Senkung der neonatalen Makrosomierate bei übergewichtigen und adipösen Frauen durch begleitende Ernährungsberatungen in der Schwangerschaft – eine einarmige interventionelle Studie

Schlüsselwörter

Übergewicht - Adipositas - Schwangerschaft - Ernährungsberatung - neonatale Makrosomie

Einleitung

Die mit Übergewicht (Body-Mass-Index [BMI] 25–29,9 kg/m²) und Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) einhergehenden Gesundheitsrisiken sind aufgrund steigender Prävalenzen von hoher gesellschaftlicher Bedeutung [1]. In Deutschland lag der Anteil übergewichtiger und adipöser Erwachsener 2021 bei 53% [2]. Gemäß der deutschen Perinatalstatistik erhöhte sich der Anteil auch bei schwangeren Frauen kontinuierlich von 35,0% im Jahr 2013 über 38,2% in 2019 auf 43,82% in 2022 [3] [4] [5]. Maternales Übergewicht und Adipositas in der Schwangerschaft führen zu erhöhten Geburtsgewichten und bedingen einen Anstieg der Rate neonataler Makrosomien [6] [7] [8] [9]. Diese ist mit einem lebenslang erhöhten Risiko für Übergewicht, Adipositas, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und metabolische Erkrankungen wie Diabetes mellitus assoziiert [10] [11]. Neben postnatalen Lebensstilfaktoren wird eine pränatale Prägung infolge einer „fetalen Programmierung“ als bedeutsamer Risikofaktor angenommen [12] [13]. Begünstigende Faktoren einer neonatalen Makrosomie und/oder Übergewicht bzw. Adipositas im Kindesalter sind nicht nur ein erhöhter maternaler BMI, sondern auch Bewegungsmangel sowie kohlenhydratreiche Ernährung mit übermäßiger Gewichtszunahme während der Schwangerschaft sowie Entwicklung eines Gestationsdiabetes [1] [14] [15] [16] [17]. Entsteht ein glukosereiches intrauterines Milieu durch eine hohe Gesamtenergiezufuhr und den Verzehr überwiegend energiedichter, industriell gefertigter Nahrung, kann dies nicht nur zur Geburt deutlich zu schwerer Kinder führen, sondern auch langfristig in einer neuroendokrinen „Fehlprogrammierung“ der kindlichen Körpergewichts- und Stoffwechselregulation resultieren [18] [19]. Darüber hinaus erhöht eine fetale Makrosomie die Rate geburtshilflicher Komplikationen wie Schulterdystokie, höhergradige maternale Geburtsverletzungen und postnatale Anpassungsstörungen, insbesondere, wenn sie mit einem Gestationsdiabetes mellitus (GDM) assoziiert ist [20] [21].

Die Definition einer neonatalen Makrosomie ist international uneinheitlich, der Begriff einer Neugeborenenadipositas nicht etabliert. Verwendet werden absolute Geburtsgewichte von 4000 g sowie 4500 g als Grenze [1] [3] [4] [5]. Diese Definition berücksichtigt jedoch weder regionale Unterschiede [22], das Gestationsalter noch das Geschlecht, sodass die Verwendung populationsbasierter Normwerte anstelle fester Geburtsgewichte naheliegend ist. Als Large for Gestational Age (LGA) oder auch hypertroph gelten Neonaten mit einem Geburtsgewicht über der 90. Perzentile. Beide Definitionen werden sowohl in der deutschsprachigen Leitlinie zum GDM (seit 2018) als auch in der Perinatalstatistik berücksichtigt [3] [21].

Darüber hinaus existieren BMI-ähnliche, proportionsbezogene Klassifikationen unter Berücksichtigung der Geburtslänge des Kindes (> 90. längenbezogene Gewichtsperzentile) sowie individualisierte Perzentilkurven, welche das mütterliche Gewicht einbeziehen. Diese werden jedoch bisher nicht bundesweit erfasst [23]. Aufgrund der Uneinheitlichkeit der Definitionen wurden in der vorliegenden Arbeit alle möglichen Definitionen einer Makrosomie in Form einer Gesamtmakrosomierate berücksichtigt.

Der BMI, die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft und letztlich auch die Makrosomierate sind prinzipiell durch Lebensstilveränderungen modifizierbar. Der Zeitpunkt des Interventionsbeginns, die Motivation und Intensität der Interventionen sind für den Erfolg dieser Maßnahmen bedeutsam [8]. Ziel ist es, eine physiologisch ausgerichtete Veränderung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten bereits in der Frühschwangerschaft zu etablieren. Gesunde Nahrungsmittel mit einem hohen Ballaststoffanteil reduzieren das Risiko für eine übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und helfen, ein übermäßiges Wachstum des Kindes in utero im Sinne einer primären Adipositasprävention zu verhindern. Eine qualifizierte Ernährungsberatung ist bisher nicht Bestandteil der Schwangerenvorsorge, dagegen ist die Motivation der Frauen, sich mit der Thematik gesunder Ernährung zu beschäftigen, in diesem Lebensabschnitt besonders hoch [24].

