Die präoperative Evaluation erwachsener thoraxchirurgischer Patienten mit onkologisch resektablen Lungentumoren – eine gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGT und DGP^[*]

Zusammenfassung

Die steigende Inzidenz maligner Lungenerkrankungen sowie neoadjuvanter Therapien und eine durch das zukünftige Lungenkarzinom-Screening zu erwartende Detektion von operablen Stadien erfordern vor dem Hintergrund einer Zunahme von Atemwegserkrankungen, speziell der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), aber auch interstitieller Lungenerkrankungen, differenzierte präoperative Entscheidungen über eine funktionelle Operabilität.

Da das postoperative Risiko für kardiovaskuläre und pulmonale Komplikationen nach einer Lungenresektion mit dem Ausmaß der Lungenparenchymresektion und der vorbestehenden Einschränkung der Organfunktionen von Herz, Lunge, Niere und Stoffwechsel steigt, bedürfen auch diese einer besonderen Beachtung. Dies gilt angesichts einer steigenden Anzahl älterer Patienten über 75 Jahren ebenso für das „Gebrechlichkeitssyndrom“ („Frailty“), das einen weiteren wesentlichen Parameter bei der strukturierten Evaluation darstellt.

Die aktuelle Empfehlung soll eine valide und fundierte Entscheidungsgrundlage über die funktionelle Operabilität eines Patienten mit einem chirurgisch und onkologisch resektablen Lungentumor aus pneumologischer, thoraxchirurgischer und anästhesiologischer Perspektive schaffen.

Abstract

The increasing incidence of malignant lung diseases, neoadjuvant therapies, and the expected detection of operable stages through future lung cancer screening require differentiated preoperative decisions regarding functional operability against the background of an increase in respiratory diseases, especially COPD, but also interstitial lung diseases.

Since the postoperative risk of cardiovascular and pulmonary complications after lung resection increases with the extent of lung parenchymal resection and the pre-existing impairment of organ function of the heart, lungs, kidneys, and metabolism, these also require special attention. Given the increasing number of elderly patients over 75 years of age, this also applies to frailty, which represents another key parameter in structured evaluation.

1 Einleitung

1.1 Ziel

Das Ziel dieser Empfehlung ist, eine valide und fundierte Entscheidungsgrundlage über die funktionelle Operabilität eines Patienten mit einem chirurgisch und onkologisch resektablen Lungentumor zu schaffen. Da die Resektabilität eines Lungentumors sowohl von Tumorart und -stadium als auch von patientenbedingten Faktoren abhängt, ist eine interdisziplinäre Empfehlung aus pneumologischer, thoraxchirurgischer und anästhesiologischer Perspektive zielführend.

Darüber hinaus liefert die aktuelle gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie e. V. (DGCH) und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) zur „Präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thorax-chirurgischen Eingriffen“ [1] die Grundlage für die vorliegende Publikation, wobei Redundanzen vermieden werden und Verweise regelmäßig referenziert werden. Der Unterschied besteht darin, dass zusätzlich die Operationsindikationen berücksichtigt werden, da diese maßgeblich von zahlreichen pneumologischen, thoraxchirurgischen und anästhesiologischen Faktoren abhängen und somit direkt den Umfang der Evaluation indizieren.

Die individualisierte, patientenbezogene Risikokonstellation soll inklusive der medizinischen Vorbehandlungen aus der präoperativen Evaluation abgeleitet werden.

1.2 Definition

Wie bei der allgemeinen Empfehlung erscheinen in den einzelnen Kapiteln zusammenfassende Empfehlungen in einem Expertenkonsens der Autorengruppe. Die Konsensuseinstufung in „soll“, „sollte“ und „kann“ verleiht der Empfehlung einen Ausdruck unterschiedlicher Stärke. Die vorliegende Expertenempfehlung besitzt zwar nicht immer die belastbare Evidenz aus randomisierten, prospektiven Studien, soll aber im Alltag die Entscheidungsfindung erleichtern ([ Abb. 1 ]).

Abb. 1 Dreistufige Graduierung von Empfehlungen.

1.3 Vorbemerkung

Die steigende Inzidenz maligner Lungenerkrankungen und eine durch das zukünftige Lungenkarzinom-Screening zu erwartende Detektion von operablen Stadien hat vor dem Hintergrund einer Zunahme von Atemwegserkrankungen, speziell der COPD, aber auch interstitieller Lungenerkrankungen, zur Folge, dass präoperativ Entscheidungen über eine funktionelle Operabilität getroffen werden müssen.

Das postoperative Risiko für kardiovaskuläre und pulmonale Komplikationen nach einer Lungenresektion steigt mit dem Ausmaß der Lungenparenchymresektion und der vorbestehenden Einschränkung der Organfunktionen von Herz, Lunge, Niere und Stoffwechsel. Darüber hinaus sind die Effekte der präoperativen medikamentösen Therapie auf die Lungenfunktion, die Funktion anderer Organe und die Wundheilung von Bedeutung, die durch neuere Studien belegt sind. Gleichzeitig steigt die Anzahl an älteren Patienten über 75 Jahren, sodass das „Gebrechlichkeitssyndrom“ („Frailty“) der Patienten ein wesentlicher Parameter bei der strukturierten Evaluation geworden ist [2].

Die funktionelle Operabilität bei einem Lungentumor ist gegeben, wenn rechnerisch nach Resektion des tumortragenden Lungenanteils sowohl ein vertretbares Letalitäts- als auch ein kardiovaskuläres und pulmonales Morbiditätsrisiko für die Patienten bestehen. Aufgrund der ausgeprägten kardiovaskulären und pulmonalen Komorbidität der Patienten infolge von langjährigem Nikotinkonsum, Adipositas und/oder metabolischem Syndrom liegen zusätzliche Risikofaktoren vor, die funktionell zu kardiovaskulären Beeinträchtigungen führen können. Die präzise Evaluation der funktionellen Operabilität vor Lungenresektionen macht eine Erfassung kardiovaskulärer Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus sowie der kardiopulmonalen Wechselwirkungen erforderlich.

