Kontrastechokardiografie: Indikationen, praktische Anwendung und aktuelle Evidenz

Zusammenfassung

Ultraschallkontrastmittel ermöglichen eine direkte Darstellung des kardialen Blutflusses und dadurch eine schärfere Abgrenzung der kardialen Binnenstrukturen. Die europäischen und amerikanischen Leitlinien empfehlen, die Kontrastechokardiografie bei definierten Fragestellungen als First-Line-Diagnostik einzusetzen, wenn die 2D-Echokardiografie nicht konklusiv ist. Klassische Einsatzgebiete der Kontrastbildgebung sind die Optimierung der linksventrikulären Endokardabgrenzung in der linksventrikulären Funktions- und Ischämiediagnostik sowie der Evaluation unklarer intrakavitärer Raumforderungen. Die Implementation der Kontrastechokardiografie in einen standardisierten diagnostischen Algorithmus verschlankt die Abläufe. Die Behandlungsdauer wird verkürzt und Kosten werden eingespart. Therapierelevante Fragen werden ad hoc entschieden und Folgetherapien können geplant werden. In der Übersicht werden die häufigsten Einsatzgebiete der Kontrastechokardiografie aufgeführt sowie die Vor- und Nachteile möglicher diagnostischer Alternativen erläutert.

Abstract

Ultrasound contrast agents enable the direct visualization of the cardiac blood flow and thereby a better delineation of the endocardial borders. The European and the North American guidelines recommend the use of contrast echocardiography as first-line diagnostic, when the results from conventional 2D echocardiography remain ambiguous. Typically, contrast echocardiography is applied to optimize left ventricular (LV) border delineation for thrombus detection, LV-function measurement, or to identify myocardial ischemia during exercise. The implementation of contrast echocardiography in a standardized diagnostic algorithm reduces the patients’ treatment time and total therapeutic costs. It clarifies ambiguous results from 2D echocardiography and thereby enables ad hoc treatment planning. This review summarizes the most frequent indications of contrast echocardiography in daily routine and discusses this technique with diagnostic alternatives.

Schlüsselwörter

Kontrastechokardiografie - Thrombendetektion - Endokardabgrenzung - leitliniengerechte Therapie

Keywords

contrast echocardiography - border detection - thrombus detection - guideline directed therapy

Was ist wichtig

• Die Kontrastechokardiografie stellt eine wesentliche Erweiterung der konventionellen Echokardiografie dar und ermöglicht eine präzisere Beurteilung der kardialen Binnenstrukturen.

• Durch den Einsatz lungengängiger Linksherz-Ultraschallkontrastmittel lassen sich intrakardiale Blutverteilungen direkt visualisieren, was insbesondere bei unklaren Befunden in der konventionellen 2D-Echokardiografie von diagnostischer Bedeutung ist.

• Im Vergleich zu alternativen bildgebenden Verfahren wie der kardialen Magnetresonanztomografie (cMRT) oder Computertomografie (cCT) zeichnet sich die Kontrastechokardiografie durch eine hohe Verfügbarkeit, geringe Kosten und eine schnelle Durchführung aus. Sie sollte daher in der kardiologischen Diagnostik als First-Line-Option bei bestimmten Fragestellungen in Betracht gezogen werden.

• Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen den gezielten Einsatz dieser Methode, wenn herkömmliche bildgebende Verfahren keine eindeutigen Ergebnisse liefern.

Glossar

ARDS: akutes Lungenversagen

cCT: kardiale Computertomografie

cMRT: kardiale Magnetresonanztomografie

COPD: chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

ESC: European Society of Cardiology

TEE: transösophageale Echokardiografie

Kontrastechokardiografie: fundamentale Unterschiede zur konventionellen 2D-Echokardiografie

