Zwangsstörungen gezielt behandeln: Exposition und die Umsetzung als Kompakttherapie

Zusammenfassung

Zwangsstörungen gehen häufig mit großem Leid für Betroffene und deren Angehörigen einher. Behandlung der ersten Wahl ist eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition und Reaktionsverhinderung. Bei der in Norwegen konzipierten 4-Tages-Behandlung („Bergen 4-Day Treatment“, B4DT) werden diese Expositionen konzentriert und im Kurzformat angeboten. Der Beitrag stellt das Rationale der Expositionsbehandlung vor und geht in diesem Zusammenhang auch auf den Ablauf und die Wirksamkeit dieser Kompaktbehandlung ein.

Einleitung

Ritualisierte oder automatische Abläufe, die uns den Alltag erleichtern, kennen die meisten Menschen. Sie geben uns feste Strukturen, vermitteln Sicherheit und bieten Orientierung. Auch das Weglassen oder das Verändern von Ritualen oder Gewohnheiten kann ungewohnt sein. Wenn Rituale also ein wichtiger Faktor im Alltag sind, stellt sich die Frage, wann diese klinisch auffällig und behandlungsbedürftig werden. Einen ersten Eindruck zu einer typischen klinisch relevanten Symptomatik von Zwangsstörungen gibt das nachfolgende Fallbeispiel.

FALLBEISPIEL

Die Bürofachkraft, 27 Jahre, leide schon seit vielen Jahren unter Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Sie sei bereits als Kind ein „sehr verantwortungsbewusstes“ Mädchen gewesen und oft wegen ihrer Umsicht und Zuverlässigkeit gelobt worden. Gegenwärtig befinde sie sich in einer 6-wöchigen Krankheitsphase, und befürchte, dass ihre häufigen Fehlzeiten ihre Anstellung gefährden könnten. Sie mache sich Sorgen, dass ihre Unachtsamkeit anderen Menschen Schaden zufügen könnte. Daher kontrolliere sie alle elektronischen Geräte (sowohl in ihrem Zuhause als auch am Arbeitsplatz) mehrfach, um sicherzustellen, dass diese ausgeschaltet sind und nicht unerwartet ein Feuer verursachen können. Manchmal fotografiere sie Geräte mit ihrem Handy oder bitte ihren Ehemann, zu bestätigen, dass diese ausgeschaltet sind.

Es koste sie morgens vor dem Verlassen des Hauses und abends nach der Arbeit jeweils über eine Stunde, diese Kontrollen durchzuführen. Es sei schon vorgekommen, dass sie sich nach einem Durchlauf nicht sicher gewesen sei, ob sie alle Geräte ausreichend kontrolliert hatte, und daher nachts in die Firma zurückkehren musste.

In besonders schweren Phasen verlasse sie kaum noch das Haus und meide Menschenansammlungen. Sie lade dann keine Freunde mehr ein, da sie Angst davor habe, dass sie durch eine mögliche Unachtsamkeit Schaden verursachen und Menschen gefährden könnte, z. B. dass sie beim Zubereiten des Essens versehentlich Glassplitter in den Salat mischen könnte, die beim Verzehr innere Verletzungen nach sich ziehen könnten.

Zwangsstörung

Zwangsstörungen sind nach der 10. Revision der Internationalen statistischen Klassifikation für Krankheiten und verwandte Gesundheitsprobleme (ICD-10) in Kapitel V unter „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ zu finden. Im ICD-11 sind sie, ähnlich der 5. Auflage des Diagnostischen und Statischen Manuals für Psychische Störungen (DSM-5) [1], in Kapitel 6 unter „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ zu finden [2]. Neben der Zuordnung zu einem eigenständigen Kapitel ist im Vergleich zu den vorherigen Auflagen u. a. neu, dass das „pathologische Horten“ von der Zwangsstörung abgegrenzt wird.

Als Kernsymptome der Zwangsstörung werden in den Klassifikationssystemen Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen beschrieben. In den meisten Fällen treten sowohl Zwangsgedanken als auch -handlungen auf. Allerdings sind diese nicht immer leicht zu identifizieren, zumal auf Seiten der Betroffenen oft starke Schamgefühle und die Angst vor Stigmatisierung eine Exploration behindern.

Diagnose

Unter Zwangsgedanken versteht man Gedanken, die sich Betroffenen aufdrängen und die als übertrieben, teilweise auch als irrational empfunden werden. Sie gehen zumeist mit hoher Anspannung und starken Gefühlen wie Angst oder Ekel einher. Häufige Themen von Zwangsgedanken sind z. B. Verschmutzung und Krankheit („Ich könnte mich mit HIV angesteckt haben“), Aggression und Sexualität („Ich könnte meine Partnerin erwürgen“, „Ich könnte jemanden vor die Bahngleise stoßen“), Sorge, durch Unachtsamkeit eine Katastrophe ausgelöst zu haben („Ich könnte den Wasserkocher angelassen und einen Brand verursacht haben“), Symmetrie/Ordnung („Wenn meine Kleidung im Schrank nicht ganz korrekt gefaltet ist, passiert meiner Patentante ein Unglück“) oder religiöse Inhalte („Ich habe etwas Unkeusches gedacht, Gott wird mich bestrafen“).

Merke

Die explizite Exploration von Zwangsgedanken ist bedeutsam, da diese von außen nicht beobachtbar und oft sehr schambehaftet sind.

INFO

Zwangsgedanken

• Furcht vor Verschmutzung und Krankheit

• aggressive oder sexuelle Zwangsgedanken

• Sorge, eine Katastrophe herbeigeführt zu haben

• Symmetrie und Ordnung

• religiöse Vorstellungen

Unter Zwangshandlungen versteht man ritualisierte Handlungen, zu denen sich Betroffene gezwungen fühlen. Sie werden zumeist als direkte Reaktion auf die Zwangsgedanken und die damit einhergehenden negativen Gefühle ausgeführt. Sie dienen dem Zweck, diese zu reduzieren oder auch vermeintliche Gefahren zu verringern. Wir sprechen daher auch von „neutralisieren“.

Merke

Neutralisation kann sowohl auf der Handlungs- als auch der mentalen Ebene stattfinden und dient der kurzfristigen Beruhigung.

Das bedeutet: Wenn jemand unter Kontrollzwängen leidet, kann das Wiederholen stereotyper Verhaltensweisen (z. B. alle elektrischen Geräte in einer gewissen Reihenfolge zu kontrollieren) kurzfristig die Anspannung senken und mit einem Gefühl von Sicherheit einhergehen. Langfristig werden die Zwangshandlungen aber als äußerst unangenehm erlebt und behindern zudem korrigierende Erfahrungen. Neben den von außen sichtbaren Zwangshandlungen (z. B. Händewaschen oder Kontrollieren), gibt es auch sog. verdeckte Zwänge, die auf der mentalen Ebene ablaufen (z. B. Zählen, gedankliches Kontrollieren von Situationen). Sie werden auch als „mentale Zwangshandlungen“ oder „verdeckte Neutralisierungsrituale“ bezeichnet.

INFO

Zwangshandlungen

• Waschzwänge, z. B. beim Duschen, Händewaschen und Zähneputzen

• Kontrollzwänge, z. B. elektrische Geräte, Türen, Wohnung

• exzessives Ordnen, z. B. symmetrisches Anordnen von Arbeitsutensilien

• Wiederholen von Handlungsabläufen: Zählen, Berühren und Nachfahren von Sätzen

Zwangshandlungen auf gedanklicher Ebene sind für Behandelnde schwer zu erkennen, daher ist ein aktives und konkretes Nachfragen besonders wichtig: „Kann es sein, dass Sie gerade gedanklich durchgehen, ob Sie zuhause wirklich alle elektronischen Geräte abgeschaltet haben?“ Wichtig ist es dabei, dass die Betroffenen verstehen, dass es sich auch hierbei um ein Neutralisierungsritual handelt.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Vermeidungsverhalten, das ausgeführt wird, um ein Auftreten von Zwangsgedanken und -handlungen zu verringern. Dieses kann im Fall von Waschzwängen das Tragen von Handschuhen, das Nichtberühren der Umgebung oder sogar eine soziale Isolation (keine Menschen in die eigene Wohnung einladen) beinhalten.