Ziel dieser Pilotstudie war es, Machbarkeit und Umsetzbarkeit von Methoden und Abläufen bei einer schwangerschaftsbegleitenden Ernährungsberatung zu testen. Es sollte untersucht werden, ob die Makrosomierate reifer Neugeborener in der Studie gegenüber Vergleichszahlen der Universitätsfrauenklinik (UFK) Rostock von 2020 effektiv gesenkt werden kann.

Methoden

Studiendesign und Teilnehmerinnen

Die „Gesund mal Zwei“-(GemaZ-)Studie wurde als unizentrische, einarmige interventionelle Pilotstudie zwischen Oktober 2018 und Dezember 2021 durchgeführt. Eingeschlossen werden konnten Frauen mit intakter Einlingsschwangerschaft. Ausschlusskriterien waren ein Alter < 18 Jahren, Mehrlingsschwangerschaften, unzureichende Verständigungsmöglichkeit in deutscher Sprache oder ein vorbestehender Diabetes mellitus. Der Studieneinschluss erfolgte im 1. Trimenon zwischen 10 und 14 Schwangerschaftswochen (SSW). Initial erfolgte nur der Einschluss von Frauen mit einem präkonzeptionellem BMI ≥ 25 kg/m², aufgrund geringer Rekrutierung erfolgte im September 2019 eine Protokolländerung, sodass ein Einschluss unabhängig vom BMI möglich war. Ziel dieser Änderung war eine Entstigmatisierung der Teilnehmerinnen, um die Bereitschaft zur Studienteilnahme zu erhöhen. Primärer Endpunkt der Studie war die Gesamtmakrosomierate reifgeborener Einlinge bei übergewichtigen und adipösen Schwangeren, definiert als ein Gestationsalter bei Geburt von ≥ 37 SSW. Die Bestimmung des Entbindungstermins erfolgte nach letzter Menstruation. Eine Korrektur erfolgte bei Abweichung von ≥ 7 Tagen bei sonografisch bestimmter Scheitelsteißlänge in der Frühschwangerschaft. Erhoben wurde die Gesamtmakrosomierate, definiert durch mindestens eines der folgenden Kriterien: Geburtsgewicht ≥ 4000 g, > 90. Gewichtsperzentile bezogen auf die SSW und das Geschlecht (LGA), > 90. längenbezogene Gewichtsperzentile (BMI-nah) oder > 90. Gewichtsperzentile nach Korrektur nach mütterlichem Ausgangsgewicht und -größe [23] (Abb. S1) (Zusatzmaterial, online).

Sekundäre Endpunkte waren die maternale Gewichtszunahme während der Schwangerschaft nach Empfehlung des Institute of Medicine (IOM), die Manifestation eines GDM sowie die Evaluation der Ernährungsberatung. Das IOM empfiehlt Frauen mit Normgewicht eine Steigerung des Gewichts um 11,5–16 kg; Übergewichtige sollen die Gewichtszunahme auf 7–11,5 kg begrenzen und Adipöse nur 5–9 kg Gewicht zunehmen [25]. Gemäß diesen Empfehlungen erfolgte die Einteilung der Gewichtszunahme in „unterhalb bis adäquat“ und „exzessiv“.

Die Definition des GDM basierte auf den Kriterien der International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)-Konsensus-Empfehlung [26].

Die Intervention bestand in wiederholten Ernährungsschulungen durch zertifizierte Ernährungsberaterinnen, die im Vorfeld eine studienorientierte Fortbildung erhielten. Hierbei wurden schwangerschaftsspezifische Aspekte der Stoffwechselregulation und Ernährung vermittelt. Die Probandinnen erhielten insgesamt 3 ca. 60 Minuten dauernde Beratungen sowohl in Einzel- als auch Gruppengesprächen: im Zeitraum 10 bis 14 SSW nach Einschluss, zwischen 20 und 24 SSW sowie 30 bis 34 SSW ([Abb. 1]). Inhaltlich bauten die auch für Laien verständlichen Schulungen aufeinander auf und umfassten neben praktischen lebensstilrelevanten Empfehlungen zu Ernährung einschließlich Tagesplan und körperlicher Aktivität auch theoretische Informationen zu den Zusammenhängen zwischen einer kohlenhydratdichten mütterlichen Ernährung und dem intrauterinen kindlichen Wachstum. Die Schulungsinhalte waren an die Besonderheiten der Stoffwechselsituation des jeweiligen Trimenons angepasst. Begleitend wurden den Frauen die Schulungsinhalte in schriftlicher Form zur Verfügung gestellt. Jeweils im Anschluss erfolgte eine freiwillige und anonyme Evaluation der Schulung durch die Probandinnen. Die Schwangerschaftsvorsorge erfolgte darüber hinaus gemäß den üblichen Empfehlungen. Postnatal wurden die anthropometrischen Daten der Neonaten evaluiert und klassifiziert.

