Position sollte dann noch 5 s gehalten werden, damit sich das Gewebe um das Implantat entspannen kann.

Postoperativ werden steroidale und/oder nichtsteroidale antiinflammatorische Augentropfen empfohlen.

Evidenz

In einer Metaanalyse von 3 prospektiven, nicht-randomisierten Multicenterstudien wurden 2-Jahres-Ergebnisse bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom gezeigt. Der IOD konnte nach 2 Jahren von durchschnittlich 23,8 ± 3,3 mmHg präoperativ signifikant auf 14,4 ± 4,5 mmHg (p < 0,0001) gesenkt werden. Auch die notwendige Anzahl an IOD-senkenden Augentropfen konnte von 2,4 ± 1,1 bis 1,4 ± 1,4 (p < 0,0001) gesenkt werden, wobei nach 2 Jahren 37,9% der Patienten tropfenfrei waren. Der mittlere Endothelzellverlust betrug 6,2 ± 9,1% im Vergleich zur präoperativen Endothelzellzahl, und keiner der Patienten hatte nach 2 Jahren einen Verlust, der größer als 30% war.

Die häufigsten Komplikationen waren

• Entzündungsreaktionen der Vorderkammer (24,4%),

• reduzierte bestkorrigierte Sehschärfe (17,1%),

• Hyphäma (13,4%),

• Bindehautblutungen (6,1%),

• klinisch signifikante Hypotonie (beobachtet mit einer Frequenz von 2,4%),

• IOD-Anstieg bei 1,2% der Studienpatienten [20].

Cave

Ein persistierender Zyklodialysespalt kann in seltenen Fällen zu einer therapieresistenten Hypotonie führen, die durch eine Ziliarkörperrefixation behoben werden muss.

Diskussion

MIGS gelten generell als sichere Methode zur IOD-Senkung und zur Einsparung von antiglaukomatösen Augentropfen. Jedoch stellt sich bei der großen Anzahl an verschiedenen MIGS-Verfahren die Frage nach der Auswahl des jeweils optimalen Verfahrens für die jeweilige klinische Situation. Obwohl einige der beschriebenen Prozeduren schon mehrere Jahre auf dem Markt sind, gibt es noch immer fast keine komparativen Studien und somit keine evidenzbasierte Antwort auf die o. g. Frage. Insbesondere fehlen Vergleichsstudien zum Referenzstandard der Glaukomchirurgie, der Trabekulektomie mit intraoperativer Applikation von Mitomycin C.

Die Sicherheit der meisten MIGS-Verfahren ist jedoch gut nachgewiesen, ebenso wie eine mäßige Senkung des Augeninnendruckes sowie des Therapiebedarfes. Zudem wirken die MIGS-Verfahren generell bei Kombination mit der Phakoemulsifikation und Linsenimplantation zumindest ebenso gut wie bei isoliertem Einsatz, teils sogar besser. Dabei beanspruchen die meisten MIGS zwar nicht unerhebliche finanzielle Ressourcen, dafür aber nur sehr wenig Zeitaufwand und haben wenig zusätzliche Risiken. Diese geringen Risiken sind jedoch stets im Verhältnis zum möglicherweise geringen Effekt abzuwägen.

Folgerichtig ist eine vertretbare und häufig praktizierte Vorgangsweise der Einsatz bei kombinierter Chirurgie von Katarakt und Glaukom, insbesondere in Fällen mit okulärer Hypertension oder bei geringem Glaukomschaden. Einerseits kann hier eine Reduktion des Medikamentenbedarfes erwartet werden, andererseits auch eine geringe zusätzliche Absenkung des intraokularen Druckes. Aus diesem Grund kann man Glaukompatienten mit lokaler Tropftherapie und einer Tension am oder gering über dem Zieldruck, wenn sie eine Kataraktoperation benötigen, einen kombinierten Eingriff mit MIGS anbieten.

Des Weiteren können MIGS-Verfahren bei Patienten mit Tropfenunverträglichkeit und einem Zieldruck von > 15 mmHg eingesetzt werden, um IOD-senkende Augentropfen einzusparen, was wiederum später zu einer besseren Ausgangslage für eventuell folgende filtrierenden Operationsverfahren führen kann.

Eine Sonderstellung könnten die suprachoroidalen MIGS einnehmen. Die Möglichkeit einer limitierten Zyklodialyse mit konsekutiver Hypotonie lässt zwar für diese Unterkategorie das Sicherheitsprofil ein wenig unter der trabekulären MIGS ansiedeln. Dafür ist aber das drucksenkende Potenzial eventuell etwas größer, und ein Einsatz könnte auch bei mehrfach voroperierten Augen erfolgversprechend sein. Beides ist jedoch derzeit noch nicht wissenschaftlich erwiesen.

