S2k-Leitlinie Klimabewusste Verordnung von Inhalativa

Zusammenfassung

Ziel der Leitlinie zur klimabewussten Verordnung von inhalativen Arzneimitteln ist es, den CO₂-Fußabdruck des Gesundheitswesens zu reduzieren. Chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD werden durch den Klimawandel begünstigt. Gleichzeitig werden für die Therapie dieser Erkrankungen Inhalativa genutzt, deren Einsatz unterschiedlich zur Klimaerwärmung beiträgt. Dosieraerosole (DA) enthalten Treibmittel, die starke Treibhausgase sind, während Pulverinhalatoren (DPI) als umweltfreundlichere Alternative gelten.

Für die individuelle Auswahl des am besten geeigneten Inhaliersystems spielen Faktoren wie individuelle Präferenzen, Fähigkeiten und Fertigkeiten eine entscheidende Rolle. Die Leitlinie gibt Hilfestellungen und Empfehlungen bei der Auswahl der am besten geeigneten Präparate und bezieht dabei den ökologischen Fußabdruck der zur Auswahl stehenden Präparate ein.

Die Leitlinie empfiehlt, bei Jugendlichen über 12 Jahren und Erwachsenen mit obstruktiven Lungenerkrankungen eine inhalative Therapie vorzugsweise mit DPI durchzuführen. Das Ziel ist, eine klimabewusste Therapieauswahl zu ermöglichen und zu informieren, um den Einsatz von emissionsintensiven DA zu senken. Bei der Verordnung von DA sollte ein Präparat mit Zählwerk gewählt werden. Eine Therapieüberprüfung ist erforderlich, wenn Patienten mehr als 2-mal jährlich eine Verordnung über kurzwirksame β-Mimetika (SABA) benötigen, da dies auf unzureichende Asthmakontrolle hinweist.

Entscheidungshilfen erklären die Unterschiede zwischen DA und DPI, um die optimale Therapie zu finden. Zudem wird die Wichtigkeit der Schulung bei Kindern und Jugendlichen betont, da deren Möglichkeiten zur Handhabung von Inhalatoren variieren.

Die Implementierung der Leitlinie wird durch unterschiedliche Materialien (Foliensätze, Kurzfassung, Information für Betroffene) unterstützt (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059).

Abstract

The aim of the guideline on climate-conscious prescribing of inhaled medicines is to reduce the carbon footprint of the healthcare system. Chronic respiratory diseases such as asthma and COPD are at risk by climate change. At the same time while inhalants are used to treat these diseases, their use contributes to global warming in several ways. Metered-dose inhalers (MDIs) contain propellants that are potent greenhouse gases, while powder inhalers (DPIs) are considered a more environmentally friendly alternative.

Factors such as individual preferences, abilities and skills play a decisive role in the individual selection of the most suitable inhalation system. The guideline provides assistance and recommendations for selecting the most suitable products, taking into account the environmental footprint of the available products.

The guideline recommends inhaled therapy, preferably with DPI, for adolescents over the age of 12 and adults with obstructive pulmonary disease. The aim is to enable and inform a climate-conscious choice of therapy in order to reduce the use of emission-intensive DA. When prescribing DA, a preparation with a counter should be selected.

A therapy review is required if patients require a prescription for short-acting β-mimetics (SABA) more than twice a year, as this indicates inadequate asthma control.

Decision aids explain the differences between DA and DPI to find the optimal therapy. It also emphasises the importance of training for children and adolescents, as their ability to use inhalers varies.

The implementation of the guideline is supported by various materials (slide sets, short version, information for patients, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059).

Beteiligte Fachgesellschaften

• Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK)
  Dr. Eric Martin
  Dr. André Said

• Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
  Prof. Dr. Frederik Trinkmann

• Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)
  Prof. Dr. med. Eckard Hamelmann
  Prof. Dr. med. Christian Taube

• Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ)
  Prof. Dr. med. Monika Gappa

• Deutsche Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V. (DPLA)
  Dr. med. Michael Köhler

• Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA)
  Dr. Thomas Spindler
  Dr. Susanne Harner

• Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V. (GPP)
  Dr. Thomas Lob-Corzilius
  Prof. Dr. Christine Happle

Hintergrund

Das Gesundheitswesen ist in Deutschland für 5,2 % der CO₂-Emissionen verantwortlich, in anderen Ländern tragen die Gesundheitssysteme zwischen 4,7 % (Durchschnitt der EU) und 7,6 % (USA) zu den Emissionen bei [1]. Im primärärztlichen Versorgungsbereich verursacht die Verordnung von Medikamenten den größten CO₂-Fußabdruck, gefolgt von Emissionen durch die Mobilität (Patient*innen und Personal) und Heizung [2] [3].

Chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale und die chronisch obstruktive Bronchitis (COPD) werden durch den Klimawandel bzw. seine Ursachen (wie die Feinstaubbelastung) begünstigt. Bereits heute gehören sie zu den häufigsten Erkrankungen mit einer zunehmenden Prävalenz [4]. Zu ihrer Therapie werden unterschiedliche Arten von inhalativen Arzneimitteln eingesetzt, die in unterschiedlicher Ausprägung zum Klimawandel beitragen.

Bei den inhalativen Arzneimitteln wird im Wesentlichen zwischen treibgasbetriebenen Dosieraerosolen und Pulverinhalatoren unterschieden.

Pulverinhalatoren (= dry powder inhaler, DPI) enthalten den Wirkstoff/die Wirkstoffe in Pulverform. Die Freisetzung und Verteilung des Wirkstoffs erfolgen durch das Einatmen. Ein ausreichend kräftiger Atemzug ist erforderlich, um eine wirksame Therapie zu gewährleisten.

Im Gegensatz dazu nutzen Dosieraerosole (DA) Treibmittel, um den Wirkstoff/die Wirkstoffe in tiefe Lungenabschnitte zu transportieren.

Die früher als Treibmittel eingesetzten Fluorchlorkohlenwasserstoffe (FCKW) wurden aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Ozonschicht weitgehend verboten und seit 1989 durch Hydrofluoroalkane (Flurane) als Treibmittel ersetzt [5]. Diese schädigen zwar die atmosphärische Ozonschicht nicht, sind aber starke Treibhausgase. Dadurch haben DA im Vergleich zu DPI ein vielfach höheres Schädigungspotenzial für die Atmosphäre (Global Warming Potential – GWP).

Während CO₂ ein GWP von 1 hat, hat das in den meisten DA verwendete Norfluran (HFA 134a) ein GWP von 1530, das ebenfalls eingesetzte Apafluran (HFA-227ea) ein GWP von 3600 [6].

In der Summe führt dies dazu, dass in Großbritannien DA für 3,5 % der Treibhausgasemissionen des gesamten britischen Gesundheitssystems verantwortlich sind [7].

Gleichzeitig ist bekannt, dass sich der Marktanteil der DA weltweit deutlich unterscheidet (von 34 % in Japan bis zu 88 % in den USA) [8].

Auch die Produktion, Verpackung und der Vertrieb der Medikamente tragen zum gesamten CO₂-Fußabdruck bei. Im Verhältnis zum verwendeten Treibmittel spielen diese Faktoren derzeit nur eine untergeordnete Rolle [9] und werden daher in dieser Leitlinie nicht weiter adressiert.

In Bezug auf die Vermeidung von Müll ist allerdings auch die vollständige Nutzung von Relevanz. Nur wenn die Inhalatoren mit einem Zählwerk ausgestattet sind oder ein externes Zählwerk eingesetzt wird, ist die Anzahl der verbleibenden Anwendungen eindeutig nachvollziehbar. Technisch bedingt enthalten DA auch nach vollständigem Verbrauch des Wirkstoffs noch Treibmittel [10] [11]. Dieser Umstand begünstigt einen erhöhten Verbrauch (durch vorzeitige Neuverordnung) und erhöht das Risiko für eine unzureichende Behandlung (durch Nutzung bei fehlendem Wirkstoff) [12] [13].

Versorgungssituation in Deutschland

Für 2022 unterscheidet sich der Anteil der Dosieraerosole auf dem deutschen Markt deutlich zwischen den einzelnen Wirkstoffen. Kurzwirksame β-Mimetika werden fast ausschließlich als DA verordnet, während der Anteil der DA an den inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und den langwirksamen LABA deutlich geringer ist. Die folgenden Verordnungszahlen stammen aus dem Arzneiverordnungsreport 2022 [14].