Als klinisch relevantes und zeitliches Kriterium für die Diagnose einer Zwangsstörung gilt, dass die Zwangsgedanken und/oder -handlungen täglich mindestens 1 Stunde Zeit in Anspruch nehmen müssen. Ferner müssen sich Betroffene im alltäglichen Leben durch diese stark eingeschränkt fühlen. Sie versuchen zudem oft erfolglos, Widerstand gegen die sich aufdrängenden Gedanken und Handlungen zu leisten.

In der Regel zeigen sich Personen mit Zwangsstörungen einsichtig und wissen, dass es übertrieben ist, z. B. beim Verlassen des Hauses 5-mal die Tür zu kontrollieren. Gerade dieser Widerspruch („Ich weiß, es ist übertrieben, dennoch muss ich es tun“) führt dazu, dass Zwänge häufig so belastend erlebt werden und deren Offenbarung gegenüber Dritten so schambesetzt ist. Dennoch gilt die Einsichtsfähigkeit nicht für alle Personen mit Zwangsstörung. Laut den neueren Klassifikationssystemen (DSM-5, ICD-11) ist eine Diagnose mit dem Zusatz „mit fehlender Einsicht“ möglich.

INFO

Kernsymptome einer Zwangsstörung

• Es gibt den Impuls/Drang, Dinge auf eine bestimme Art und Weise auszuführen oder zu denken.

• Gedanken/Impulse sind als eigene Gedanken der Person erkennbar.

• Zwangsgedanken und/oder -handlungen werden täglich mindestens 1 Stunde lang durchgeführt.

• Durch Zwangshandlungen und -gedanken kommt es zu deutlichen Einschränkungen im Alltag.

• In der Regel wird die Sinnlosigkeit hinter Zwangsgedanken und -handlungen erkannt.

• Einsichtsfähigkeit wird unterteilt in gute bzw. mäßige Einsicht sowie geringe bzw. fehlende Einsicht/wahnhafte Überzeugungen.

Differenzialdiagnostik und Komorbidität

Da Zwangsgedanken und -handlungen als eine heterogene Gruppe von Störungen gelten, ist die Unterscheidung wichtig, ob die beobachtbaren Symptome im Rahmen einer Zwangsstörung oder einer anderen psychischen Erkrankung auftreten (Differenzialdiagnostik). So können beispielsweise sorgenvolle/katastrophisierende Gedanken auch bei einer Angststörung auftreten. Daher ist es sinnvoll, eine ausführliche Diagnostik zur Abgrenzung durchzuführen. Ferner werden Zwangsstörungen häufig von anderen Störungsbildern wie Depressionen oder Angststörungen begleitet [3]. Bei komorbiden Störungen ist es wichtig, den Einfluss und den Schweregrad der anderen Störung zu klären.

Trotz der präzisen Beschreibung der Kriterien für eine Zwangsstörung in den verschiedenen Klassifikationssystemen ist es manchmal nicht leicht, die Symptome von anderen psychischen Störungen abzugrenzen. [ Tab. 1 ] vermittelt einen Überblick über Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Zwangsstörungen und wichtigen Differenzialdiagosen.

Tab. 1 Abgrenzung der Zwangsstörung von anderen psychischen Störungen.

psychische Störung	Vergleich zur Zwangsstörung
	Gemeinsamkeiten	Unterschiede
Depression	Grübeln, Schuldgefühle, Angst	keine Neutralisation, kein Widerstand, vergangenheitsorientiert
Angststörungen, vor allem soziale Phobie, generalisierte Angststörung	Vermeidung, sozialer Rückzug, Angst, Kontrolle, Rückversicherung	kein bewusstes Neutralisieren, keine starren Rituale
Schizophrenie	magisches Denken, Rückzug, bizarr anmutende Vorstellungen	Gefühl, dass Gedanken beeinflusst werden
Impulskontrollstörungen (z. B. Trichotillomanie, Kleptomanie)	empfundener Drang, der nach Ausführung mit einer Erleichterung einhergeht	keine Neutralisation, wird eher als angenehm und weniger intrusiv empfunden
Essstörungen (Anorexia nervosa)	rigides Verhalten, Kontrolle, überwertige Ideen	zwanghaftes Verhalten in Bezug auf Essen, Körper und Gewicht
zwanghafte Persönlichkeitsstörung	Genauigkeit, Ordnung und Sauberkeit	keine Neutralisation, nicht als aversiv/als zur Person gehörend erlebt, kein Widerstand

INFO

Häufige psychische Komorbiditäten bei Zwangsstörungen

Über 90 % der von einer Zwangsstörung Betroffenen erfüllen im Laufe ihres Lebens die Kriterien für mindestens eine weitere psychische Erkrankung. Führend sind depressive und Angststörungen:

• depressive Störungen (15–64 %)

• soziale Phobien (3–36 %)

• generalisierte Angststörung (1–34 %)

Beginn und Verlauf

Im Durchschnitt erkranken zwischen 1 und 3 % der Menschen im Laufe ihres Lebens an einer Zwangsstörung, das Geschlechterverhältnis gilt als ausgeglichen [4]. Männer entwickeln allerdings häufiger als Frauen bereits im Kindes- und Jugendalter Zwänge, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 20 Jahren. Häufig werden Zwangsstörungen aber erst viele Jahre nach dem Erstauftritt der Symptome diagnostiziert. Dies ist problematisch, da diese bei Nichtbehandlung zumeist einen chronischen Verlauf nehmen. Die Chronizität geht mit einer niedrigeren Lebensqualität einher, was für Betroffene und deren soziales Umfeld eine hohe Belastung darstellt.

Störungsmodelle

Die Zwangsstörung stellt ein komplexes Störungsbild dar, weshalb die Forschung heute von multifaktoriellen Modellen ausgeht, d. h. eine Vielzahl von Faktoren und deren Wechselwirkung nehmen Einfluss auf die Entstehung und die Aufrechterhaltung der Zwangsstörung.

Zum einen begünstigen biologische Faktoren die Entstehung einer Zwangsstörung: Studien zeigen, dass Verwandte 1. Grades ein erhöhtes Risiko haben, im Laufe ihres Lebens eine Zwangsstörung zu entwickeln. Zudem wird davon ausgegangen, dass eine Überaktivität in bestimmten Hirnarealen vorliegt. Im Gehirn ist ein Ungleichgewicht des serotonergen Systems und eine Fehlregulation der Basalganglien feststellbar, weshalb hier Medikamente einen positiven Effekt haben können. Neben den biologischen Faktoren gibt es eine Reihe psychologischer Faktoren (z. B. Lernerfahrungen, elterlicher Erziehungsstil, Persönlichkeitsmerkmale, Lebensereignisse), die entscheidend für die Entwicklung einer Zwangsstörung sein können.

Neben multifaktoriellen Modellen sind für die psychotherapeutische Behandlung spezifische verhaltenstherapeutische Modelle relevant. Eines der bekanntesten Modelle ist das 2-Faktoren-Modell der Angst, in dem die klassische und die operante Konditionierung verknüpft werden. Allerdings gibt es einige Kritikpunkte an diesem Modell, da es z. B. kaum eine Erklärung für Zwangsgedanken bietet und häufig kein auslösendes biografisches Ereignis im Sinne einer „klassischen Konditionierung“ gefunden werden kann. Daher wurde unter Berücksichtigung der Erkenntnisse aus der klassischen Lerntheorie das kognitive Modell der Zwangsstörungen [5] entwickelt.