Abb. 1 Ablaufprotokoll der Studie. Die Beratungen umfassten folgende Aspekte: Grundlagen der Ernährungsbausteine mit Schwerpunkt auf Kohlenhydrate und Ballaststoffe, Energieumsatz, Gewichtszunahme während der Schwangerschaft einschließlich Empfehlungen des Institute of Medicine, konkrete Ernährungsbeispiele, Erstellen eines Tagesplans, individuelle Bewegungsberatung (z. B. Walken mit Empfehlung zur Dauer und Berechnung des Energieverbrauchs), Pathophysiologie des Schwangerschaftsdiabetes, Bedeutung des Stillens, Vermittlung von Beratungserfahrungen.

Fallzahlkalkulation, Statistik

Als einarmige interventionelle Studie wurde ein Vergleich mit Daten aus der Regelversorgung der UFK Rostock geplant. Grundlage der Fallzahlkalkulation war die Gesamtmakrosomierate reif geborener Einlinge von Müttern mit einem prägraviden BMI ≥ 25 kg/m² aus dem Jahr 2017 von 29,0% (Tab. S1) (Zusatzmaterial, online). Unter der Annahme einer als klinisch relevant eingeschätzten Senkung um absolut 10% wurde initial eine erforderliche Fallzahl von 300 Teilnehmerinnen kalkuliert. Aufgrund der langsamen Rekrutierung erfolgte im September 2019 eine Anpassung des Studienprotokolls mit Öffnung für Frauen mit einem BMI < 25 kg/m². Zusätzlich wurde das Rekrutierungsziel auf 100 Teilnehmerinnen reduziert.

Für die Auswertung der Daten wurden die Gesamtmakrosomieraten der Universitätsfrauenklinik Rostock aus dem Jahr 2020 als Vergleichsgruppe verwendet.

Entsprechend der relativen Verteilung der BMI-Klassen in GemaZ (< 25 kg/m² 14,44%, 25–29,9 kg/m² 34,44% und ≥ 30 kg/m² 51,11%) wurde das gewichtete Mittel der Makrosomieraten der Universitätsfrauenklinik des gesamten Jahres 2020 in diesen Klassen bestimmt. Dieses bildete die Vergleichsrate für den binomialen Anteil an Makrosomien in der Studie bei Binomialtest und exakten Konfidenzintervallen. Die statistischen Tests wurden bei einem Signifikanzniveau von 5% durchgeführt. Die sekundäre Zielgröße Gewichtsentwicklung der Mutter wurde nach Empfehlung des Institute of Medicine (IOM) kategorisiert [25].

Ethikvotum und Einverständniserklärung

Die Studie wurde im Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS-Nr. 00014914) registriert. Sowohl das initiale Studienprotokoll als auch die erforderlichen Anpassungen infolge der geänderten Datenschutzgrundverordnung sowie der Änderung des Studienprotokolls mit Anpassung der Fallzahl und Einschlusskriterien wurden von der zuständigen Ethikkommission genehmigt (Ethikvotum A 2018–0077). Die Studienteilnahme erfolgte freiwillig nach entsprechender Aufklärung und schriftlichem Einverständnis.

Ergebnisse

Charakterisierung der Studienkohorte

Insgesamt wurden 99 Probandinnen in die Studie eingeschlossen ([Abb. 2]). Davon wiesen 85 (85,9%) einen BMI ≥ 25 kg/m² auf. Im Verlauf wurden 90 Kinder mit einem Gestationsalter von ≥ 37 SSW geboren (90,9%). Es kam zu 3 Fehlgeburten, darunter 1 Spätabort mit 22 SSW sowie 1 Totgeburt mit 33 SSW. Fünf Kinder waren eine Frühgeburt (5,9%), in allen Fällen von Frauen mit einem BMI ≥ 25 kg/m². Bei den 85 Frauen mit BMI ≥ 25 kg/m² wurden 77 Kinder ≥ 37 SSW geboren (90,6%).

Abb. 2 Flow-Diagramm der Studienteilnehmerinnen.

Weitere nach BMI-Klassen differenzierte Daten des Studienkollektivs sind in [Tab. 1] aufgeführt.

Tab. 1 Patientinnendaten der Studienpopulation in Abhängigkeit der BMI-Klassen. Angabe von Mittelwert und Standardabweichung sowie absoluten und relativen Häufigkeiten. Alter (Jahre).

