Enterale Kontrastierung in der Computertomografie des Abdomens: Status Quo in Deutschland

Zusammenfassung

Ziel

In einer Online-Umfrage der AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) wurde die aktuelle klinische Praxis zur enteralen Kontrastierung der CT des Abdomens in Deutschland erfasst und die Ergebnisse kritisch bewertet. Die Ergebnisse der Umfrage sollen als Grundlage für Expertenempfehlungen zur enteralen Kontrastierung in der computertomografischen Abdominalradiologie dienen.

Material und Methoden

Die Mitglieder der DRG wurden per E-Mail, Newsletter und innerhalb des Onlineportals der DRG zur Online-Umfrage eingeladen. Die Umfrage stand 70 Tage online zur Verfügung. Insgesamt umfasste sie 61 Fragen zur enteralen Kontrastierung bei verschiedenen abdominalradiologischen Fragestellungen, mit einer Gesamtbearbeitungszeit von etwa 10 bis 15 Minuten. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte unter Anwendung deskriptiver statistischer Methoden.

Ergebnisse

Insgesamt schlossen 1001 radiologisch tätige Ärzt*innen die Umfrage ab. Unter den Teilnehmenden waren 67% in einem Klinikum und 33% in einer Praxis oder einem MVZ ärztlich tätig, davon 52% als Oberarzt*in oder Facharzt*in. Eine enterale Kontrastierung wird bei verschiedenen Indikationen selektiv durchgeführt, teils jedoch mit erheblichen Unterschieden in Technik und Umfang. Fehlender substanzieller diagnostischer Zugewinn und zeitliche bzw. organisatorische Umstände wurden als Hauptgründe gegen eine enterale Kontrastierung genannt.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse der Umfrage zeigen eine heterogene, selektive und indikationsabhängige Durchführung der enteralen Kontrastierung. Es bestehen erhebliche Unterschiede in der technischen Durchführung und Umsetzung. Es besteht ein hoher Wunsch nach allgemein gültigen Empfehlungen mit Integration in entsprechende SOPs.

Kernaussagen

• Die Durchführung einer enteralen Kontrastierung in der abdominellen CT erfolgt sehr heterogen.

• In Leitlinien mangelt es an Spezifikationen zum Einsatz von enteralem Kontrastmittel.

• Der Wunsch nach Empfehlungen und Integration in entsprechenden SOPs ist hoch.

Zitierweise

• Stadelmann J, Grenacher L, Juchems MS et al. Enteral Contrast Administration in Abdominal Computed Tomography: Status Quo in Germany. Rofo 2025; DOI 10.1055/a-2594-7579

 

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Einleitung

Die Computertomografie (CT) des Abdomens ist als diagnostisches Verfahren etabliert und umfasst ein sehr breites Indikationsspektrum. Sie stellt sowohl in der Akut- als auch Elektivdiagnostik oftmals die Bildgebung der Wahl dar. Historisch wurden abdominelle CTs in der Vergangenheit fast regelhaft nach ergänzender Applikation enteraler Kontrastmittel (KM) angefertigt, um die diagnostische Aussagekraft der Untersuchung zu verbessern [1]. Auch aufgrund technischer Weiterentwicklungen einhergehend mit einer Verbesserung der Bildqualität in den letzten Jahrzehnten haben sich die Indikationen für die enterale Kontrastierung verändert und sind für viele klinische Fragestellungen mittlerweile obsolet, z.T. sogar kontraproduktiv [2] [3].

In Deutschland stellen medizinische Versorgungsleitlinien (insbesondere der AWMF; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) die Grundlage für eine effiziente und indikationsgerechte Diagnostik und Therapie bei spezifischen klinischen Erkrankungen bzw. Fragestellungen dar. Diese sollen in der klinischen Praxis zur Entscheidungsfindung beitragen und sicherstellen, dass nach dem aktuellen evidenzbasierten medizinischen Standard gehandelt wird [4]. Untersuchungstechnische Details zur konkreten Durchführung bildgebender Diagnostik sind jedoch nur selten enthalten (sowohl in nationalen auch als internationalen Empfehlungen). Dies beinhaltet auch die eventuelle ergänzende Applikation enteraler KM, auf die nur in Ausnahmefällen, z.B. in entsprechenden AWMF-Leitlinien, eingegangen wird [5].