Die Lungenfunktionsuntersuchungen liefern die Grundlage für objektive Vorhersagen postoperativer pulmonaler Komplikationen nach Lungenresektionen [3]. So basiert die pulmonale Diagnostik zunächst auf der funktionellen Säule, die spirometrische Parameter wie die FEV₁ (Einsekundenkapazität) und den Sauerstofftransfer durch die Diffusionskapazität von Kohlenmonoxid (DLCO resp. TLCO) als Maß einer eventuellen Gasaustauschstörung darstellt [3].

Je nach Ergebnis und klinischer Belastbarkeit sind die Perfusions- und ggf. Ventilationsszintigrafie der Lunge, die eine Aussage über das am Gasaustausch teilnehmende und damit funktionell relevante Lungenparenchym erlauben, und die Spiroergometrie zu ergänzen.

Für funktionell beeinträchtigte Patienten existieren etablierte und akzeptierte Algorithmen, auf denen die Empfehlungen für die Kaskade der Diagnostik und die Risikoeinschätzung basieren. Im Grenzbereich der formalen Inoperabilität ergeben sich in der Bewertung individueller Komplikations- und Mortalitätsrisiken allerdings keine klaren Empfehlungen.

Die Empfehlungen der nationalen und internationalen Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) [4], der British Thoracic Society (BTS) [5], der European Respiratory Society (ERS) [6] und des American College of Chest Physicians (ACCP) [7] sind in der Abfolge der diagnostischen Schritte und der sie initiierenden Grenzwerte durchaus unterschiedlich. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass bisherige Algorithmen auf der Basis der Thorakotomie als chirurgischen Zugangsweg erstellt wurden, während mittlerweile vornehmlich minimal-invasive Verfahren zur Anwendung kommen, was eine differenzierte Bewertung der funktionellen Einschränkung erfordert. Die vorliegende Übersicht berücksichtigt den aktuellen Stand der präoperativen Funktionsdiagnostik insbesondere bei funktionellen Grenzsituationen und beleuchtet zudem die Vorgehensweise bei älteren Patienten.

2 Risikostratifizierung

2.1 Kardiales Risiko

Das kardiale Risiko kann für die Evaluation in 3 Risikoklassen eingeteilt werden ([ Tab. 1 ]).

Tab. 1 Klinische Prädiktoren eines perioperativ erhöhten kardiovaskulären Risikos [4] [8] [9] [10] [11].

Major-Kriterien (hohes Risiko: > 5 %)	intermediäre Kriterien (mittleres Risiko: < 5 %)	Minor-Kriterien (geringes Risiko: < 1 %)
instabile Koronarsituation	milde AP (Grad 1 oder 2)	fortgeschrittenes Alter (> 70 Lj)
dekompensierte Herzinsuffizienz	früherer Myokardinfarkt	abnormales EKG (Hyper-trophie, LSB, ST-Veränderung)
signifikante Arrhythmien (AV-Block II°/III°, VT, SVT mit unkontrollierter Kammerfrequenz)	Herzinsuffizienz	Arhythmie (z. B. VHF)
schwere Klappenerkrankung	Diabetes mellitus mit Gefäßkomplikationen	geringe funktionelle Belastbarkeit
		Schlaganfall mit Residuen
		nicht eingestellter Hypertonus

AP: Angina pectoris, Lj: Lebensjahr; EKG: Elektrokardiogramm, LSB: Linksschenkelblock, AV: Atrio-ventrikulär, VT: ventrikuläre Tachykardie, SVT: supraventrikuläre Tachykardie, VHF: Vorhofflimmern.

Operationsbezogen werden thorakale Eingriffe als solche mit mittlerem Risiko (1–5 % kardiales Risiko) und speziell Pneumonektomien als Hochrisikoeingriffe (> 5 %) eingestuft [12]. Eine differenziertere Einteilung in Bezug auf thoraxchirurgische Eingriffe existiert aktuell noch nicht.

Eine genauere Einschätzung des kardialen Risikos ist anhand von Risiko-Scores möglich, wie z. B. dem Lee-Index [5] [12] [13], der mittlerweile als Revised Cardiac Risk Index (RCRI) bezeichnet wird und Morbiditäten wie eine Koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Insuffizienz, insulinpflichtigen Diabetes, eine Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/d) und thoraxchirurgische, intraperitoneale oder suprainguinal vaskuläre Eingriffe als solche umfasst. Bei Vorliegen von 2 Faktoren beträgt das Risiko für größere kardiale Komplikationen 7 % und bei ≥ 3 Faktoren 11 %. Nach der Leitlinie der British Thoracic Society (BTS) [5] werden für Patienten mit eingeschränkter kardialer Reserve (metabolisches Äquivalent [MET] < 2 oder NYHA III) oder bei Vorliegen von ≥ 3 Faktoren weiterführende kardiale Untersuchungen (z. B. Echokardiografie) empfohlen.

Sofern ein hohes kardiales Risiko in Form einer instabilen Koronarsituation, einer dekompensierten Herzinsuffizienz, signifikanter Arrhythmien (AV-Block II°/III°, VT, SVT mit unkontrollierter Kammerfrequenz) oder einer schweren Klappenerkrankung vorliegt, ist von einem elektiven thorakalen Eingriff abzusehen und zunächst eine Behandlung der kardialen Grunderkrankung indiziert [4] [14] [15] [16].

Eine routinemäßige Evaluation der linksventrikulären (LV-)Funktion mittels Echokardiografie ist nicht erforderlich und nur bei kardialem Risiko des zu operierenden Patienten indiziert. Bei einem Hochrisikoeingriff ist eine präoperative Echokardiografie in Erwägung zu ziehen, während sie für Eingriffe mit niedrigem oder mittlerem Risiko nicht empfohlen wird [12] [17].