	alle BMI-Klassen n = 99	BMI < 25 kg/m2 n = 14	BMI 25–29,9 kg/m2 n = 34	BMI ≥ 30 kg/m2 n = 51	p-Wert
BMI = Body-Mass-Index; GemaZ = „Gesund mal Zwei“-Studie; SSW = Schwangerschaftswoche
Alter (Jahre)	32,3 (3,93)	32,6 (3,52)	31,8 (4,26)	32,6 (3,83)	0,596
Größe (cm)	169 (6,17)	170 (7,80)	169 (5,39)	170 (6,28)	0,971
prägravides Gewicht (kg)	90,4 (22,5)	64,5 (6,17)	77,3 (7,12)	106 (19,6)	< 0,001
prägravider BMI (kg/m2)	31,4 (6,91)	22,4 (1,47)	26,9 (1,38)	36,8 (5,08)	< 0,001
Gravidität nach GemaZ-Einschluss	1,82 (0,92)	1,57 (0,85)	1,79 (0,88)	1,90 (0,96)	0,487
Parität nach Partus in GemaZ	1,46 (0,69)	1,57 (0,85)	1,41 (0,66)	1,47 (0,67)	0,767
Teilnahme 1. Schulung, n (%)	99 (100)	14 (100)	34 (100)	51 (100)
Teilnahme 2. Schulung, n (%)	83 (100)	13 (92,9)	29 (85,3)	41 (80,4)
Teilnahme 3. Schulung, n (%)	73 (100)	11 (78,6)	26 (76,5)	36 (70,6)
Daten bei Geburt, n	n = 95	n = 13	n = 33	n = 49
Gewicht bei Geburt (kg)	102 (22,5)	76,2 (6,82)	89,8 (8,61)	118 (20,1)	< 0,001
Gewichtszunahme während der Schwangerschaft (kg)	11,8 (6,54)	11,7 (3,85)	12,6 (4,16)	11,4 (8,23)	0,715
Schwangerschaftswoche bei Geburt	39,1 (1,52)	39,5 (1,2)	38,8 (1,81)	39,2 (1,36)	0,318
Frühgeburt < 37 SSW, n (%)	5 (5,3)	0	2 (6,1)	3 (6,1)
Geburt ≥ 37 SSW, n (%)	90 (94,7)	13 (100)	31 (93,9)	46 (93,9)
Kind Geschlecht
männlich	47 (49,5)	8 (61,5)	16 (48,5)	23 (46,9)	0,639
weiblich	48 (50,5)	5 (38,5)	17 (51,5)	26 (53,1)
Kind Körpermaße
Gewicht (g)	3469 (485)	3626 (428)	3340 (566)	3515 (426)	0,127
Länge (cm)	50,7 (2,5)	51,3 (3,01)	50,2 (2,86)	50,9 (2,05)	0,321
KU (cm)	35,1 (1,61)	35,7 (1,48)	34,8 (1,89)	35,1 (1,4)	0,172

Neonatale Makrosomieraten

Die BMI-unabhängige Gesamtmakrosomierate der lebendgeborenen, reifen Einlinge an der UFK Rostock lag 2020 bei 24,9% (n = 620/2491, [Tab. 2]). Bei den Schwangeren ab BMI ≥ 25 kg/m² erfüllten 29,9% (n = 314/1049) der reifgeborenen Kinder mindestens ein Makrosomiekriterium. Aufgrund der von der Vergleichspopulation abweichenden BMI-Verteilung in der Studienpopulation mit höherer Adipositasrate (BMI ≥ 30 kg/m² 51,1% GemaZ vs. 42,8% Vergleichsgruppe) betrug der Erwartungswert einer Makrosomie bei Frauen mit BMI ≥ 25 kg/m² in der GemaZ-Studienpopulation allerdings 31,3% statt 29,9%.

Tab. 2 Makrosomieraten nach Voigt et al. [23] in Abhängigkeit des Gestationsalters und des maternalen BMI. Gegenüberstellung der Geburten der Universitätsfrauenklinik Rostock im Jahr 2020 (Vergleichskohorte) und des GemaZ-Studienkollektivs. Eingeschlossen sind nur lebendgeborene Einlinge.

	Einlinge gesamt	Makrosomie gesamt	Gewicht ≥ 4000 g	Gewicht > 90. Perz. (LGA)	längenbezogenes Gewicht > 90. Perz.	Gewicht > 90. Perz. nach Korrektur mit maternalen Daten
BMI = Body-Mass-Index; GemaZ = „Gesund mal Zwei“-Studie; LGA = Large for Gestational Age; Perz. = Perzentile; SSW = Schwangerschaftswoche
Vergleichspopulation, Einlinge gesamt
alle SSW	2671	635 (23,7%)	373 (14,0%)	326 (12,2%)	566 (21,2%)	259 (9,7%)
< 37 SSW	180	15 (8,3%)	0 (0%)	12 (6,7%)	15 (8,3%)	9 (5,0%)
≥ 37 SSW	2491	620 (24,9%)	373 (15,0%)	314 (12,6%)	551 (22,1%)	250 (10,0%)
maternale BMI-Klassen	Vergleichspopulation, nur reife Einlinge ≥ 37 SSW
< 25 kg/m2	1442	306 (21,2%)	186 (12,9%)	145 (10,1%)	264 (18,3%)	150 (10,4%)
25–29,9 kg/m2	600	159 (26,5%)	93 (15,5%)	81 (13,5%)	144 (24,0%)	46 (7,7%)
≥ 30 kg/m2	449	155 (34,5%)	94 (20,9%)	88 (19,6%)	143 (31,8%)	54 (12,0%)
≥ 25 kg/m2	1049	314 (29,9%)	187 (17,8%)	169 (16,1%)	287 (27,4%)	100 (9,5%)
GemaZ-Studienkollektiv, Einlinge gesamt
alle SSW	95	20 (21,1 %)	13 (13,7 %)	11 (11,6 %)	15 (15,8 %)	6 (6,3 %)
< 37 SSW	5	1 (20%)	0	1 (20%)	1 (20%)	0
≥ 37 SSW	90	19 (21,1%)	13 (14,4%)	10 (11,1%)	14 (15,6%)	6 (6,6%)
maternale BMI-Klassen	GemaZ-Studienkollektiv, nur reife Einlinge ≥ 37 SSW
< 25 kg/m2	13	4 (30,8%)	3	2	3	2
25–29,9 kg/m2	31	4 (12,9%)	2	2	4	1
≥ 30 kg/m2	46	11 (23,9%)	8	6	7	3
≥ 25 kg/m2	77	15 (19,5%)	10 (13,0%)	8 (10,4%)	11 (14,3%)	4 (5,2%)

