Der Arthrose trotzen – Prävention und Maßnahmen für ein aktives Leben ohne OP

Woran viele Menschen bei der Diagnose Arthrose denken? Operation. Wenn nicht heute, dann irgendwann. Auch Aussagen wie „Mir wurde nie gesagt, dass man vielleicht nicht operiert werden muss, wenn man X, Y oder Z tut“, lassen vermuten, dass auch bei medizinischem Personal Aufklärungsbedarf besteht. Dabei gibt die Forschung klare Empfehlungen, wie man solche chirurgischen Eingriffe im besten Fall vermeiden kann.

„Disease“ & „Illness“

Im Englischen grenzt man die Begriffe „Disease“ und „Illness“ voneinander ab. Eine entsprechende direkte differenzierte Übersetzung im Deutschen gibt es nicht. Im Artikel werden daher die englischen Begriffe verwendet.

Um die Begriffe im Deutschen zu differenzieren, wird hier aus dem Artikel „Krankheit“ von Heiner Fangerau und Peter Franzkowiak zitiert [9], um den Unterschied fassbar zu machen:

„Disease“: ein veränderter Zustand der Person, des Körpers oder seiner Teile durch Abweichung von physiologischen, organischen oder psychiatrischen Normen.

„Illness“: das Erleben von Beeinträchtigungen und Unwohlsein.

Kommt Ihnen das oben stehende Zitat bekannt vor? Es stammt aus einer Studienreihe, an der Patient*innen mit Arthrose teilgenommen haben [1]. Themen der Fokusgruppen-Interviews dieser Studie waren die Bedürfnisse und Prioritäten der Menschen bei der Behandlung ihrer Arthrose [1]. Weltweit berichten Patient*innen, dass es an Verständnis für die chronische Gelenkerkrankung Arthrose und an ausreichender fachlicher Beratung durch medizinisches Personal mangelt [2]. Wie können wir als Physiotherapeut*innen unseren Ansatz verbessern, sicherstellen, dass evidenzbasierte Behandlungen durchgeführt, und den Bedürfnissen der Patient*innen gerecht werden?

Arthrose ist eine der Hauptursachen für Einschränkungen bei älteren Erwachsenen und einer der fünf größten Kostenfaktoren im Gesundheitswesen in Europa [3]. Aufgrund der alternden Bevölkerung, einer hohen Prävalenz von Adipositas und der fehlenden Heilungsmöglichkeiten wird erwartet, dass angesichts der hohen Prävalenzrate (Arthrose betrifft 15 % der Weltbevölkerung über 30 Jahre) bis zum Jahr 2050 eine Milliarde Menschen von Arthrose betroffen sein wird [4].

Während man früher davon ausging, dass Arthrose eine fortschreitende Erkrankung ist, die den Knorpel in den tragenden Gelenken betrifft, wird sie heute als eine entzündliche und biomechanische Erkrankung des gesamten Gelenks angesehen, die mehrere Gewebe betrifft und bei der ein Auf und Ab der Schmerzen sehr häufig ist [5], [6]. Die Osteoarthritis Research Society International (OARSI) hat in Zusammenarbeit mit einer Patientengruppe eine Laiendefinition erstellt:

„Arthrose ist eine Erkrankung, die jedes bewegliche Gelenk des Körpers betreffen kann, z. B. Knie, Hüften und Hände. Sie kann sich als Gewebezerstörung und abnorme Veränderung der Zellstrukturen von Gelenken äußern, die durch eine Verletzung ausgelöst werden können. Wenn das Gelenk versucht, sich zu reparieren, kann dies zu weiteren Problemen führen“ [7].

Es wird zwischen den strukturellen Veränderungen, welche die Arthrose auf Gelenkebene charakterisieren – „Disease“ –, und den Erfahrungen und dem Erleben der Patient*innen mit Arthrose – „Illness“ – unterschieden. Dabei ist wichtig, beides zu verstehen [8] (DISEASE & ILLNESS).

Disease – strukturelle Veränderungen bei Arthrose

Neben dem Verlust von Gelenkknorpel sind strukturelle und funktionelle Veränderungen der Synovia, des Meniskus bei der Kniearthrose, der periartikulären Bänder und des subchondralen Knochens typische Merkmale der „Disease“ Arthrose.