Im klinischen Alltag führen fehlende klare Empfehlungen für oder gegen eine enterale KM-Applikation i.R. abdomineller CT-Untersuchungen regelmäßig zu Unsicherheiten auf Seiten der zuweisenden Kollegen*innen, aber auch auf Seiten der Radiologie. Ferner gehen diese nicht selten mit langwierigen Diskussionen einher. Erschwerend kommt hinzu, das wissenschaftliche Studien zu diesem Thema oftmals veraltet sind und die zugrundeliegende Evidenz eher begrenzt ist [6]. Etwas zu tun, nur „weil wir es schon immer so gemacht haben“, oder „weil der zuweisende Kollege es wünscht“ ist weder zeitgemäß, noch sollte es im Fokus einer patientenorientierten Diagnostik stehen.

Die AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) zielt mit dieser Online-Umfrage darauf ab, den Ist-Zustand der klinischen Praxis zur enteralen Kontrastierung abdomineller CT-Untersuchungen im deutschsprachigen Raum zu erfassen, mögliche Lücken in der Umsetzung von Leitlinien zu identifizieren und zukünftigen Empfehlungsbedarf abzuleiten. Im weiteren Verlauf sollen die Ergebnisse dieser Umfrage zusammen mit einer ausgiebigen Literaturrecherche die Grundlage für Expertenempfehlungen zur enteralen Kontrastierung bei verschiedenen klinischen Fragestellungen bilden, welche in einem ergänzenden Positionspapier veröffentlich werden. Im Folgenden werden die Ergebnisse der Online-Umfrage nach Unterthemen aufgearbeitet und kritisch analysiert. Existierende Leitlinienempfehlungen -sofern vorhanden- werden den Umfrageergebnissen beigefügt und im Diskussionsteil entsprechend gegenübergestellt.

 

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Material und Methoden

In Vorbereitung der Online-Umfrage wurden vom Vorstand der AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik technische Aspekte und klinisch relevante Indikationen für die CT des Abdomens unter besonderer Berücksichtigung einer vorbereitenden enteralen Kontrastierung identifiziert. Hierauf basierend wurde ein Fragebogen mithilfe des Webtools Surveymonkey (www.surveymonkey.com) konzipiert [7]. Die DRG stellte diesen Online-Fragebogen per E-Mail, Newsletter und über das Internetportal der DRG allen Mitgliedern zur Verfügung. Die Umfrage wurde am 2. Februar 2024 online gestellt und stand für 70 Tage bis zum 12.04.2024 zur Verfügung. Die anonymisierte Umfrage gliederte sich in acht Abschnitte, in denen die Befragten Angaben zu ihrem klinischen Hintergrund, zur Nutzung von enteralem KM im Rahmen der abdominellen CT im Allgemeinen sowie bei spezifischen klinischen Fragestellungen machen konnten. Sie beinhaltete insgesamt 61 Fragen (51 Single-Choice-Fragen, 9 Multiple-Choice-Fragen, eine abschließende offene Frage für Kommentare und Anmerkungen) mit einer Gesamtbearbeitungsdauer von etwa 10 bis 15 Minuten. Der vollständige Fragebogen ist als Supplement einsehbar (ergänzende Tab. 1).

Für die Auswertung wurden die implementierten Tools von Surveymonkey verwendet. Die weitere statistische Auswertung mittels deskriptiver Methoden erfolgte unter Verwendung von Excel (Excel: mac 2023, Version 16.78, Microsoft, WA, USA) und Prism 7.0 (GraphPad Software Inc., San Diego, USA).

 

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Ergebnisse

Insgesamt haben 1001 Teilnehmende die Umfrage abgeschlossen und konnten somit in die Auswertung einbezogen werden. Es war nicht verpflichtend, alle der 61 Fragen zu beantworten, einzelne Fragen konnten im Verlauf übersprungen werden. In den folgenden Ergebnisteilen wird daher jeweils die absolute Anzahl der beantwortenden Teilnehmenden als definierte Grundgesamtheit angegeben.

