Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e. V. und des Verbands Rheumatologische Akutkliniken e. V. zur Definition der Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“ zur Vorlage beim Bundesministerium für Gesundheit und dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

INFORMATION ZUR STELLUNGNAHME

Im Dezember 2024 haben die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie (DGRh) und der Verband der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA) die nachstehend aufgeführte Stellungnahme verfasst und an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gerichtet.

Die akutstationäre Versorgung von Rheumaerkrankten findet mit sehr unterschiedlichen Schwerpunkten in unterschiedlichen Versorgungsstrukturen voll- und teilstationär sowie ambulant statt. Deutschlandweit existieren nur sehr wenige auf die Kinder- und Jugendrheumatologie spezialisierte akutstationäre Einrichtungen. Proprietäre ICD- oder OPS-Kodes, die eine Abgrenzung der akutstationären Rheumatologie und klinischen Immunologie von anderen Fachgebieten oder Leistungsgruppen ermöglichen könnten, existieren nicht und ließen sich auch nicht einfach entwickeln.

Was ist ein „rheumatologischer Fall“?

Durch das KHVVG wird eine Verteilung aller Behandlungsfälle auf Leistungsgruppen erzwungen. Das InEK beschreibt das Prinzip, nach dem es die Verteilung der Fälle vornimmt als „Was prägt den Fall?“. Allerdings ist aufgrund der Konsequenzen aus den weiteren Regelungen des KHVVG (z. B. Abrechnungsverbot) auch zu beachten, dass Leistungsgruppen „spezifisch“ für die in den Mindestvoraussetzungen zu den Leistungsgruppen beschriebenen Strukturen sein müssen. Werden Fälle einer Leistungsgruppe der Rheumatologie zugewiesen, weil sie „rheumatologisch geprägt“ sind, muss sichergestellt werden, dass auch nur solche Fälle dieser Leistungsgruppe zugeordnet werden, die für eine qualitativ hochwertige Versorgung auch wirklich die dort geforderten Mindestvoraussetzungen benötigen. Werden Fälle in die Leistungsgruppe gruppiert, die auch ohne Qualitätseinbußen gut in weniger spezialisierten Einrichtungen behandelt werden können, wird ein Qualitätsverlust durch Versorgungsengpässe, Wartelisten und längere Fahrzeiten riskiert. Es erscheint damit nicht unwahrscheinlich, dass nicht alle Fälle, die im Einzelfall vielleicht „rheumatologisch geprägt“ waren, in eine spezifische Leistungsgruppe führen, sondern in einer Sammel-Leistungsgruppe (z. B. „Allgemeine Innere Medizin“) verbleiben müssen.

 

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Wie könnten rheumatologisch geprägte Fälle identifiziert werden?

Fallbezogene Attribute

OPS-Kodes

Aufgrund des Texttitels wäre es naheliegend, die rheumatologische Komplexbehandlung (OPS-Klasse 8–983) zur Beschreibung der Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“ heranzuziehen. In der Tat deuten die Zuordnung der Fachabteilungsschlüssel (inkl. 2309) und die Auswahl der Qualifikationen für die personelle Ausstattung (inkl. „FA Orthopädie und Unfallchirurgie mit ZW Orthopädische Rheumatologie“) darauf hin, dass die rheumatologische Komplexbehandlung bei der Konzeption der Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“ im NRW-Leistungsgruppensystem Pate gestanden haben dürfte. Damit wäre die Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“ jedoch keine rheumatologische, sondern eine gemeinsam rheumatologische (internistische) und rheumaorthopädische Leistungsgruppe. Im Hinblick auf zu fordernde qualitative Mindestvoraussetzungen stellen multidisziplinäre Leistungsgruppen eine schwer zu beherrschende Herausforderung dar. Qualitative Mindestvoraussetzungen und die Definition der Leistungsgruppe müssen sich ergänzen. Wenn eine Leistungsgruppe aufgrund der Mindestvoraussetzungen auch an rein orthopädischen Standorten erbracht werden darf, sollte diese auch nur Fälle enthalten, die ohne die Vorhaltung von internistisch-rheumatologischer Expertise behandelt werden könnten.

Nur 18 Standorte in ganz Deutschland (darunter ein orthopädischer) haben nach den Qualitätsberichten aus 2022 mehr als 100 OPS-Kodes aus der OPS-Klasse 8–983 erbracht; nur 27 (darunter 2 orthopädische) mehr als 50-mal. Nur in 9 Bundesländern wurde die Leistung überhaupt mehr als 100-mal erbracht. Die Versorgung der Stadtstaaten Hamburg und Bremen erfolgt komplett durch die umliegenden Bundesländer.

Für die meisten Rheumakliniken stellt die rheumatologische Komplexbehandlung keine oder nur eine von vielen, aber nicht die bestimmende Therapieform dar. Universitätskliniken und die meisten rheumatologischen Abteilungen in Akutkrankenhäusern erbringen diese Leistung in der Regel nicht. Die rheumatologische Komplexbehandlung (OPS-Klasse 8–983) stellt einen Behandlungskomplex mit interprofessionellen geprägten Inhalten dar. Die rheumatologische Komplexbehandlung ist damit weder repräsentativ für das Fachgebiet, noch beschreibt sie eine „komplexe Rheumatologie“.