Die Präsenz und der Schweregrad einer strukturellen oder radiologischen Arthrose werden üblicherweise nach dem Kellgren/Lawrence(K/L)-Score eingestuft. Bei diesem semiquantitativen Ansatz werden in erster Linie Osteophyten und Gelenkspaltverschmälerung bewertet, wobei ein Score zwischen 0 (keine Arthrose) und 4 (schwere Arthrose) vergeben wird. Eine radiologisch festgestellte Arthrose wird in der Regel als K/L-Grad ≥ 2 definiert.

Illness – Erfahrung und Erleben der Patient*innen

Als „Illness“, also im Sinne des Erlebens von Beeinträchtigung, ist Arthrose durch Gelenkschmerzen, Steifheit und Schwellungen gekennzeichnet, die zu erheblichen Mobilitätseinschränkungen, Behinderungen und einer schlechten Lebensqualität führen.

Korrelation von struktureller Veränderung und Symptomen

Leider besteht nicht immer eine starke Korrelation zwischen den strukturellen Veränderungen in einem Gelenk und den Schmerzen und Gelenksymptomen, die eine Person verspürt. Analysen von Bevölkerungsgruppen verschiedener Ethnien haben zwar gezeigt, dass eine radiologisch nachweisbare Kniearthrose stark mit dem Vorhandensein und der Schwere von Knieschmerzen zusammenhängt, aber 44 % der Proband*innen mit einem K/L-Grad von 0 hatten dennoch Knieschmerzen, während 32 % mit einem K/L-Grad von 3–4 keine Knieschmerzen hatten [10]. Ein systematisches Review zeigte, dass 19–43 % derjenigen ohne Knieschmerzen eine radiologische Kniearthrose aufweisen [11].

Schmerz ist eine hochkomplexe und subjektive Erfahrung, die von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird [12]. Aus diesem Grund werden Röntgenaufnahmen, Magnetresonanztomografie (MRT) und andere bildgebende Verfahren für die Diagnose von Arthrose nicht mehr empfohlen – stattdessen kann medizinisches Fachpersonal anhand klinischer Symptome und Risikofaktoren die Diagnose stellen [13] ([TAB].).

TAB. Diagnose von Arthrose anhand gängiger Klassifizierungskriterien

Leitlinie	EULAR-Kriterien (Knie) (Europäische Allianz der Gesellschaften für Rheumatologie) (Zhang et al. 2010; [33])	NICE-Kriterien (alle Osteoarthrosen) (Nationales Institut für Exzellenz in Gesundheit und Pflege) (NICE 2022 [17])
Diagnose Klassifizierungskriterien	Patient*innen, die älter als 40 Jahre sind, bewegungsbedingte Gelenkschmerzen, morgendliche Kniegelenksteifigkeit von < 30 Minuten und funktionelle Einschränkungen erleben, haben eine Kniearthrose, wenn sie zusätzlich einen oder mehrere dieser Untersuchungsbefunde aufweisen: Krepitation eingeschränkte Bewegungsfreiheit Osteophyten	Die klinische Diagnose „Arthrose“ wird – ohne Bildgebung – gestellt bei Personen, die: 45 Jahre oder älter sind und aktivitätsbedingte Gelenkschmerzen haben und entweder keine morgendliche Gelenksteife oder eine morgendliche Steife haben, die nicht länger als 30 Minuten anhält.
Empfehlungen zur Bildgebung	Periphere Arthrose: Bildgebung ist für die Diagnose bei Patient*innen mit typischen (wie oben beschrieben) Arthrose-Anzeichen nicht erforderlich.	Bildgebende Verfahren sollten nicht routinemäßig zur Diagnose von Arthrose eingesetzt werden, es sei denn, es liegen atypische Merkmale vor oder Merkmale, die auf eine alternative oder zusätzliche Diagnose hindeuten.

