Perioperative Diagnostik und Management von Hyperkoagulabilität und Thrombophilie in der Mikrochirurgie – Konsensus-Bericht der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM)

Zusammenfassung

Der regelrechte Blutfluss durch mikrochirurgisch anastomosierte Gefäße ist für den Therapieerfolg der rekonstruktiven Mikrochirurgie post operationem entscheidend. Im Gegensatz zu inzwischen in weiten Teilen ausgereiften und standardisierten Anastomosentechniken steht die erfolgsentscheidende Partnerdisziplin der evidenzbasierten mikrochirurgischen Hämostaseologie und Hämorheologie allerdings noch am Anfang. Prospektive klinische Studien und daraus ableitbare evidenzbasierte Empfehlungen fehlen. Lediglich standortspezifische Erfahrungswerte bilden heutzutage die Grundlage des perioperativen Managements in der Mikrochirurgie. Gemeinsames Ziel dieser mannigfaltigen Bemühungen sind die präoperative Identifikation erhöhter Gerinnungsneigungen (Hyperkoagulabilität) oder Gerinnungsaktivitäten (Thrombophilie) und die Formulierung korrespondierender Antikoagulationsregime. Im Zuge der 43. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM) im November 2022 in Frankfurt wurden Grundlagen der Gerinnung und Physiologie von Experten der Mikrochirurgie, Hämostaseologie und Anästhesie diskutiert, sowie zusammen mit einem Literaturüberblick Konsensusempfehlungen für das perioperative Management von Hyperkoagulopathien erarbeitet. Im Anschluss wurden im Gremium Vorgehensweisen evaluiert, Entscheidungskriterien erfragt und schließlich ein Empfehlungskonsens der DAM bzgl. eines perioperativen Algorithmus erarbeitet, der in diesem Positionspapier festgehalten ist.

Abstract

Uninterrupted blood flow through microsurgically anastomosed vessels is crucial for the postoperative success of reconstructive microsurgery. Contrary to the highly standardized anastomosis techniques, the pivotal partner discipline of evidence-based microsurgical haemostaseology and haemorrheology is still in its infancy. Prospective clinical studies yielding evidence-based recommendations are notably lacking. Currently, perioperative management in microsurgery is based solely on site-specific empirical experience. The collective aim of these diverse efforts is the preoperative identification of increased coagulation (hypercoagulability) or clotting activities (thrombophilia) and the development of relevant anticoagulation strategies. During the 43rd Annual Meeting of the German-Speaking Working Group for Microsurgery (DAM) in November 2022 in Frankfurt, experts in microsurgery, haemostaseology, and anaesthesia deliberated on the fundamentals of coagulation and physiology. Also, alongside a literature review, consensus recommendations for the perioperative management of hypercoagulopathies were established. Subsequently, methodologies were assessed within the panel, criteria for decision-making were gathered, and, ultimately, a consensus recommendation by DAM regarding a perioperative algorithm was devised, which is detailed in this position paper.

Schlüsselwörter

freie Lappenplastiken<Mikrochirurgie - Anästhesie<Sonstige Aspekte - Arterien<Körperregion und Anatomie - Patientensicherheit

Keywords

free flaps - anaesthesia - arteries - patient safety

Einleitung

Innovative Entwicklungen und technologischer Fortschritt, sowie klinische Entscheidungsalgorithmen und evidenzbasierte Behandlungsstrategien haben in den vergangenen Jahrzehnten zu immer höheren Erfolgsraten mikrochirurgischer Rekonstruktionen geführt [1] [2] [3] [4] [5]. In Zentren mit entsprechender Expertise sind die Verlustraten freier Lappenplastiken im niedrigen, einstelligen Prozentbereich angelangt [6] [7] [8]. Trotz der steigenden Erfolgsquoten stellt jeder einzelne Fall eines drohenden oder eingetretenen Lappenplastikverlustes sowohl für Patienten als auch Mikrochirurgen ein äußerst belastendes Ereignis dar und geht mit erheblichen psychosozialen Beeinträchtigungen, medizinisch-therapeutischen Rückschlägen und nicht zuletzt sozio-ökonomischer Folgen einher [9] [10] [11] [12].