Im Gegensatz zu den meisten Leitlinien empfahl seinerzeit die BTS [5] eine getrennte Abschätzung des Mortalitätsrisikos mittels Thoracoscore. Dessen Verlässlichkeit ist aktuell jedoch nicht bestätigt [7] [18] [19] [20] [21].

Die Aussagekraft kardialer Biomarker bei thoraxchirurgischen Patienten ist derzeit unklar. Bestehende Studien befassen sich ausschließlich mit herzchirurgischen Patienten. Aufgrund der Nähe zur Herzregion könnten erhöhte Biomarkerwerte allein durch die Operation verursacht sein, was ihre Aussagekraft aktuell noch nicht bewertbar macht. Eine Beobachtungsstudie zu diesem Thema wurde zumindest als Protokoll veröffentlicht [22].

Patienten mit Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz und/oder pulmonaler Hypertonie können eine eingeschränkte rechtsventrikuläre (RV) Funktion aufweisen, die unabhängig mit perioperativen kardiovaskulären Komplikationen in Verbindung gebracht wurden [23] [24]. Die Echokardiografie wäre der diagnostische Test zur Beurteilung der RV-Funktion.

Empfehlung 1
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) sollte routinemäßig erhoben werden und sollte zur Indikationsstellung und Risikoevaluation herangezogen werden.	B	↑
Eine präoperative Echokardiografie sollte nur bei Hochrisikoeingriffen oder symptomatischen Patienten in Erwägung gezogen werden.	B	↑

2.2 EKG

Die Empfehlung zur Durchführung eines EKGs ist umstritten, die Evidenz beschränkt sich häufig auf Expertenempfehlungen. Die neue S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom [25] empfiehlt ein EKG bei jedem Patienten in der präoperativen Phase, jedoch wurde diese Empfehlung seit 2010 nicht mehr überarbeitet und die Leitlinie liefert keine belastbaren Daten, die diese Empfehlung unterstützen. In den britischen NICE-Guidelines [26] wird das EKG nicht explizit empfohlen. In den neuen ESC-Leitlinien [15] für nicht kardiovaskuläre Eingriffe aus dem Jahr 2022 wurde die Empfehlung aus 2014, bei Patienten mit Risikofaktoren vor einem geplanten Eingriff mit intermediärem oder hohem Risiko ein präoperatives EKG durchzuführen, geändert. Die Durchführung eines 12-Kanal-EKGs wird bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und Risikofaktoren (einschließlich Alter ≥ 65 Jahre) oder (Verdachts-)Symptomen einer kardiovaskulären Erkrankung empfohlen.

Unter Bezug auf die ESC-Leitlinie sollte im Rahmen von thoraxchirurgischen Eingriffen aufgrund der hohen Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern ein präoperatives EKG als Vergleich zu intra-/postoperativen Rhythmusereignissen sinnvoll erscheinen.

Angepasst an die ESC-Empfehlung wird folgendes Vorgehen empfohlen:

Empfehlung 2
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei einem RCRI ≥ 2 und/oder bei einer kardialen Anamnese wie Rhythmusstörungen, Angina Pectoris oder Belastungsdyspnoe sollte präoperativ ein EKG erstellt werden.	B	↑

2.3 Risikofaktor Alter („Octogenarians“)

Für Patienten im Alter > 65 Jahre mit Lungenkarzinomen und TNM-Stadium I–II konnten Yu et al. [27] anhand einer Auswertung von 29 736 Patientendaten aus der SEER-Datenbank zeigen, dass Alter, Rasse, Geschlecht, Familienstand, Krankheitsgrad, AJCC (American Joint Committee on Cancer)-Stadium, T (Tumor)-Stadium, Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie und Tumorgröße unabhängige Risikofaktoren für die allgemeine und tumorbedingte Sterblichkeit darstellen.

Für jüngere Patienten (≤ 60 Jahre) mit nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC) im Stadium IA besteht sowohl ein Gesamt- als auch Lungenkarzinom-spezifischer Überlebensvorteil gegenüber Älteren (≥ 71 Jahre) [28].

Bei videoassistierten Eingriffen in der Altersgruppe der 80– und 70-jährigen Patienten zeigte sich eine vergleichbare Inzidenz in der Morbidität und Letalität [29]: Die Häufigkeit postoperativer pulmonaler Komplikationen betrug 29 % bzw. 25 %, die Häufigkeit kardialer Komplikationen 4 vs. 6 %, die operative Letalität 4 vs. 3 %, die Rezidivinzidenz 8 vs. 6 % und das 5-Jahres-Überleben 74 vs. 80 %. Nach Einschätzung der Autoren sind thorakoskopische lungenresezierende Eingriffe bei 80-Jährigen mit vergleichbarem Risikoprofil wie bei 70-Jährigen durchführbar.

Ein Vergleich der Resektionsverfahren ergab differente Langzeitergebnisse. Chan et al. [30] untersuchten bei 80-Jährigen den Einfluss des Resektionsausmaßes auf das Langzeitüberleben. In einer Kohorte von 227.134 Patienten mit Lungenkarzinom wiesen zwischen 2004 bis 2016 25.362 Patienten (26 %) Stadium I auf. Das Ausmaß des Parenchymverlustes war bei 6370 Patienten (30 %) eine sublobäre Resektion (Segmentresektionen bei 1192 und Wedge-Resektionen bei 5178 Patienten), während bei 14.594 (70 %) eine Lobektomie durchgeführt wurde. Im Vergleich war das 5-Jahres-Überleben für die Patienten mit Lobektomie zu sublobären Resektionen (48,5 vs. 41,1 % – p < 0,001) signifikant besser.

In einem Kollektiv von Patienten ≥ 70 Jahren mit einem NSCLC-Stadium IA (Tumoren ≤ 3 cm) fanden Zhang et al. [31] in einem vergleichbaren Zeitraum keinen Überlebensvorteil der Lobektomie gegenüber der Segment- oder Wedge-Resektion. Ein höheres Alter, das männliche Geschlecht, ein Plattenepithelkarzinom, ein schlecht bzw. undifferenzierter und großer Tumor wiesen eine Assoziation mit einem schlechteren „Lung Cancer Symptom Scale“ (LCSS) auf.