Die BMI-unabhängige Gesamtmakrosomierate aller reifgeborener Kinder in der Studie verfehlte mit 21,1% (n = 19/90; 95%-KI 13,2%–31,0%, p = 0,083) knapp das Signifikanzniveau. Hingegen lag die Gesamtmakrosomierate bei der Zielgruppe mit prägravidem BMI ≥ 25 kg/m² und Geburt ≥ 37 SSW mit 19,5% (n = 15/77; 95%-KI 11,3%–30,1%, p = 0,026) signifikant unterhalb der korrigierten Vergleichsrate ([Abb. 3]).

Abb. 3 Relative Makrosomiehäufigkeit reifgeborener Einlinge bei maternalem BMI ≥ 25 kg/m² an der UFK Rostock im Jahr 2020, nach BMI-Korrektur gemäß BMI-Verteilung in GemaZ und in GemaZ (mit 95%-KI, Konfidenzintervall).

In der Sensitivitätsauswertung zeigte sich für das Makrosomiekriterium „längenbezogenes Gewicht > 90. Perzentile“ sowohl für die Gesamtkohorte der Reifgeborenen als auch für die Subgruppe der Reifgeborenen mit maternalem BMI ≥ 25 kg/m² eine signifikante Reduktion gegenüber der Vergleichskohorte ([Tab. 3]). Bei den übrigen Makrosomiedefinitionen (Geburtsgewicht > 4000 g, Geburtsgewicht > 90. Perzentile und mütterlich korrigiertes Geburtsgewicht > 90. Perzentile) zeigte sich eine Verringerung im Trend.

Tab. 3 Häufigkeit einer Makrosomie nach Voigt et al. [23] reifgeborener Einlinge der GemaZ-Kohorte im Vergleich zu den BMI-korrigierten Vergleichsraten der Geburten der UFK Rostock 2020.

Definition	Rate UFK 2020, %	korrigierte Vergleichsrate UFK 2020, %*	Makrosomie in GemaZ, n/N	Punktschätzungsrate, % (95%-KI)	p-Wert
BMI = Body-Mass-Index; KI = Konfidenzintervall; SSW = Schwangerschaftswoche; UFK = Universitätsfrauenklinik * Korrektur nach BMI-Verteilung in der GemaZ-Kohorte durch gewichtete Mittelwerte
alle Einlingsgeburten ≥ 37 SSW
≥ 4000 g	15,0	17,9	13/90	14,44 (7,92–23,43)	0,491
Geburtsgewicht > 90. Perzentile (LGA)	12,6	16,1	10/90	11,11 (5,46–19,49)	0,250
längenbezogenes Geburtsgewicht > 90. Perzentile	22,1	27,2	14/90	15,56 (8,77–24,72)	0,012
Geburtsgewicht > 90. Perzentile nach Korrektur mit maternalen Daten	10,0	10,3	6/90	6,67 (2,49–13,95)	0,301
Gesamtmakrosomierate	24,9	29,8	19/90	21,11 (13,21–30,99)	0,083
nur reife Einlingsgeburten ≥ 37 SSW bei maternalem BMI ≥ 25 kg/m2
≥ 4000 g	17,8	18,7	10/77	12,99 (6,41–22,59)	0,242
Geburtsgewicht > 90. Perzentile (LGA)	16,1	16,1	8/77	10,39 (4,59–19,45)	0,214
längenbezogenes Geburtsgewicht > 90. Perzentile	27,4	28,7	11/77	14,29 (7,35–24,13)	0,005
Geburtsgewicht > 90. Perzentile nach Korrektur mit maternalen Daten	9,5	10,3	4/77	5,19 (1,43–12,77)	0,186
Gesamtmakrosomierate	29,9	31,3	15/77	19,48 (11,33–30,09)	0,026

Maternale Gewichtsentwicklung und GDM-Prävalenz

Bei der Mehrheit der normalgewichtigen Probandinnen (n = 11/13, 84,6%) war eine physiologische Gewichtsentwicklung nach Empfehlung des IOM zu verzeichnen. Von den Probandinnen mit Übergewicht lagen 54,5% (n = 18/33), bei den adipösen Probandinnen 44,9% (n = 22/49) im empfohlenen Bereich der Gewichtszunahme.