Obwohl die Mehrheit von Gefäßthrombosen und konsekutiven Lappenplastikverlusten technischem Versagen zuzuschreiben ist – bei der Wahl der Lappenplastik und der Anschlussgefäße, bei der Durchführung der mikrochirurgischen Anastomose, oder schließlich beim Platzieren des Gefäßstiels – bleibt ein nicht unerheblicher Anteil mikrochiurgischer Komplikationen unklar [13] [14]. In diesen Fällen erscheint es naheliegend, dass systemische, patienteneigene Risikofaktoren verantwortlich sind, welche jedoch sowohl in der deutschsprachigen als auch internationalen Literatur vergleichsweise wenig Beachtung finden [15].

Die detaillierte Anamneseerhebung und gründliche klinische Untersuchung sind in diesem Kontext besonders wichtig, um perioperative Risikofaktoren zu identifizieren, die mit einer erhöhten Gerinnungsneigung (Hyperkoagulabilität) einhergehen. Außerdem sollten Hinweise auf inhärente Komorbiditäten erkannt werden, die eine erhöhte Gerinnungsaktivität (Thrombophilie) bedingen [16]. Im klinischen Alltag werden diese wenig standardisierten Einschätzungen im Regelfall durch Labordiagnostik und Bildgebung ergänzt [17] [18] [19]. Problematisch dabei ist, dass bis dato weder Einigkeit hinsichtlich eindeutiger Definitionen pathologischer Gerinnungszustände und geeigneter Prädiktoren, noch ein Konsens bzgl. perioperativer Antikoagulationsregimes erreicht werden konnte [20] [21] [22].

Hintergrund

Pathophysiologie der Gerinnung und Bedeutung für die Mikrochirurgie

Mit der Publikation des Kaskadenmodells der Gerinnung wurde 1964 die Grundlage für das Verständnis der plasmatischen Gerinnung gelegt, die allerdings den Stellenwert zellulärer Akteure vernachlässigte [23]. Erst 2006 wurde mit dem zellbasierten Gerinnungsmodell die Funktion von Endothelzellen und die Rolle korpuskulärer Blutbestandteile ausführlich beschrieben [24]. Anstatt einer starren Abfolge enzymatischer Teilschritte handelt es sich vielmehr um ein Zusammenspiel zahlreicher lokaler Prozesse, die in vivo mit einer Endothelverletzung und Freilegung subendothelialer Matrixproteine beginnen, an die in der Folge zirkulierende Faktoren binden. Über entsprechende membranständige Rezeptoren können nun wiederum Thrombozyten adhärieren, die aktiviert werden, ihre Morphologie ändern und Amplifikationsmediatoren ausschütten. Die adhärenten Bestandteile dieses primären Thrombus stellen schließlich die zelluläre Oberfläche für die dann ablaufende plasmatische Hämostase dar, die zur Fibrinpolymerisation und damit zur sekundären Stabilisierung führt. Dabei ermöglicht die Prothrombinasekomplexbildung auf aktivierten Thrombozyten die Aktivierung von Prothrombin zu Thrombin, dem zentralen Amplifikator der Blutgerinnung, der das lösliche Fibrinogen zu unlöslichen Fibrinmonomeren umwandelt [25]. Begrenzt und reguliert wird die Blutgerinnung durch antikoagulatorische Gegenspieler, u. a. das Antithrombin-Heparin-System und das Protein C-System mit seinem Kofaktor Protein S, sowie die Plasmin-vermittelte Fibrinolyse, bei der u. a. die analytisch bestimmbaren D-Dimere als Abbauprodukte entstehen [25].

Für die Thrombose als Symptom einer überbordenden Gerinnung bietet die Virchow’sche Trias, bestehend aus Stase, Endothelverletzungen und Hyperkoagulation, einen Erklärungsansatz, der auch für das Verständnis mikrochirurgischer Gefäßkomplikationen hilfreich ist. In diesem Kontext muss jedoch vielmehr von einer multifaktoriellen Gemengelage ausgegangen werden, bei der sich einzelne prädisponierende Faktoren additiv zu einem überschwelligen Gerinnungspotential summieren [26] [Tab. 1]. listet wichtige für die mikrochirurgische Praxis relevante Risikofaktoren für eine erworbene Hyperkoagulabilität auf [27]. Genetisch bedingte Thrombophilien weisen demgegenüber in der Normalbevölkerung eine relativ niedrigere Prävalenz auf und sind daher im klinischen Alltag zwar seltener anzutreffen, erhöhen das Risiko für Thrombosen dann aber deutlich [28].