Eine therapeutische Alternative zur Operation bei T1N0M0-Tumoren stellt die Stereotaxie dar, die in der Gruppe der Älteren aufgrund des Gebrechlichkeitssyndroms weit verbreitet ist. De Ruiter et al. [32] konnten in einer Studie an 8764 Patienten mit einem Lungenkrebsstadium I zeigen, dass nach Korrektur von Alter, Geschlecht, Jahr der Diagnose und des T-Stadiums das Gesamtüberleben der über 80-Jährigen nach Lobektomie und stereotaktischer Bestrahlung in den ersten 2 Jahren vergleichbar war, sich nach 2 Jahren jedoch ein Überlebensvorteil für die chirurgische Therapie zeigte. Guo et al. [33] fanden ebenfalls, dass in der Altersgruppe der über 80-Jährigen die chirurgische Therapie eines NSCLC im Stadium I und II gegenüber der Strahlentherapie sowohl ein höheres Gesamt- als auch Lungenkarzinom-spezifisches Überleben aufwies. Die Hazard Ratio (HR) für die Gesamtletalität betrug in der Strahlentherapiegruppe 1,97.

Aufgrund der Daten werden Register und Studien gefordert [32], um entscheidende Determinanten für das Gebrechlichkeitssyndrom in dieser spezifischen Population zu identifizieren, damit die Selektion für die Chirurgie oder Stereotaxie verbessert wird.

Zusammenfassend können ältere Patienten (> 70-Jährige) mit einem NSCLC im Stadium I – insbesondere mittels videoassistierter Thoraskopie (VATS) – sicher operiert werden. Bezüglich des Langzeitüberlebens ergeben sich unterschiedliche Aussagen zur Präferenz eines bestimmten Resektionsausmaßes (Lobektomie vs. Segmentresektion).

Im Langzeitüberleben zeigen sich Vorteile für ein operatives Verfahren gegenüber einer Stereotaxie.

Empfehlung 3
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Das Alter des Patienten allein sollte kein Ausschlusskriterium für eine operative Versorgung sein.	B	↑

2.4 Risikofaktor Gebrechlichkeitssyndrom („Frailty“)

Die Evaluation der Operabilität älterer Menschen muss den Zustand der Gebrechlichkeit im Kontext perioperativ erhöhter Vulnerabilität für Morbidität und Letalität berücksichtigen [34].

In der Übersichtsarbeit von Shaw et al. [35], in der 71 Studien ausgewertet wurden, konnten bei Patienten mit „Frailty“ ein Anstieg der 30-Tage-Letalität, der postoperativen Komplikationen, der Verweildauer und der Langzeitletalität (OR 3,02; 2,39; 2,3 und 4,32) festgestellt werden.

Als geeignete Instrumente zur Erfassung der Gebrechlichkeit bei Patienten werden Tests wie der „Charlson-Komorbiditätsindex“, „Activities of Daily Living“, „Mini-Mental-Status-Test“, „Mini Nutritional Assessment“, die „geriatrische Depressionsskala“ und die „klinische Frailty-Scala“ (Clinical Fraility Scale, CFS) angesehen [34] [36] [37]. Prognostisch ungünstige Risikofaktoren für die Letalität von über 80-Jährigen mit Lungenkarzinom sind das männliche Geschlecht, ein Tumor-Stadium II–III vs. I, interstitielle Pneumonien, eine KHK und ein erhöhter „Glasgow-Prognose-Score“ [38]. Das sind Indizien, dass das Alter per se keine Kontraindikation für eine OP darstellt, sondern dass die Komorbiditäten, die eingeschränkten funktionellen Organreserven und die soziale Unterstützung im geriatrischen Assessment berücksichtigt werden müssen. Das erfordert für Patienten mit NSCLC ein erfahrenes interdisziplinäres Team, um für einen kurativen chirurgischen Eingriff eine Selektion an das Krankheitsstadium und potenzielle fallspezifische Risiken anzupassen [38].

Dunne et al. [39] konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen Gebrechlichkeit, postoperativen Komplikationen und Letalität (p < 0,001) aufzeigen. Der für die Thoraxchirurgie vorgestellte modifizierte „Frailty Index“ (11mFi) umfasst 11 Variablen. Es zeigt sich eine Assoziation des mFi-Scores mit dem postoperativen Ergebnis nach Lobektomien und eine Korrelation mit dem Anstieg der Morbidität. Ein 11mFi > 0,27 erwies sich als unabhängiger Prädiktor für die Letalität (p = 0,002). Der vereinfachte 5mFI-Score (funktioneller Status, Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz, medikamentös therapierter Hypertonus) zeigte eine Korrelation von 0,9 mit dem 11mFi [40].

Cooper et al. [41] fanden, dass Patienten trotz eines Gebrechlichkeitssyndroms im Rahmen eines integrativen geriatrischen Assessments sicher operiert werden können. So war „Frailty“ nicht signifikant mit gesamten (OR 2,4, p = 0,087), schwerwiegenden Komplikationen Grad III nach dem Clavien-Dindo-System [42] (OR 2,33; p = 0,293) oder einer längeren stationären Verweildauer assoziiert. Allerdings war bei Patienten mit Gebrechlichkeitssyndrom das Ausmaß der Parenchymresektion geringer (mehr Segment- und Wedge-Resektion als Lobektomien). Daten wissenschaftlicher Fachgesellschaften liefern Risikomodelle, die einen signifikanten prädiktiven Wert aufweisen. Sie entsprechen im Wesentlichen den von Endo et al. [43] aus der japanischen National Clinical Database (NCD) erstellten Risikomodellen und dem von der European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) entwickelten Modell [44] für Morbidität (EuroLung1) und Letalität (EuroLung2), die assoziierte Einflussfaktoren wie das Alter und über den Body-Mass-Index (BMI) den Ernährungsstatus berücksichtigen.