Die Rate exzessiver Gewichtszunahme während der Schwangerschaft nahm mit zunehmender BMI-Kategorie von 15,4% (Normgewicht) über 45,5% (Übergewicht) bis 55,1% (Adipositas) kontinuierlich zu ([Tab. 4]).

Tab. 4 Gewichtsentwicklung des GemaZ-Kollektivs und GDM-Prävalenz. Einteilung nach BMI-Klassen. Gewichtszunahme gemäß Empfehlungen des IOM.

	alle BMI n = 95	BMI < 25 kg/m2 n = 13	BMI ≥ 25 kg/m2 n = 33	BMI ≥ 30 kg/m2 n = 49	p-Wert gesamt
BMI = Body-Mass-Index; GDM = Gestationsdiabetes mellitus; IOM = Institute of Medicine
absolute Gewichtszunahme					0,001
−9 bis 0 kg	4	0	0	4
1 bis 4 kg	4	0	1	3
5 bis 9 kg	26	3	8	15
10 bis 12 kg	22	6	9	7
13 bis 16 kg	20	2	8	10
17 bis 33 kg	19	2	7	10
Spanne Gewichtsveränderung		+5 bis +18 kg	+4 bis +23 kg	−9 bis +33 kg
Gewichtszunahme nach Empfehlung des IOM	unterhalb bis adäquat	11 (84,6%)	18 (54,5%)	22 (44,9%)
	exzessiv	2 (15,4%)	15 (45,5%)	27 (55,1%)
Gestationsdiabetes mellitus
kein GDM	58 (61,1%)	12 (92,3%)	23 (69,7%)	23 (46,9%)
diätetisch	14 (14,7%)	1 (7,7%)	7 (21,2%)	6 (12,2%)
insulinpflichtig	23 (24,2%)	0 (0,0%)	3 (9,1%)	20 (40,8%)

Die GDM-Häufigkeit lag bei 38,9% (n = 37/95) und nahm mit steigender BMI-Kategorie zu (7,7% vs. 30,3% vs. 53,0%). In gleicher Weise erhöhte sich der relative Anteil insulinpflichtiger GDM (0% vs. 30% vs. 76,9%).

Evaluation der Fragebogen

Die Teilnahmerate an den Schulungen nahm im Schwangerschaftsverlauf leicht ab und betrug bei der letzten Schulung 73% (n = 73/99) ([Tab. 1]). Nach der 1. Schulung wurde der Evaluationsbogen von 97% (n = 96/99) der Teilnehmerinnen, nach der 3. von 100% (n = 73) ausgefüllt. Die Qualität der Schulungen wurde überwiegend als gut bis sehr gut eingeschätzt (Tab. S2) (Zusatzmaterial, online). Für 52% stellten die Ernährungshinweise neue Informationen dar (Tab. S3) (Zusatzmaterial, online). Alle Schwangeren, auch die, denen die vorgestellten Details der ersten Schulung überwiegend bekannt waren, nahmen alltagsrelevante Informationen aus der Veranstaltung mit. Das Schulungsmaterial wurde fast ausschließlich als nützlich eingeordnet, und bei 96% (1. Schulung) bzw. 89% (3. Schulung) wurde das Interesse an Ernährungsfragen über die Beratung hinaus geweckt. Nach der 3. Schulung gaben 97% der Probandinnen an, die Beratung habe Impulse über die Schwangerschaft hinausgegeben, weiterhin auf gesunde Ernährung zu achten.

Nach eigener Einschätzung beschäftigten sich 8% der Teilnehmerinnen bisher wenig und 32% nur teilweise mit Ernährung, eine gesunde Ernährung praktizierten nur etwa 27% bis zur 1. Beratung (Tab. S4) (Zusatzmaterial, online). Für 93% der Probandinnen war der Schulungsinhalt gut verständlich, sie fühlten sich nicht überfordert. Nach der letzten Konsultation nahmen sich 85% der Frauen vor, sich zukünftig intensiver mit ihrer Ernährung zu beschäftigen. Mehr als die Hälfte war motiviert, sich zukünftig gesünder zu ernähren (Tab. S4) (Zusatzmaterial, online). Die Beratung wurde überwiegend positiv bewertet. 98% der Probandinnen wünschten sich, dass die Beratungen in die Routinebetreuung von Schwangeren integriert werden (Tab. S4) (Zusatzmaterial, online).

Diskussion

Maternales Übergewicht, Adipositas und exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft erhöhen das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen, eine fetale Makrosomie sowie kindliche Adipositas mit einer Prädisposition für die Entwicklung von metabolischen Störungen und chronischen Erkrankungen im späteren Leben [6] [11] [19] [27] [28] [29] [30].