Allgemeine Hintergrundinformationen zu den Teilnehmenden der Umfrage (beantwortet von 1001 Teilnehmenden)

33,2% (n=333) der Befragten gaben an als niedergelassener Arzt*in in einer Praxis bzw. MVZ tätig zu sein, während 66,8% (n=668) primär in einer Klinik ärztlich tätig waren ([Abb. 1]). Die abgefragte Bettenanzahl der im klinischen Umfeld tätigen Radiologen*innen ergab, dass der Großteil von 74,8% (n=564) in Häusern mit weniger als 1000 Betten arbeiten, lediglich 25,2% (n=190) in Kliniken mit mehr als 1000 Betten. Unter den teilnehmenden Radiologen*innen war die überwiegende Anzahl nicht in Führungspositionen tätig. Nur 13,8% waren Praxisteil- oder -inhaber*in (n=138), chefärztlich 10,3% (n=103) bzw. in leitenden oberärztlichen Stellen tätig 8,7% (n=87). Dominiert unter den Teilnehmenden haben Fachärzte*innen mit 27,3% (n=273), gefolgt von Oberärzten*innen mit 24,8% (n=248) und Ärzten*innen in Weiterbildung mit 15,2% (n=152).

Abb. 1 Radiologisches Umfeld aller an der Umfrage Teilnehmenden. Von den 1001 Teilnehmenden waren 33,2% in der Niederlassung bzw. in einem MZV (Medizinisches Versorgungszentrum) tätig, 66,8% in einem Krankenhaus.

 

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Allgemeine Aspekte zur Durchführung einer enteralen Kontrastierung in der CT (beantwortet von 924 Teilnehmenden)

Aus der Umfrage lässt sich entnehmen, dass der Großteil der Befragten eine enterale Kontrastierung bei CT-Untersuchungen des Abdomens im Allgemeinen durchführt. Dabei gaben 56,5% (n=522) an, bei weniger als der Hälfte dieser Untersuchungen enterales KM-Gabe zu applizieren, während 43,5% (n=402) diese bei 50 bis 100% der Fälle anwenden. In diesem Zusammenhang erfolgt die enterale Kontrastierung (oral/rektal/kombiniert) zumeist in Abhängigkeit von der genauen Fragestellung (74,8% der Teilnehmenden). Eine selektive, indikationsabhängige enterale KM-Gabe für spezifische klinische Fragestellungen wird von über 90% (n=859) der Teilnehmenden favorisiert.

Positives KM in Form von wasserlöslichen Jodverbindungen wird sowohl für die orale (66,1%) als auch für die rektale (80,6%) Kontrastierung von der Mehrheit der Befragten präferiert ([Abb. 2]). Als Gründe für den Einsatz von enteralem KM bei CT-Untersuchungen (Mehrfachauswahl möglich) wurden insbesondere ein substanzieller diagnostischer Zugewinn (69,6%) sowie der Druck bzw. Wunsch von Seiten der Zuweisenden (30,6%) genannt ([Abb. 3]). Auf der anderen Seite wird der Verzicht auf eine enterale Kontrastierung (Mehrfachauswahl möglich) vorrangig mit einem fehlenden substanziellen diagnostischen Zugewinn (73,3%) sowie zeitlichen (44,8%) bzw. organisatorischen (34,2%) Hürden begründet ([Abb. 3]). Aus den ergänzenden Kommentaren der Teilnehmenden lässt sich weiterhin ableiten, dass insbesondere die rektale KM-Applikation in der Niederlassung eher selten durchgeführt wird bzw. unüblich ist. Praxis- bzw. Klinikinterne SOPs zum geregelten Einsatz von enteralen KM stehen bei 54,6% der befragten Radiologen*innen zur Verfügung. 85,6% der Teilnehmenden fühlen sich sicher oder sehr sicher in der Indikationsstellung zum Einsatz von enteralem KM.

Abb. 2 Präferierte Substanzen zur enteralen Kontrastierung. Sowohl für die orale als auch rektale Kontrastierung werden positive Kontrastmittel bevorzugt eingesetzt, allen voran wasserlösliche Jodverbindungen.