Risikofaktoren

Welche Risikofaktoren sind bei der Verdachtsdiagnose „Arthrose“ zu berücksichtigen? Zu den nicht veränderbaren Risikofaktoren gehören [14]:

• höheres Alter

• weibliches Geschlecht

• bestimmte anatomische Merkmale (Varus- oder Valgusfehlstellung im Knie)

• starke genetische Komponente

Zu den veränderbaren Risikofaktoren gehören [14]:

• Berufe, bei denen die Gelenke wiederholt belastet werden (z. B. Bauarbeit)

• traumatische Gelenkverletzungen (z. B. Verletzungen des vorderen Kreuzbandes und des Meniskus im Kniegelenk)

• Lebensstilfaktoren wie schlechte Ernährung, Bewegungsmangel und Übergewicht

Der stärkste Zusammenhang zwischen Übergewicht und Arthrose besteht beim Kniegelenk: Bei jeder Erhöhung des BMI um fünf Einheiten steigt das Risiko für Kniearthrose um 35 %. Es gibt jedoch auch einen Zusammenhang zwischen Adipositas und Handarthrose, was zeigt, dass die Auswirkungen auf die Gelenke nicht nur mechanischer Natur sind. Adipositas hat sicherlich auch einen großen entzündlichen und metabolischen Einfluss (Hypertonie, Dyslipidämie, Hyperglykämie und Insulinresistenz) auf die Gesundheit der Gelenke [15], [16]. Übermäßiges Fettgewebe sondert entzündungsfördernde Zytokine ab, die Gelenkentzündungen und Knorpelabbau begünstigen. Weitere Forschung in diesem Bereich könnte neue Möglichkeiten für gezielte Therapien eröffnen und dazu beitragen, die unterschiedliche Pathophysiologie der „metabolischen“ und „adipösen“ Arthrose-Phänotypen zu definieren.

Klinische Leitlinien und evidenzbasiertes Management verstehen

Klinische Leitlinien (z. B. NICE, EULAR) für das Management der Arthrose [17]–[19] werden in der Tabelle zusammengefasst (TAB.).

Behandlungspyramide

Die Behandlungspyramide ist so aufgebaut, dass die essenzielle notwendige Therapie, die alle Patient*innen erhalten sollten, die breite Basis bildet. Auf der zweiten und dritten Stufe stehen Therapieoptionen, die nicht alle benötigen, die aber im Einzelfall sinnvoll sein können ([ABB. 1]).

ABB. 1 Hüft- und Kniearthrose lassen sich am besten durch Edukation, Bewegung und Gewichtsmanagement behandeln, die bei Bedarf durch pharmakologische und chirurgische Eingriffe ergänzt werden. Allen Patient*innen sollte eine Erstlinienbehandlung (Basisbehandlung) angeboten werden, während einige ergänzende Behandlungen und nur wenige chirurgische Eingriffe benötigen. Therapeutische passive Behandlungen umfassen Manuelle Therapie, Akupunktur und andere Maßnahmen, die keine aktive Änderung der Lebensweise durch die Patient*innen erfordern.

Die Basis und erste Stufe der Behandlungspyramide

Grundsätzlich sollten allen Personen, die wegen Gelenkschmerzen Hilfe suchen, Edukation, Bewegung/Training und Gewichtsmanagement (falls erforderlich) angeboten werden.

Die Wirkung der Übungstherapie „an Land“ ist unabhängig vom radiologischen Schweregrad und der Schmerzstärke und hat nur geringe bis keine Nebenwirkungen, sodass sie allen Patient*innen angeboten werden kann [20]. Keine Art von Training hat sich bisher als überlegen gezeigt (z. B. Krafttraining, Ausdauertraining, neuromuskuläres Training), doch hat Training eine bessere Wirkung, wenn es unter der Anleitung und Supervision von Physiotherapeut*innen ausgeführt wird. Ein Minimum an Trainingsfrequenz von 2–3-mal pro Woche ist erforderlich, um eine wirksame Dosis zu erhalten. Oft wird eine Dauer von etwa 60 Minuten empfohlen, aber schon 20 Minuten pro Training können ausreichen, um eine Verbesserung zu erzielen.

Ein Gewichtsverlust von ca. 3–5 kg oder 5 % des Ausgangsgewichts hat sich als wirksam zur Linderung mäßiger Schmerzen bei Hüft- und Kniearthrose erwiesen, sollte aber für optimale Ergebnisse bei Schmerzen und Funktion am besten mit Bewegung und Aufklärung kombiniert werden. Auch wenn keine einzelne diätetische Maßnahme nachweislich die Ergebnisse bei Arthrose verbessert, wird eine gesunde und ausgewogene Ernährung für Menschen mit Gelenkschmerzen empfohlen [21].