Wie [ Abb. 1 ] illustriert, beginnt das Modell mit alltäglichen Gedanken oder Ideen (1), die jedem Menschen vertraut und Teil unseres automatischen Gedankenflusses sind. An sich sind diese nicht pathologisch. Es ist jedoch die spezifische Bewertung dieser Gedanken (2), die ihre potenzielle Pathogenität bestimmt. Eine negative oder alarmierende Bewertung kann starke Unruhe und Anspannung auf emotionaler Ebene (3) auslösen und dazu führen, dass diese Gedanken als Gefahr angesehen werden. Um diese Unruhe zu reduzieren, werden auf der Verhaltensebene verschiedene Strategien (4) eingesetzt (z. B. Neutralisierung), die sich in Form von Zwangshandlungen äußert.

Abb. 1 Kognitives Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen am Beispiel von sexuellen Zwangsgedanken [6]. Erklärung im Fließtext.

Merke

Obwohl diese Maßnahmen anfänglich eine beruhigende Wirkung haben, hält diese nur kurzfristig an. Auf lange Sicht führt dies zur Bildung von Automatismen, und die Zwangssymptomatik kann sich auf andere Bereiche des alltäglichen Lebens ausdehnen.

Darüber hinaus zeichnen sich Zwangsstörungen durch spezifische Denkverzerrungen aus [7], die systematisch die Bewertung von Gedanken beeinflussen. Beispielsweise gehen viele Betroffene davon aus, dass häufig aufkommende Gedanken eine ganz bestimmte Relevanz haben („Weil ich so oft daran denke, müssen die Gedanken bedeutsam sein“). Zudem besteht die Annahme, dass es möglich ist, Gedanken/Impulse durch reine Willenskraft zu kontrollieren, und das dies sinnvoll wäre („Mit genügend Anstrengung kann ich meine Gedanken kontrollieren“). Des Weiteren übernehmen Personen mit Zwangsstörung oft die Verantwortung für Ereignisse, die sich außerhalb ihrer Kontrolle befinden („Wenn meiner Mutter etwas passiert, bin ich daran schuld“). Ebenfalls eine typische Fehlbewertung ist die Erwartung von negativen Ereignissen („Wenn mir aus Versehen etwas aus der Tasche fällt, wird jemand darüber stolpern und sich schwer verletzen“). Häufig bezieht sich die aufkommende Angst und Unruhe auf Themen in der Zukunft: So dienen bestimmte Rituale auf der gedanklichen und Verhaltensebene dazu, eine mögliche Katastrophe abzuwenden, was kaum in der Realität überprüfbar ist.

Diagnostik

Zwangsstörungen sind für Betroffene häufig sehr schambehaftet, und sie versuchen, die Symptome zu verbergen. Daher ist es besonders für Behandelnde wichtig, gezielt nach den Zwangssymptomen zu fragen. Allerdings werden nur 20–50 % der Personen mit Zwangserkrankung korrekt diagnostiziert [8]. Hilfreich können hier strukturierte klinische Interviews sein, wie das diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS) [9] oder das strukturierte Interview zur Diagnostik von psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen (SKID-I [10] bzw. SCID-5-CV).

Ferner gibt es verschiedene Fremd- und Selbsteinschätzungsbogen, die Hinweise für das Vorliegen einer Zwangsstörung geben können. Die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) [11] gilt als Goldstandard für die Bewertung des Schweregrades von Zwangsgedanken (Items 1–5) und Zwangshandlungen (Items 6–10). Die Y-BOCS wird auch bei der Wirksamkeitsanalyse der Kompaktbehandlung für Zwangsstörungen verwendet, da das halbstrukturierte Interview gut die Ausprägung von Zwangsgedanken und -handlungen abbildet.

Behandlung

Entsprechend der deutschen S3-Leitlinien zur Diagnose und Therapie der Zwangsstörungen [12] ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition und Reaktionsverhinderung (ERV) [13] die Methode der ersten Wahl bei der Behandlung von Zwangsstörungen. Sollte keine entsprechende Behandlung verfügbar sein oder von den Betroffenen gewünscht werden, kann eine Psychopharmakotherapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) oder Clomipramin erwogen werden.

Exposition und Reaktionsverhinderung (ERV)

Der Fokus liegt bei der psychotherapeutischen Behandlung von Zwangsstörungen auf dem Prinzip der Konfrontation (Exposition) und der Verhinderung (oder des Managements) der Reaktion. Therapeut*innen unterstützen also ihre Patient*innen dabei, sich systematisch und geplant gefürchteten Situationen oder Gedanken auszusetzen und gleichzeitig Zwangshandlungen zur Anspannungsreduktion zu unterlassen. Die Konfrontationsverfahren können sowohl im ambulanten als auch im (teil-)stationären Setting stattfinden und entweder habituationsorientiert [14] oder auf der Grundlage der Erwartungsverletzung [15], [16] durchgeführt werden.

Durchführung expositionsbasierter Psychotherapien

Üblicherweise gliedert sich die expositionsbasierte Psychotherapie in 3 Phasen: Vorbereitungs-, Konfrontations- und Nachbereitungsphase.

In der Vorbereitungsphase wird zunächst die Anamnese erhoben, um sich ein differenziertes Bild bezüglich der Störungssymptomatik machen zu können. Zum Einsatz kommen i. d. R. Selbstbeobachtungsprotokolle, in denen Betroffene Auslöser, Zwangsgedanken und -handlungen sowie die damit einhergehenden Gefühle in ihrem Alltag beobachten. Verschränkt erfolgt die Psychoedukation hinsichtlich der Zwangsstörung (u. a. auf Basis des kognitiven Modells; [ Abb. 1 ]) und die Ableitung des Expositionsprinzips.

Sobald die Patient*innen über den Therapievorgang aufgeklärt und motiviert sind, wird eine Übungsliste erstellt. Hier überlegen sich Patient*innen Übungen, die mit einer hohen Anspannung einhergehen. Gemeinsam mit ihren Therapeut*innen versuchen die Betroffenen, die Auslöser der Anspannung zu erkennen und diese z. B. auf Karten niederzuschreiben. Die Patient*innen werden im Anschluss angeleitet, die Übungen grob bezüglich der erwarteten Anspannung (z. B. auf einer Skala von 0–100 von „keine“ bis „maximal vorstellbare Anspannung“) einzuordnen (Zwangshierarchie). Die ersten Expositionen starten i. d. R. mit einer Übung im mittleren Schwierigkeitsniveau (erwartete Anspannung bei ca. 50–60).

Merke

Zur Steigerung des Extinktionslernens ist es empfehlenswert, die Übungen nach dem Zufallsprinzip auszuwählen und z. B. in möglichst unterschiedlichen Situationen (und zu verschiedenen Tageszeiten) zu üben.

Zu Beginn sollten die Expositionen von der/dem Behandelnden begleitet werden, möglichst im häuslichen Umfeld bzw. außerhalb der Behandlungsräume, vor allem wenn die Zwänge in den Behandlungsräumen nicht aktualisiert werden können. Empfohlen wird ferner, dass diese als Blockexposition an unmittelbar aufeinanderfolgenden Therapietagen bzw. mit mehreren längeren Expositionseinheiten pro Woche durchgeführt werden. Im Verlauf der Therapie sollte der Kontext der Übungen, z. B. hinsichtlich Umgebung, Tageszeit, begleitet oder unbegleitet, angepasst werden.

In der Konfrontationsphase (z. B. bei Waschzwängen: Anfassen von Türklinken, ohne anschließend die Hände zu waschen) steigen die Angst und Anspannung der Betroffenen stark an. Der Grad der Angst/Anspannung wird üblicherweise vor und während der begleiteten Expositionsübungen in kurzen zeitlichen Abständen (z. B. wiederum auf einer Skala von 0–100) von der/dem Behandelnden erfragt. Im Verlauf der Expositionsübung wird oft deutlich, dass die Angst und Anspannung vor allem zu Beginn der Übung hoch sind (Erwartungsangst), aber während der Übung abflachen ([ Abb. 2 ]).