Zur Erfassung der Gebrechlichkeit im Rahmen der präoperativen Evaluation empfehlen wir die klinische Frailty-Skala“ (CFS) [36].

Empfehlung 4
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Die Gebrechlichkeit von Patienten sollte anhand von Risikoscores (z. B. CFS) präoperativ erfasst werden. Die operative Therapie sollte dem Schweregrad der Gebrechlichkeit angepasst werden, mit Auswahl eines die funktionellen und ggf. auch mentalen Einschränkungen berücksichtigenden Operationsverfahrens und Resektionsausmaßes.	B	↑

2.5 Pulmonales Risiko

Postoperative pulmonale Komplikationen (PPK) sind sowohl bei thorakalen als auch bei nicht kardiothorakalen chirurgischen Eingriffen mit einer erhöhten Letalität assoziiert [45]. Für die PPK gelten unterschiedliche Definitionen, aktuell werden in Europa die „European Perioperative Clinical Outcome“ (EPCO) aus dem Jahr 2015 [46] und die „Standardised Endpoints in Perioperative Medicine“ (StEP) aus dem Jahr 2018 [47] verwendet [48]. Sie umfassen Parameter wie Fieber, Pneumonie, Sekretverhalt mit Notwendigkeit zur Bronchoskopie, Dyspnoe, Partialinsuffizienz mit Sauerstofftherapie, Lungenembolie, intensivmedizinische Therapie und mechanische Beatmungsnotwendigkeit, die jeweils unter postoperativer Pneumonie, PPK und postoperativer respiratorischer Insuffizienz subsumiert werden.

Der ARISCAT-Score („Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia“) besitzt einen hohen Stellenwert in der präoperativen Risikobewertung für postoperative pulmonale Komplikationen [49]. Er ist in der klinischen Praxis einfach anwendbar und basiert auf den folgenden 7 Parametern, ist jedoch nicht ausschließlich bei lungenchirurgischen Eingriffen validiert:

• Alter,

• präoperative Sauerstoffsättigung SpO₂ < 96 %,

• vorbestehende Atemwegserkrankung,

• Infektion der Atemwege < 1 Monat,

• Anämie (Hb < 10 g/dl),

• Dauer der Operation,

• Invasivität des Eingriffs.

Der Score ergibt dann eine Punktzahl, die in 3 Risikogruppen eingeteilt wird:

• niedriges Risiko (< 26 Punkte),

• mittleres Risiko (26–44 Punkte),

• hohes Risiko (≥ 45 Punkte).

Postoperative Komplikationen nach lungenresezierenden Eingriffen sind hauptsächlich von der präoperativen kardiopulmonalen Funktion der Patienten und vom Ausmaß der Lungenparenchymresektion abhängig. Die 30-Tages-Letalität nach Lungenresektionen schwankt zwischen 1,4 % und 3,7 % [50] [51], wobei die 90-Tages-Letalität doppelt so hoch ist [51] [52].

Indikatoren der pulmonalen Funktionseinbuße durch den operativen Eingriff sind die postoperative Dyspnoe und die Sauerstoffpflichtigkeit. Mit einer postoperativen Dyspnoe nach einem thorakalen Eingriff ist in 5 % der Fälle zu rechnen, wobei das Risiko je nach Schweregrad einer COPD ansteigt [53]. Darüber hinaus sind im CT nachweisbare sog. ILAs (Interstitial Lung Abnormalities) mit einer erhöhten postoperativen Morbidität assoziiert [54].

2.5.1 Erfassung des funktionellen pulmonalen Risikos

2.5.1.1 Bestimmung von FEV₁ und TLCO

Schon frühzeitig wurde die Bedeutung des einfach zu bestimmenden spirometrischen Parameters der Einsekundenkapazität (FEV₁) für die Abschätzung des Letalitätsrisikos erkannt [55]. So zeigte sich für einen präoperativen Absolutwert der FEV₁ von > 1,5 l vor einer geplanten Lobektomie und von > 2 l vor einer Pneumonektomie eine niedrige Letalitätsrate von unter 5 %.

Die reine Erfassung statischer und dynamischer Lungenvolumina ist allerdings in der Beurteilung der pulmonalen Situation nicht ausreichend. Da begleitende Diffusionsstörungen über die FEV₁ naturgemäß nicht erfasst werden und deren Schweregrad nicht mit der Vitalkapazität und der FEV₁ bzw. deren Einschränkung korreliert, sondern deutlich ausgeprägter ist, kommt der Diffusionskapazität (TLCO) eine unabhängige prognostische Bedeutung zu [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64].

Anhand der Parameter FEV₁ und TLCO, die gemäß den aktuellen Empfehlungen zur Lungenfunktionsdiagnostik [65] bestimmt werden sollten, ist zunächst eine orientierende Abschätzung der postoperativ verbliebenen Funktionalität und damit auch des operativen Risikos aus pulmonaler Ursache möglich.

Die nationalen [4] und internationalen [5] [6] [7] Empfehlungen stufen einheitlich einen operativen Eingriff bis zur Pneumonektomie mit geringem Risiko als durchführbar und eine Ausweitung der Funktionsdiagnostik als nicht zwingend erforderlich ein, wenn für FEV₁ und TLCO ein Wert > 80 % bestimmt wird.

Für Patienten mit Lungenkarzinomen ergibt sich durch den Risikofaktor Rauchen eine – in Kombination mit dem Alter – zunehmende kardiale und pulmonale Komorbidität. Dementsprechend erfüllen nicht mehr alle Patienten diese präoperativen funktionellen Voraussetzungen. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass durch den Tumor selbst, insbesondere durch Bronchusstenosen oder -verschlüsse bei zentraler Lage, funktionelle Einschränkungen hervorgerufen werden, die vor dem Hintergrund eines geplanten operativen Eingriffs und seiner Auswirkungen auf die pulmonale Funktion interpretiert werden müssen.