Ob die rheumatologische Komplexbehandlung daher Gegenstand einer Krankenhausplanung sein sollte, ist somit sehr fraglich. Qualitätsprobleme, die über eine Zentralisierung adressiert werden könnten, bestehen nicht. Die Qualität der Versorgung wird bereits ausreichend über den OPS-Komplexkode abgesichert.

Allerdings enthält das KHVVG Regelungen, wie z. B. das Konzept der Vorhaltevergütung, die sich als nachteilig für die akutstationäre Rheumatologie herausstellen könnten (s. unten). Insofern wäre es auch denkbar, die Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“ für die rheumatologische Komplexbehandlung zu nutzen und auf eine weitere Abbildung der Rheumatologie zu verzichten. Eine Abbildung der gesamten Rheumatologie sollte nur dann erfolgen, wenn ausgeschlossen werden kann, dass das Vergütungsmodell des KHVVG die rheumatologische Versorgung in Deutschland gefährdet. Rheumatologische Fälle würden dann wie in NRW weit überwiegend über die Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“ abgebildet werden.

Die kinder- und jugendrheumatologische Komplexbehandlung wird bei weniger als 1000 Fällen pro Jahr von sehr wenigen Einrichtungen erbracht (InEK DatenBrowser –Datenlieferung DRG 2023 gruppiert nach 2024). Für diese ist eine abweichende fachärztliche Qualifikation (Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzbezeichnung Kinderrheumatologie) erforderlich, sodass sich eine Zusammenfassung mit der rheumatologischen Komplexbehandlung der Erwachsenen in einer gemeinsamen Leistungsgruppe grundsätzlich nicht anbietet.

FAZIT

• Die OPS-Kodes für die rheumatologische Komplexbehandlung beschreiben nur einen kleinen Ausschnitt der akutstationären Versorgung von Rheumakranken (schlechte „Sensitivität“).

• Die fachärztlichen Vorgaben des OPS erlauben die Erbringung der rheumatologische Komplexbehandlung auch durch Krankenhausstandorte, die kein fachärztliches internistisch-rheumatologisches Personal vorhalten (schlechte „Spezifität“).

• Krankenhausplanerisch ist die rheumatologische Komplexbehandlung kaum bedeutsam.

• Die Versorgungsqualität wird durch den OPS-Komplexkode und die OPS-Strukturprüfungen des MD bereits abgesichert.

  • Die OPS-Kodes für die rheumatologischen Komplexbehandlungen (8–983/8–986) sind nicht zur Definition einer echten rheumatologischen Leistungsgruppe geeignet.

  • Fälle mit rheumatologischer Komplexbehandlung dürften nur dann einer echten rheumatologischen Leistungsgruppe zugeordnet werden, wenn diese durch eine internistisch-rheumatologische Fachabteilung erbracht wurden.

  • Nur wenn es sinnvoll wäre, auf eine internistisch-rheumatologische Leistungsgruppe zu verzichten (s. u.), könnte die rheumatologische Komplexbehandlung für die Definition der bereits existierenden Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“ herangezogen werden (sofern diese dann beibehalten werden soll).

 

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ICD-Kodes

Dass keine ICD-Kodes existieren, die spezifisch für die akutstationäre Rheumatologie sind, ist medizinisch offensichtlich. Auch Kombinationen von ICD- und OPS-Kodes erlauben nicht die spezifische Identifikation von akutstationären rheumatologischen Fällen, welche ausschließlich in einer rheumalogischen Fachabteilung behandelt werden.

In diesem Zusammenhang sei auch erwähnt, dass die Kodes aus der Kategorie M79.- Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert und insbesondere der unglücklich bezeichneten Kategorie M79.0- Rheumatismus, nicht näher bezeichnet keine klassischen rheumatologischen Diagnosen darstellen. Lediglich die Fibromyalgie (ICD-Kode M79.70) wird in nennenswerter Häufigkeit in rheumatologischen Kliniken – aber auch in anderen fachärztlichen Versorgungsstrukturen – behandelt.

 

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Strukturbezogene Attribute

Inzwischen zeichnet sich ab, dass der Algorithmus der Leistungsgruppenzuordnung in der Lage sein wird, Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V zu nutzen. Insofern wäre eine Gruppierung nach „tatsächlicher Leistungserbringung“, also – in engen Grenzen – eine krankenhausindividuelle Leistungsgruppenzuordnung denkbar. Dafür spricht auch, dass der GKV-SV zusammen mit der DKG „eine bundeseinheitliche Bezeichnung und Bestimmung von Fachabteilungen“ vereinbaren soll. Nach der Gesetzesbegründung setzt eine bundeseinheitliche Fallzuordnung voraus, dass ein einheitlicher Fachabteilungsschlüssel eine bundesweit einheitliche Fachabteilung bezeichnet. Die Vertragsparteien können hierfür einen Vorschlag des InEK einholen.