SABA = Salbutamol
Gesamtverordnungsvolumen 233,7 Mio. DDD
Anteil Dosieraerosole: 97,98 %

SABA = Sonstige
Gesamtverordnungsvolumen 32,82 Mio. DDD
Anteil Dosieraerosole: 98,4 %

SABA – Kombinationen
Gesamtverordnungsvolumen 95,3 Mio. DDD
Anteil Dosieraerosole: 97,7 %

LABA (mono)
Gesamtverordnungsvolumen 73,0 Mio. DDD
Anteil Dosieraerosole: 13,7–18,1 %

ICS-Monotherapie
Gesamtverordnungsvolumen 134,8 Mio. DDD
Anteil Dosieraerosole: 46,1–49,3 %

ICS-LABA-Fixkombinationen
Gesamtverordnungsvolumen 421,9 Mio. DDD
Anteil Dosieraerosole: 10,8–48,1 %

Klinische Aspekte der Therapie mit inhalativen Arzneimitteln

Die individuelle Auswahl des inhalativen Arzneimittels orientiert sich neben der verfügbaren Evidenz v. a. an motorischen und kognitiven Fähigkeiten der Patienten. Generell gilt, dass DPI wegen des notwendigen forcierten Inspirationsmanövers für Kinder < 5 Jahre [15], für geriatrische Patienten sowie für Patienten mit akuter Exazerbation im Allgemeinen nicht empfohlen werden.

Davon abgesehen ist eine Umstellung auf klimafreundlichere DPI für viele Betroffene gut möglich. Eine Umstellung auf klimafreundlichere DPI führte in der nachträglichen Auswertung einer randomisierten und kontrollierten Studie zu einer substanziellen Verringerung des Treibhausgasausstoßes ohne Nachteile in Bezug auf die Asthmakontrolle [16] [17], nach systematischen Reviews bestehen keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen DA und anderen inhalativen Arzneimitteln [18] [19].

Insgesamt senkt eine leitliniengerechte Therapie den Verbrauch potenziell klimaschädigender Inhalativa, weil:

• Nonadhärenz und insuffiziente Handhabungstechnik den Behandlungserfolg beeinträchtigen.

• Eine leitliniengerechte Behandlung impliziert, dass eine Bedarfsmedikation mit SABA nur sehr selten (Erwachsene) oder nicht (Kinder) benötigt wird. Ein hoher Bedarf an SABA ist damit ein Indikator für eine insuffiziente Asthmakontrolle. Da SABA bislang fast ausschließlich als DA eingesetzt werden, besteht ein potenziell hoher Klimaschaden.

Ziele der Leitlinie

Vor diesem Hintergrund soll diese Leitlinie eine Hilfestellung geben, um eine Veränderung des Verordnungsverhaltens von inhalativen Arzneimitteln zu ermöglichen und dadurch den CO₂-Fußabdruck des Gesundheitswesens zu reduzieren. Sie richtet sich an alle, die an der Verordnung sowie der Beratung von Betroffenen beteiligt sind. Dies umfasst Ärzt*innen und ihre Praxisteams ebenso wie Apotheker*innen und andere Gesundheitsfachberufe.

Die Leitlinie soll dabei konkrete Hilfestellungen bei der Verordnung von inhalativen Arzneimitteln geben, indem sie

• vorhandene Evidenz zur Entscheidung zwischen DPI und DA zusammenfasst,

• Aspekte des Klimaschadens durch Treibmittel bei der Auswahl zwischen DPI und DA explizit aufgreift und auch Unterschiede zwischen den DA benennt.

Leitlinienempfehlungen zum differenzierten Einsatz

Im Rahmen einer systematischen Leitliniensuche wurden die expliziten Empfehlungen zum Einsatz spezifischer inhalativer Arzneimittel aus aktuellen deutschen und internationalen Leitlinien zur Behandlung des Asthma bronchiale/der chronischen obstruktiven Bronchitis extrahiert.

Bisher berücksichtigen die Leitlinienempfehlungen Aspekte des Klimaschutzes nicht oder nur unzureichend. Mögliche Alternativen einer klimafreundlicheren Inhalation sind sowohl im Akut- als auch im Langzeitmanagement zu berücksichtigen.

Auf Basis der vorhandenen Evidenz sowie als Ergebnis des gemeinsamen Konsensusprozesses wurden der Algorithmus ([ Abb. 1 ]) und die folgenden Empfehlungen verabschiedet.

Abb. 1 Algorithmus zur Verordnung von Inhalativa.

Empfehlung
Bei Jugendlichen > 12 J./Erwachsenen mit einer obstruktiven Lungenerkrankung soll eine klimabewusste inhalative Therapie (vorzugsweise mit einem DPI) erfolgen. I. d. R. gilt dies auch für den bedarfsweisen Einsatz. starker Konsens (7/7)

Empfehlung
Bei der Verordnung eines DA soll möglichst ein Präparat mit einem Zählwerk verordnet werden. starker Konsens (7/7)

Empfehlung
Bei Patienten/Patientinnen mit einem Asthma bronchiale, die im Kalenderjahr mehr als 2-mal N1 SABA verordnet bekommen, soll eine kurzfristige Überprüfung der Therapie erfolgen. starker Konsens (7/7)

Entscheidungshilfe 1

Unterscheidung Dosieraerosol – Pulverinhalation

In dieser Entscheidungshilfe ([ Tab. 1 ]) werden wesentliche Unterschiede zwischen DA und DPI zusammengefasst, um eine optimale Therapie zu ermöglichen. Für zusätzliche Materialien weisen wir auf die Patienteninformationen der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma hin. Unter www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html stehen zusätzlich Videoanleitungen für jedes inhalative Arzneimittel zur Verfügung.