Bei der Edukation sollten Therauept*innen Wert darauf legen, dass Patient*innen die Erkrankung und die zur Verfügung stehenden Therapien verstehen. Sie sollten Strategien wie Selbstmanagement und Schmerz-Monitoring kennenlernen und zudem darin bestärkt werden, das Training progressiv zu steigern und körperliche Aktivität langfristig aufrechtzuerhalten [22]. Patientenvertretungsgruppen führen hierfür häufig Selbstmanagement-Programme vor Ort durch. Der Einsatz von Online-Wissensplattformen kann das Wissen bezüglich Management, Selbstwirksamkeit und Bewältigungsstrategien erheblich verbessern (z. B. www.myknee.trekeducation.org und www.myjointpain.org.au).

Zweite Stufe der Behandlungspyramide

Die nächsthöhere Stufe der Behandlungspyramide beinhaltet ergänzende Therapien (z. B. Medikamente wie NSAR und Manuelle Therapie), die einigen Patient*innen zugutekommen können. Sie sollten jedoch nicht prinzipiell als Standard angeboten werden, da viele dieser Behandlungen nur eine kurzfristige Wirkung haben, einige ein höheres Risiko bergen und fast alle kostenintensiv sind.

Obwohl Injektionstherapien bei Arthrose immer häufiger eingesetzt werden, zeigen die allgemeinen Erkenntnisse, dass Kortikosteroid-, Hyaluronsäure- und Platelet-Rich-Plasma-Injektionen nicht wirksamer sind als Placebos [23]. Wiederholte Kortikosteroid-Injektionen können den Prozess des Knorpelabbaus im Knie sogar beschleunigen [24]. Diese Behandlungen sollten nur als Zusatztherapien angeboten werden und niemals die Erstbehandlung ersetzen.

Dritte Stufe und Spitze der Behandlungspyramide

An der Spitze der Pyramide bleiben nur noch diejenigen 10–15 % der in der Primärversorgung oder beim Hausarzt vorstelligen Patient*innen, die Symptome aufweisen, die schwerwiegend genug sind, um eine Gelenkersatzoperation zu indizieren – nachdem alle anderen Behandlungen ausprobiert wurden.

Obwohl diese Art von Operation die Schmerzen sehr effektiv lindern kann, sollte sie aufgrund der mit jeder Operation verbundenen Risiken und Komplikationen als letztes Mittel in Betracht gezogen werden. Wir wissen auch, dass eine Knie-Totalendoprothese bei zwei von drei Patient*innen, die für eine Operation infrage kommen, durch eine Behandlung mit Übungstherapie, Edukation und anderen nichtchirurgischen Hilfsmitteln (falls erforderlich) um mindestens zwei Jahre hinausgezögert werden kann [25]. Dies ist angesichts der erheblichen Kosten, die mit einer Operation verbunden sind, von großer Bedeutung. Eine Budget-Impact-Analyse von Ackerman et al. zeigt, dass eine bzw. einer von 12 Patient*innen eine Operation vermeiden und die nichtchirurgischen Behandlungsprogramme nutzen muss, um (relevante) wirtschaftliche Kosteneinsparungen zu erzielen [26].

Evidenzbasierte Therapie

Trotz über 80 RCTs und konsistenter Leitlinien, die die beste Behandlung für Arthrose beschreiben, ist die Umsetzung evidenzbasierter Behandlungen in der Praxis nicht optimal: Berichten zufolge erhalten weniger als 50 % der Menschen mit Arthrose eine Übungstherapie [27]; zudem haben Physiotherapeut*innen in Deutschland nur begrenzte Kenntnisse bzgl. der Leitlinien für die klinische Praxis [28]. Die fehlende Umsetzung von Leitlinien kann auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein. Im Folgenden werden einige Vorschläge für eine hochwertige, evidenzbasierte Versorgung skizziert:

Empfehlungen für die Praxis

• Hören Sie Ihren Patient*innen zu und nehmen Sie sich Zeit, um auf ihre Bedenken einzugehen, indem Sie sie über den Krankheitsverlauf, das Symptommanagement und die Behandlungspyramide aufklären.

• Vermeiden Sie medizinische Fachsprache und katastrophisierende Begriffe wie „degenerativ“ und „defekt“, aber auch Begriffe, die den Eindruck erwecken könnten, dass die Symptome rein mechanischer Natur sind. Begriffe wie „Knochen auf Knochen“ und „Verschleiß“ können bei Patient*innen die Angst wecken, dass Bewegung und Belastung schädlich sind.