Es gibt Hinweise darauf, dass ein ungünstiges intrauterines Überfluss-Milieu den kindlichen Energiestoffwechsel pränatal prägen und auch langfristig postnatal beeinflussen kann [17] [19] [20] [31] [32]. Eine mögliche Ursache für fetale Makrosomie ist die häufig bei adipösen Frauen auftretende (prä-)diabetische Stoffwechsellage, die durch eine Insulinresistenz, hohe maternale Blutglukosespiegel und einen gesteigerten plazentaren Glukosetransport charakterisiert ist [33]. In der HAPO-Studie wurde bei über 23000 Mutter-Kind-Paaren dokumentiert, dass bereits moderat erhöhte mütterliche Blutzuckerwerte im 75 g oralen Glukosetoleranztest zwischen 24 und 32 SSW zu einem Anstieg der Prävalenz an LGA-Kindern führen [10]. Ein hoher prägravider BMI führte in einer prospektiven Studie nicht nur zu einer Erhöhung des kindlichen BMI und Gesamtkörperfetts, sondern war auch mit veränderten Stoffwechselparametern im Alter von 6–10 Jahren assoziiert. Dazu gehörten u. a. eine Zunahme der Insulinresistenz und des Leptinspiegels [16].

Anhand zahlreicher, zum Teil großer randomisiert kontrollierter Studien wurde untersucht, inwieweit durch Lebensstilberatung beziehungsweise Ernährungsumstellung dieser Zusammenhang positiv beeinflusst werden kann [34] [35] [36]. Metaanalytisch lässt sich zusammenfassend feststellen, dass durch diese Maßnahmen die Erwartungen überwiegend nicht erfüllt werden konnten [37] [38]. Am ehesten war noch die intragravide Gewichtszunahme beeinflussbar. Hinsichtlich der neonatalen Geburtsgewichte, der Makrosomieraten sowie einer neonaten Adipositas waren keine Effekte festzustellen [38]. Eine Metaanalyse untersuchte die Follow-up-Daten zur kindlichen Entwicklung im Alter von einem Monat bis 7 Jahren und konnte keinen Einfluss auf die Gewichts- und BMI-Entwicklung in Abhängigkeit einer Lebensstilintervention während der Schwangerschaft feststellen [39]. Zu einem gleichen Ergebnis kam auch eine Metaanalyse auf Grundlage individueller Teilnehmerdaten mit einem Follow-up zwischen 3 und 5 Jahren (6 Studien mit n = 2529) bei Schwangeren mit BMI ≥ 25 kg/m², die randomisiert einer Diät- und/oder Lebensstilintervention oder der Standardbetreuung zugewiesen wurden [40]. Rund 30% der Kinder zeigten in diesem Alter einen BMI-Standardwert über der 90. Perzentile unabhängig von der durchgeführten Intervention. Langzeitergebnisse der LIMIT-Studie mit bis zu 10 Jahren Nachbeobachtung bestätigen die hohe Rate an Übergewicht und Adipositas der Kinder in dieser Risikokohorte sowie einen fehlenden Effekt durch die Lebensstilintervention während der Schwangerschaft [41]. Sowohl präkonzeptionelle Faktoren, wie das Alter und der Ausgangs-BMI der Schwangeren, als auch prä- und postnatale Faktoren, wie die Nahrungsverfügbarkeit für den Fetus, die maternale Gewichtsentwicklung und körperliche Aktivität bis zur Geburt, die Stillrate und -dauer, sowie das Verhältnis zwischen Energiezufuhr und Energieumsatz im weiteren Lebensalter dürften hierfür relevant sein. Eine allein auf die Schwangerschaft begrenzte Intervention scheint daher nicht ausreichend zu sein [42] [43].

Generell problematisch sind die Schwierigkeiten bei der Umsetzung von Empfehlungen zur Steigerung der körperlichen Aktivität. Trotz vergleichsweise hoher Motivation gilt dies auch während der Schwangerschaft, wo unter Studienbedingungen Adhärenzraten von lediglich 50% beschrieben wurden [44].

Im Rahmen des Kooperationsprojekts „Gesund leben in der Schwangerschaft“ (GeliS) wurde die Möglichkeit einer Gesundheitsberatung in der Routineversorgung Schwangerer in Deutschland evaluiert. Untersucht wurde die maternale Gewichtszunahme bei 1152 Schwangeren der Interventionsgruppe (3-malige Gesundheitsberatung) im Vergleich zu 1134 Teilnehmerinnen der Vergleichsgruppe (übliche Betreuung nach Mutterschaftsrichtlinien). Die Lebensstilberatung führten zuvor geschulte Frauenärzte, Hebammen und Medizinische Fachangestellte durch, zertifizierte Ernährungsberater waren nicht involviert [36]. Unter den Bedingungen der Routineversorgung gelang die Teilnahme an den 3 Schulungen adhärent mit > 90% der Schwangeren. Die Analyse der umgesetzten Diätmaßnahmen zeigte jedoch, dass die Gesamtenergieaufnahme trotz punktueller Ernährungsumstellungen durch die Beratung nicht reduziert werden konnte [45]. Die Erwartungen an eine Reduktion des Geburtsgewichts durch Umsetzung einer gesunden Ernährung wurde nicht erfüllt [46]. Allerdings bestand ein Zusammenhang zwischen Umsetzung der körperlichen Aktivitätsempfehlungen und einem reduzierten Geburtsgewicht [47]. Wird die maternale Gewichtszunahme in der GeliS-Studie mit der in der GemaZ-Studie verglichen, so lag in der Gruppe der adipösen Teilnehmerinnen die Rate exzessiver Gewichtszunahme in der GemaZ 9% niedriger als im Interventionsarm der GeliS-Studie [36]. In der GemaZ-Studie wurde der Einfluss einer 3-maligen qualifizierten Ernährungsberatung in der Schwangerschaft auf die Entwicklung der neonatalen Gesamtmakrosomierate und im Einzelnen nach den 4 verschiedenen Kriterien untersucht. Den Probandinnen wurde theoretisches Wissen zur mütterlichen Ernährung, schwangerschaftsspezifischen Aspekten der Stoffwechselregulation und Zusammenhängen mit dem intrauterinen kindlichen Wachstum vermittelt. Ebenso waren praktische Empfehlungen zu Ernährung und körperlicher Aktivität Schulungsinhalt. 73,7% der Probandinnen nahmen noch an der 3. Ernährungsberatung teil ([Tab. 1]). Die Beratung wurde überwiegend positiv bewertet und die Aufnahme in die Regelversorgung befürwortet.