Die Inhalation mit einem Sprühvernebler (Respimat-System) stellt eine weitere Alternative dar. In diesem System erfolgt eine passive Aerosolerzeugung, dadurch ist die Funktion auch bei geringen Atemflüssen gewährleistet. Sprühvernebler sind allerdings nur für wenige Wirkstoffe verfügbar. Verglichen mit einem DA ist ihr Fußabdruck ca. 20-mal niedriger [20].

Tab. 1 Vergleich von Dosieraerosol und Pulverinhalator.

Inhaler	Dosieraerosol (DA)	Pulverinhalator (DPI)
Auslösung	Synchronisation von Sprühstoßauslösung und Inhalation erforderlich (Ausnahme: atemzuggetriggerte Systeme)	keine Synchronisation erforderlich (im Einzelfall atemflussgetriggert)
Atemmanöver[*]	langsamer und tiefer Atemzug[**]	langsamer und tiefer Atemzug, gleichmäßiges, kräftiges Einatmen [**]
Spacer	möglich	nicht möglich
Zähler	manchmal	fast immer
Klimaschaden durch Treibmittel	sehr hoch	gering [***]

^* Der einzige relevante Unterschied betrifft die Inspiration (langsam bei DA [zur Vermeidung oropharyngealer Impaktionsverluste], kräftig bei Pulvern [zur aktiven Aerosolerzeugung, Sicherstellung einer guten Aerosolqualität]).

^** Die Art der Ausatmung (langsam oder schnell, über Mund mit Lippenbremse oder Nase) hat nach korrekt durchgeführtem, differenziertem Einatemmanöver und genügend langer Atempause (diese beiden Parameter sind entscheidend!) kaum noch Einfluss auf den Wirkungsgrad.

^*** DPI verwenden/enthalten keine Treibmittel = kein Klimaschaden durch Treibmittel. Mögliche Klimaschäden als Folge von deren Anwendung haben andere Ursachen (Fertigung, Transport, Bereitstellung).

Empfehlung zur Entscheidungshilfe
starker Konsens (7/7)

Entscheidungshilfe 2

Der Fußabdruck einer Therapie mit inhalativen Arzneimitteln

Der Vergleich des Fußabdrucks zwischen DA und DPI weist auf die Möglichkeit hin, den CO₂-Fußabdruck durch die Therapieauswahl zu reduzieren. Die in [ Abb. 2 ] genannten Angaben beziehen sich auf die maximal mögliche Einsparmöglichkeit durch den Wechsel von einer Therapie mit DA auf eine Therapie mit DPI bei einer Kombinationstherapie, die einen Fußabdruck von knapp 500 kg CO₂-Äquivalent verursacht [21] [22]. Je nach eingesetzter Therapie und notwendiger Dosierung kann die Reduktion des CO₂-Fußabdrucks auch geringer ausfallen. So werden bei der Umstellung eines inhalativen Steroids von DA auf ein DPI etwa 110 kg CO₂-Äquivalent eingespart [22].

Abb. 2 CO₂-Fußabdruck/Einsparmöglichkeit des CO₂-Verbrauchs in kg CO₂ (zu den Details und Quellen s. Abschnitt Methodik) [rerif].

Empfehlung zur Entscheidungshilfe
starker Konsens (7/7)

• Konzept Handabdruck:
  Mit dem Konzept des sog. „Handabdrucks“ ([ Abb. 3 ]) wird verdeutlicht, welche Veränderung (welcher ökologische Fortschritt) durch eigenes Handeln entstehen kann.

Abb. 3 Datenquelle: UBA CO₂-Rechner.

Entscheidungshilfe 3

Unterschiede zwischen Dosieraerosolen

Trotz der klimaschädlichen Auswirkungen durch die enthaltenen Treibmittel wird gelegentlich eine Entscheidung zugunsten eines DA fallen.

Auch zwischen den DA bestehen noch relevante Unterschiede in ihrem Schädigungspotenzial (Global Warming Potential – GWP). Während das in den meisten DA eingesetzte Norfluran ein GWP von 1530 hat, nutzen sehr wenige DA das noch stärker klimaschädliche Treibgas Apafluran (GWP 3600). Wenn möglich, sollte deshalb ein DA mit Apafluran vermieden werden (vgl. [ Tab. 2 ]).