Lungengängige Linksherz-Ultraschallkontrastmittel bestehen aus löslichen Mikrobläschen, die von einer hoch elastischen Membran aus Phospholipiden umgeben sind. Der mittlere Diameter dieser Gasbläschen liegt bei ca. 2,5 μm, ein Erythrozyt zum Vergleich besitzt einen Durchmesser von 7,5 μm mit einer Dicke der typisch flach konfigurierten Blutkörperchen von 2,5 μm. Im Inneren der Mikrobläschen befindet sich ein inertes und schwer wasserlösliches Gas (Schwefelhexafluorid, SF₆). Die mikrometergroßen Gasbläschen reflektieren den Ultraschall, sie sind somit echodicht und sonografisch reflektierend (= bildgebend). Nach intravenöser Applikation folgen die Gasbläschen der Verteilung der Erythrozyten mit dem Blutstrom und ermöglichen eine direkte und dynamische Darstellung der intrakardialen Blutverteilung. Bereits geringe Mengen des physikalisch relativ stabilen Kontrastmittels reichen aus, um hierdurch eine zuverlässige Abgrenzung der kardialen Binnenstrukturen zu ermöglichen ([Abb. 1]). Die Methode unterscheidet sich somit fundamental von der konventionellen 2D-Echokardiografie.

Abb. 1 Funktionsweise des Kontrastultraschalls mit a dem Bild einer konventionellen 2D-Echokardiografie im Vierkammerblick, b im Vergleich hierzu die gleiche Anlotungsebene nach Anpassung der Geräteeinstellungen, fokussiert auf die Abgrenzung der kardialen Binnenstrukturen (das Myokard wird als Vorbereitung der Kontrastmittelgabe faktisch „ausgeblendet“) und c der dynamischen Kavografie nach Gabe des Linksherz-Kontrastmittels.

In [Tab. 1] werden die empfohlenen Geräteeinstellungen gängiger Ultraschallsysteme gegenübergestellt für den Einsatz von Linksherz-Ultraschallkontrastmitteln.

Tab. 1 Empfohlene Geräteeinstellungen gängiger Ultraschallsysteme für den Einsatz von Linksherz-Ultraschallkontrastmitteln.

	GE Vivid E95/M5sc	Philips Epic 7c/X5–1
DDP = Data Dependent Processing; MI = Mechanical Index; PRF = Pulse Repetition Frequency
MI	0,11–0,27	0,14–0,28
Fokustiefe	10–16 cm (auf Klappenebene)	10–16 cm (auf Klappenebene)
Frequenz	1,5/3,0	Cgen
Kompression	50	46
DDP	2,3–5,6
2D-PRF		min. oder mittel
Mitteilung		niedrig
Grauskala		S4

Die Kontrastechokardiografie ist eine selbststständige Form der echokardiografischen Darstellung, die sich grundsätzlich unterscheidet von der konventionellen Schnittbildgebung. Die Möglichkeit, die intrakardiale Blutverteilung direkt zu visualisieren und damit die kardialen Binnenstrukturen exakt abzugrenzen, erweitert das diagnostische Spektrum der ultraschallbasierten Bildgebung. Eine Vielzahl unklarer Befunde aus der konventionellen Schnittbildgebung können durch den Einsatz von Linksherz-Kontrastmitteln abschließend geklärt und entschieden werden.

Klinische Einsatzgebiete der Kontrastechokardiografie

Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und auch die amerikanische Fachgesellschaft empfehlen den Einsatz der Kontrastechokardiografie, wenn die 2D-Echokardiografie als klassische First-Line-Diagnostik bei spezifischen Fragestellungen nicht konklusiv ist [1] [2] [3].

In [Tab. 2] werden die häufigsten Einsatzgebiete der Kontrastechokardiografie aufgeführt. Es erfolgt eine Gegenüberstellung mit diagnostischen Alternativen wie der kardialen Computertomografie (cCT) und der kardialen Magnetresonanztomografie (cMRT) unter Abwägung der verfügbaren Evidenz und auch pragmatischer therapierelevanter Einflussfaktoren.

Tab. 2 Einsatzgebiete der Kontrastechokardiografie im klinischen Alltag [1]. Die Bewertung erfolgt unter Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz zur Beurteilung der Kosteneffizienz [4] [5] [6], der Verfügbarkeit der Methode in der klinischen Routine und potenzieller Kontraindikationen [3] [7] [8], wie z. B. eine eingeschränkte Nierenfunktion oder begleitende Schilddrüsenfunktionsstörungen.