Abb. 3 Gründe für (a) bzw. gegen (b) die Applikation enteraler Kontrastmittel im Rahmen von abdominellen CT-Untersuchungen (Mehrfachauswahl möglich).

 

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Enterale Kontrastierung bei spezifischen klinischen Fragestellungen

Primärstaging und Verlaufskontrolle von Tumorerkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes (beantwortet von 875 Teilnehmenden):
Die Häufigkeit, eine enterale Kontrastierung bei CT-Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltraktes zum Primärstaging oder zur Verlaufskontrolle durchzuführen, variiert unter den Befragten erheblich. 33,8% (n=296) geben an, enterales KM nur bei maximal 25% der Untersuchungen einzusetzen. Im Gegensatz dazu applizieren 50,7% (n=444) enterales KM in mehr als 75% der Untersuchungen. In der Mehrheit der Fälle erfolgt eine rein orale KM-Applikation (80,7%; n=706), seltener eine kombinierte orale und rektale Gabe bzw. eine rein rektale Kontrastierung (8,8%). Positives KM in Form von wasserlöslichen Jodverbindungen wird von 48% verwendet, während Wasser als neutrales KM bei 34,2% der Befragten zum Einsatz kommt. Ähnliches gilt für die Verlaufskontrollen von Patienten*innen mit bekannten Tumorerkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes ([Tab. 1]).

Tab. 1 Einsatz von enteralem Kontrastmittel im Rahmen von CT-Untersuchungen bei Tumorerkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes. Enteral contrast application at CT for staging of upper gastrointestinal tract tumors.

	Primäres Staging	Verlaufskontrolle
GIST = Gastrointestinaler Stromatumor; HCC = Hepatozelluläres Karzinom; CCA = Cholangiokarzinom
Ösophaguskarzinom	75,5%	73,8%
Magenkarzinom	80%	78,4%
GIST	65,8%	64,7%
Pankreaskarzinom	64,5%	62,4%
Duodenales Karzinom	75,1%	73,4%
HCC, CCA	30,2%	29,1%

Empfehlungen aus nationalen Leitlinien:
Aktuelle AWMF-Leitlinien enthalten nur in Einzelfällen Spezifikationen zur Nutzung von enteralem KM bei CT-Staging-Untersuchungen und Verlaufskontrollen des oberen Gastrointestinaltraktes. So sollte entsprechend der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus die CT inklusive oralem negativen KM angefertigt werden, wodurch aufgrund der Wanddistension das T-Staging verbessert wird. Empfohlen wird die sogenannte „Hydro-Technik“ mit 1 bis 1,5 Liter Wasser unter gleichzeitiger Spasmolyse [8]. Eine ähnliche Empfehlung findet sich in der S3-Leitlinie zum Magenkarzinom bzw. der Karzinome des ösophagogastralen Übergangs. Bei Patienten mit kurativem Therapieansatz sollte die CT-Untersuchung zur Distension des Magens mithilfe von oralem KM oder Wasser durchgeführt und mit einer intravenösen Kontrastierung kombiniert werden. Auch hier sollte die „Hydro-Technik“ zum Einsatz kommen. Dies führe in der Diagnostik zu einer verbesserten Abgrenzung des Lokalbefundes und erleichtere die Darstellung der Infiltration oder Abgrenzung von Nachbarorganen [5]. Die Leitlinien zum gastrointestinalen Stromatumor (GIST), exokrinem Pankreaskarzinom, hepatozellulärem Karzinom (HCC) bzw. Cholangiokarzinom (CCA) enthalten keine spezifischen Empfehlungen in Hinblick auf die Nutzung enteraler KM [9] [10] [11].

Primärstaging und Verlaufskontrolle von Tumorerkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes (beantwortet von 843 Teilnehmenden):
Knapp die Hälfte (48,1%) der Teilnehmenden führt eine enterale Kontrastierung in mehr als 75% der CT-Untersuchungen durch, welche zum initialen Staging oder der Verlaufskontrolle von Tumorerkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes angefertigt werden ([Tab. 2]). Die enterale Kontrastierung erfolgt zumeist nur oral (41%), seltener kombiniert oral und rektal (29,1%) bzw. nur rektal (12%). Positive KM, allen voran wasserlösliche Jodverbindungen (60,7%) werden bevorzugt, gefolgt von Wasser (16,8%).