Abb. 2 Verlauf von Angst/Anspannung bei Konfrontation (durchgezogene Linie) und Vermeidung (gepunktete Linie).

Daneben ist es wichtig, mit den Betroffenen das Prinzip des Reaktionsmanagements bzw. der Reaktionsverhinderung zu besprechen, und zwar aus folgenden Gründen: Aus Gewohnheit und um den Anspannungszustand zu vermeiden, setzen Betroffene oft während der Exposition verschiedene (dysfunktionale) Bewältigungsstrategien ein. Diese ähneln dem Neutralisieren (z. B. Hände waschen, desinfizieren) und führen entsprechend zu einem sofortigen, manchmal aber nur zu einem leichten Rückgang von Angst/Anspannung. Wird während der Expositionen auf derartige Strategien zurückgegriffen, können Betroffene nicht die Erfahrung machen, dass die Anspannung nicht bis ins Unermessliche steigt, sondern irgendwann abfällt (Habituation) oder dass die befürchtete Erwartung („Ich werde die Angst/den Ekel nicht aushalten können“) nicht eintritt ([ Abb. 2 ]). Während einer begleiteten Exposition werden Vermeidungsverhalten (z. B. Türklinken werden nur mit einer Hand angefasst), gedankliche Vermeidung (z. B. Selbstberuhigung: „Ich stecke mich bestimmt nicht an“) oder andere Strategien aufgedeckt und die Betroffenen angeleitet, dieses Verhalten zu unterlassen bzw. die Reaktion zu verhindern.

In der Nachbereitungsphase werden gemeinsam Übungen für die Zeit zwischen den Therapiesitzungen besprochen. Diese führen Patient*innen dann eigenverantwortlich durch. Im Verlauf werden die Übungen immer wieder nachbesprochen und bei Bedarf angepasst.

Studien zur zeitlichen Dichte expositionsbasierter Therapieeinheiten

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass eine Behandlung mit Exposition in verschiedenen Settings und Formaten sowie mit unterschiedlicher Intensität erfolgreich und wirksam durchgeführt werden kann (für eine Metaanalyse siehe [17]). Um den Effekt der zeitlichen Dichte von Therapieeinheiten zu untersuchen, wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie [18] eine hochfrequente (n = 20; 15 doppelstündige Expositionssitzungen, täglich über 3 Wochen) mit einer weniger intensiven Variante (n = 20; 16 doppelstündige Expositionssitzungen, 2 × pro Woche über 8 Wochen, plus einmaligem Telefonkontakt) verglichen. Beide Behandlungsvarianten führten zu einer signifikanten Verbesserung der Zwangssymptomatik (bestimmt anhand der Y-BOCS) mit hohen Effektstärken zum Therapieende. Die Effekte in der hochfrequenten Behandlung über 3 Wochen waren mit d = 2,70 tendenziell größer (statistischer Trend) als in der weniger intensiven Variante mit d = 1,8. Vor allem die Zahl der klinisch relevant gebesserten Personen war unmittelbar nach Therapieende bei der hochfrequenten Behandlung signifikant höher (85 %) als bei der weniger intensiven Behandlung (55 %).

Hier möchten wir betonen, dass auch die weniger intensive Variante mit 2 × wöchentlich stattfindenden 2-stündigen Expositionssitzungen weit über den in Deutschland verbreiteten Einsatz von Expositionstherapien hinausgeht. Ambulante psychotherapeutische Behandlungen von Zwangsstörungen erfolgen in Deutschland vielerorts 1 × wöchentlich, in 50-Minuten-Sitzungen und innerhalb der Praxisräume der Behandelnden. Expositionen werden bei Zwangsstörungen in der ambulanten Regelversorgung – entgegen der Evidenz – kaum eingesetzt [19], [20], [21].

Der hochfrequente Einsatz von Expositionen (also in kumulierten Sitzungen) wird mittlerweile in den revidierten Behandlungsleitlinien für Zwangsstörungen – entsprechend der internationalen Evidenz – empfohlen. Zusätzlich wird empfohlen, diese im häuslichen Umfeld durchzuführen. In Befragungen zeigte sich, dass niedergelassene Therapeut*innen diese Anforderungen als mit der Praxisorganisation schwer vereinbar bewerten. Hürden auf Seiten der Behandelnden sind u. a. organisatorischer Natur (vor allem lange Fahrzeiten, Absage anderer Sitzungen) und führen zu einem Versorgungsdefizit evidenzbasierter Behandlung bei Menschen mit Zwangsstörungen [22].

Kompaktbehandlung

In Norwegen wurde ein ultrakurzes konzentriertes Therapieformat entwickelt, die sog. Bergen 4-Tages-Behandlung (engl. Bergen 4-Day Treatment, B4DT). Personen mit der Diagnose einer Zwangsstörung erhalten hier eine individuell zugeschnittene expositionsbasierte Behandlung an 4 aufeinanderfolgenden Tagen (insgesamt ca. 28 Therapiestunden). Diese wird von einem multidisziplinären Behandlungsteam aus Ärzt*innen, Psycholog*innen und Pflegekräften angeboten und repräsentiert eine Kombination aus Einzel- und Gruppenpsychotherapie.

Eine weitere Besonderheit besteht darin, dass das Verhältnis zwischen Patient*innen zu Therapeut*innen bei 1:1 liegt. Damit ist die Durchführung dieser Kompaktbehandlung in den in Deutschland üblichen Therapiesettings (u. a. nur ein/e Therapeut*in pro Gruppe, Behandlung über mehrere Monate) strukturell herausfordernd.

Grundlegend für die Kompaktbehandlung ist ein expositionsbasierter Ansatz. Damit geht sie klar mit den Behandlungsempfehlungen der S3-Leitlinien einher. Es gibt aber einige strukturelle und inhaltliche Besonderheiten, auf die wir im Folgenden genauer eingehen werden.

FALLBEISPIEL

Herr L.

Symptomatik

Der 32-jährige Herr L. (Name redaktionell geändert) berichtet zu Beginn der Kompaktbehandlung von Zwangsgedanken und -handlungen, unter denen er schon seit seiner Jugend leide. Insbesondere würden Kontrollzwänge sowie sexuelle Zwangsgedanken ein Thema für ihn sein. Er mache sich große Sorgen, anderen zu schaden, weshalb er im Alltag versuche, sehr vorsichtig zu sein, z. B. drehe er sich beim Fahrradfahren häufig um oder fahre zurück, um sicherzustellen, dass er niemanden verletzt habe. Für seine Kontrollrituale brauche er häufig mehr als 30 Minuten und komme daher häufig zu spät zu Verabredungen. Beim Autofahren beobachte er permanent den Straßenverkehr und suche nach Anzeichen für einen von ihm verursachten Unfall (so können z. B. fehlende Autos hinter ihm und/oder ein vorbeifahrender Krankenwagen Beweise für einen von ihm herbeigeführten Unfall sein). Sein Auto habe er aus diesem Grund verkauft. Seit der Geburt seines Neffen seien auch die pädophilen Zwangsgedanken stärker in den Vordergrund getreten. Er frage sich, ob er es erregend fände, wenn ein Kind auf seinem Schoß sitzen würde. Diese Gedanken finde er abstoßend und er frage sich, warum er überhaupt so etwas denken könne. Je stärker er sich bemühe, solche Gedanken zu vermeiden, desto intensiver würden diese auftreten. Inzwischen vermeide er Besuche bei seinem Neffen und gehe Kindergärten und Schulen kategorisch aus dem Weg.