Indikation	Methode	ESC-LL	Sensitivität	Spezifität	Pro/Cons Faktor	Bewertung	Kommentar
**** sehr gute Performance in Hinblick auf den Parameter; *** gute Performance; ** neutrale Bewertung; * ungünstig in Bezug auf den zu bewertenden Parameter; – schlecht oder nicht empfehlenswert cCT = kardiale Computertomografie; cMRT = kardiale Magnetresonanztomografie; ESC = European Society of Cardiology; KM-TEE = transösophageale Kontrastechokardiografie; KM-TTE = transthorakale Kontrastechokardiografie; LA = linksatrial; LAA = linkes Vorhofohr; LL = Leitlinie; LV = linksventrikulär
LV-Thrombus	KM-TTE	IB	65%	95–98%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	*** **** ***	First-Line-Diagnostik ([Abb. 2]) beste Datenlage zu prognostischer Relevanz
	cMRT	IB	82–88%	100%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	– – – – – – –	Second-Line- Diagnostik ([Abb. 2]) Limitationen = Verfügbarkeit und relative Kontraindikationen erfolgt bei nicht konklusivem KM-TTE cave: unklare klinische Relevanz
	cCT	keine Empfehlung	unzureichende Evidenz	unzureichende Evidenz	unzureichende Evidenz	unzureichende Evidenz	Datenlage nicht ausreichend für Empfehlung
LA-Thrombus	KM-TEE	IIA	99%	100%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	*** **** ***	Goldstandard und First-Line-Diagnostik
	cMRT	keine Empfehlung	57%	67%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	keine Empfehlung	nicht empfohlen
	cCT	keine Empfehlung	96%	92%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	* * *	spezielle Protokolle für LAA in erfahrenen Zentren mit guter Aussagekraft cave: relevante Rate falsch positiver Befunde
Ischämie	KM-TTE	IB–IA	85%	82%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindkationen	*** **** ***	1A-Empfehlung, wenn > 2 Segmente nicht beurteilbar sind
	cMRT	IB	90%	80%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	* * ***	cave: Kontrastgabe bei Niereninsuffizienz
	cCT	IB	96%	81%	Kosten Verfügbarkeit Kontraindikationen	* * *	Goldstandard, um Koronarsklerose auszuschließen, durch anatomische Darstellung cave: keine Ischämiediagnostik

Im Folgenden wird die aktuelle Evidenz zu den häufigsten Einsatzgebieten der Kontrastechokardiografie kurz zusammengefasst und im Kontext unterschiedlicher klinischer Szenarios erläutert.

Abgrenzung intrakardialer Strukturen

Das Nichterkennen intrakardialer Thromben erhöht das Risiko für fatale thromboembolische Komplikationen und verschlechtert die Prognose der betroffenen Patienten [9].

Abhängig von der Grunderkrankung und der begleitenden Risikofaktoren steigt die Prävalenz intrakardialer Thromben auf bis zu 25% [10]. Der sichere Nachweis oder der Ausschluss einer solchen Hochrisiko-Konstellation ist für die Betroffenen immer von großer Relevanz.

Ist der definitive Ausschluss eines intrakavitären Thrombus nicht möglich, muss eine geplante Therapie verschoben oder unterbrochen werden. Oft wird eine bestehende Antikoagulation bis zur eindeutigen Diagnosestellung intensiviert und fortgesetzt. In [Abb. 2] wurden diagnostische Alternativen aufgeführt. Wenn man die unterschiedlichen bildgebenden Möglichkeiten in einem pragmatischen Algorithmus unter Abwägung verschiedener Einflussfaktoren, wie die Sensitivität und Spezifität, die Verfügbarkeit und Kosteneffizienz, zusammenfasst, sollte die Kontrastechokardiografie bei den hierfür etablierten Indikationen an erster Stelle eines möglicherweise komplexen Entscheidungsprozesses stehen ([Abb. 2]).