Für die akutstationäre Rheumatologie existieren bereits Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V (0109 und 09xx [ohne 0910]), für die Kinder- und Jugendrheumatologie (0910 und 1009) sowie Rheumaorthopädie (2309) ebenfalls.

Derzeit werden über die Fachabteilungsschlüssel jedoch weder alle Fachabteilungen identifiziert, die Leistungen der akutstationären Rheumatologie erbringen (schlechte Sensitivität), noch werden alle Fälle auf entsprechend ausgewiesenen Fachabteilungen wegen rheumatologischer Probleme behandelt (schlechte Spezifität). Denn vielfach wird in der Inneren Medizin der unspezifische Fachabteilungsschlüssel (0100) genutzt, auch wenn eine spezialisierte internistisch-rheumatologische Leistungserbringung vorherrscht. Der Umgang mit den Fachabteilungsschlüsseln ist lokal und auf Ebene der Bundesländer noch sehr heterogen.

Die Tatsache, dass auf internistischen Fachabteilungen Fälle mit multiplen internistischen Problemen durch unterschiedliche internistische Spezialisierungen behandelt werden, lässt sich schwerlich durch eine Weiterentwicklung des Systems der Fachabteilungsschlüssel lösen.

Es bieten sich aber in der Inneren Medizin 2 unterschiedliche Herangehensweisen bei der Nutzung von Fachabteilungsschlüsseln bei der Leistungsgruppenzuordnung an:

1. Vergabe des Fachabteilungsschlüssels nach der (fallzahl-/erlös-) dominierenden internistischen Spezialisierung:

   • Hierbei würden zunächst alle Fälle der dominierenden Fachabteilung zugeschlagen.

   • Durch eine zusätzliche Liste an ICD-Kodes (ggf. auch ergänzend OPS-Kodes) könnte die Teilmenge bestimmt werden, die an diesem Standort spezifisch von der dominierenden Fachabteilung behandelt wurde.Wäre beispielsweise eine Rheumatologie führend, könnten alle Fälle mit einer (noch zu definierenden) „rheumatologischen Hauptdiagnose“ aus einer Fachabteilung mit dem Fachabteilungsschlüssel aus 09** [ohne 0910] oder 0109 einer Leistungsgruppe „Rheumatologie“ zugeordnet werden (auf den Zusatz „Komplexe“ sollte dann verzichtet werden). Alle anderen Fälle – sofern sie keiner anderen spezifischen Leistungsgruppe zugeordnet werden können – würden dann der Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“ zugeordnet.

   • Ungelöst bleibt die weiter verbleibende schlechte Sensitivität. Fälle aus einer fremden dominierenden Fachabteilung, die durchaus auch rheumatologisch behandelt worden sein könnten, könnten so nicht identifiziert und der passenden Leistungsgruppe zugeordnet werden.So würde beispielsweise eine Fachabteilung für Nephrologie, Rheumatologie und Immunologie, die zu 60 % nephrologische Fälle und 40 % rheumatologische/immunologische Fälle (Abgrenzung ist im Einzelfall schwierig) sowohl mit hoher nephrologischer als auch rheumatologischer fachärztlicher Vorhaltung behandelt, als nephrologisch dominiert gelten. Nephrologische Fälle könnten passend einer Leistungsgruppe für die Nephrologie zugeordnet werden. Die rheumatologischen Fälle müssten hingegen der Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“ zugeordnet werden, obwohl sie sich in keiner Weise von den Fällen unterscheiden, die in einer Fachabteilung mit rheumatologischem Fachabteilungsschlüssel behandelt wurden.Der praktische Vorteil einer Vergabe des Fachabteilungsschlüssels nach der „dominierenden“ internistischen Spezialisierung wäre, dass diese zeitnah mit den bereits derzeit zur Verfügung stehenden Fachabteilungsschlüsseln umgesetzt werden könnte.

2. Entwicklung eines modularen Systems der Fachabteilungsschlüssel mit dem Ziel, alle innerhalb einer Fachabteilung vorhandenen internistischen Spezialsierungen in einem einzigen, modular zusammengesetzten Fachabteilungsschlüssel abzubilden.

   • Wenn das System der Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V so weiterentwickelt würde, dass alle internistischen „Haupt-Spezialisierungen“ auch in unterschiedlichen Kombinationen in einem Fachabteilungsschlüssel darstellbar wären, könnte die Sensitivität deutlich erhöht werden.