Tab. 2 Einsatz von enteralem Kontrastmittel im Rahmen von CT-Untersuchungen bei Tumorerkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes. Enteral contrast application at CT for staging of lower gastrointestinal tract tumors.

	Primäres Staging	Verlaufskontrolle
GIST = Gastrointestinaler Stromatumor
Karzinom des Dünndarms (ausgenommen Duodenum)	59,2%	60%
GIST	55,8%	55,4%
Kolonkarzinom	71,2%	68,7%
Rektumkarzinom	71,1%	70,2%
Maligne Tumore nicht- solider Organe	52%	51,3%

Empfehlungen aus nationalen Leitlinien:
Aktuelle nationale Leitlinien zu Tumorerkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes enthalten derzeit keine spezifischen Empfehlungen in Hinblick auf die enterale KM-Gabe im Rahmen der abdominellen CT.

Nicht-traumatisches akutes/unklares Abdomen (beantwortet von 806 Teilnehmenden):
Im Rahmen der CT des unklaren, akuten Abdomens erfolgt die enterale KM-Applikation zumeist sehr restriktiv. Die Mehrheit der Befragten (57,6%) führt diese nur selten (in weniger als 25% der Untersuchungen) durch, mit geringen Schwankungen bei verschiedenen klinischen Verdachtsdiagnosen ([Abb. 4]). Sofern eine enterale Kontrastierung erfolgt, werden positive KM mit wasserlöslichen Jodverbindungen bei verschiedenen klinischen Szenarien bevorzugt eingesetzt (durchschnittlich in 72% der Fälle).

Abb. 4 Enterale KM-Applikation im Rahmen der abdominellen CT-Diagnostik bei verschiedenen klinischen Fragestellungen bzw. Verdachtsdiagnosen.

Empfehlungen aus nationalen Leitlinien:
Für die Diagnostik des akuten nicht-traumatischen Abdomens gibt es keine allgemein gültige AWMF-Leitlinie. In der S1-Leitlinie der Appendizitis wird empfohlen, keine orale Kontrastierung durchzuführen, da diese bei nicht adipösen Patienten und Kindern keine Verbesserung der Diagnosesicherung bringen würde [12]. Die Leitlinie zur Divertikelkrankheit bzw. Divertikulitis beschreibt im Hintergrundtext den „Ist-Zustand“ in Hinblick auf die technische Durchführung mit dem Vermerk, dass gegenwärtig die meisten Kliniken die Untersuchung mit intravenöser und oraler positiver Kontrastierung mit verdünntem jodhaltigen KM durchführen. Zusätzlich wird eine rektale Kontrastierung mit wasserlöslichem KM empfohlen, um das Rektum und das Sigma besser beurteilen zu können. Allerdings wird diese Empfehlung im gleichen Zug mit dem Hinweis kommentiert, dass es in den letzten Jahren Studien gibt, die auf eine intravenöse und orale bzw. rektale Kontrastmittelgabe verzichten, wodurch die gleichen diagnostischen Ergebnisse erzielt werden konnten. Der Evidenzgrad dieser Studien wird derzeit jedoch nicht als ausreichend angesehen, sodass eine Re-Evaluation der Literatur in den nächsten Jahren empfohlen wird [13].

Traumatisches akutes Abdomen (beantwortet von 798 Teilnehmenden):
Von einer enteralen KM-Applikation im Rahmen der CT-Bildgebung des akuten traumatischen Abdomens wird in der Regel abgesehen (85,1% der Teilnehmenden; [Abb. 4]). Immerhin bis zu 10,2% der Befragten gaben jedoch an, in Einzelfällen eine ergänzende enterale Kontrastierung durchzuführen bzw. zu erwägen, dann zumeist oral und mit wasserlöslichen Jodverbindungen (65%).