Abb. 2 Entscheidungsalgorithmus zum Einsatz der Kontrastechokardiografie in unterschiedlichen klinischen Szenarien. Abb. 2 * nach ausgedehntem Vorderwandinfarkt, verzögerte Revaskularisierung und Vorderwandakinesie Abb. 2 ⁺ Kontrastechokardiografie als First-Line-Diagnostik bei guter Evidenz zum klinischen Outcome und rascher Verfügbarkeit Abb. 2 cMRT = kardiale Magnetresonanztomografie; CT = Computertomografie; EF = Ejektionsfraktion; LOE = Level of Evidence; TEE = transösophageale Echokardiografie; TTE = transthorakale Echokardiografie

Linksatriale Thromben vor geplanten Interventionen

Häufigkeit

Die Häufigkeit linksatrialer Thromben bei Patienten mit Vorhofflimmern unter dauerhafter oraler Antikoagulation wird im Alltag unterschätzt. Bei ca. 7% aller Vorhofflimmern-Patienten unter OAK, die vor einer geplanten Rhythmisierung eine transösophageale Echokardiografie erhalten, können linksatriale Thromben nicht sicher ausgeschlossen werden [11].

Risikostratifizierung

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens linksatrialer Thromben mit der Folge eines thromboembolischen Insults steigt mit dem Vorhandensein kardialer Risikofaktoren [12]. Die Einnahme einer oralen Antikoagulation senkt die Schlaganfallrate um ca. 65%. Bei Hochrisiko-Patienten verbleibt demnach ein nicht unerhebliches Restrisiko, dass trotz effektiver Gerinnungshemmung tatsächlich ein solider linksatrialer Thrombus vorhanden ist.

Sehr viel häufiger jedoch besteht das diagnostische Dilemma, dass ein Thrombus aus unterschiedlichen Gründen echokardiografisch nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann: Artefakte und ausgeprägter spontaner Echokontrast erschweren die Diagnose zum Teil erheblich [13] [14]. Für die Praxis bedeutet dies, dass ein geplanter Eingriff (wie z. B. eine Pulmonalvenenisolation, Kardioversion, ein Vorhofohrverschluss) nicht stattfinden kann oder verschoben werden muss bis zur definitiven Befundklärung.

Diagnostik

Die zweidimensionale transösophageale Echokardiografie (2D-TEE) ist der diagnostische Goldstandard für die Evaluation linksatrialer Thromben [1] [15]. Ist die 2D-TEE aus den genannten Gründen nicht eindeutig, verbessert die Kontrastechokardiografie die Sensitivität und Spezifität der Untersuchung signifikant. In ca. 60% aller unklaren Befunde der 2D-TEE wird durch den Einsatz der Kontrastechokardiografie eine definitive Diagnose herbeigeführt. In den meisten Fällen kann ein Thrombus ausgeschlossen werden. Bei nur ca. 5% der Patienten wird ein solides Gerinnsel bestätigt ([Abb. 3]; Beispiel einer unklaren Formation in Projektion auf das linke Vorhofohr mit sicherem Ausschluss eines Thrombus nach Kontrastgabe). Die Patienten können anschließend ohne Zeitverzögerung behandelt werden [13] [16].

Als mögliche alternative Methode kommt aufgrund einer vergleichbaren räumlichen Auflösung die cCT infrage. Die Sensitivität und Spezifität scheinen in ausgewählten Zentren gut. Eine eindeutige Empfehlung der Fachgesellschaften zum Einsatz der CT zum linksatrialen Thrombenausschluss besteht derzeit nicht. Spezifische bildgebende Protokolle müssen individuell angepasst werden unter Berücksichtigung relevanter Einflussfaktoren wie einer Tachy-/Bradyarrhythmie, des linksventrikulären Schlagvolumens und des Vorhandenseins begleitender Klappenvitien [17]. In nicht spezialisierten Zentren ist die diagnostische Aussagekraft einer CT-Untersuchung bei bis zu 50% der Patienten mit tachyarrhythmischem Vorhofflimmern relevant eingeschränkt.

Abb. 3 a Unklare Formation in Projektion auf das linke Vorhofohr mit b sicherem Ausschluss eines Thrombus nach Kontrastgabe.