   • Allerdings müsste dann eine „Verteilung“ der Fälle auf die unterschiedlichen Fachdisziplinen bzw. deren Leistungsgruppen erfolgen. Hierzu könnten Listen an ICD-Kodes (ggf. auch ergänzend OPS-Kodes) genutzt werden. Allerdings lassen sich die Diagnosen häufig nicht eindeutig einer internistischen Spezialisierung zuordnen. Welcher Leistungsgruppe würde beispielsweise ein Fall mit der Hauptdiagnose M05.1-† Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis zugeordnet werden, wenn der Fachabteilungsschlüssel anzeigt, dass sowohl eine Rheumatologie als auch eine Pneumologie am Standort vorgehalten werden? Diese Abgrenzungsprobleme betreffen die meisten „internistischen“ Diagnosen (z. B. Diabetes, Hypertonie, Pneumonie, Sepsis, …). Ergänzend müsste dann durch eine Hierarchisierung festgelegt werden, welcher Leistungsgruppe ein Fall mit einer Diagnose zugeordnet wird, der durch mehrere im Fachabteilungsschlüssel enthaltene Spezialisierungen auch spezifisch behandelt worden sein könnte. Eine solche Abgrenzung und Hierarchisierung birgt jedoch Konfliktpotenzial. Ein Konzept hierzu müsste erst noch entwickelt werden.

   • Wenn nur die Spezialisierungen in den modularen Fachabteilungsschlüsseln abgebildet werden dürften, die auch die Mindestvoraussetzungen der jeweiligen Leistungsgruppen erfüllen und einen Versorgungsauftrag erhalten haben, würde die Abrechenbarkeit nicht tangiert. Dies wäre ein großer Vorteil. Fälle, die nicht zu den Spezialisierungen im Fachabteilungsschlüssel passen, würden ebenso weiterhin der Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“ zugeordnet.

   • Es würden Analysen möglich, welcher Anteil von Fällen mit einer Hauptdiagnose, die in der Regel durch eine spezialisierte Fachabteilung betreut werden sollten, trotzdem unspezifisch internistisch behandelt oder nur konsiliarisch im Rahmen einer Kooperation betreut wurden.

Die Entwicklung eines solchen modularen Systems der Fachabteilungsschlüssel erscheint perspektivisch sinnvoll.

FAZIT

• Internistisch-rheumatologische Versorgung und internistisch-rheumatologische Fälle können derzeit nur über die versorgende Struktur identifiziert werden. Kodelisten könnten allenfalls die Spezifität erhöhen.

• Internistisch-rheumatologische Fälle, die unter einem fachfremden Fachabteilungsschlüssel versorgt werden, können nicht identifiziert werden. Eine vollständige Identifikation ist daher kurzfristig vermutlich nicht möglich.

• Perspektivisch könnten modulare Fachabteilungsschlüssel etabliert und genutzt werden. Dabei bedürfte es einer Logik der Leistungsgruppenzuordnung (z. B. Hierarchisierung), wenn mehrere Fachdisziplinen einen Fall behandelt haben können.

• Werden Fachabteilungsschlüssel weiterentwickelt, müssen Altdaten in Bezug auf die neuen Fachabteilungsschlüssel angepasst werden.

WICHTIG

• Es ist aus vielen Gründen, wie z. B. der Krankenhausplanung, Mindestvorhaltezahlen, Transparenzverzeichnis) nicht sinnvoll, spezifisch internistisch-rheumatologische Fälle und Fälle der von mehreren Fachdisziplinen erbringbaren rheumatologischen Komplexbehandlung in einer gemeinsamen Leistungsgruppe zusammenzufassen!

• Sollen qualitative Mindestvoraussetzungen für eine rheumatologische Versorgung in der Rechtsverordnung nach § 135e Abs. 1 SGB V festgelegt werden, dürfen Fälle der zugrundeliegenden Leistungsgruppe nicht mit Fällen anderer Fachdisziplinen (z. B. Unfallchirurgie und Orthopädie, Kinder- und Jugendmedizin) durchsetzt sein. Passende Vorgaben für eine Mindestvorhaltung an fachärztlichem
  internistisch-rheumatologischem Personal dürfen nicht die Versorgung mit einer rheumatologischen Komplexbehandlung in orthopädischen oder kinder- und jugendrheumatologischen Kliniken bedrohen.

Die Zurückhaltung der fachmedizinischen Expertise bei der Definition von Leistungsgruppen wurde in der Vergangenheit mehrfach bemängelt. Im Folgenden möchten wir auf die Probleme und Sorgen, die sich aus fachlicher Sicht im Kontext der Leistungsgruppen-Definitionen ergeben, hinweisen. Wir würden uns wünschen, dass diese bei der Bildung des Leistungsgruppensystems, der Rechtsverordnung nach § 135e Abs. 1 SGB V und den Konzepten des InEK Berücksichtigung finden würden.

 

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Konzept der Vorhaltevergütung