Tab. 2 In Deutschland erhältliche inhalative Arzneimittel mit dem Treibmittel Apafluran, Abstimmung zur Entscheidungshilfe starker Konsens (7/7).

Wirkstoff	Präparat	Alternativen/Bewertung
Cromoglicinsäure/Reproterol	Aarane	dDie Kombination ist wenig sinnvoll [15] zur Therapieempfehlung, s. NVL Asthma.
Cromoglicinsäure/Reproterol	Allergospasmin
Fluticasonpropionat/Formoterol	Flutiform	anderes Präparat mit einer Kombination aus Formoterol und inhalativem Steroid

In Deutschland verfügbare DA mit dem Treibmittel Apafluran sind u. a. die Präparate Aarane und Allergospasmin. Diese Wirkstoffkombination ist aus medizinischen, ökonomischen und Umweltaspekten nicht sinnvoll [15] [23]. Die Kombination Fluticason/Formoterol in Flutiform nutzt ebenfalls Apafluran, hier stehen vergleichbare Alternativen zur Verfügung. Diese Alternativen sind allerdings teilweise nicht mit einem Einzeldosiszählwerk verfügbar und unterscheiden sich im Einzelfall in ihrem Risiko für systemische unerwünschte Arzneimittelwirkungen.

Empfehlung zur Entscheidungshilfe
starker Konsens (7/7)

Empfehlung
Kombinationspräparate mit den Wirkstoffen Cromoglicinsäure/Reproterol sollen nicht verordnet werden. starker Konsens (7/7)

Entscheidungshilfe 4

Diese Entscheidungshilfe ist als Unterstützung bei der Auswahl des am besten geeigneten Pulverinhalators gedacht. Eine ausführliche Erläuterung der Tabelle ([ Abb. 4 ]) steht als Zusatzmaterial online unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059 zur Verfügung.

Abb. 4 Verfügbar für welche Wirkstoffe: 1 = SABA; 2 = SAMA; 3 = SABA/SAMA; 4 = LABA; 5 = LAMA; 6 = LABA/LAMA; 7 = ICS; 8 = ICS/LABA; 9 = ICS/LABA/LAMA [rerif].

Empfehlung zur Entscheidungshilfe
starker Konsens (7/7)

Pulverinhalatoren im Vergleich – Tabelle für die Geräteauswahl

Pulverinhalatoren (dry powder inhaler DPI) sind eine weitgehend klimaneutrale Alternative zu den HFKW-haltigen Dosieraerosolen (DA). Wie DA stehen auch DPI für sämtliche relevanten, inhalativ anwendbaren Wirkstoffgruppen (SABA, SAMA, LABA, LAMA, LABA/LAMA, ICS, ICS-LABA sowie ICS-LABA-LAMA-Fixkombinationen) zur Verfügung. Die Hauptbeschränkung rührt im Falle der DPI von der aktiven Aerosolerzeugung her, die je nach internem Inspirationswiderstand der Devices mehr oder weniger hohe inspiratorische Atemflüsse erforderlich macht. Dies muss bei Patienten mit passagerer (akutes Asthma), dauerhafter (fortgeschrittene COPD) oder altersbezogener Flusslimitation (Säuglinge, Kleinkinder, Senioren) sorgfältig beachtet werden.

Die Entscheidungshilfe ([ Abb. 4 ]) erlaubt einen Vergleich der verfügbaren Typen von Pulverinhalatoren. Diese unterscheiden sich neben der Bedienerfreundlichkeit (Anzahl z. T. erklärungsbedürftiger Bedienerschritte pro Inhalation) insbesondere hinsichtlich des internen Gerätewiderstands. Da die Energie für die aktive Aerosolerzeugung sowohl vom Druckabfall im Device als auch von den Scherkräften einer forcierten Inspiration beigesteuert wird, bedeutet dies, dass bei hohem Gerätewiderstand vergleichsweise niedrige Atemflüsse für eine effektive Erzeugung eines lungengängigen Aerosols ausreichen und so gleichzeitig eine zu starke Partikelbeschleunigung der freigesetzten Aerosole vermieden wird. Bei Systemen mit geringem Widerstand sind entsprechend hohe bis sehr hohe inspiratorische Atemflüsse erforderlich, die gerade Patienten mit Flusslimitation oft nicht aufbringen können. Zudem steigt mit der starken Beschleunigung der Partikel in diesem Fall das Risiko oropharyngealer Impaktionsverluste. Dieser Sachverhalt kontrastiert mit der subjektiven Wahrnehmung vonseiten der Patienten, die gerade Devices mit geringem Inspirationswiderstand als angenehm wenig anstrengend empfinden. Objektiv kann die Eignung eines vorgesehenen Pulverinhalators für einen individuellen Patienten nur durch die Messung des mit diesem Gerät erzielten inspiratorischen Spitzenflusses bewertet werden. Eine ausführliche Erläuterung der Tabelle steht in den Zusatzmaterialien zur Verfügung (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059).