Tab. 1 Für die mikrochirurgische Praxis relevante Risikofaktoren einer erworbenen Hyperkoagulabilität. (AVK=arterielle Verschlusskrankheit, KHK=Koronare Herzkrankheit)

		Thrombogene/Prokoagulatorische Faktoren:
		1) Vaskulopathie und Endothelverletzung	2) Stase inkl. Dysrheologie und Hyperviskosität	3) Akute und Chronische Inflammation
Kontextfaktoren und Komorbiditäten:	Metabolisches Syndrom:
	Diabetes mellitus	✓		✓
	Arterielle Hypertonie	✓		(✓)
	Adipositas	✓	✓	✓
	Hyperlipidämie	✓	(✓)	✓
	Kardiorespiratorische Insuffizienz	(✓)	✓	(✓)
	Atherosklerose/AVK/KHK	✓	(✓)	✓
	Steigendes Alter	✓	(✓)	✓
	Rauchen	✓	(✓)	✓
	Frakturen	(✓)	✓	✓
	Traumatologische/ orthopädische (Vor-)Operationen	(✓)	✓	✓
	Gynäkologische/ onkologische (Vor-)Operationen	(✓)	✓	✓
	Liegende Zugänge (insbesondere zentral)	✓	✓	✓
	Lokale/systemische Infektionen	(✓)	(✓)	✓
	Transfusion von Blutprodukten		✓	✓
	Malignome	(✓)	(✓)	✓
	Chemotherapie	(✓)	(✓)	✓
	Inflammatorische Systemerkrankungen inkl. autoimmun/ rheumatisch	✓	(✓)	✓
	Schwangerschaft	(✓)	✓	✓
	Kontrazeptiva/ Hormontherapie		(✓)	✓
	Varikosis	✓	✓	✓
	Phlebitiden	✓	✓	✓

Da die routinemäßig eingesetzten Gerinnungsglobaltests, wie die Thromboplastinzeit (TPZ), Prothrombinzeit (PTZ), oder der Quick-Test und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), zum einen jeweils die plasmatische Gerinnung nur anteilig und artifiziell in vitro evaluieren und zum anderen hohen Schwankungen unterliegen, sind sie als alleinstehende Screeningtools unbrauchbar [28] [29]. Eine viel höhere Sensitivität weist jedoch die standardisierte Anamnese auf, die der multifaktoriellen Potenzierung etwaiger erworbener Risikofaktoren entsprechend Rechnung trägt [29].

Literaturübersicht zu Antikoagulationsregimes bei Thrombophilie

Der verfügbaren deutschsprachigen und internationalen Literatur sind zu präoperativer Diagnostik und perioperativem Management von Hyperkoagulabilität und Thrombophilie in der Mikrochirurgie lediglich Fallberichte und Fallserien mit niedrigen Evidenzgraden zu entnehmen, was eine Evidenzsynthese erschwert.