Das neue Vergütungssystem dient vornehmlich der Unterstützung einer Konzentration von Leistungsangeboten. Technisch soll eine Umverteilung von Anteilen des „Vorhaltebudgets“ auf abnehmend weniger Krankenhaustandorte erfolgen. Diese sollen jedoch finanziell mittelfristig nur dann profitieren, wenn sie auch die Versorgung ausscheidender Krankenhausstandorte übernehmen, da sich sonst bei abnehmender Leistungsmenge auch das landesweit zu verteilende Budget verringert. Die neue Finanzierungslogik stellt damit allenfalls für Leistungsgruppen mit bestehenden Überkapazitäten oder einer Überversorgung in einem Bundesland eine nachvollziehbare Methodik dar. In der Konsequenz führt eine Reduktion des Versorgungsangebots in einer bereits unterversorgten Fachdisziplin, wie der Rheumatologie, zu bedenklichen zusätzlichen Wartezeiten und folglich zu einer Unterversorgung. Unter den Gesichtspunkten der Qualität können Wartezeiten oder der komplette Wegfall der fachlichen Versorgung gravierender sein als eine Versorgung in Strukturen, in denen beispielweise nur tagsüber oder konsiliarisch fachärztliche rheumatologische Expertise verfügbar ist. Das Konzept des Leistungsgruppensystems in NRW bot noch die Möglichkeit der deklaratorischen Ausweisung einer besonders hohen rheumatologischen Vorhaltung (Leistungsgruppe „Komplexe Rheumatologie“) ohne die rheumatologische Versorgung selbst zu gefährden (quantitative Beplanung über die Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“). Diese Möglichkeit soll nun durch das KHVVG wegfallen.

Das im KHVVG angelegte „Reise-nach-Jerusalem-Prinzip“ zur Standortreduktion wirkt immer auf der Ebene der einzelnen Leistungsgruppe ungeachtet des realen Bedarfs. Ressourcenverlagerungen zwischen Leistungsgruppen sind nicht vorgesehen.

Wird ein Fachgebiet in einer oder mehreren Leistungsgruppen abgebildet, wäre eine Reduktion der leistungserbringenden Standorte aufgrund des neuen Vergütungssystems vermutlich unausweichlich. Ginge eine Fachdisziplin hingegen in der großen Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“ unter, böte dies zumindest das Potenzial zu überleben, wenn dafür andere Standorte mit anderen Leistungsschwerpunkten innerhalb der unspezifischen Leistungsgruppe reduziert würden.

Wir möchten durch die oben erfolgte fachliche Unterstützung bei der Identifikation von rheumatologischen Fällen in keiner Weise dazu beitragen, dass Standorte, die sich derzeit auf die Versorgung von Rheumakranken spezialisiert haben, zukünftig aufgrund eines pauschalen Automatismus wegfallen. Die Unterversorgung in der Rheumatologie ist bereits jetzt schon durch den Mangel an klinischen Abteilungen gekennzeichnet, die auch aufgrund ihrer Funktion als Weiterbildungsstätten für die fachärztliche Weiterbildung benötigt werden.

Wir hoffen, dass es noch zu erheblichen Änderungen an dem System der Vorhaltefinanzierung durch eine neue Regierung kommen wird. Leider muss die Ausgestaltung des Leistungsgruppensystems aufgrund der Fristen vermutlich vor der Anpassung der Regelungen im KHVVG erfolgen. Wenn möglich, sollten aber bereits absehbare Entwicklungen bei der Entscheidung über die Definition einer rheumatologischen Leistungsgruppe einfließen.

Mindestvorhaltezahlen

Auch die Mindestvorhaltezahlen sollen die Konzentration von Leistungsangeboten unterstützen. Fallzahlen stehen in der Rheumatologie anders als bei hochkomplexen Operationen nicht in direktem Zusammenhang mit der Versorgungsqualität. Um das Ziel der effizienten und damit wirtschaftlichen Leistungserbringung zu erreichen, ist es für Rheumakliniken wichtig, die bestehende Vorhaltung möglichst auszulasten. Derzeit besteht aufgrund einer Unterversorgung in der akutstationären Rheumatologie keine Notwendigkeit zur Konzentration und zum Abbau von Versorgungsangeboten. Bei einer Auslastung der Vorhaltung kann auch keine weitere Leistungssteigerung an verbleibenden Standorten entstehen und eine Zentralisierung würde lediglich zu einer Verlängerung der Wartelisten führen. Die Nutzung von Mindestvorhaltezahlen führt in der Rheumatologie daher weder zu höherer Qualität noch zu einer effizienteren Leistungserbringung.

Aus dem Konzept der Mindestvorhaltezahlen ergeben sich aber auch wichtige Implikationen für die Bildung von Leistungsgruppen.

• Während § 37 Abs. 1 KHG klarstellt, dass nur Fälle mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen in die Kalkulation der Vorhaltevergütung eingehen sollen, bleibt in Bezug auf die Mindestvorhaltezahlen unklar, wie mit den Restkollektiven des Datensatzes nach § 21 KHEntgG (z. B. unbewertete DRGs, tagesklinische Fälle, Hybrid-DRGs oder Fälle aus Besonderen Einrichtungen) umgegangen werden soll. Mindestvorhaltezahlen und das Vergütungssystem könnten dabei ungewollte Anreize zu Leistungsverlagerungen setzen.