Endokardabgrenzung des linken Ventrikels

Die Verbesserung der linksventrikulären Endokardabgrenzung stellt die häufigste Indikation für den Einsatz der Kontrastechokardiografie im klinischen Alltag dar [18]. Der Einsatz der Kontrastechokardiografie wird in den aktuellen Leitlinien immer dann empfohlen, wenn mehr als 2 Segmente des linken Ventrikels nicht adäquat beurteilbar sind [1]. Bei diesen häufig vorkommenden Fragestellungen wird die diagnostische Aussagekraft der Untersuchung in mehr als 80% der Fälle relevant verbessert mit direktem Einfluss auf das weitere therapeutische Vorgehen. Die häufigsten Einsatzgebiete der Kontrastechokardiografie sind:

• Quantifizierung der linksventrikulären systolischen Pumpfunktion

• Ischämiediagnostik im Rahmen einer Stress-Echokardiografie

• Evaluation unklarer linksventrikulärer Raumforderungen oder Thromben

Quantifizierung der linksventrikulären systolischen Pumpfunktion

Häufigkeit

Bei bis zu 12% der Patienten ist die myokardiale Endokardabgrenzung aufgrund anatomischer Einschränkungen erschwert und eine eindeutige Quantifizierung der abzuschätzenden Volumina und der Myokardfunktion nicht möglich [4]. Bei prognostisch relevanten Indikationen müssen ergänzende und oft zeitaufwendige zusätzliche bildgebende Verfahren geplant werden, meist eine cMRT.

Risikostratifizierung

Bei Patienten mit unterschiedlichen Formen einer Kardiomyopathie ist die exakte Bestimmung der linksventrikulären systolischen Pumpfunktion das wichtigste diagnostische Kriterium für die Indikationsstellung zur Implantation kardialer Devices [19]. Häufige Komorbiditäten und anatomischen Einflussfaktoren können die Schallbarkeit der Patienten zum Teil erheblich beeinflussen [4] [20]. Klassische Risikofaktoren mit zum Teil zunehmender Prävalenz sind eine schwere Adipositas oder Kachexie, anatomische Normvarianten wie das Vorhandensein einer Trichterbrust und eine begleitende chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit Lungenemphysem.

Diagnostik

Die zweidimensionale transthorakale Echokardiografie ist in der täglichen Routine die First-Line-Diagnostik zur Evaluation der linksventrikulären Funktion [21]. Wenn die Aussagekraft des konventionellen Ultraschalls unzureichend ist, verbessert die Kontrastechokardiografie die Sensitivität und Spezifität der Untersuchung signifikant. Die Rate an diagnostisch schwer oder nicht verwertbaren Untersuchungen kann auf unter 1% reduziert werden [4]. In ca. 30% der genannten Fälle kann auf eine erweiterte kardiale Bildgebung verzichtet werden, und in bis zu 60% der untersuchten Patienten bestimmt der Einsatz der Kontrastechokardiografie die anschließende Therapie [6].

Eine hervorragende diagnostische Alternative ist sicherlich die cMRT. Die Quantifizierung der linksventrikulären Funktion nach dreidimensionaler Rekonstruktion der Volumina gelingt nahezu immer. Aus diesen Gründen ist die moderne MRT in allen wissenschaftlichen Studien der diagnostische Goldstandard zur exakten Quantifizierung der Myokardfunktion. In einem pragmatischen Algorithmus sprechen sich die aktuellen Leitlinien jedoch für die Kontrastechokardiografie als First-Line-Diagnostikum aus, da sie hierfür

• eine ausreichend gute diagnostische Trennschärfe besitzt,

• sich durch eine bessere Verfügbarkeit auszeichnet und

• letztendlich kosteneffizient eingesetzt werden kann.

Hierdurch können sehr viele Entscheidungen ad hoc gefällt werden. Es verbleibt eine sehr geringe Anzahl an selektierten Patienten, die der erweiterten Bildgebung zugeführt werden müssen.

Ischämiediagnostik im Rahmen einer Stressechokardiografie

Häufigkeit

Die bereits beschriebenen Schwierigkeiten der Endokardabgrenzung bei Ruheuntersuchungen nehmen an Bedeutung zu, wenn eine detaillierte Einschätzung der regionalen Myokardkinetik unter Belastung, im Rahmen einer Ischämiediagnostik, erforderlich ist [22]. Die Sensitivität der konventionellen 2D-Echokardiografie sinkt bei „schwer schallbaren“ Patienten auf bis zu 48%. Die Stress-Echokardiografie kann deshalb bei diesen Patienten nicht als abschließendes Selektionskriterium zum Nachweis oder Ausschluss einer prognostisch bedeutsamen koronaren Herzerkrankung herangezogen werden.