Wang et al. berichteten, dass 3% ihrer Patienten mit freien Lappenplastiken an einer diagnostizierten Thrombophilie litten, was mit deutlich erhöhten Thrombose- und Verlustraten von 21% und 16% assoziiert war [30]. Sezgin et al., die bei 35% ihrer mikrochirurgischen Brustrekonstruktionen eine Tendenz zur Hyperkoagulation anamnestisch erfragten, führten daraufhin weiterführende Diagnostik durch [31]. In 15% der Fälle bestätigte sich eine hereditäre Thrombophilie und die Autoren verzichteten als Konsequenz auf einen freien Gewebetransfer [31]. Um freie Lappenplastiken dennoch durchführen zu können, forderten Pannucci et al. zum einen eine Anamnese-gestützte präoperative Risikostratifizierung und zum anderen ein hämostaseologisches Konsil bei Auffälligkeiten [32]. Nelson und Kollegen stellten ihr perioperatives Antikoagulationsregime für Patienten mit Thrombophilien oder thrombembolischen Ereignissen auf eine Vollheparinisierung um, was zum einen mit einer Reduktion an Gefäßthrombosen und Lappenplastikverlusten assoziiert war, zum anderen jedoch auch mit einer erhöhten Nachblutungsrate [33]. Ähnlich gingen DeFazio und Evans vor, die zusätzlich eine Risikostratifizierung vornahmen, woraufhin sie eine niedrigere Thrombose- und Verlustrate bei deutlich erhöhter Hämatomrate beobachteten [34]. In einer Übersichtsarbeit fasste Kotamarti diese und weitere Studien mit insgesamt 185 Lappenplastiken in 155 thrombophilen Patienten zusammen und erklärte, dass mikrochirurgische Rekonstruktionen in thrombophilen Patienten durchaus möglich, aber risikobehaftet sind [35]. Das Autorenteam schlussfolgerte, dass ein präoperatives Screening die Grundlage für eine hämostaseologische Vorstellung auffälliger Patienten sei und aggressivere Antikoagulationsregimes mit intravenöser Heparingabe das Lappenplastiküberleben verbessern könne, wobei Revisionsoperationen nichtsdestotrotz nicht erfolgsversprechend seien (0% Erfolgsrate ungeachtet des Antikoagulationsregimes) [35]. Um der erhöhten Nachblutungsgefahr entgegenzuwirken, propagierten Liu und Momeni eine kontinuierliche intravenöse Heparingabe in reduzierter Dosierung (2000 IE intraoperativ und 500 IE stündlich über 5 Tage postoperativ), was zwar mit einer relativ hohen intraoperativen Thromboserate von 21%, jedoch relativ niedrigen postoperativen Thrombose- und Verlustraten von 6% und 3% assoziiert war, ohne dass Hämatome auftraten [36]. Basierend auf einer Bewertung erworbener Risikofaktoren und hereditärer Prädispositionen entwickelten Speck und Farhadi einen Punktescore, um eine patientenindividualisierte Antikoagulation durch Risikostratifizierung abzuleiten (niedriges Risiko: niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert in prophylaktischer Dosierung; mittleres Risiko: Dosiserhöhung; hohes Risiko: unfraktioniertes Heparin in reduzierter bis therapeutischer Dosierung), was ebenso mit relativ niedrigen Thrombose- und Verlustraten von 18% und 6% assoziiert war, bei einer Hämatomrate von 24% [37]. Falkner und Thomas unterstrichen schließlich die Bedeutung der standardisierten präoperativen Anamnese und zielgerichteten genetischen Testung als Grundlage für eine aggressivere Antikoagulation, die in ihrem Kollektiv thrombophiler Patienten mit einer Reduktion postoperativer Thrombosen von 89% auf 14% und Lappenplastiknekrosen von 44% auf 7% assoziiert war [38].

Literaturübersicht zu erworbenen Risikofaktoren für Hyperkoagulabilität

Es existiert eine Vielzahl systematischer Übersichtsarbeiten und klinischer Studien mit großen Fallzahlen zur Identifikation unabhängiger Prädiktoren für Gefäßthrombosen und Lappenplastikverlusten, welche sich teilweise ätiopathogenetisch mit den Risikofaktoren für eine erworbene Hyperkoagulabilität in [Tab. 1] in Einklang bringen lassen. So konnten bspw. die einzelnen Manifestationen des metabolischen Syndroms (Diabetes mellitus, Hypertonie und Adipositas) jeweils als unabhängige Risikofaktoren für Verluste freier Lappenplastiken identifiziert werden [39] [40] [41] [42] [43] [44]. Traumata und Frakturen, insbesondere der unteren Extremität, und die damit einhergehenden orthopädisch/traumatologischen Voroperationen, begleitenden Gefäßverletzungen, sowie reaktiven Blutbildveränderungen scheinen ebenso Risiken für Gefäßthrombosen und Lappenplastiknekrosen darzustellen [45] [46]. Kürzlich vorausgegangene gynäko-onkologische Operationen und perioperative Hormonersatztherapien scheinen das Risiko von Gefäßthrombosen und Lappenplastiknekrosen ebenfalls zu erhöhen [39] [47]. genauso wie systemisch-infektiöse und inflammatorische Prozesse, wie sie bspw. im Rahmen der COVID-assoziierten Immunokoagulopathie zu beobachten sind [48]. Etwaige Zusammenhänge mit steigendem Patientenalter, Nikotinabusus und weiteren Komorbiditäten sind allerdings weniger eindeutig [49] [50] [51] [52].