• Selbst wenn nur Fälle mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen in einer Leistungsgruppe zusammengefasst und bei den Mindestvorhaltezahlen berücksichtigt würden, wären Fehlanreize zu beachten. So hat beispielsweise die Behandlungsdauer einen wesentlichen Einfluss auf den Erfolg und damit die Qualität einer rheumatologischen Komplexbehandlung. Würde bei limitierten Ressourcen über Mindestvorhaltezahlen der Anreiz zu einer Fallzahlsteigerung gesetzt, so würden medizinisch indizierte längere Behandlungen für Rheumakliniken zu einer Existenzbedrohung. Die rheumatologische Komplexbehandlung mit längeren Verweildauern müsste dann zugunsten anderer Behandlungen mit kurzen Verweildauern aufgegeben werden. Nur so könnten mit den vorhandenen limitierten Kapazitäten Fallzahlen gesteigert werden. Fälle mit medizinisch begründet unterschiedlichen Verweildauern sollten daher nicht in Leistungsgruppen „kondensiert“ werden, wenn Mindestvorhaltezahlen zum Einsatz kommen sollen.

Die Anzahl und Definitionen von Leistungsgruppen müssten so gestaltet sein, dass Fehlanreize durch Mindestvorhaltezahlen minimiert werden. Die Nutzung von Mindest-vorhaltezahlen spräche daher dagegen, die rheumatologische Komplexbehandlung – auch wenn sie von einer rheumatologischen Fachabteilung erbracht wurde – zusammen mit anderen rheumatologischen Fällen in einer gemeinsamen Leistungsgruppe abzubilden. Notfalls wäre die Bildung von mehreren Leistungsgruppen für die Rheumatologie zu erwägen (Auswirkungen auf die Levelzuweisung und Anreize zu Leistungsverschiebungen zwischen den Leistungsgruppen wären jedoch zu beachten).

Analog zur Vorhaltefinanzierung ist jedoch das Instrument der Mindestvorhaltezahlen berechtigterweise umstritten. Eine neue Regierung könnte daher den § 135f SGB V wieder streichen oder auf die Bereiche begrenzen, in denen ein qualitativer oder wirtschaftlicher Nutzen zu erwarten wäre. Sofern mit der Ausgestaltung des Leistungsgruppensystems noch bis zum Bekanntwerden der Vorarbeiten des IQWiG gewartet werden kann, sollten diese abgewartet werden. „Wissenschaftliche Empfehlungen“ für Mindestvorhaltezahlen in der Rheumatologie sind aus fachlicher Sicht schwer vorstellbar. Sinnvoll könnten allerdings „Grenzfallzahlen“ nach § 135 d Abs. 4 Satz 8 SGB V, zu Abgrenzung nicht plausibel dokumentierter Fälle sein.[ ¹ ]

Nach den Qualitätsberichten 2022 haben 48 Krankenhaustandorte OPS-Kodes aus 8–983 weniger als 4-mal kodiert. Hierbei dürfte es sich eher um Kodierfehler als um eine „Gelegenheitsversorgung“ handeln.

 

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Berechnung der Vorhaltevolumina für die Jahre 2026–28

Die Regelung in § 37 Abs. 1 Satz 6 ff. KHG sollte eigentlich dazu gedacht sein, Anreize zu Fallzahlsteigerungen bis zur Einführung der Vorhaltevergütung zu reduzieren. Ungeachtet dessen, dass dieses Ziel grundsätzlich verfehlt wird, müssen die Weiterentwicklung des Leistungsgruppensystems und technische Effekte berücksichtigt werden.

1. Alle Weiterentwicklungen am Leistungsgruppensystem müssen mit Hilfe eines „Übergangsgroupers“ an den Daten nach § 21 KHEntgG aus den Jahren 2023 und 2024 nachvollzogen werden („Migrationseffekte“).

2. Es ist davon auszugehen, dass Krankenhäuser zukünftig ihre Fachabteilungsschlüssel präzisieren werden. Rheumatologische Kliniken, die bislang einen unspezifischen Fachabteilungsschlüssel genutzt haben (z. B. 0100, Innere Medizin), werden vermutlich auf einen spezifischeren (z. B. 0900) wechseln wollen. Dies gilt umso mehr, wenn der Algorithmus der Leistungsgruppenzuordnung Fachabteilungsschlüssel nutzt und die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung nach § 301 Abs. 3 Nr. 6 SGB V bundeseinheitliche Bezeichnungen und Bestimmungen von Fachabteilungen vorgeben werden. Durch Änderungen der Fachabteilungsschlüssel können somit Fallverschiebungen zwischen Leistungsgruppen resultieren, die rein technisch bedingt sind und denen keine veränderte Leistungserbringung zugrunde liegt. Diese Veränderungen müssen in den Daten aus den Jahren 2023 und 2024 nachvollzogen werden. Würden die Daten aus 2023 und 2024 nicht entsprechend angepasst, würden der Vorhalteanteil der Vergütung in den ursprünglichen Leistungsgruppen verbleiben. Die vorgesehene Vorhaltevergütung für eine aufgrund der Umwandlung der Fachabteilungsschlüssel wachsende Leistungsgruppe der Rheumatologie würde dann nicht ausreichen. Die Herausforderung für die sachgerechte Berechnung der Vorhaltevergütung bleibt auch in Zukunft bestehen, wenn diese über mehrjährige Lücken aus historischen Daten abgeleitet werden soll. Auch die Effekte technischer Migrationen auf die Mindestvorhaltezahlen wären zu beachten.