Evidenz für die Kompaktbehandlung

Die Kompaktbehandlung wurde bisher vor allem in Norwegen wissenschaftlich untersucht. In den norwegischen unkontrollierten Studien zeigte sich, dass mehr als 90 % der Versuchspersonen auf die Kompaktbehandlung ansprachen [23]. Indikator für eine Therapieansprache (Response) ist eine Reduktion auf der Y-BOCS um mindestens 35 %. Außerdem konnten 70 % der Versuchspersonen 1–4 Jahre nach der Teilnahme an der Kompaktbehandlung als remittiert (≤ 12 Punkte auf der Y-BOCS) eingestuft werden [23], [24], [25]. Eine isländische sowie eine US-amerikanische Studie kam zu ähnlich positiven Ergebnissen für dieses Behandlungsformat [26], [27]. Die positiven Ergebnisse der ersten deutschen Studie beschreiben wir am Ende des vorliegenden Artikels.

Kürzlich wurde die erste randomisierte kontrollierte Studie zur Kompaktbehandlung abgeschlossen [28], in der diese mit einer Selbsthilfeintervention und einer Wartebedingung verglichen wurde. Die Ergebnisse zeigten, dass 93,8 % der Patient*innen auf die Kompaktbehandlung ansprachen, während nur 12,5 % von der Selbsthilfeintervention profitierten. In der Wartegruppe gab es keine Veränderung der Zwangssymptomatik.

Durchführung und Ablauf der Kompaktbehandlung

Die im vorliegenden Artikel dargestellten Erfahrungen wurden im Rahmen einer wissenschaftlichen Pilotstudie im tagesklinischen Kontext auf der Spezialstation für Angst- und Zwangsstörungen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf unter Supervision der norwegischen Entwickler gesammelt.

Für die Durchführung der Kompaktbehandlung im Gruppensetting ist eine umfangreiche Schulung und Supervision der Behandelnden unabdingbar. Unser Behandlungsteam nahm an einem mehrtägigen Workshop teil, führte nachfolgend 2 Gruppen unter Aufsicht der Entwickler durch und wurde im weiteren Verlauf engmaschig supervidiert. Trotz unserer langjährigen Erfahrungen im Bereich Expositionsbehandlung und Expertise bezüglich der Behandlung von Menschen mit Zwangsstörungen war diese umfangreiche Weiterbildung notwendig, um die Behandlung korrekt durchführen zu können.

Auch die Kompaktbehandlung besteht aus den 3 Phasen Vorbereitung, Behandlung und Nachbereitung:

In der Vorbereitungsphase (Einzelsetting) steht zunächst die Diagnostik der Patient*innen im Fokus. Diese sollten die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllen. Die vorrangige Behandlung anderer psychischer Symptome (z. B. akute Suizidalität) oder Störungen (z. B. Substanzabhängigkeit) sollte nicht indiziert sein. Nach Abschluss der Diagnostik wird den Betroffenen die Kompaktbehandlung vorgestellt. Bei Interesse an dieser Art der Behandlung schließt sich die Entscheidungsphase an. Bedenken und Zweifel auf Seiten der Patient*innen sind nachvollziehbar und werden in den Gesprächen aufgefangen.

Merke

Erst wenn die Betroffenen von sich aus überzeugt sind, ein Leben ohne Zwang führen zu wollen und dieses mithilfe der Kompaktbehandlung erreichen möchten, erfolgt die Planung einer Gruppenteilnahme.

Abschließend werden mögliche Expositionen für die Kompaktbehandlung mit den Teilnehmenden besprochen und vorbereitet. Unserer Erfahrung nach können 1–3 Sitzungen für die Vorbereitungsphase im ambulanten Kontext veranschlagt werden.

Für die Behandlungsphase wurden in unserer Pilotstudie alle Versuchspersonen für 1 Woche tagesklinisch behandelt. Den zeitlichen Ablauf veranschaulicht [ Tab. 2 ].

Tab. 2 Zeitlicher Ablauf der Kompaktbehandlung in der Pilotstudie in Hamburg.

Wochentag	Inhalte	Zeitraum
Montag	Aufnahme und Diagnostik
Dienstag	Start der Kompaktbehandlung: Psychoedukation und Planung der Expositionen	9:30–14:00 Uhr
Mittwoch	Kompaktbehandlung: Expositionen (1:1 und Vor- und Nachbesprechung in der Gruppe)	9:00–16:00 Uhr, anschließend selbstständige Durchführung vereinbarter Übungen
Donnerstag	Kompaktbehandlung: Expositionen (1:1 und Vor- und Nachbesprechung in der Gruppe)	9:00–16:00 Uhr
	Informationsveranstaltung für Angehörige	16:00–17:00 Uhr, anschließend selbstständige Durchführung vereinbarter Übungen
Freitag	Kompaktbehandlung: Reflexion und Übertragung in den Alltag	9:00–13:30 Uhr

Am 1. Tag der Woche (Montag) finden u. a. ein Aufnahmegespräch sowie eine körperliche Untersuchung statt. Am Folgetag startet dann die Kompaktbehandlung im Gruppensetting. Die Gruppe ist ein wichtiger Faktor der Kompaktbehandlung, da sich die Teilnehmenden unterstützen und gegenseitig bestärken. Die individuell zugeschnittenen Expositionen finden zwar in Einzelsitzungen statt, das Erlebte wird jedoch mehrmals am Tag in der Gruppe gemeinsam reflektiert und die Teilnehmenden berichten von ihren Übungen im Einzelsetting. Es findet über die gesamte Kompaktbehandlung ein mehrfacher täglicher Austausch im multidisziplinären Behandlungsteam statt, auch ein Wechsel der jeweiligen Behandelnden im Einzelsetting ist möglich. So haben die Betroffenen die Möglichkeit, mit unterschiedlichen Therapeut*innen zu arbeiten.

Am 1. Behandlungstag (Dienstag) liegt der Schwerpunkt auf der manualisierten Psychoedukation in der Gruppe. Einige Besonderheiten der Psychoedukation stellen wir unter dem Punkt „Zentrale Elemente der Psychoedukation“ dar. Mittags werden gemeinsam individuelle Expositionen für die nächsten Tage geplant. An diesem Tag finden weder begleitete noch eigenständige Expositionen statt.

Am 2. Behandlungstag (Mittwoch) werden kurz die Inhalte des Vortages wiederholt, dann starten die ersten von den Behandelnden unterstützten und begleiteten Expositionssitzungen im Einzelsetting (häufig direkt im häuslichen Umfeld bzw. in zwangsauslösenden Situationen außerhalb der Behandlungsräume). Vor dem Mittagessen werden die Erfahrungen in den Expositionen gemeinsam in der Gesamtgruppe ausgetauscht, die ersten Schritte gelobt und von der Gruppe „beklatscht“. Nach dem Mittagessen erfolgt eine weitere Expositionssitzung im Einzelsetting. Für den späten Nachmittag und den nächsten Morgen werden Übungen im häuslichen Umfeld vereinbart.

Am 3. Behandlungstag (Donnerstag) werden sowohl begleitete als auch – sofern möglich – eigenständige Expositionen mit zunehmendem räumlichem Abstand zu den Behandelnden durchgeführt. Auch hier werden Übungen zwischen den Behandlungstagen (Abend und Morgen) geplant. Am späten Nachmittag findet eine Informationsveranstaltung für Angehörige (gemeinsam mit den Betroffenen) statt. An allen „Expositionstagen“ treffen sich alle Beteiligten (Patient*innen und Therapeut*innen) wiederholt in der Gruppe, um sich über die Fortschritte und Herausforderungen auszutauschen.

Am 4. und letzten Tag (Freitag) werden die vergangenen Tage reflektiert und das Gelernte in den Alltag integriert. Hierfür wird ein Expositionsplan für die nächsten 30 Tage erstellt.

In der Nachbereitungsphase findet 3 Monate nach der Kompaktbehandlung ein sog. Booster-Gespräch mit einem Mitglied des Behandlungsteams statt. In dem Gespräch wird der Verlauf der Symptomatik erfragt, aber auch Schwierigkeiten und eine Anpassung der Expositionen besprochen. Zur Verlaufsdiagnostik wird die Y-BOCS eingesetzt.