Perioperatives und anästhesiologisches Management

Die jüngeren Erkenntnisse zum perioperativen Management in der Mikrochirurgie bestätigen alle bereits im Konsensus-Statement der  37. Jahrestagung DAM aufgeführten Aspekte und gelten insbesondere im Verdachtsfall der Hyperkoagulabilität oder Thrombophilie (s. [Tab. 2]) [22].

Tab. 2 Bis dato konsentiertes perioperativen Management in der Mikrochirurgie und weiterführende aktuelle Literatur.

Perioperative Intervention	Konsentiertes Management:	Aktuell publizierte Literatur:	Schlussfolgerung und Empfehlung:
Temperatur-management	Normothermie anstreben, Hypo- und Hyperthermie vermeiden.	[Moellhoff et al. 2021]: Impact of Intraoperative Hypothermia on Microsurgical Free Flap Reconstructions [53].	Hypothermie erhöht das Risiko für arterielle Thrombosen und Lappenplastikverluste, Temperaturen>36,5°C sind anzustreben.
Flüssigkeits-substitution	Kristalloide nur zur Therapie eines Volumendefizits, keine Therapie einer Hypotension durch Flüssigkeit.	[Tapia et al. 2021]: Impact of Goal Directed Therapy in Head and Neck Oncological Surgery with Microsurgical Reconstruction: Free Flap Viability and Complications [54].	Zielgerichtete intraoperative Flüssigkeitsgabe anhand messbarer Kenngrößen reduziert Lappenplastiknekroseraten, Schlagvolumenvarianz und Urinausscheidung eignen sich bspw. zur Orientierung.
Katecholamin-therapie	Katecholamine sind bei ausgeglichenem Volumenstatus unkritisch, Noradrenalin wird bevorzugt.	[Goh et al. 2019]: Perioperative Vasopressor Use in Free Flap Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis [55]. [Noori et al. 2022]: Vasopressors Improve Outcomes in Autologous Free Tissue Transfer: A Systematic Review and Meta-Analysis [56].	Perioperative Vasopressoren haben keinen negativen Einfluss auf mikrochirurgische Lappenplastiken, sie scheinen durch die Vermeidung von Volumenüberladung im Gegenteil sogar vorteilhaft zu sein.
Blutprodukte	Leitliniengerechte Gabe von Blutprodukten bei kritischer und konservativer Indikationsstellung.	[Kim et al. 2018]: Effects of Transfusion on Free Flap Survival: Searching for an Optimal Hemoglobin Threshold for Transfusion [57].	Die perioperative Transfusion von Blutprodukten scheint mit einer höheren Rate an mikrochirurgischem Versagen assoziiert zu sein, Transfusions-trigger ist bei nicht kardiovaskulär vorerkrankten Patienten ein Hb≤8 mg/dl.
Vasodilatatoren	Potentieller Einsatz bei Vasospasmen.	[[Rinkinen et al. 2016]]: Topical Vasodilators in Microsurgery: What Is the Evidence [58] [Turin et al. 2018]: Current Practices in the Management of Postoperative Arterial Vasospasm in Microsurgery [59].	Papaverin und Calciumkanalblocker können Vasospasmen durchbrechen. Ultima Ratio bleibt jedoch die Segmentresektion und Versorgung mittels Interponaten.

Methodik

Während der 43. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM) wurde im Rahmen eines interdisziplinären Konsensusworkshops der Versuch unternommen, die zusammengehörigen Aspekte der präoperativen Risikobeurteilung und perioperativen Gerinnungsmanagements in der Mikrochirurgie anhand der verfügbaren Evidenz zu evaluieren und diesbezüglich einen Empfehlungskonsens abzuleiten. Dabei muss beachtet werden, dass es sich bei den im Folgenden aufgelisteten Konsensusempfehlungen keineswegs um eine evidenzbasierte Leitlinie, sondern vielmehr um die Mehrheitsmeinung der anwesenden Mikrochirurgen mit Unterstützung durch Experten der Hämostaseologie und Anästhesie handelt.

Ergebnisse

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Konsensusbildung der anwesenden Mikrochirurgen und Experten der Hämostaseologie und Anästhesie ausführlich beschrieben. Die konsentierten Positionen werden dabei in prä-, peri-, intra- und postoperative Empfehlungen gegliedert dargelegt (vgl. [Abb. 1]).