Risikostratifizierung

Wie bei der Endokardabgrenzung in Ruhe können Komorbiditäten und anatomische Einflussfaktoren die Schallbarkeit der Patienten limitieren [3] [4]. Diese „Störeffekte“ sind häufig verstärkt bei Belastungsuntersuchungen zur regionalen Wandbewegungsanalyse, wie zum Beispiel bei einer physikalischen Belastung auf einem Fahrradergometer. Die Stress-Echokardiografie wird als primäre Ischämiediagnostik grundsätzlich nicht empfohlen, sobald mehr als 2 Myokardsegmente in Ruhe und/oder bei Belastung nicht adäquat beurteilt werden können. Bei unzureichender Aussagekraft einer Ruheuntersuchung sollte demnach immer eine Stress-Echokardiografie mit Kontrastmittel geplant werden.

Diagnostik

Die Stress-Echokardiografie hat seit vielen Jahren eine Klasse-IA-Empfehlung in der primären Ischämiediagnostik. Dieses starke Votum für den Einsatz der schnell verfügbaren Diagnostik bleibt trotz der Fortschritte bei den diagnostischen Alternativverfahren unverändert [23]. Die Leitlinien empfehlen bei stabilen Patienten mit relevanter Prätestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung bis auf wenige Ausnahmen, einen nicht invasiven Ischämietest der invasiven Koronarangiografie vorzuschalten. Ein negativer Ischämietest schließt eine prognostisch relevante koronare Herzerkrankung mit großer Sicherheit aus. Unnötige invasive Untersuchungen können vermieden werden. Die Informationen eines positiven Ischämienachweises ermöglichen eine individuelle Therapieplanung, unter Berücksichtigung des Ausmaßes und der Lokalisation der Myokardischämie [24].

Wie jedes andere bildgebende Verfahren hat die 2D-Echokardiografie klar definierte Limitationen. In der klinischen Routine ist es wichtig, diese Grenzfälle frühzeitig zu identifizieren und hieraus die richtigen Konsequenzen für eine abschließende Diagnostik abzuleiten. Durch den Einsatz des Linksherz-Kontrastmittels [15] gelingt bei „schwer schallbaren“ Patienten in der Regel eine deutliche Verbesserung der Sensitivität der Wandbewegungsanalyse auf bis zu 85% [22] ([Abb. 4] zeigt einen Patienten mit eingeschränkter Schallbarkeit, die Endokardabgrenzung verbessert sich deutlich nach der Applikation des Ultraschallkontrastmittels).

Die beste diagnostische Alternative für diese Indikation ist die cMRT. Hierbei kann entweder analog zur Stress-Echokardiografie eine Ischämiediediagnostik erfolgen über die regionale Wandbewegungsanalyse oder den Nachweis eines Perfusionsdefizits nach der Gabe eines myokardgängigen Kontrastmittels unter maximaler Hyperämie. Die kardiale Angio-CT ermöglicht eine direkte anatomische Darstellung der Koronararterien und wird in dem ESC-Diagnosealgorithmus bei ausgewählten Patienten empfohlen zum sicheren Ausschluss relevanter Koronarstenosen in prognostisch relevanten Gefäßbezirken [23]. Die funktionelle Relevanz der Befunde bleibt in der klassischen CT-Angiografie unklar.

Abb. 4 Bestimmung der linksventrikulären Funktion mit und ohne Kontrastmittel. 4CV = Vierkammerblick; EF = Ejektionsfraktion; LAX = langer Achsenblick

Evaluation unklarer linksventrikulärer Raumforderungen oder Thromben

Häufigkeit

Nach ausgedehnten Myokardinfarkten können bei bis zu 25% der betroffenen Patienten akute linksventrikuläre Thromben nachgewiesen werden [20]. Diese hohe Prävalenz wird in der konventionellen 2D-Echokardiografie signifikant unterschätzt aufgrund unzureichender Visualisierung des linksventrikulären Apex bei häufigen Nahfeld-Artefakten. Die langfristige Prognose nach dem Akutereignis hängt von verschiedenen Einflussfaktoren ab. Ventrikelthromben können bei Patienten mit ausgedehnten Infarktarealen und verzögerter Revaskularisierung langfristig persistieren.