INFO

Elemente der Kompaktbehandlung

• Vorbereitung: Diagnostik; Information über die Behandlung; Entscheidung für die Behandlung (bei Bedarf in mehreren Gesprächen); Vorbereitung möglicher Expositionen

• Behandlung: Gruppensetting mit begleiteten Expositionen im Einzelsetting, Psychoedukation; Planung und Durchführung von Expositionen; Planung und Umsetzung im Alltag

• Nachbereitung: nach 3 Monaten Booster-Gespräch mit einem Mitglied des Behandlungsteams

Zentrale Elemente der Psychoedukation

Die Psychoedukation findet in der Kompaktbehandlung sehr vereinfacht statt. Es werden einige Begrifflichkeiten und Metaphern angeboten, sodass alle Gruppenteilnehmenden die gleiche „Sprache“ sprechen; parallel können individuell passende Metaphern ausgewählt werden. Im Folgenden stellen wir die zentralen Aspekte der Kompaktbehandlung vor.

In der Kompaktbehandlung wird hervorgehoben, dass Gedanken mit unterschiedlichen und manchmal ungewöhnlichen Inhalten, z. B. sexuelle oder aggressive Themen, vollkommen normal sind. Es ist nicht der Inhalt dieser Zwangsgedanken, der problematisch ist, sondern die Reaktion darauf. Personen ohne Zwangsstörungen und Betroffene unterscheiden sich vor allem in ihrer Angst vor solchen „alltäglichen“ Gedanken. Menschen mit Zwangsstörungen versuchen oft unangemessen, diese Gedanken zu kontrollieren. Daher wird in der Kompaktbehandlung die Zwangsstörung als „Phobie vor gewöhnlichen Gedanken“ oder „Gedankenphobie“ charakterisiert. Den Betroffenen wird verdeutlicht, dass ihre Zwangsstörung nicht das Ergebnis eines „defekten Gehirns“ ist. Vielmehr werden sie durch die Störung zu dem Glauben verleitet, dass diese völlig natürlichen und an sich harmlosen Gedanken gefährlich seien und kontrolliert werden müssten.

Merke

Das eigentliche Problem liegt also nicht in den Gedanken selbst, sondern in dem übermäßigen Bedürfnis, sie kontrollieren zu wollen.

Obwohl Betroffene oft erkennen, dass ihre Zwangsgedanken überzogen oder unrealistisch sind (wie die Angst, sich durch das Berühren von Bargeld mit tödlichen Viren zu infizieren), meiden sie mögliche Risiken. Beispielsweise könnten sie zögern, beim Bäcker mit Bargeld zu bezahlen und das Brötchen danach zu essen, aus Furcht vor einer Ansteckung. Um ein Gefühl von Sicherheit zu erlangen, greifen sie zu Zwangshandlungen oder Vermeidungsstrategien, z. B. dem Tragen von Handschuhen oder ritualisiertem Händewaschen. Zwar verschafft dies kurzfristig Erleichterung, langfristig handelt es sich jedoch um eine Illusion von Sicherheit. Der „Preis“ für dieses trügerische Sicherheitsgefühl steigt stetig, da die Zwangsstörung tendenziell zunimmt, und die erhoffte Sicherheit bleibt letztendlich aus.

Der Versuch der Betroffenen, ihre Gedanken zu kontrollieren und zu unterdrücken, wirkt kontraproduktiv und intensiviert diese Gedanken sogar. Wenn sie versuchen, diese Gedanken „wegzudrängen“, treten sie paradoxerweise häufiger auf. Das ständige Fokussieren und die geschenkte Aufmerksamkeit vermitteln die Botschaft, dass diese Gedanken bedeutend sind. Die Absicht, Kontrolle darüber zu haben, verstärkt diesen Eindruck noch. Je stärker Personen mit Zwangsstörung versuchen, diesen Gedanken Herr zu werden, desto präsenter „machen“ sie diese erst. Dies führt zu wachsendem Unbehagen und einem Gefühl des Kontrollverlusts. Es entsteht ein selbstverstärkender Kreislauf, aus dem es schwer ist, auszubrechen.

Um den Teufelskreis des Zwanges und des Kontrollierens von Gedanken zu durchbrechen, sind gezielte Exposition und Training essenziell. Es zeigt sich jedoch häufig, dass Betroffene selbst während solcher Expositionsübungen versuchen, die befürchteten Konsequenzen zu verhindern, um das wahrgenommene Risiko weiter zu reduzieren. Dieses Verhalten suggeriert damit weiterhin, dass von den Gedanken eine reale Gefahr ausgeht (zur Veranschaulichung dient die in der Infobox stehende Geschichte von Kater Oscar).

In der Kompaktbehandlung wird daher vor allem darauf abgezielt, die Bereitschaft zur Veränderung der Reaktionsmuster zu stärken und die Notwendigkeit der Kontrollaufgabe zu betonen. Das Ziel ist es, Betroffene darin zu unterstützen, den Drang nach Kontrolle über negative Konsequenzen und unangenehme Gefühle loszulassen. Diverse Metaphern und praktische Übungen unterstützen diesen Prozess, indem sie den Patient*innen helfen, ihre Kontrollversuche wahrzunehmen und schließlich zu überwinden.

Im Weiteren werden einige methodische Ansätze vorgestellt, um Betroffenen das Kernprinzip der Behandlung näherzubringen.

Das Muster des Zwangs

Durch die oftmals lange Krankheitsdauer haben sich bei Menschen mit Zwangsstörungen bestimmte Verhaltensmuster verfestigt und automatisiert. Um diese zu überwinden, ist es wesentlich, dass sie lernen, in diversen Situationen gegen diese Muster anzugehen. Grafisch wird das Prinzip durch „grüne“ und „rote Pfeile“ veranschaulich ([ Abb. 3 ]). Die grünen Pfeile symbolisieren Unbehagen und den Drang zur Kontrolle. Sie stellen die charakteristisch aufkommenden Zwangsgedanken oder Impulse bei Zwangsstörungen dar, beispielsweise die Frage: „Habe ich die Tür abgeschlossen?“ Diese Gedanken sind den meisten Menschen aus ihrem Alltag bekannt. Bei Menschen mit Zwangsstörungen gehen diese Gedanken und Impulse mit einer starken – sowohl körperlichen als auch emotionalen – Anspannung einher, und der Drang, diese Anspannung zu reduzieren, ist stark ausgeprägt. Wenn dieser Drang durch Neutralisierung oder Vermeidung befriedigt wird (beides Versuche, Kontrolle zu erlangen), wird dies als „roter Pfeil“ bezeichnet. Rote Pfeile können in Form von Gedanken (z. B. „Das letzte Mal ist ja auch nichts Schlimmes passiert“), inneren Bildern (z. B. die Vorstellung einer verschlossen Tür) oder Handlungen (z. B. das Zurückgehen und das Kontrollieren der Haustür) auftreten. Wird der rote Pfeil häufig zur Emotionsregulation genutzt, werden Menschen immer sensibler für entsprechende Reize (die Alarmbereitschaft steigt) und der Zwang weitet sich auf immer mehr Situationen aus und/oder Handlungen werden zunehmend automatisch ausgeführt. Daher besteht ein wichtiger Teil der Kompaktbehandlung darin, dass Muster auch dann zu erkennen und zu durchbrechen, wenn es sich um Zwangshandlungen handelt, die wenig Anspannung auslösen und oftmals automatisiert ablaufen. Bei jedem „grünen Pfeil“ (Zwangsgedanken/Drang) stehen Menschen im Prinzip vor der Entscheidung, weiter dem grünen Pfeil zu folgen (den Gedanken/Drang zuzulassen und nicht zu kontrollieren) oder zum roten Pfeil zu wechseln (und Kontrolle auszuüben). Diese ständigen Neuorientierungen werden als Mikroentscheidungen bezeichnet.