Abb. 1 Flussdiagramm konsentierter prä-, peri-, intra- und postoperativer Empfehlungen. (ASS=Acetylsalicylsäure, NMH=niedermolekulares Heparin).

Präoperative Anamnese – Konsensus

Vor der ersten mikrochirurgischen Lappenplastik

Das präoperative Anamnesegespräch ist von zentraler Bedeutung, um frühzeitig eine Risikostratifizierung der Patienten vornehmen zu können, welche schließlich die Grundlage für eine zielgerichtete stufenweise Diagnostik darstellt. Kernbestandteil ist ein strukturiertes Gerinnungsinterview, das Komorbiditäten und Kontextfaktoren abfragt (vgl. [Tab. 1]). Die in [Tab. 3] aufgeführte Liste umfasst die im Plenum zusammengetragenen Empfehlungen für einen Anamnesebogen und führt die als notwendigerweise zu erfragend konsentierten Punkte thematisch geordnet auf.

Tab. 3 Konsentierter Vorschlag für die Erstellung eines präoperativen Anamnesebogens.

Kernfrage:	Beispiele	Ja	Nein
Blutungsneigung:	Nachblutung bei HNO-/zahnärztlichen, oder gynäkologischen/urologischen Eingriffen (Frage nach Nasenbluten eher ungeeignet) Neigung zur Entwicklung von Hämatomen
Gerinnungsneigung: (inkl. Familienanamnese)	(vaskuläre) Schwangerschaftskomplikationen Z.n. thromb(embolischen) Ereignissen Z.n. Myokardinfarkten/Insulten (Ereignisse sind insbesondere unter NOAK verdächtig)
Stase, Dysrheologie, Hypovolämie:	Ödeme der unteren Extremitäten (bspw. Schnürringe durch Socken) Häufige Kopfschmerzen Weitere Zeichen der Herzinsuffizienz
Entzündungen:	Autoimmunerkrankungen Erkrankung des rheumatischen Formenkreises Rezidivierende Infekte (≥4/Jahr) CED
Medikamente:	Hormonersatzpräparate (Tamoxifen o.ä.) Kontrazeptiva
Komorbiditäten:	Bereits diagnostizierte Gerinnungsanomalie Malignome Rauchen Alter BMI Hyperlipidämie Gefäßerkrankungen (AVK, KHK, Varikosis, etc.) Schwangerschaft

(Siehe Anhang für druckbares A4-Format; AVK=arterielle Verschlusskrankheit, BMI=Body Mass Index, CED=chronisch entzündliche Darmerkrankung, HNO=Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, KHK=Koronare Herzkrankheit, NOAK=neuartige orale Antikoagulanzien)

Bei Vorliegen eines auffälligen Anamneseprofils ist die Vorstellung beim Hämostaseologen zur weiterführenden Diagnostik und Festlegung des perioperativen sowie prophylaktischen Procederes empfohlen. Die Einleitung weiterführender Diagnostik und Entscheidung zur konsiliarischen Einbindung hämostaseologischer Expertise obliegt dabei dem zuständigen Mikrochirurgen, wobei bis dato keine validierten Beurteilungshilfen zur Verfügung stehen.

Vor der zweiten bzw. nach Verlust der ersten mikrochirurgischen Lappenplastik

Handelt es sich bereits um die zweite Lappenplastik bei bis dato unerklärlichem – d. h. nicht auf technisches Versagen zurückzuführendem – Verlust einer ersten Lappenplastik, so ist die Ausweitung der Diagnostik inkl. konsiliarischer Vorstellung beim Hämostaseologen unbedingt empfohlen.