Empfehlungen aus nationalen Leitlinien:
Aus der S3-Leitlinie des Polytraumas und der Schwerverletzten-Behandlung lässt sich entnehmen, dass generell ein Mehrschicht-Spiral-CT für die Diagnostik von intraabdominellen Verletzungen nach Abdominaltrauma durchgeführt werden sollte. Wenn eine praktische Umsetzung einer oralen bzw. rektalen Kontrastierung möglich wäre, könne diese eingesetzt werden, um zusätzlich Darmverletzungen besser darzustellen. Eine konkrete Empfehlung, welches KM eingesetzt werden soll, gibt es nicht [14].

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (beantwortet von 788 Teilnehmenden):
Im Rahmen der CT zur Diagnostik des Morbus Crohns oder einer Colitis ulcerosa führt die Mehrheit der Befragten regelmäßig (sprich in mehr als 75% der Untersuchungen eine enterale Kontrastierung durch (Morbus Crohn: 57% bzw. Colitis ulcerosa: 54,8%; [Abb. 4]). Die enterale KM-Applikation erfolgt primär oral (in 56,4%), seltener kombiniert oral und rektal (22,1%). Zum Einsatz kommen vornehmlich wasserlösliche Jodverbindungen (55,2%), seltener Wasser (17,6%) oder Mannitol bzw. Methylcellulose (17,9%).

Empfehlungen aus den nationalen Leitlinien:
Entsprechend der Leitlinie zum Morbus Crohn sollte für die Dünndarmdiagnostik aufgrund der Strahlenexposition bei vergleichbarer Sensitivität die MR-Enterografie der CT vorgezogen werden. Die CT-Enterografie kann in Ausnahmesituationen zum Einsatz kommen, in welcher Form die enterale Kontrastierung hier erfolgen soll, ist nicht spezifiziert [15].

Postoperative Komplikationsdiagnostik (beantwortet von 772 Teilnehmenden):
In der CT-Diagnostik von postoperativen Komplikationen kristallisieren sich zwei wesentliche Vorgehensweisen in Hinblick auf eine ergänzende enterale KM-Gabe heraus. 46,4% der Teilnehmenden geben an, bei 50 oder weniger der CT-Untersuchungen enterales KM zu applizieren, während 53,6% in mehr als der Hälfte der entsprechenden CTs enterales KM einsetzen. Variationen in der Applikationsart bestehen insbesondere bei V.a. eine postoperative Fistel oder Leckage (oral: 63,1%; rektal: 45%; kombiniert oral und rektal: 47,3%; über eine GI-Sonde: 46,1%; über ein Stoma: 45%). 92,3% der Befragten setzen vornehmlich positives KM mit wasserlöslichen Jodverbindungen ein. Ähnliche Ergebnisse liegen für die postoperative Anastomosenkontrolle in der CT vor. Stehen andere klinische Fragestellungen (z.B. Blutung, Ileus bzw. Passagestörung) im Vordergrund, wird von den meisten Teilnehmenden auf eine ergänzende enterale KM-Applikation verzichtet ([Abb. 4]).

Empfehlungen aus nationalen Leitlinien:
Die Leitlinienliteratur ist in Deutschland in Hinblick auf die Diagnostik von postoperativen Komplikationen sehr begrenzt. In der S3-Leitlinie zum perioperativen Management des GIST wird bei der Therapie von einem postoperativen paralytischen Ileus empfohlen, auf osmotische wirksame Röntgenkontrastmittel wie zum Beispiel Gastrografin zu verzichten [16].

 

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Diskussion

Die vorliegende Arbeit der AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik der DRG hat zum Ziel, den aktuellen Stand der enteralen KM-Applikation im Rahmen der CT-Diagnostik des Abdomens in Deutschland zu erfassen. Mit insgesamt 1001 teilnehmenden radiologisch tätigen Kollegen*innen aus Klinik und Niederlassung kann von einem repräsentativen Ergebnis der Umfrage ausgegangen werden. Darüber hinaus bestätigt die rege Teilnahme das hohe Interesse und die klinische Relevanz der Thematik im radiologischen Alltag. Daher an dieser Stelle schon einmal vielen Dank an alle Teilnehmenden der Umfrage.