In GemaZ konnte die neonatale Gesamtmakrosomierate bei den Probandinnen der BMI-Klasse ≥ 25 kg/m² bei reifgeborenen Einlingen gegenüber der Vergleichskohorte gesenkt werden ([Tab. 3]). Aufgrund der gewählten Makrosomiedefinition in der GemaZ-Studie ist ein Vergleich mit anderen Studien schwierig. Die Analyse der einzelnen Makrosomiedefinitionen zeigte, dass der Effekt maßgeblich auf eine Reduktion des Anteils der Kinder mit einem längenbezogenen Geburtsgewicht > 90. Perzentile zurückzuführen war. Bei den übrigen Makrosomiedefinitionen war eine Häufigkeitsabnahme lediglich im Trend zu beobachten. Die Verwendung des längenbezogenen Geburtsgewichts, das Analogien zum BMI aufweist, ist als Makrosomiekriterium möglicherweise am sensitivsten und damit für interventionelle Studien geeignet, bisher allerdings wenig gebräuchlich. Auffällig ist der hohe Anteil an makrosomen Kindern bei Verwendung dieses Kriteriums, wobei die prognostische Bedeutung für die spätere kindliche Entwicklung aufgrund fehlender Studien unklar bleibt.

Die Studie weist eine Reihe von Limitationen auf. Aufgrund der zögerlichen Rekrutierung der Schwangeren blieb die Fallzahl deutlich hinter dem Planungsziel zurück, sodass die Untersuchung als unterpowert zu bewerten ist. Die Öffnung des Studienprotokolls für normalgewichtige Frauen vermindert die Aussagekraft der Ergebnisse zusätzlich. Die Ursachen für die schlechte Rekrutierung wurden nicht weiter untersucht, dürften aber zumindest teilweise auf die COVID-19-Pandemie zurückzuführen sein. Unter Berücksichtigung der schwierigen Rekrutierungsbedingungen ist davon auszugehen, dass die Studienpopulation eine Gruppe hochmotivierter Frauen umfasst. Dieser Aspekt dürfte zu dem positiven Ergebnis der Studie beigetragen haben. Eine direkte Übertragung auf eine nicht selektionierte Population ist daher nicht möglich. Durch das einarmige Design der Studie wird die Interpretation der Ergebnisse weiter erschwert. Nichtsdestotrotz unterstützen die vorliegenden Ergebnisse die Sinnhaftigkeit einer Lebensstilintervention bei Risikopatientinnen mit entsprechender Motivation.

Schlussfolgerung

Mittels gezielter Ernährungsberatung in der Schwangerschaft scheint eine Reduktion der Gesamtmakrosomierate reifgeborener Einlinge bei Frauen mit BMI ≥ 25 kg/m² sowie BMI-unabhängig der Rate an Kindern mit einem längenbezogenen Geburtsgewicht über der 90. Perzentile möglich zu sein. Mit dem Ziel der primären Adipositasprävention sollten qualifizierte Ernährungsberatungen obligatorischer Bestandteil der Schwangerschaftsbetreuung sein. Unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage sollten Lebensstilinterventionen bereits präkonzeptionell beginnen und müssen langfristig bei Mutter und Kind fortgeführt werden.

Supplementary Material

• Tab. S1: Makrosomierate reifer Neugeborener in % nach prägravidem BMI der Mutter. Anteil makrosomer reifer Einlinge abhängig vom prägraviden maternalen BMI und die Gesamtmakrosomierate in den Jahren 2014 und 2017–2020.

• Tab. S2: Evaluierung der Beratungsqualität nach 1. Schulung und 3. Schulung.

• Tab. S3: Evaluierung des Beratungsinhalts nach 1. Schulung und 3. Schulung.

• Tab. S4: Persönliche Angaben nach 1. Schulung und 3. Schulung.

• Abb. S1: Beispiel einer Neugeborenenklassifikation (Daten aus Voigt M et al. [23]). In die Klassifikation fließen neben dem Gestationsalter kindliche und maternale biometrische sowie geschlechtsspezifische Faktoren ein.

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