Präoperative Diagnostik – Konsensus

Bei negativer Anamnese (Routineprofil)

Die präoperative Routinelabordiagnostik sollte neben Gerinnungsglobaltests (TPZ, PTZ, Quick-Test, aPTT) die Thrombozytenzahl, Hämatokrit und Hämoglobinkonzentration umfassen. Die Leukozytenzahl und Serumkonzentrationen des C-reaktiven Proteins (CRP) und Procalcitonin (PCT) sollten präoperativ bestimmt werden, um die Inflammationsaktivität zu beurteilen und Ausgangswerte für Verlaufskontrollen zu etablieren. Darüber hinaus ist die präoperative Bestimmung der Fibrinogenkonzentration unbedingt empfehlenswert, welche eng mit dem endogenen Inflammationsniveau und einer potentiellen Hyperkoagulabilität der Patienten korreliert, wobei Werte über 350 bzw. 400 mg/dl als erhöht zu betrachten sind. Thrombelastometrische bzw. -graphische Verfahren bieten im Rahmen der präoperativen Diagnostik keinen Mehrwert, sind jedoch bei der akuten Blutungsdiagnostik zu empfehlen.

Bei positiver Anamnese (Risikoprofil)

Bei Risikopatienten (positive Anamnese) ist zudem eine präoperative Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität zu empfehlen, die als Referenzwert weitere Verlaufsbeurteilungen ermöglicht. Ebenso ist die präoperative Bestimmung des D-Dimer-Spiegels bei Risikopatienten zu empfehlen, die in Analogie dann als Verlaufsparameter zu beurteilen sind. Darüber hinaus ist die Vorstellung beim Hämostaseologen zur weiterführenden Diagnostik und Festlegung des perioperativen sowie prophylaktischen Procederes empfohlen.

Perioperatives Management – Konsensus

Um eine optimale Ausgangslage bei der interdisziplinären Zusammenarbeit im Rahmen mikrochirurgischer Operationen zu ermöglichen, sind regelmäßige Fortbildungen und die gemeinsame Erarbeitung mikrochirurgisch-anästhesiologischer Standard-Operating-Procedures (SOPs) und Checklisten unabdingbar. Die in [Tab. 4] enthaltenen Punkte sollten vor Operationsbeginn geprüft und vereinbart werden.

Tab. 4 Konsentierter Vorschlag für die Erstellung einer präoperativen interdisziplinären Checkliste. (Siehe Anhang für druckbares A4-Format)

Perioperative Intervention:	Konsentiertes Management:	Erledigt:
Temperaturmanagement:	Saaltemperatur noch vor Saaleinbringung anheben, Verwendung von Wärmematten/Wärmedecken gewährleisten, Verwendung von vorgewärmten Infusionen erwägen.
Flüssigkeitssubstitution:	Kristalloide nur zur Therapie eines Volumendefizits, keine Therapie einer Hypotension durch Flüssigkeit.
Katecholamintherapie:	Niedrigschwellige Indikation zur Katecholamintherapie bei intraoperativer Hypotonie und ausgeglichenem Volumenstatus. Noradrenalingabe mittels Perfusor ist zu bevorzugen.
Blutprodukte:	Ein niedrigerer Hämatokrit ist zu bevorzugen, leitliniengerechte Gabe von Blutprodukten bei konservativer Indikationsstellung und Hb≤8 mg/dl (bei Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren).

Intraoperatives Management und mikrochirurgisches Troubleshooting – Konsensus

Bei der Befragung gaben 9 von 35 anwesenden Mikrochirurgen an, Lappenplastiken nach dem Absetzen mit verdünnter Heparinlösung routinemäßig durchzuspülen, worauf 3 von 35 im Regelfall verzichten (bei 23 Enthaltungen). Ebenso gaben 9 von 35 anwesenden Mikrochirurgen an, intraoperativ vor Freigabe der Anastomosen einen unfraktionierten Heparinbolus zu applizieren (bei 26 Enthaltungen). Auch bzgl. des postoperativen Antikoagulationsregimes bestand kein Konsensus. Einig war sich das Plenum jedoch hinsichtlich der Empfehlung zur postoperativen Anwendung niedermolekularer Heparine (NMH) mit Aufteilung der Gesamtdosis auf mindestens zwei Gaben innerhalb von 24 Stunden aufgrund der maximalen Halbwertszeit von 12 Stunden.

Bei intraoperativem und postoperativem Auftreten von Anastomosen-assoziierten Thrombosen ist zwingend zwischen technischen Fehlern und vermeintlich unerklärlichen Komplikationen zu unterscheiden: Bei technischen Fehlern bestand Einigkeit, auf eine Änderung des postoperativen Antikoagulationsregimes zu verzichten. Bei Revisionen aufgrund mikrovaskulärer Komplikationen ohne technische Auffälligkeiten bestand hingegen Einigkeit zur Ausweitung der postoperativen Antikoagulation.