Bei der Ausarbeitung entsprechender Empfehlungen zur Abschätzung des operativen Risikos anhand von Funktionsdaten ist eine entscheidende Frage, ob die funktionelle Operabilität grundsätzlich an den Absolutwerten von FEV₁, TLCO und Sauerstoffaufnahme (VO₂peak) festgemacht werden soll oder ob den relativen Werten, d. h. den auf die individuellen Sollwerte bezogenen Messwerten, grundsätzlich der Vorzug zu geben ist.

Darüber hinaus beinhalten Absolutwerte ein negatives Bias, insbesondere bei älteren und kleinen Patienten sowie bei Frauen. Sogar die Zugrundelegung eines bislang als hinreichend angesehenen präoperativen FEV₁-Werts von ≥ 2 l als Schwellenwert für eine Pneumonektomie kann sich bei Berechnung der relativen Werte als nicht ausreichend erweisen.

2.5.2 ppo-Werte für FEV₁ und TLCO

Die Berechnung des postoperativen Erwartungswerts der FEV₁ (prädiktiver postoperativer [ppo-]FEV₁-Wert), also des FEV₁-Werts, der postoperativ nach Resektion von Lungengewebe verbleibt, erfolgt über die Subtraktion des FEV₁-Anteils der zu resezierenden Lungensegmente von der Gesamt-FEV₁. Gleiches gilt für die Bestimmung der prädiktiven Werte für die postoperative Diffusionskapazität (TLCO) und Sauerstoffaufnahme (VO₂). Berücksichtigt man die Ergebnisse der Perfusionsszintigrafie und subtrahiert lediglich die am Gasaustausch bzw. der Perfusion noch teilnehmenden Segmente, so erhält man ein realistischeres Bild von der postoperativen Funktionalität.

Ersoy et al. [66] stellten bei 30 % der Patienten mit einer FEV₁ ≥ 2 l eine ppo-FEV₁ von < 40 %-Soll nach Pneumonektomie und damit ein Kriterium eines erhöhten Operationsrisikos fest. Eine wesentlich verlässlichere Einschätzung wurde demgegenüber durch relative Werte sowohl bei der präoperativen als auch postoperativen Bestimmung der Funktionswerte erreicht.

Die Zugrundelegung eines präoperativen Sollwerts FEV₁ ≥ 80 % führte in der Studie von Ersoy et al. [66] dazu, dass nur noch 2 % der Patienten aus der Gruppe mit einer FEV₁ ≥ 80 %-Soll eine ppo-%-FEV₁ von < 40 % und damit ein erhöhtes Risiko aufwiesen. Dies wird durch Untersuchungen von Ribas et al. [67] und Bolliger et al. [68] bestätigt, wobei letztere auch bei der Bestimmung der VO₂max zur Einschätzung der postoperativen Komplikationen eine höhere Sensitivität für die relativen Werte nachwiesen.

Der prädiktive postoperative Wert stellt einen wesentlichen prognostischen Parameter dar. Als kritische Grenze hatte sich zunächst ein Wert von 40 %-Soll herausgestellt. Mittlerweile ist der untere ppo-Grenzwert, bis zu dem über eine alleinige FEV₁- und TLCO-Bestimmung eine Aussage über die funktionelle Operabilität getroffen werden kann, auf 30 % abgesenkt worden. Die Absenkung des unteren Grenzwerts wird im Wesentlichen begründet durch Verbesserungen im perioperativen Management und bei den chirurgischen Techniken.

Eine verlässliche Abschätzung der ppo-Werte ist zwingend, insbesondere bei Eingriffen, die über eine Lobektomie hinausgehen und gegebenenfalls auch noch plastisch rekonstruktive Verfahren wie Manschetten- oder Karinaresektionen umfassen.

Für die FEV₁ besteht im Falle einer Lobektomie [7] [69] [70] [71] eine hohe Korrelation von prädiktiven und tatsächlichen postoperativen Werten (r = 0,89 und 0,867), wobei die prädiktiven Absolutwerte die tatsächliche FEV₁ noch um annähernd 250 ml unterschätzen. Demgegenüber ist die Korrelation von prädiktiven und tatsächlichen postoperativen FEV₁-Werten (r = 0,51 und 0,677) nach Pneumonektomien [7] [69] [70] [71] deutlich niedriger. Zudem besteht eine nicht unerhebliche Variabilität der postoperativen FEV₁-Absolutwerte. So kann die tatsächliche postoperative FEV₁ um bis zu 500 ml unterschätzt werden [64].

Santini et al. [72] zeigten in einer retrospektiven Studie, dass bei eingeschränkter ppo-FEV₁ (30–40 %) die ppo-%-TLCO pulmonale Komplikationen mit einer höheren Präzision (p < 0,005) vorhersagen kann als die ppo-%-FEV₁ (p < 0,05).

Ferguson et al. [73] und Brunelli et al. [59] konnten zeigen, dass die ppo-%-TLCO, nicht aber die ppo-%-FEV₁, ein unabhängiger Prädiktor für pulmonale Komplikationen, Morbidität und Letalität ist.

Nach Daten der US-amerikanischen Society of Thoracic Surgeons von 2009 bis 2011 stellen die ppo-%-FEV₁ und ppo-%-TLCO bei videoassistierten, thorakoskopisch durchgeführten Lobektomien für Patienten unabhängige Prädiktoren für postoperative Komplikationen dar, während allein die ppo-%-TLCO ein unabhängiger Letalitätsprädiktor ist [74]. Nach den Daten der europäischen Gesellschaft für Thoraxchirurgen (ESTS) wird die TLCO deutlich seltener vor anatomischen Resektionen bestimmt als die FEV₁ [75].