Limitationen

Wie bereits erwähnt, ist von den derzeit verfügbaren MIGS nicht zu erwarten, dass sie die augendrucksenkende Wirkung von Sickerkissen bildenden Verfahren erreichen oder gar übertreffen. Daher sind sie derzeit nur bei mildem bis moderatem Glaukom oder bei okulärer Hypertension und Tropfunverträglichkeit indiziert. Auch hier muss jedoch der zu erwartende (geringe) Effekt den ebenfalls geringen Risiken gegenübergestellt werden. Zudem fehlen umfassende, randomisiert kontrollierte Langzeitdaten zur Sicherheit und Effektivität der MIGS-Verfahren, speziell im Vergleich zwischen verschiedenen MIGS-Verfahren sowie auch zu Sickerkissen bildenden Verfahren.

Für viele Verfahren fehlen qualitativ hochwertige Langzeitstudien, was eine definitive Bewertung nicht zulässt. Beispielsweise wurde der CyPass-Mikrostent aufgrund eines erheblichen Verlusts an Endothelzellen, der sich erst nach 5 Jahren zeigte, wieder vom Markt genommen. Dies bedeutet, dass auch bei anderen neueren Verfahren eine ständige Reevaluation stattfinden muss. Darüber hinaus erschweren die hohen Kosten von MIGS die Verfügbarkeit, insbesondere in ressourcenschwachen Regionen.

Merke

Da sich MIGS-Verfahren deutlich von der traditionellen Glaukomchirurgie unterscheiden, bedarf es einer spezialisierten Ausbildung, um diese Eingriffe möglichst risikoarm durchzuführen.

Schlussfolgerung

Insgesamt bleiben die MIGS-Verfahren derzeit noch Patienten mit relativ hohem Zieldruck oder nur geringem Bedarf für Drucksenkung oder Reduktion der Medikation vorbehalten. Ihre Vorteile spielen sie insbesondere bei kombiniertem Vorliegen von Katarakt und Glaukom im frühen bis mäßigen Stadium aus. Für eine sichere Einordnung in die Toolbox des Glaukomchirurgen erforderliche vergleichende Studien fehlen allerdings weitestgehend.

Kernaussagen

• Minimalinvasive Glaukomoperationen (MIGS) zielen darauf ab, den Augeninnendruck (IOD) zu senken, indem die natürlichen Abflusswege des Kammerwassers verbessert werden, und zeichnen sich durch ihre Ab-interno-Technik ohne Sickerkissenanlage aus.

• Zum Einsatz kommen Stents, Inzisionen und Exzisionen des Trabekelwerks, Kanaloplastik des Schlemm-Kanals und Drainageimplantate, die den uveoskleralen Abfluss in den subchoroidalen Raum verbessern.

• Einige dieser Methoden sind vielversprechend, um den Augeninnendruck zu senken und den Bedarf an Medikamenten zu verringern, wobei es ob der Vielzahl schwierig ist, den Überblick über die Belege für diese Methoden zu behalten.

• Zwar gibt es für viele der neuen MIGS-Verfahren randomisierte kontrollierte Studien, doch sind die Stichprobengrößen oft klein und der Nachbeobachtungszeitraum begrenzt. Außerdem gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, in denen verschiedene MIGS-Techniken oder MIGS mit der herkömmlichen Glaukomchirurgie verglichen werden.

• Diese Faktoren machen es nach wie vor schwierig, für jeden Patienten die am besten geeignete Methode auszuwählen.

• Daher ist es unerlässlich, weiterhin randomisierte, kontrollierte Langzeitstudien durchzuführen, um ein tieferes Verständnis für die Anwendungen der MIGS zu erlangen.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Clemens Vass, Wien.

Zitierweise für diesen Artikel

Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde DOI: 10.1055/a-2217-6851

Dr. Stefan Steiner

Dr. med. Assistenzarzt an der Universitätsklinik für Augenheilkunde der Medizinischen Universität Wien und PhD Student unter Univ. Prof. Dr. Clemens Vass Vass.

Prof. Clemens Vass

Univ. Prof. Dr. med. Leiter des Glaukomteams der Universitätsklinik für Augenheilkunde der Medizinischen Universität Wien seit 1997. Langjährige Operationserfahrung im Bereich der Glaukom- und Kataraktchirurgie.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Artikel online veröffentlicht:
19. Februar 2025