Insgesamt lässt sich zusammenfassen, dass für die meisten Kollegen*innen eine selektive indikationsabhängige enterale Kontrastierung im Vordergrund steht, andererseits zum Teil jedoch erhebliche Unterschiede in der technischen Durchführung und Umsetzung bestehen. Verglichen mit historischen Patientenkollektiven wird im Rahmen der Abdomen-CT kumulativ zunehmend auf eine routinemäßige enterale KM-Applikation verzichtet, und zwar insbesondere bei akuten Fragestellungen. Eine Ausnahme stellen Staging-Untersuchungen und Verlaufskontrollen bei Patienten*innen mit Tumorerkrankungen dar, bei denen mehr oder weniger regelmäßig eine enterale KM-Applikation, allen voran oral in Form von wasserlöslichen Jodverbindungen oder Wasser, erfolgt.

In der Diagnostik von Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes ergibt sich aus der Umfrage, dass die orale KM-Gabe weiterhin eine große Rolle spielt. Dieses Vorgehen deckt sich mit aktuellen Leitlinienempfehlungen ([Tab. 3]) und ist vergleichbar mit den Ergebnissen einer älteren Erhebung aus dem Jahr 2016 [17]. Der etwas restriktive Einsatz von enteralem KM bei anderen abgefragten Tumorentitäten kann mitunter durch das Fehlen von eindeutigen Empfehlungen in Leitlinien bedingt sein. Entsprechend heterogen sind die Ergebnisse bezüglich der Art der enteralen Kontrastierung bzw. der verwendeten Substanzen.

Tab. 3 Aktuell existierende Leitlinien-Empfehlungen in Hinblick auf die enterale Kontrastierung im Rahmen der CT bei verschiedenen klinischen Fragestellungen. Current existing guideline recommendations regarding enteral contrast administration at CT concerning different clinical questions.

	Empfehlungen aus den aktuellen Leitlinien
GIST = Gastrointestinaler Stromatumor
Ösophaguskarzinom [8]	CT inklusive oralem, negativen KM, „Hydro-Technik“ (1–1,5l Wasser) unter Spasmolyse
Magenkarzinom [5]	CT inklusive oralem KM oder Wasser, „Hydro-Technik“ mit i.v. Kontrastierung
Appendizitis [12]	CT ohne orales KM bei nicht adipösen Kindern und Erwachsenen
Divertikulitis, Divertikelkrankheit [13]	CT inklusive oralem, positiven KM (und ggf. rektalem), wasserlöslichen KM mit i.v. Kontrastierung
Abdominaltrauma [14]	CT inklusive oralem bzw. rektalem KM, wenn praktisch möglich
Morbus Crohn [15]	CT-Enterografie nur in Ausnahmesituationen
Postoperativer, paralytischer Ileus bei GIST [16]	Verzicht auf osmotische wirksame Röntgenkontrastmittel

In der Akutdiagnostik abdomineller Beschwerden erfolgt die Applikation enteraler KM durchweg sehr zurückhaltend. Dies ist sicherlich auch auf die zeitkritische Diagnostik der oftmals klinisch schwer beeinträchtigten Patienten*innen zurückzuführen, in Kombination mit einem limitierten diagnostischen Mehrwert [18]. Eine Ausnahme besteht in Hinblick auf die Diagnostik einer Divertikulitis, bei der 60% der Teilnehmenden die CT nach enteraler KM-Gabe anfertigen, wenn auch mit deutlichen Unterschieden in Hinblick auf die Applikationsart (oral, rektal oder kombiniert). Dies spiegelt nur bedingt die aktuellen Empfehlungen aus der entsprechenden AWMF-Leitlinie wider, und ist sicherlich u.a. der Tatsache geschuldet, dass es zunehmend Studien gibt, die den Verzicht auf die enterale KM-Applikation bei gleicher diagnostischer Wertigkeit aufzeigen [19] [20].