Spezifika für Kinder und Jugendliche

Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen spielt die Instruktionsschulung als Teil des DMP Asthma für Kinder und Jugendliche eine große Rolle. Diese Schulung bezieht auch mindestens eine erwachsene Bezugsperson mit ein.

Vor dem Hintergrund einer individuell sehr unterschiedlich ausgeprägten motorischen und kognitiven Kompetenz sowie der unterschiedlichen altersspezifischen Zulassungen ist die Nennung einer Altersgrenze für den Einsatz spezifischer Inhalativa problematisch. Der Einsatz und die Verordnung von Inhalativa in dieser Altersgruppe erfordern daher in besonderem Maße eine Berücksichtigung der individuellen Fähigkeiten. Die besondere Aufgabe der Pädiatrie in der Begleitung von Kindern, Jugendlichen und ihren Familien im Kontext Klima sollte benannt werden.

Empfehlung
Kinder und Jugendliche und deren Sorgeberechtigte bzw. Bezugspersonen sollen über die Hintergründe der klimabewussten Verordnung informiert werden. starker Konsens 7/7

Empfehlung
Die Inhalationstechnik und -koordination soll im Einklang mit der NVL Asthma überprüft werden. Bei entsprechender Kompetenz soll die Umstellung auf ein klimafreundliches DPI-Präparat geprüft werden. starker Konsens 7/7

Empfehlung
Nach dem Wechsel eines Inhalationsdevice, soll der Gebrauch desselben und die Asthmakontrolle im weiteren Verlauf besonders sorgfältig und regelmäßig überprüft werden. starker Konsens 7/7

Entsorgung

Da auch restentleerte Dosieraerosole nie vollständig entleert sind, bleiben immer geringe Mengen des Gases bzw. der Wirkstoffe in der Dose. Damit gehören Dosieraerosole zu den gefährlichen Abfällen und müssen entsprechend entsorgt werden.

In Deutschland gibt es keine einheitliche Regel für die Entsorgung von Medikamenten. Üblicherweise dürfen Medikamente von wenigen Ausnahmen (z. B. Zystostatika) mit dem Hausmüll entsorgt werden. Auch Apotheken haben keine Rücknahmepflicht für Altarzneimittel. Eine Übersicht der regionalen Entsorgungsmöglichkeiten bietet das Umweltbundesamt hier an: https://arzneimittelentsorgung.de/home/

Dosieraerosole müssen aufgrund der o. g. Risiken nach dem Abfallschlüssel 150110* (Verpackungen, die Rückstände gefährlicher Stoffe enthalten oder durch gefährliche Stoffe verunreinigt sind) oder 160504* (gefährliche Stoffe enthaltende Gase in Druckbehältern [einschließlich Halonen]) entsorgt werden [24]

In Deutschland ist das Abfallrecht Ländersache, daher gibt es kein bundesweit einheitliches Entsorgungskonzept und auch keine generelle Rücknahmepflicht (der Apotheken) für Druckgaspatronen die Treibhausgase enthalten.

In der Leitlinienkommission besteht Konsens, dass auch für Druckgaspatronen aus den inhalativen Arzneimitteln ein umfassendes Entsorgungskonzept geschaffen werden soll. Dieses soll sich an der für FCKW bewährten Vorgehensweise („Grüner Karton“) orientieren und in vergleichbarer Weise alle Beteiligten (pharmazeutische Hersteller, Apotheken als Abgabe- und Rücknahmestelle, zentrale Entsorgungsstelle) einbinden.

Statement
Für die Entsorgung von Druckgaspatronen ist ein wirksames Entsorgungskonzept (analog zum etablierten Grünen Karton) zu etablieren. starker Konsens 7/7

Methodik

In 10/2021 erfolgte die Suche nach Leitlinien zu „Asthma“/„COPD“/„chronische Bronchitis“ auf den Seiten des Guideline Network International (https://guidelines.ebmportal.com/)

Einschlusskriterien: Sprache: deutsch + englisch, Publikationsjahr 2016 oder später.