• Helfen Sie mit, die mit Arthrose verbundenen Mythen zu zerstreuen, indem Sie einige einfache Botschaften bekräftigen:

  • Schmerzen bedeuten nicht unbedingt Schaden. Als „sicher“ oder „in Ordnung“ gilt, wenn die Schmerzen innerhalb von 24 Stunden nach dem Training den Wert von 5/10 auf der numerischen Ratingskala (NRS) nicht übersteigen. Eine anfängliche vorübergehende Zunahme der Schmerzen zu Beginn des Trainings ist normal und ungefährlich und lässt in der Regel nach einigen Wochen nach. Patient*innen mit Schmerzen von mehr als 5/10 NRS vor dem Training müssen selbst bestimmen, welcher Wert für sie eine „akzeptable“ Zunahme ist.

  • Gelenkgeräusche (Knirschen, Knacken) sind zwar ein häufiges Anzeichen für eine Arthrose, lassen jedoch keine Rückschlüsse auf eine Verschlimmerung der Erkrankung, die Lebensqualität oder die Wahrscheinlichkeit einer Operation zu [29].

  • Sport kann die Entstehung und das Fortschreiten einer Arthrose verhindern. Entgegen der landläufigen Meinung führt selbst Jogging als Freizeitsport nicht dazu, dass sich eine Arthrose entwickelt oder verschlimmert [30].

  • Arthrose ist nicht nur eine „Alterskrankheit“. Etwa 5 % der Menschen zwischen 35 und 54 Jahren haben Arthrose. Viele dieser Menschen haben sich im Laufe ihres Lebens eine Gelenkverletzung zugezogen oder weisen einen anderen Risikofaktor auf.

  • Eine Operation ist nicht unvermeidlich, und Arthrose muss sich nicht zwangsläufig mit der Zeit verschlimmern. Bei den meisten Menschen bleibt sie auch ohne Behandlung unverändert. Arthrose ist eine Krankheit, die durch Bewegung, Aufklärung und Gewichtsmanagement wirksam behandelt werden kann.

• In der Kommunikation mit Kolleg*innen und anderen überweisenden medizinischen Fachkräften sollten klare, einheitliche Botschaften über die besten Behandlungsansätze vermittelt werden. Menschen mit Arthrose erzählen oft, dass sie frustriert sind von widersprüchlichen Aussagen von Kliniker*innen wie Physiotherapeut*innen, Hausärzt*innen, Orthopäd*innen usw.

• Identifizieren Sie Personen mit Risikofaktoren für Arthrose und frühem Krankheitsbeginn, damit hier auf Prävention Wert gelegt werden und der Bedarf an langfristiger Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung verringert werden kann, wie in dieser Ausgabe hervorgehoben [31].

• Ziehen Sie zusätzliche Schulungen in evidenzbasierten Arthrose-Behandlungsprogrammen in Betracht, die derzeit weltweit eingeführt werden (z. B. GLA:D Deutschland) [32]. Dadurch wird sichergestellt, dass Patient*innen Zugang zu der leitlinienbasierten Versorgung haben, die sie benötigen.

Clodagh M. Toomey und Ewa M. Roos

Dr. Clodagh M. Toomey
ist Physiotherapeutin und Assistenzprofessorin an der School of Allied Health der Universität Limerick, Irland. Clodagh hat den „Health Research Board Emerging Investigator Award“ erhalten, der untersucht, wie die Umsetzung klinischer Leitlinien für Arthrose in der Praxis optimiert werden kann, und sie ist die Forschungsleiterin der Initiative Good Life Living with osteoArthritis Denmark (GLA:D®) in Irland. [e-mail]

Dr. Ewa M. Roos
ist Physiotherapeutin und Professorin am Center for Muscle and Joint Health, University of Southern Denmark, Odense, Dänemark. Ewa hat mehr als 300 Peer-Reviewed-Publikationen veröffentlicht und mehrere Auszeichnungen erhalten, darunter den „Clinical Research Award” der Osteoarthritis Research Society International (2014) für „Outstanding work in exercise as prevention and treatment of joint pain, joint injury and osteoarthritis”. Ewa ist Mitbegründerin von „Good Life with OsteoArthritis” (GLA:D®) in Dänemark (2013). [e-mail]

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Publication History

Article published online:
10 June 2025