Grundsätzlich sollten relative Werte in der präoperativen Funktionsdiagnostik präferiert werden, wenngleich in der aktuellen deutschen Leitlinie [4] für die FEV₁ zusätzlich Absolutwerte zu den relativen Werten angegeben werden. So gilt bei einem Soll der FEV₁ und TLCO > 80 % jeglicher resezierende Eingriff bis zur Pneumonektomie mit einem vertretbaren Risiko und Komplikationsraten unter 10 % als durchführbar.

Nach der aktuellen S3-Leitlinie „Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms“ [4] wird bei FEV₁- und/oder TLCO-Werten < 80 % des Solls die Berechnung ihrer prädiktiven postoperativen (ppo-)Werte, „sog. Split-function“, über die zu resezierenden Segmente oder anhand einer ergänzenden Lungenperfusionsszintigrafie erforderlich [11] [76] [77]. Liegen diese jeweils unter 30 %, gilt der Patient als inoperabel. Für Patienten mit einer ppo-FEV₁ und/oder ppo-DLCO ≥ 30 % wird die Spiroergometrie empfohlen. Demgegenüber ist nach den vorliegenden internationalen Leitlinien eine Operation mit akzeptablem Risiko durchführbar, wenn die errechneten ppo-Zielwerte für die FEV₁ ≥ 30 %-Soll und TLCO ≥ 30 %-Soll sind. Erst wenn einer der Zielwerte < 30 % liegt, wird eine erweiterte Diagnostik mittels Spiroergometrie und/oder Perfusionsszintigrafie als erforderlich angesehen.

Allerdings existieren unterschiedliche Empfehlungen bezüglich der Durchführung einer erweiterten Diagnostik in Form einer Spiroergometrie. So haben Salati und Brunelli 2016 [78] einen weiteren Algorithmus vorgestellt, wonach die Spiroergometrie dann erfolgen soll, wenn entweder die ppo-FEV₁ oder ppo-TLCO < 60 %-Soll liegt, ohne Angaben zur Berechnung der ppo-Werte zu machen.

Patienten mit einer ppo-FEV₁ und TLCO < 30 % gelten i. d. R. als funktionell nicht – bzw. nicht mit vertretbarem Risiko – operabel und sollten anderen Therapieverfahren zugeführt werden [4] [11] [76] [77] [79], wobei jedoch immer die individuelle Situation und die Risikobereitschaft der Patienten in die Entscheidung mit einzubeziehen sind.

In gewissem Kontrast zu den bisherigen Daten stehen Ergebnisse von Choi et al. [80], die darlegen, dass Lungenfunktionstests nicht effektiv seien, pulmonale Komplikationen vorherzusagen. Allerdings wiesen Patienten mit ppo-FEV₁ oder ppo-TLCO < 40 % im Vergleich zu Patienten mit sowohl ppo-FEV₁ als auch ppo-TLCO > 40 % höhere Inzidenzen pulmonaler Komplikationen (13 % [21/160] vs. 24 % [38/160]; p = 0,014) auf, während kein Unterschied in der Krankenhausmortalität (3 % [8/241] vs. 6 % [14/241]; p = 0,21) oder der mittleren Überlebensdauer (61 [95 %-KI 57–66] vs. 65 [95 %-KI 60–70] Monate; p = 0,83) bestand. Die Autoren empfehlen deshalb, eine Entscheidung auf individueller Basis vorzunehmen.

Empfehlungen 5 und 6
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei Fehlen kardialer Risikofaktoren sollte bei einer FEV1 ≥ 80 % und einer TLCO ≥ 80 % ein thoraxchirurgischer Eingriff ohne weitere Funktionsdiagnostik erfolgen.	B	↑
Liegt einer der Werte unter 80 %, sollen zur weiteren Risikobewertung die prädiktiven postoperativen Werte (ppo-Werte) für FEV1 und TLCO ermittelt werden.	A	↑↑

2.5.3 Abschätzung der funktionellen Kapazität/Spiroergometrie

2.5.3.1 VO₂, VO₂peak, VO₂/kg/min und deren ppo-Werte

Für die Abschätzung der kardialen und pulmonalen funktionellen Kapazität bei Patienten mit unbekanntem oder erhöhtem kardialen bzw. pulmonalen Risiko wird die ergänzende Durchführung der Spiroergometrie empfohlen [10] [11] [76] [81] [82] [83].

Dabei sind 3 mittels der Spiroergometrie ermittelbare Parameter von prognostischer Relevanz: VO₂peak, VO₂ an VT₁ und der VE/VCO₂-slope (ventilatorische Effizienz) [20] [76] [84] [85].

In diesem Zusammenhang sei auf die Begrifflichkeiten von VO₂max und VO₂peak hingewiesen, da in der Literatur häufig die VO₂max als Begriff genutzt wird, obwohl faktisch die VO₂peak gemeint ist: Die VO₂max ist durch ein Plateau bei Erreichen der maximalen Belastbarkeit gekennzeichnet. Viele Patienten erreichen aber dieses Plateau als Zeichen der maximalen Belastung nicht. In einer aktuellen Studie an Patienten mit einem nicht kleinzelligen Lungenkarzinom erreichten nur 24 % der Patienten die „echte“ VO₂max, sodass besser der Terminus VO₂peak verwendet werden sollte [86]. Gravier et al. [86] zeigten auch, dass sich ein relevanter Anteil der Patienten (in dieser Studie ca. 30 %) nicht maximal belastet, sodass aufgrund der verminderten VO₂peak das postoperative Risiko überschätzt werden kann.

Frühe Untersuchungen von Smith et al. [87] zeigten, dass eine präoperative VO₂peak > 20 ml/kg/min mit einer geringeren Inzidenz kardiopulmonaler Komplikationen von 10 % verbunden war, während ein Unterschreiten eines Werts von 15 ml/kg/min zu einem Anstieg bis auf 100 % führte. Der zunehmende Einsatz der Spiroergometrie in der präoperativen Funktionsdiagnostik bestätigte diese ersten Daten und zeigte zusätzlich, dass auch bei Patienten mit einem VO₂peak von < 15 ml/kg/min lungenresezierende Eingriffe durchführbar sind [88]. Weitergehende Untersuchungen zur Operabilität, zum Komplikationsrisiko und zur Mortalität haben zu der Erkenntnis geführt, dass eine präoperative VO₂peak im Bereich von 10–20 ml/kg/min eine differenziertere Betrachtung erfordert. Dies gilt sowohl für den Absolutwert der VO₂, das geplante und das maximal vertretbare Resektionsausmaß, als auch den ppo-Wert.