Risikostratifizierung

Die hohe Prävalenz infarktbedingter Ventrikelthromben wird erklärt durch das Zusammenwirken aus akuter Stase des Blutflusses infolge der akuten myokardialen Kontraktilitätseinschränkung und infarktbedingter Aktivierung des Gerinnungssystems [5]. Je ausgedehnter das Infarktareal ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen intrakardialer Thromben. Die akute und langfristige prognostische Relevanz infarktassoziierter akuter Thromben ist nicht abschließend geklärt. Kardiale Embolien sind jedoch nahezu immer prognostisch relevante Ereignisse, deshalb wird die Aufnahme einer chronischen Antikoagulation bis zum sicheren Thrombenausschluss empfohlen [25].

Diagnostik

Die Sensitivität und Spezifität zur Detektion infarktassoziierter Thromben sind in der cMRT am besten mit einer Prävalenz von bis zu 25% bei Patienten nach ausgedehnten Myokardinfarkten [10]. Die prognostische und dadurch auch die therapeutische Relevanz dieser häufig übersehenen Befunde ist unklar. Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Thrombennachweis in der Bildgebung und dem Auftreten klinischer Ereignisse konnte bislang lediglich für sehr ausgeprägte echokardiografische Befunde nachgewiesen werden. Hier handelt es sich meist um große und mobile thrombotische Raumforderungen. Nicht zuletzt aus Gründen der besseren Verfügbarkeit und der hierzu beschriebenen Evidenz ist die Kontrastechokardiografie der pragmatische Goldstandard für die Diagnostik linksventrikulärer Thromben [10]. Durch den Einsatz von Linksherz-Kontrastmittel wird die Sensitivität der Echokardiografie signifikant erhöht. [Abb. 5] zeigt einen Vierkammerblick bei einem Patienten mit einer fraglichen Raumforderung des linksventrikulären Apex bei umschriebenem Ventrikelspitzenaneurysma. Der Patient wurde bereits aufgrund der unklaren Konstellation über mehrere Monate mit einer effektiven Antikoagulation behandelt, nach der Applikation des Ultraschallkontrastmittels kann ein Thrombus definitiv ausgeschlossen werden.

Abb. 5 Ausschluss eines linksventrikulären Spitzenthrombus.

Der cCT wird in den aktuellen Empfehlungen bei dieser Indikation kein Stellenwert zugesprochen. Sicherlich hat die CT in ausgewählten Zentren unter dem Einsatz spezifischer bildgebender Protokolle eine gute Sensitivität und Spezifität. Die Strahlenbelastung und der Einsatz nephrotoxischer Kontrastmittel limitieren die Methodik im Vergleich zu den sehr guten Alternativen.

Spricht etwas gegen die Kontrastechokardiografie?

Weltweit hat sich die Kontrastechokardiografie in der kardialen Routinediagnostik etabliert und hat einen festen Stellenwert bei den bereits genannten häufigen Indikationen.

Insbesondere die Aufwertung der Aussagekraft einer echokardiografischen Ischämiediagnostik hat das Potenzial, in der Routine die Abläufe deutlich zu verschlanken und nur selektierte Patienten spezifischen interventionellen Eingriffen zuzuführen.

Aufgrund der klaren Evidenz und den sehr eindeutigen Empfehlungen der Leitlinien für den Einsatz der Kontrastechokardiografie bei den genannten Indikationen [1] sollte diese eigenständige Form der Bildgebung ohne die Nennung konkreter Mindestzahlen als fester Bestandteil in das Curriculum einer echokardiografischen Ausbildung aufgenommen werden [26]. Ältere Empfehlungen vor allem der amerikanischen Fachgesellschaften sprachen sich dafür aus, dass in der echokardiografischen Ausbildung ca. 100 Kontrastuntersuchungen unter Supervision erfolgen sollten vor einer selbstständigen Anwendung.

Die einfache Handhabung des stabilen Kontrastmediums und die klar definierten Presets der Ultraschallgeräte ermöglichen schon sehr früh einen zuverlässigen Einsatz der Methode bei einfachen Fragestellungen (Verbesserung der Endokardabgrenzung, Ausschluss intrakavitärer Thromben). Die Deutsche Fachgesellschaft spricht sich deshalb dafür aus, Kolleginnen und Kollegen bereits früh in die Methode einzuarbeiten und die Kontrastechokardiografie regelmäßig in der Routine anzuwenden. Hierdurch werden die Voraussetzungen geschaffen für den Einsatz der Kontrastechokardiografie bei komplexeren Fragestellungen wie der Ischämiediagnostik während einer Stress-Echokardiografie oder bei seltenen Indikationen wie die morphologische Charakterisierung unklarer Kardiomyopathien oder fragliche rechtsventrikuläre Thromben.