Im Rahmen der Diagnostik bzw. Verlaufskontrolle von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und entsprechend aktuellen Leitlinienempfehlungen spielt die CT-Diagnostik bzw. CT-Enterografie eine untergeordnete Rolle. In der postoperativen Komplikationsdiagnostik lässt sich aus den Umfrageergebnissen ableiten, dass es bestimmte Szenarien gibt, die einen Einsatz von enteralem KM vorteilhaft erscheinen lassen. Allen voran gehört hierzu die Diagnostik von Leckagen, Fisteln oder der Abklärung einer Anastomoseninsuffizienz. Einheitlich wird von der Mehrheit der Befragten angegeben, dass positive KM in Form von wasserlöslichen Jodverbindungen bevorzugt werden. Auch wenn es diesbezüglich keine dezidierten nationalen Leitlinienempfehlungen gibt, existieren Studien, die den Mehrwert der enteralen KM-Gabe in oben genannten Situationen attestieren [21] [22].

Zusammengefasst spiegeln die Ergebnisse der Umfrage ein sehr heterogenes Bild bezüglich des Einsatzes von enteralem KM bei fast allen abgefragten Fragestellungen wider. Dies ist sicherlich auch auf einen Mangel an Empfehlungen (für oder wider) in entsprechenden Leitlinien zurückzuführen. Darüber hinaus fehlen oftmals abteilungs- bzw. praxisinterne SOPs, die vor allem jüngeren Ärzten*innen im radiologischen Alltag ein Leitfaden sein können. Druck von Seiten der zuweisenden Kollegen und auch Gewohnheiten scheinen nach wie vor eine Rolle in der Art der Untersuchungsdurchführung zu sein. Hier wäre es wünschenswert, wie auch von vielen Teilnehmenden der Umfrage angemerkt, abteilungsübergreifende Empfehlungen basierend auf Evidenz oder Konsens zu konkretisieren.

Diesem Wunsch nachkommend, sollen nun in den nächsten Schritten die Ergebnisse der vorliegenden Umfrage als Grundlage für Empfehlungen zur enteralen Kontrastierung im Rahmen der CT des Abdomens dienen. Eine selektive, Indikationsabhängige enterale Kontrastierung wird dabei im Vordergrund stehen, inklusive eines erarbeiteten Algorithmus, der als Entscheidungshilfe für den klinischen Alltag genutzt werden kann. Einhergehend mit einer kritischen Bewertung der vorhandenen Evidenz und unter der Berücksichtigung von (inter-) nationalen Leitlinienlinienempfehlungen plant die AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik diese in einem ergänzenden Positionspapier zeitnah zu veröffentlichen.

 

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Interessenskonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Die AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik bedankt sich herzlich bei allen Kolleginnen und Kollegen für die sehr rege Teilnahme an dieser Umfrage und die zahlreichen Kommentare.

• References

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• 8 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus, Langversion 4.0, 2023, AWMF-Registernummer: 021–0230L. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/oesophaguskarzinom/
• 9 Onkopedia Leitlinienreport Gastrointestinale Stromatumoren (GIST), Stand 04/2024. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: http://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines
• 10 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 3.0, 2024, AWMF-Registernummer: 032–010OL. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/pankreaskarzinom/
• 11 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome, Kurzversion 5.1, 2024, AWMF-Registernummer: 032–053OL. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/
• 12 S1-Leitlinie Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen, Version 1.0 – Dezember 2021 AWMF-Registernummer: 088–011. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/088–011
• 13 S3-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis – Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) November 2021 – AWMF-Registernummer: 021–20. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021–020
• 14 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.: S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (Version 4.0) – 31.12.2022 – AWMF-Registernummer: 187–023. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/l|/187–023.html
• 15 Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) (Version 4.2) – living guideline März 2024 – AWMF-Registernummer:021–004. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021–004
• 16 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT), Langversion 1.0, 2023, AWMF-Registernummer: 088–0100L. Zugriff am 27. Februar 2025 unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/perioperatives-management-bei-gastrointestinalen-tumoren-pomgat/
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Publikationsverlauf

Eingereicht: 27. Februar 2025

Angenommen nach Revision: 10. April 2025

Artikel online veröffentlicht:
21. Mai 2025