3. Die Rheumatologie gehört zu den Disziplinen, die durch die pauschale Dämpfungsmethodik bei der Kalkulation der DRG-Systeme bis einschließlich 2024 erhebliche Vergütungsabschläge hinnehmen musste. Die Dämpfung wurde für 2025 sinnvollerweise aufgegeben. Es ist daher wichtig, dass bei der Ermittlung der Vorhaltevolumina 2023 und 2024 nicht mit den gedämpften Bewertungsrelationen der entsprechenden Kataloge gearbeitet wird. Auch aufgrund der o. g. Probleme empfiehlt es sich, einen Übergangsgrouper und möglichst auch aktuelle Kostenwerte zu nutzen.

Diese Problemkonstellationen sollten im Konzept des InEK, das bis zum 30. September vorliegen muss, berücksichtigt werden.

 

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Abbildung der Versorgung von Kindern- und Jugendlichen

Es existieren in Deutschland nur sehr wenige Einrichtungen, die sich auf die Kinder- und Jugendrheumatologie spezialisiert haben. Vielfach muss die Behandlung in Einrichtungen stattfinden, die überwiegend erwachsene Menschen behandeln. Dies betrifft insbesondere die Versorgung von Jugendlichen. Im Rahmen der Transition ist jedoch auch denkbar, dass junge Erwachsene weiter durch die Einrichtungen versorgt werden, die sie schon mehrere Jahre lang betreuen, bis eine ausreichende Weiterbetreuung durch die Rheumatologie für Erwachsene gewährleistet ist. Eine starre Altersgrenze darf daher bei der Definition von Leistungsgruppen in der Rheumatologie nicht genutzt werden. Sofern eine Gruppierung nach „tatsächlicher Leistungserbringung“, d. h. eine krankenhausindividuelle Leistungsgruppenzuordnung unter Berücksichtigung der Fachabteilungsschlüssel erfolgt, wären keine Versorgungslücken zu erwarten. Diese Problematik sollte bei der Definition der Leistungsgruppen beachtet werden.

 

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Voraussetzung für die Zuordnung zu Leveln nach § 135 d Abs. 3 SGB V

Die Zuordnung zu Versorgungsstufen (Leveln) hat sowohl einen Einfluss auf die Darstellung im Transparenzverzeichnis (Bundes-Klinik-Atlas) als auch für weitere Regelungen im KHVVG (Ausnahmeregeln für Level-F-Krankenhäuser, Zuweisung und Finanzierung von Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben). Für die Leveleinstufung ist die Anzahl der Leistungsgruppen, die an einem Standort erbracht werden und für das Level F auch die prozentuale Fallverteilung ausschlaggebend.

Die Versorgung in der akutstationären Rheumatologie erfolgt nicht selten in darauf spezialisierten Fachkrankenhäusern, die keine internistische oder chirurgische Grundversorgung anbieten. Die Vorhaltung einer Intensivstation ist ebenfalls, beispielsweise bei der Erbringung einer rheumatologischen Komplexbehandlung, medizinisch nicht zwingend erforderlich.

Je mehr Leistungsgruppen neu geschaffen werden, umso wahrscheinlicher wird es, dass Fachkrankenhäuser die Neuregelung nach § 135 d Abs. 3 Satz 3 SGB V (80 % der Fälle in maximal 4 Leistungsgruppen) nicht mehr erfüllen können[ ² ]. Auf der anderen Seite könnten andere Krankenhausstandorte aufgrund neuer Leistungsgruppen in höhere Level eingestuft werden.

Wenn sich daher der Fokus von einer Identifikation der Rheumatologie (Sensitivität) zu einer homogeneren Leistungsbeschreibung verschieben sollte, – wie das z. B. bei der Nutzung von Mindestvorhaltzahlen oder einer Ausweisung im Transparenzverzeichnis (s. unten) notwendig wäre – müssten mehrere neue Leistungsgruppen für die Rheumatologie geschaffen werden. Durch neue Leistungsgruppen sind jedoch nicht intendierte Effekte auf die Levelzuordnung zu erwarten.

Dass die Differenzierung von Leistungen einer einzelnen Fachdisziplin mit Hilfe mehrerer Leistungsgruppen keinen Bezug zu einer Versorgungsstufe haben oder bei der Identifikation von Fachkrankenhäusern helfen kann, ist eigentlich offensichtlich. Dies hat den Gesetzgeber aber bislang nicht dazu veranlasst, entsprechende Regelungen aufzugeben oder anzupassen. Sofern auch eine neue Regierung den § 135 d Abs. 3 SGB V unverändert lässt, sind die Auswirkungen zu beachten. Die Möglichkeit einer fachklinischen rheumatologischen Versorgung muss dabei gewährleistet bleiben.

 

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Ausweisung von Kennzahlen im Transparenzverzeichnis nach § 135 d Abs. 3 SGB V

Das Transparenzverzeichnis nach § 135 d Abs. 3 SGB V (Bundes-Klinik-Atlas) erfüllt die durch den Gesetzgeber angekündigten Erwartungen bislang nicht. Deshalb verwundert es nicht, dass die Nutzungszahlen gering sind. Bei einer sinnvollen Weiterentwicklung könnte sich dies jedoch ändern.