Die Suche wurde in 1/2023 aktualisiert. Insgesamt wurden 25 Leitlinien zu Asthma und 7 zu COPD/chronische Bronchitis gefunden. Nach Kontrolle der Einschlusskriterien blieben 7 Treffer (Asthma) und 10 (COPD/chronische Bronchitis). Fünf Arbeiten wurden als Dubletten und wegen abweichender Thematik nicht ausgewertet. Die relevanten deutschsprachigen Leitlinien (NVL Asthma, NVL COPD, S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem [COPD]) sind in der Übersicht enthalten.

Aus den eingeschlossenen Arbeiten wurden alle Aussagen zur Auswahl/Differenzierung von DA/DPI extrahiert und in einer Synopse zusammengefasst.

Die Literatursuche zum Hintergrundtext erfolgte in Form eines narrativen Reviews und durch Rückmeldungen der Leitlinienpaten sowie der AG Klimawandel und Gesundheit der DEGAM.

Quellen für die Berechnung des CO₂-Fußabdrucks:

Wechsel von MDI auf DPI bei der Annahme einer täglichen Nutzung der Kombination von Relvar Ellipta (9,5 kg CO2e) und Ventolin Accuhaler (Salbutamol) (7,3 kg CO2e) mit einem jährlichen Fußabdruck von 17 kg CO2e, im Vergleich zu einer Kombination von Seretide Evohaler (234 kg CO2e) und Ventolin Evohaler (Salbutamol) (205 kg CO2e) unter Einschluss der Herstellung, Nutzung und Entsorgung [21]. Vergleichbare Einsparungen (474 kg) sind auch bei der Umstellung einer Kombination eines ICS (DA mit Treibmittel Apafluran) und SABA zu einer Kombinationstherapie möglich [22].

Umstellung der Ernährung von Mischkost auf vegetarische Kost = 440 kg/Jahr. Berechnet nach: https://uba.co2-rechner.de/de_DE/sc-food#panel-scenario.

Ein Kurzstreckenflug (1000 km), 1000 km mit dem Auto (alleine), alle berechnet nach: https://www.quarks.de/umwelt/klimawandel/co2-rechner-fuer-auto-flugzeug-und-co/

Eingeschlossene Leitlinien

• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 4. Auflage. Version 1. 2020.

• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Patientenleitlinie zur Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma, 3. Auflage. Version 1. 2021.

• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie COPD – Teilpublikation der Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2021.

• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie COPD. Patientenblätter: COPD – Unterschiede bei Inhalier-Geräten. 2021.

• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Deutsche Atemwegsliga, Österreichische Gesellschaft für Pneumologie. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). 2018.

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. 2021.

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Patient decision aid. inhalers for asthma: Information to help people with asthma and their healthcare professionals discuss their options for inhaler devices 2020.

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. 2019.

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), British Thoracic Society (BTS). British guideline on the management of asthma 2019.

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), British Thoracic Society (BTS). Managing asthma in adults. A booklet for adults, partners, friends, family members and carers. 2020.

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), British Thoracic Society (BTS). Managing asthma in children. A booklet for parents, carers, and family members. 2020.

• Ministry of Public Health Qatar. National Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Asthma in Adults. 2019.

• Ministry of Public Health Qatar. National Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Asthma in Children. 2019.

• Ministry of Public Health Qatar. National Clinical Guideline: The Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults. 2020.

• Malaysian Health Technology Assessment Section (MaHTAS). Clinical Practice Guidelines. Management of Asthma. 2017.

• Academy of Nutrition and Dietetics. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Guideline. 2019.