Im Falle nicht technisch bedingter Thrombosen der arteriellen Anastomose bestand ein Konsensus zur intravenösen Gabe von Acetylsalicylsäure, insbesondere bei Durchführung einer arteriellen Embolektomie. Bei erneuten arteriellen Thrombosen bestand ein Konsensus zur intravenösen Gabe eines unfraktionierten Heparinbolus von 2000 bis 5000 Einheiten und täglicher Gabe von 100 mg Acetylsalicylsäure 4 Wochen postoperativ, sofern nicht bereits aufgrund des Risikoprofils in der perioperativen Dauermedikation bereits vorhanden.

Im Falle nicht technisch bedingter Thrombosen der venösen Anastomose bestand ein Konsensus zur Dosiserhöhung der postoperativen Antikoagulation, wobei kein Konsensus bzgl. der Verwendung niedermolekularer Heparine versus unfrankierter Heparingaben bestand.

Conclusio

• Die präoperative Gerinnungsanamneseerhebung mithilfe eines standardisierten Gerinnungsinterviews stellt die wichtigste Maßnahme für das Erkennen einer Hyperkoagulabilität bzw. Thrombophilie oder einer erhöhten Blutungsneigung mikrochirurgischer Patienten dar.

• Die niederschwellige Einleitung eines gerinnungsmedizinischen Konsils zur Festlegung des interdisziplinären Procederes ist bei Auffälligkeiten in diesem Rahmen unbedingt empfehlenswert.

• Nichtsdestotrotz stellen technische Probleme bei weitem die häufigste Ursache für Thrombosen und mikrovaskuläre Komplikationen in der Mikrochirurgie dar.

• Insgesamt ist bei Patienten ohne auffälligem Risikoprofil ein zunehmender Trend hin zu weniger und geringeren perioperativen Eingriffen ins Gerinnungssystem zu verzeichnen („weniger ist mehr“), wobei aufgrund der dürftigen Datenlage nach wie vor keine evidenzbasierte Empfehlung formuliert werden kann.

• Allerdings besteht ein starker Konsensus hinsichtlich der Verwendung niedermolekularer Heparine (NMH) mit zwölfstündigen Applikationsintervallen entsprechend der Halbwertszeit.

• Es besteht keinerlei Evidenz für die Nachteile einer intraoperativen Katecholamingabe, ganz im Gegenteil kann diese zur Vermeidung einer iatrogenen Volumenüberladung sogar vorteilhaft sein.

• Die interdisziplinäre Zusammenarbeit insbesondere zwischen Anästhesie und Mikrochirurgie ist unbedingt zu fördern und kann helfen das Ergebnis mikrochirurgischer Lappenplastiken zu verbessern.

Dr. med. Benjamin Thomas M.Sc.

Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg mit Praktischem Jahr an den Universitäten Zürich, Schweiz, und Heidelberg, Deutschland, sowie an der Johns Hopkins University, USA. Weiterbildung zum Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie an der BG Unfallklinik Ludwigshafen, Klinik für Hand, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie 2017 bis 2023. Berufsbegleitendes Masterstudium Medical Biometry/Biostatistics an der Universität Heidelberg 2020 bis 2023. Oktober 2023 bis Juli 2024 Senior Microsurgical Fellowship an der Canniesburn Plastic Surgery Unit der Universität Glasgow, Schottland. Seit Oktober 2024 Funktionsoberarzt der Klinik für Hand, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie an der BG Unfallklinik Ludwigshafen. Seine klinischen Schwerpunkte liegen in der interdisziplinären orthoplastischen Extremitätenrekonstruktion und in der rekonstruktiven Brustchirurgie. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen in der Erfassung patientenorientierter perioperativer Risikofaktoren im klinischen Kontext freier mikrochirurgischer Gewebetransfers, sowie im in vivo Tissue Engineering vaskularisierten Gewebes und Erforschung der biologischen Eigenschaften adulter Adipozyten sowie mesenchymaler und adipogener Progenitorzellen mithilfe experimenteller mikrochirurgischer Modelle.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

^‡ Geteilte Letztautorenschaft

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Publication History

Received: 01 December 2024

Accepted: 26 January 2025

Article published online:
03 April 2025