Die Lernkurve bei einfachen Fragestellungen ist sehr steil und vor allem ungeübte Untersucher profitieren schnell von der Möglichkeit, intrakavitäre Raumforderungen gegenüber Schallartefakten rasch und sicher abgrenzen zu können. Hierdurch werden im Alltag die diagnostischen Abläufe vereinfacht und beschleunigt. Die diagnostische Qualität wird effektiv verbessert, mit einer signifikanten Zunahme der Sensitivität und Spezifität der Untersuchungen in den genannten Indikationen [4].

Im Vergleich zu diagnostischen Alternativen, wie eine MRT oder CT, ist die Kontrastechokardiografie hoch kosteneffizient durch folgende direkte und indirekte Effekte:

• Im direkten Vergleich zur radiologischen Schnittbildgebung ist das einzusetzende Kontrastmittel kostengünstiger und eine Zweit- oder sogar Drittuntersuchung kann vermieden werden.

• Bei unklaren Befunden (z. B. Thrombenausschluss vor Pulmonalvenenisolation, Thrombenausschluss bei ischämischer Kardiomyopathie vor Device-Therapie, Quantifizierung der linksventrikulären Funktion zur Indikationsstellung) kann die eigentlich geplante Therapie nicht durchgeführt werden. Patienten werden entweder abgesetzt, oder aber der Eingriff wird bis zur Befundklärung verschoben. Diese Ereignisse lassen sich mittels Kontrastmittelechokardiografie minimieren.

• Wenn Patienten entlassen werden müssen, um eine weiterführende Diagnostik zu planen, ist die Ausfallquote relevant hoch. Viele Eingriffe finden langfristig nicht mehr statt aufgrund terminlicher Überschneidungen, oder wenn der komplexe diagnostische Algorithmus für die oft älteren Menschen nicht umsetzbar ist.

Der kosteneffiziente Effekt einer schnell verfügbaren abschließenden Diagnostik, auch vor dem Hintergrund gering erhöhter Materialkosten, konnte bereits mehrfach nachgewiesen werden. Er errechnet sich aus der vereinfachten Indikationsstellung vor geplanten Interventionen und dem insgesamt verschlankten Algorithmus durch die Einsparung kostenintensiver Untersuchungen.

Die erweiterte Schnittbildgebung per MRT oder CT hat sehr klare häufige Indikationen, die konkurrenzlos sind zur Echokardiografie. Das Ziel einer pragmatischen Patientenselektion muss es sein, die knappen Ressourcen in den medizinischen Bereichen effektiv einzusetzen, so wie es von den Fachgesellschaften bereits vorgeschlagen wird.

Sicherheitsaspekte beim Einsatz lungengängiger Ultraschallkontrastmittel

Im Vergleich zu den Kontrastmitteln aus der MRT- oder CT-Diagnostik sollen Linksherz-Kontrastmittel für die Echokardiografie zurückhaltend eingesetzt werden bei bekannten großen intrakardialen Shuntvitien bzw. dürfen nicht eingesetzt werden bei bekanntem Rechts-links-Shunt oder bei Patienten mit akutem Lungenversagen (ARDS). Das Risiko für schwere anaphylaktische Reaktionen nach der Gabe von Ultraschallkontrastmitteln wird mit 1 : 10000 angegeben, liegt damit in der gleichen Größenordnung wie bei MRT-Kontrastmitteln und ist 10-fach niedriger als bei Röntgenkontrastmitteln. Eine nephrotoxische Wirkung ist nicht beschrieben, ebenso keine Interaktion mit der Schilddrüsenfunktion. Die Anwendung der Ultraschallkontrastmittel setzt eine Aufklärung voraus in Analogie zur Anwendung jodierter Kontrastmittel [3] [7] [8].

Interessenkonflikt

Referentenhonorare von Bracco-Imaging, General Electrics.

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Publication History

Article published online:
02 April 2025