Abkürzungsverzeichnis

COPD: Chronisch obstruktive Bronchitis

DA: Dosieraerosol

DPI: Pulverinhalatoren „dry powder inhaler“

EU: Europäische Union

FCKW: Fluorchlorkohlenwasserstoffe

GWP: Global Warming Potential

ICS: Inhalative Kortikosteroide

LABA: Langwirksame β-Mimetika

NVL: Nationale Versorgungsleitlinie

SABA: Kurzwirksame β-Mimetika

Interessenkonflikt

C. Grah hat Vortragshonorare von AstraZenica, Takeda, Novartis und Chiesi erhalten. G. Schmiemann und M. Doerks geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Karliner J, Slotterback S, Boyd R. et al. Health Cares Climate Footprint [Internet]. Healthcare without harm. 2019 https://noharm-uscanada.org/ClimateFootprintReport (Zugriff: 10.08.2023)
• 2 Tennison I, Roschnik S, Ashby B. et al. Health care’s response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health 2021; 5: e84-e92
• 3 Nicolet J, Mueller Y, Paruta P. et al. What is the carbon footprint of primary care practices? A retrospective life-cycle analysis in Switzerland. Environ Health 2022; 21: 1-10
• 4 Akmatov MK, Holstiege J, Steffen A. et al. Diagnoseprävalenz und -inzidenz von Asthma bronchiale – Ergebnisse einer Studie mit Versorgungsdaten aller gesetzlich Versicherten in Deutschland (2009–2016). Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi); 2018. https://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=92 (Zugriff: 10.08.2023)
• 5 Myrdal PB, Sheth P, Stein SW. Advances in Metered Dose Inhaler Technology: Formulation Development. AAPS PharmSciTech 2014; 15: 434-455
• 6 Forster P, Storelvmo T, Armour K. et al. The Earth’s energy budget, climate feedbacks, and climate sensitivity. In: Masson-Delmotte V, Zhai P, Pirani A. et al. Climate Change 2021: The Physical Science Basis Contribution of Working Group I to the Sixth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA: Cambridge University Press; 2021: 923-1054
• 7 UK Progress on reducing F-gas Emissions – Environmental Audit Committee – House of Commons. https://publications.parliament.uk/pa/cm201719/cmselect/cmenvaud/469/46905.htm#_idTextAnchor015 (Zugriff: 10.08.2023)
• 8 Pritchard JN. The Climate is Changing for Metered-Dose Inhalers and Action is Needed. Drug Des Devel Ther 2020; 14: 3043-3055
• 9 Woodcock A, Beeh KM, Sagara H. et al. The environmental impact of inhaled therapy: making informed treatment choices. Eur Respir J 2022; 60: 2102106
• 10 Rubin BK, Durotoye L. How do patients determine that their metered-dose inhaler is empty?. Chest 2004; 126: 1134-1137
• 11 Levy ML, Dekhuijzen PNR, Barnes PJ. et al. Inhaler technique: facts and fantasies. A view from the Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26: 16017
• 12 Hasegawa K, Brenner BE, Clark S. et al. Emergency department visits for acute asthma by adults who ran out of their inhaled medications. Allergy Asthma Proc 2014; 35: 42-50
• 13 Fullwood I, Evans T, Davies B. et al. Do you know when the inhaler is empty?. Arch Dis Child 2022; 107: 902-905
• 14 Ludwig WD, Mühlbauer B, Seifert R. Arzneiverordnungs-Report 2022. Berlin, Heidelberg: Springer; 2022
• 15 Arzneimittelkommission Der Deutschen Apotheker (AMK), Arzneimittelkommission Der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Bundesarbeitsgemeinschaft SELBSTHILFE (BAG SELBSTHILFE), Deutsche Atemwegsliga, Deutsche Forschungsgruppe Pneumologie In Der Primärversorgung (DFPP), Deutsche Gesellschaft Für Allergologie Und Klinische Immunologie (DGAKI), u. a. NVL Asthma – Langfassung. 4. Aufl.. Bundesärztekammer (BÄK); Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV); Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF); 2018
• 16 Woodcock A, Rees J, Leather D. et al. Change from MDI to DPI in asthma: effects on climate emissions and disease control. Eur Respir J 2021; 58 (Suppl. 65) PA3400
• 17 Woodcock A, Janson C, Rees J. et al. Effects of switching from a metered dose inhaler to a dry powder inhaler on climate emissions and asthma control: post-hoc analysis. Thorax 2022; 77: 1187-1192
• 18 Ram FSF, Wright J, Brocklebank D. et al. Systematic review of clinical effectiveness of pressurised metered dose inhalers versus other hand held inhaler devices for delivering β2agonists bronchodilators in asthma. BMJ 2001; 323: 901
• 19 Montoro J, Antolín-Amérigo D, Izquierdo-Domínguez A. et al. The impact of inhalers for asthma on the global climate: a systematic review of carbon footprint and clinical outcomes in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol 2023; 33: 250-262
• 20 NHS PrescQIPP 2021. Inhaler carbon footprint 2.0. https://www.prescqipp.info/our-resources/bulletins/bulletin-295-inhaler-carbon-footprint (Zugriff: 10.02.2023)
• 21 Janson C, Henderson R, Löfdahl M. et al. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax 2020; 75: 82-84
• 22 Bickhardt J, Czupalla C, Bader U. [Reduction of greenhouse gas emissions by inhaler choice in the therapy of asthma and COPD patients]. Pneumol 2022; 76: 321-329
• 23 ohne Namen AARANE: EINE SINNVOLLE KOMBINATION? – arznei telegramm. Arzneitelegramm 1996; 4: 38
• 24 Mitteilung der Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA) 18. Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. 2021

Publication History

Article published online:
13 May 2025