Abb. 3 Grafik zur Aufrechthaltung von Zwangssymptomen (grüner Pfeil = Zwangsgedanken; rote Pfeile = Neutralisierungs- oder Vermeidungsverhalten) aus dem Bergen 4-Day Treatment.

Zur Erklärung eines effektiven Expositionsprinzips können auch die Geschichte des Katers Oscar (s. Infobox) und die Technik des Loslassens bzw. Lean-into-Anxiety-Technik (LET-Technik) genutzt werden. Hierbei handelt es sich um mögliche Beispiele, die auch ausgetauscht werden können, da es in erster Linie darum geht, dass die Teilnehmenden das Expositionsprinzip der Kompaktbehandlung und das Loslassen des Musters verstehen. Auf welche Weise dies erreicht wird, ist unwesentlich.

INFO

Geschichte des Katers Oscar

Die Geschichte dient zur Verdeutlichung von wenig effektiven Expositionen, wenn Muster nicht aufgebrochen werden:

Als Oscar noch ein kleines Kätzchen war, versuchte er stets, eine Hotelküchentür zu durchqueren, um an Futter zu gelangen. Regelmäßig wurde er lauthals aus der Küche vertrieben, was dazu führte, dass er eine tiefsitzende Angst vor Türschwellen entwickelte. Als Oscar ein wenig älter wurde, fand er liebevolle Adoptiveltern.

Die neuen Besitzer waren fest entschlossen, Oscar dabei zu helfen, seine Angst vor der Türschwelle zu überwinden. Sie platzierten sein Futter direkt hinter der Türschwelle, sodass Oscar gezwungen war, diese zu überschreiten, um an sein Futter zu gelangen. Oscar, angetrieben von seinem Hunger, näherte sich zögernd der Tür. Er blieb stehen, blickte nach links und rechts, oben und unten, wartete und überlegte, bevor er mit einem gewaltigen Sprung die Schwelle überschritt und zu seinem Futter eilte.

Die Geschichte von Oscar verdeutlicht, dass Oscar sich zwar der Situation ausgesetzt hat (er ist über die Türschwelle gelangt und hat sein Futter gefressen; Oscar exponierte sich also), jedoch hat er die Türschwelle weiterhin als gefährlich behandelt (sie musste mit einem Sprung überwunden werden). Auch sein Umgang mit der Situation – sein Zögern, Umschauen und die Anspannung – hat wiederholt bestätigt, dass die Situation (sprich die Türschwelle) gefährlich ist. Dies hat seine Alarmreaktion auf lange Sicht verstärkt – sein Verhaltensmuster hat sich im Grunde genommen nie verändert.

Es reicht daher nicht aus, lediglich die Dinge zu tun, vor denen man Angst hat. Es ist vielmehr entscheidend, sie mit der richtigen Technik anzugehen, um das zugrunde liegende Verhaltensmuster zu verändern. An dieser Stelle kommt die Technik des Loslassens (LET-Technik) ins Spiel.

Technik des Loslassens (LET-Technik)

Die Art und Weise, wie wir üben, ist also entscheidend, denn sonst laufen wir Gefahr, das zugrunde liegende Muster (wie Kater Oscar in der Geschichte zuvor) zu wiederholen und unsere Ängste aufrechtzuerhalten, anstatt sie zu überwinden und den Versuch, unsere Gedanken zu kontrollieren, unterbleiben lassen.

Um die Praxis der LET-Technik darzustellen, kann sie von 2 Behandelnden in einem Rollenspiel eingeführt werden, bevor diese in den Expositionen durch Betroffene geübt werden. Ein mögliches Rollenspiel wäre, dass eine/einer der beiden eine Person mit z. B. Angst vor Verunreinigung und Keimen spielt. In diesem Szenario werden die Zwänge der simulierten Person mit Waschzwängen als „Zwangsprojekt“ dargestellt, wodurch der Zwang externalisiert wird. Das Ziel des Zwangsprojekts (und nicht das Ziel der Person) ist es, zu 100 % sicherzustellen, dass sie sich nicht verunreinigt. In der 1. Runde wird die (simulierende) Person gebeten, eine mögliche Exposition zu demonstrieren. Sie berührt den Tisch an der äußersten Kante mit einem Finger und hält den Finger abgespreizt und weit von sich entfernt. Gemeinsam werden nun in der Gruppe die „roten Pfeile“ (Zeichen von Vermeidungsverhalten oder Neutralisierungsritualen) identifiziert und festgestellt, dass die Situation für die Person immer noch als Bedrohung wahrgenommen wird. Im 2. Durchgang führt die Person die Exposition erneut durch. Dieses Mal berührt sie den gesamten Tisch, ihre Kleidung und ihr Gesicht. Die Gruppe wird erneut gefragt, ob sie rote Pfeile erkennen kann. Auf der Verhaltensebene sind anfangs zumeist nur wenige rote Pfeile sichtbar, bei genauerer Exploration werden jedoch auf der gedanklichen Ebene deutliche Muster erkennbar. Die Person gibt zu verstehen, dass sie die nächste Gelegenheit nutzen würde, um ihre Hände zu desinfizieren und ihre Kleidung zu waschen. Im 3. und letzten Durchgang wird die Person dazu ermutigt, ihr Zwangsprojekt – also die 100 %ige Sicherstellung, dass sie nicht verunreinigt ist – loszulassen und das Risiko einer Kontamination in Kauf zu nehmen. Dabei soll sie ihre Gedanken laut mitteilen.

Merke

Auf diese Weise können Betroffene aus dem eingefahrenen Muster ausbrechen und beginnen, klare Signale zu senden, dass die Situation nicht gefährlich ist.

FORTSETZUNG FALLBEISPIEL

Herr L.

Kompaktbehandlung

Zu Beginn der Behandlung wurden zusammen mit Herrn L. potenzielle Expositionen gesammelt und das Muster des Zwangs („Ich muss zu 100 % sicherstellen, dass ich niemandem schade“) definiert. In einer der begleiten Übungen wurde Herr L. während einer Autofahrt gefragt, was er denn gerne „können möchte“ (z. B. jemanden überholen, Musik hören). Er wurde bei der Umsetzung seiner Wünsche und der Anwendung der LET-Technik unterstützt. Gemeinsam wurden „rote Pfeile“ (z. B. häufiges Umdrehen, selbstberuhigende Gedanken) erkannt und stattdessen auf „grüne Pfeile“ umgelenkt (Risiko eingehen: „Selbst, wenn ich mich umgedreht habe, kann ich mir nicht sicher sein, dass ich nicht keinen Unfall verursacht habe“). Eigenständige Expositionen beinhalteten, alleine Fahrrad zu fahren. Die pädophilen Zwangsgedanken wurden verbalisiert und verschriftlicht, um dabei den „normalen“ Gedankenstrom nachzuempfinden, also positive, negative und neutrale Gedanken. Das Projekt des Patienten in diesem Zusammenhang war es, „das Risiko einzugehen, ein guter Mensch zu sein“ (also nicht das Monster, dass permanent kontrolliert und „in Schach“ gehalten werden muss). Ziel des Patienten war, einen nahegelegenen Spielplatz zu besuchen. Es war wichtig, dass Herr L. seine Gedanken möglichst häufig benannte, um „rote“ und „grüne Pfeile“ schnell zu identifizieren. Bei sichtbarer hoher Anspannung wurde er aufgefordert, sich aktiv zu entspannen, um das Muster zu unterbrechen. Als selbstständige Expositionen am Nachmittag wurde die Einladung seines Neffen besprochen.