Bei der Bildung der Leistungsgruppen und der Aufbereitung der Daten für den Bundes-Klinik-Atlas (z. B. Nr. 3 „die personelle Ausstattung im Verhältnis zum Leistungsumfang“ oder nach § 21 Abs. 3 d KHEntgG) sollte beachtet werden, dass Kennzahlen für Leistungsgruppen nur dann aussagekräftig sein können, wenn die Leistungsgruppen homogen in Bezug auf die darin abgebildeten Leistungen sind. Eine Leistungshomogenität ist für eine internistisch-rheumatologische Leistungsgruppe aufgrund der unterschiedlichen Subspezialsierungen in der Rheumatologie aber schwer vorstellbar. Auch bei einer gemeinsamen Abbildung von voll- und teilstationären Fällen in Leistungsgruppen wären die Limitationen als Aggregationsebene für Qualitätskennzahlen zu beachten.

Aufgrund der mit Leistungsgruppen verbundenen administrativen Aufwände wie z. B. Prüfungen durch den MD und die neuen Dokumentations- und Berichtspflichten in § 21 KHEntgG, wäre derzeit eine möglichst geringe Anzahl von Leistungsgruppen in der Rheumatologie wünschenswert. Auch die geplante leistungsgruppenbezogene Reduktion von leistungserbringenden Standorten über die Vorhaltfinanzierung und die Mindestvorhaltezahlen erfordert einen behutsamen Umgang mit der Bildung neuer Leistungsgruppen.

Viele rheumatologische und immunologische Erkrankungen verlaufen chronisch und Rheumaerkrankte benötigen ein Leben lang ihre Versorgungstrukturen.

Aufgrund der sehr positiven Entwicklung von hochwirksamen Immunsuppressiva für viele Rheumaerkrankte gilt der demografische Wandel erfreulicherweise auch für Menschen mit Rheuma.

Der Bundes-Klinik-Atlas dürfte daher durch Rheumakranke selten genutzt werden. Allein zur Schaffung aussagekräftigerer Kennzahlen im Transparenzverzeichnis (Stratifizierung) das Leistungsgruppensystem zu erweitern, erscheint für die akutstationäre Rheumatologie derzeit wenig zielführend.

Da sich das Transparenzverzeichnis primär an potenzielle Patientinnen und Patienten richtet, sollte bei der Betextung der Leistungsgruppen, darauf geachtet werden, dass diese einen Bezug zu den in den Leistungsgruppen abgebildeten Fallkollektiven aufweisen. Das Adjektiv „Komplexe“ sollte daher nur dann in Zusammenhang mit der „Rheumatologie“ genutzt werden, wenn wirklich eine Leistungsgruppendefinition vorliegt, die komplexe rheumatologische Behandlungen oder Fälle beschreibt. Auch die rheumatologische Komplexbehandlung (OPS-Klasse 8–983) stellt nur einen Behandlungskomplex und keine komplexe Rheumatologie dar.

Berlin, 16.12.2024

VERANTWORTLICHE FÜR DIE STELLUNGSNAHME

Herr Prof. Dr. med Christof Specker, Vizepräsident DGRh
Herr Prof. Dr. med Heinz-Jürgen Lakomek, Geschäftsführer VRA

KONTAKTADRESSE

Verband Rheumatologischer Akutkliniken e. V.
Geschäftsstelle
Prof. Dr. med. Heinz-Jürgen Lakomek
Direktor Universitätsklinik für Geriatrie
Johannes Wesling Klinikum Minden
Hans-Nolte-Str. 1, 32429 Minden
Tel.: [phone]
Fax: [phone]
E-Mail: [e-mail]
Internet: www.vraev.de

IMPRESSUM

Verantwortlich für den Inhalt
Prof. Dr. med. Heinz-Jürgen Lakomek
Geschäftsführer, Verband rheumatologischer Akutkliniken e. V.
E-Mail: [e-mail]

 

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Fußnoten

¹ Nach den Qualitätsberichten 2022 haben 48 Krankenhaustandorte OPS-Kodes aus 8–983 weniger als 4-mal kodiert. Hierbei dürfte es sich eher um Kodierfehler als um eine „Gelegenheitsversorgung“ handeln.

² Allerdings verweist § 135 d Abs. 3 SGB V noch auf die Anlage 1 und nicht auf das Leistungsgruppensystem der Rechtsverordnung nach § 135e Abs. 1 SGB V. Insofern wären neue Leistungsgruppen nicht für die Einstufung in das Level F anzurechnen. Da sich dieser „Fehler“ des nicht angepassten Verweises auf § 135e Abs. 2 Satz 2 SGB V jedoch noch an anderen Stellen im KHVVG findet (bspw. auch § 109 Abs. 2 SGB V oder § 6a Abs. 1 KHG), ist bei einer Beibehaltung der Regelung mit einer Korrektur des Verweises zu rechnen.

Publication History

Article published online:
29 August 2025