Weitere Besonderheiten

Der Ansatz der Kompaktbehandlung unterscheidet sich von Behandlungsmodellen, die auf Habituation fokussieren. Auch geht es nicht primär darum, Annahmen oder Fehlinterpretationen durch Verhaltensexperimente zu widerlegen, sondern um das Durchbrechen von Mustern in Bezug auf unangemessene emotionale Regulation. Daher wird keine Übungshierarchie für mögliche Expositionen erstellt, sondern betont, dass die Aufgaben so gewählt werden sollten, dass sowohl Abwechslung als auch Durchführbarkeit gewährleistet sind, unabhängig von ihrem Schweregrad. Zudem ist es besser, eine weniger schwere Aufgabe auf die richtige Weise durchzuführen, sodass man die Absicht ändert, das Muster durchbricht und der Versuch gelingt, negative Gefühle und antizipierte negative Konsequenzen loszulassen. Bei schwierigeren Aufgaben neigen Personen mit Zwangsstörungen gerade zu Beginn dazu, sich zu sehr zurückzuhalten, und verhalten sich weiterhin so, als wären die Gedanken gefährlich. Das Muster ist dadurch sehr viel schwerer zu durchbrechen.

Der Schwerpunkt liegt nicht auf dem Ausmaß der Anspannung oder der Stärke der Angst/des Ekels. Während der Expositionssitzungen wird kein Protokoll über die Anspannung geführt. Stattdessen werden die Betroffenen angeleitet, während der Exposition zu reflektieren, ob sie „rote Pfeile“ (oder als Metapher „Bremsen“) einsetzen oder ob sie „grüne Pfeile“ (bzw. „Gas geben“) zulassen. Es geht darum, das Zwangsprojekt loszulassen (z. B. zu 100 % sicherzustellen, dass man andere nicht ansteckt) und stattdessen eigene Ziele oder Projekte zu verfolgen (z. B. ein Leben unabhängig von Infektionsrisiken und Kontamination zu führen). Es ist essenziell zu verstehen, dass Patient*innen in der Lage sind, die Anspannung auch ohne die „roten Pfeile“ zu regulieren.

FORTSETZUNG FALLBEISPIEL

Herr L.

Booster-Gespräch

Drei Monate nach der Kompaktbehandlung fand das Booster-Gespräch statt. Herr L. berichtete, dass er erkannt habe, wie stark sich der Zwang in viele Bereiche seines Lebens eingeschlichen hatte. Er wende die LET-Technik an und sei aktuell an dem Punkt, an dem die grünen Pfeile in bestimmten Bereichen kaum Anspannung auslösten. In stressigen Phasen merke er allerdings, wie schnell er dazu neige, ganz automatisch dem Zwang nachzugeben. Sobald er sich dessen jedoch bewusst werde, gelänge es ihm, auf dem grünen Pfeil zu landen, was dazu führe, dass die Zwänge sich immer weiter verringerten. Herr L. habe deutlich mehr Lebensqualität zurückgewonnen, könne wieder Kontakt zu seinem Neffen aufnehmen, überlege, sich wieder ein Auto zu kaufen, und benötige für seinen Arbeitsweg mittlerweile weniger als 15 Minuten. Zudem gestatte er sich nun den Gedanken eines eigenen Kinderwunschs.

Zusammenfassung und Ausblick

Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition ist die Behandlung der ersten Wahl für Personen mit Zwangsstörungen. Es ist entscheidend, dass diese Expositionen anfangs begleitet, hochfrequent und im häuslichen Umfeld durchgeführt werden. Dies gilt unabhängig von etablierten ambulanten oder stationären Behandlungssettings in Deutschland und findet auch Anwendung in der innovativen Kompaktbehandlung.

Diese Methode haben wir in einer unkontrollierten Pilotstudie mit insgesamt 33 Versuchspersonen mit Zwangsstörungen erstmals in Deutschland evaluiert und die Ergebnisse mit den Daten eine historischen Kontrollgruppe verglichen. Die Teinehmer:innen der Kompaktbehandlung wurden vor und nach der Kompaktwoche sowie 3 Monate später untersucht. Hierbei wurde die Zwangssymptomatik (Y-BOCS), Depression, Lebensqualität und subjektive Zufriedenheit erfasst. Die Ergebnisse zeigen, dass die norwegische Kompaktbehandlung auch in Deutschland als sicher, wirksam und akzeptiert einzustufen ist [29].

Derzeit untersuchen wir die spezifischen Wirkmechanismen der Kompaktbehandlung und entwickeln Konzepte für die Finanzierung und die Implementierung der Kompaktbehandlung in das deutsche Versorgungssystem. Dies erweist sich sowohl personell als auch finanziell als herausfordernd. Zu diesem Zweck führen wir aktuell eine randomisiert-kontrollierte Studie durch, in der wir die Hamburger Version der Kompaktbehandlung mit einer anderen sehr effektiven Therapie (das online Programm „Zwanglos“) vergleichen und suchen noch Studienteilnehmer. Weiterführende Informationen finden Sie unter uke.de/kompakttherapie. Studieninteressierte Betroffene können dort auch an einer digitalen Umfrage zu den Ein- und Ausschlusskriterien teilnehmen und ihre Kontaktdaten hinterlassen.

KERNAUSSAGEN

• Zwangsstörungen sind durch Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sowie dem Vermeiden bestimmter Situationen gekennzeichnet.

• Neben physischen gibt es mentale Zwangshandlungen (wie Zählen oder mentales Durchspielen von Szenarien), die oft äußerlich nicht sichtbar sind. Ein aktives Nachfragen ist hier essenziell.

• Inhalte von Zwangsgedanken sind nicht pathologisch, vielmehr setzt der Versuch, diese kontrollieren zu wollen, häufig einen Teufelskreis in Gang.

• Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) kombiniert mit Expositions- und Reaktionsverhinderung (ERV) ist die Methode der Wahl für die Behandlung von Zwangsstörungen.

• Expositionen sollten idealerweise begleitet, hochfrequent und im häuslichen Umfeld durchgeführt werden, beispielsweise im Rahmen der Kompaktbehandlung.

• Hauptziel der Kompaktbehandlung ist es, den Patient*innen Techniken zu vermitteln, um den Zwangskreislauf zu durchbrechen.

• Die Intention, mit der Patient*innen an Expositionen herangehen, spielt eine entscheidende Rolle beim Durchbrechen des Musters.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Amir H. Yassari, Hamburg, Deutschland.

Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Lena Jelinek

Leiterin des Forschungsbereichs Neuropsychologie und Psychotherapie und AG Angst- und Zwangsstörungen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Schwerpunkte: Steigerung der Verbreitung und Effektivität evidenzbasierter psychologischer Interventionen (z. B. Expositionsbehandlung), u. a. durch den Einsatz neuer Technologien (z. B. VR) sowie neue Therapieformate (z. B. Kompaktformat, Metakognitives Training).

Maren Schäfer, M.Sc. Psych.

M.Sc. Psych.; Studium der Psychologie in Heidelberg und Hamburg. Seit 2020 in der Ausbildung zur psychologischen Psychotherapeutin mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie am Institut für Psychotherapie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Tätigkeit als Stationspsychologin auf der Station und Tagesklink für Angst- und Zwangsstörungen am UKE, Gruppenleitung bei der Kompaktbehandlung Bergen 4-Tages-Behandlung.

Prof. Bjarne K. A. Hansen

Professor an der psychologischen Fakultät der University of Bergen und Direktor des Bergen Center for Brain Plasticity am Haukeland University Hospital in Bergen, Norwegen. Entwickler des Bergen-4 Day Treatment (B4DT).

Dr. med. univ. Amir H. Yassari, MSc.

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (VT und TP). Oberarzt am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Leiter des Arbeitsbereichs Angst- und Zwangsstörungen sowie der Ambulanz für Sportpsychiatrie und -psychotherapie. Schwerpunkte: Wirkung von Klangstimulation in der Behandlung depressiver Symptome, Entwicklung und Aufbau modernen Interventionen, unter anderem durch den Einsatz neuer Technologien (z. B. VR) sowie neue Therapieformate (z. B. Kompaktformat).

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein

Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen

LJ: Mitglied der Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V. (DGZ), Dozentin für Verhaltenstherapie im Rahmen psychotherapeutischer Weiterbildung

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Publication History

Article published online:
03 April 2025