Ältere Studien und auch eine aktuelle Studie zeigen, dass die prozentuale VO₂peak dem Absolutwert (in ml) bezüglich der postoperativen Risikostratifizierung überlegen ist [89]. So sahen Bolliger et al. [68] eine VO₂peak < 60 %-Soll häufig mit einem hohen postoperativen Risiko assoziiert. Kristenson et al. zeigten, dass für die Risiko-Stratifikation vor einer Lobektomie die prozentuale VO₂peak besser als die körpergewichtsbezogene VO₂ (ml/kg/min) geeignet ist zur Detektion von Hochrisikopatienten mit einem Lungenkarzinom [90].

Andere aktuelle Studien sprechen allerdings dem auf das Körpergewicht bezogenen Absolutwert der VO₂peak, speziell dem postoperativen Erwartungswert, eine größere Relevanz zu. Beträgt die ppo-VO₂peak mehr als 10 ml/kg/min, wird das Risiko einer Lungenresektion, abhängig vom Ausmaß, als vertretbar (moderat bis gering) eingeschätzt. Bei niedrigeren Werten sollten aufgrund des hohen Risikos keine großen Parenchymresektionen erfolgen [78] bzw. die postoperativen Erwartungswerte berechnet werden.

Patienten mit einer VO₂peak > 20 ml/kg/min bzw. > 75 %-Soll (vergleichbar mit > 22 m im Treppentest oder > 400 m im 6-Minuten-Gehtest) [Anmerkung: und daraus resultierenden ppo-Werten von > 10 ml/kg/min bzw. 35 %-Soll] haben nach Einschätzung der ACCP-Leitlinie [7] ein niedriges Letalitätsrisiko < 1 % und sind bis zur Pneumonektomie operabel.

Bei Patienten mit einer ppo-VO₂peak ≥ 10 ml/kg/min oder ≥ 35 % ist der Eingriff bis zum errechneten Resektionsausmaß vertretbar [4] [11] [76] [77] [79].

Liegt die ppo-VO₂peak bei < 10 ml/kg/min oder < 35 %-Soll, besteht ein hohes operatives Risiko, sodass andere Therapieverfahren erwogen werden sollten [4] [9] [11] [76] [77]. Die individuelle Situation – z. B. Vorliegen eines oberlappenbetonten Emphysems bei Tumor im Oberlappen – ist mit den Patienten dahingehend zu erörtern, ob sie ggf. bereit wären, im Falle einer kurativen Resektion ein höheres Risiko mitzutragen, wobei durch einen gleichzeitigen volumenresezierenden Eingriff ein zusätzlicher Nutzen gegeben sein kann (s. Kapitel 6).

So kann es im Grenzbereich der funktionellen Operabilität hilfreich sein, neben der peak-VO₂ weitere Parameter zur Risikoabschätzung heranzuziehen. Hierfür empfiehlt die American Thoracic Society (ATS) die VO₂ an VT₁ und den VE/VCO₂-slope [76]. Insbesondere wenn eine maximale Belastung eines Patienten nicht möglich ist, kann im Rahmen der Spiroergometrie das Morbiditäts- und Letalitätsrisiko anhand der VO₂ an der VT₁ abgeschätzt werden. So erweist sich eine niedrige „anaerobe Schwelle“ (VT₁) prädiktiv für perioperative kardiovaskuläre Komplikationen, postoperativen Tod und verzögerten oder späten Tod nach chirurgischem Eingriff. Dabei gilt eine VT₁ mit 10 ml O₂/kg/min (Bereich von 9,9–11 ml O₂/kg/min in Studien) als ein optimaler Unterscheidungswert [17] [77] [79]. Older et al. [77] [79] sahen bei einer VO₂ < 11 ml/kg/min an der VT₁ eine Letalität von 18 %, die auf 42 % bei gleichzeitigem myokardialen Ischämienachweis anstieg.

2.5.3.2 VE/VCO₂-slope

Wenn die VO₂peak 10–20 ml/kg/min beträgt, legen neuere Daten nahe, zusätzlich die Atemeffizienz (Quotient Steigung des Atemminutenvolumens [VE] zur Steigung der CO₂-Abgabe [VO₂]; VE/VCO₂-slope) in die Risikostratifikation miteinfließen zu lassen.

So ist der VE/VCO₂-slope mit einer erhöhten Letalität korreliert [76] [84] [85] [91]. Brunelli et al. [91] beobachteten bei Patientinnen und Patienten mit einem VE/VCO₂-slope > 35 im Vergleich zu < 35 neben einer höheren Letalität (7,2 vs. 0,6 %; p = 0,01) auch mehr respiratorische Komplikationen (22 vs. 7,6 %; p = 0,004). Anders als die Atemeffizienz und im Gegensatz zu einer Studie von Torchio et al. [85] war das jeweilige Ausmaß der VO₂ in ihrer Studie nicht mit respiratorischen Komplikationen assoziiert.

In einer retrospektiven Studie, die 263 Patienten (186 Lob-/Bilobektomien, 77 Pneumonektomien mittels Thorakotomie) mit einem Lungenkarzinom einschloss, waren VO₂peak und VE/VCO₂-slope für die Gesamtgruppe unabhängige Prädiktoren für schwere postoperative Komplikationen und Letalität. Bei den Patienten mit Pneumonektomie war nur der VE/VCO₂-slope ein unabhängiger Prädiktor für Letalität (z = 2,34, p < 0,02, OR 1,22) [85].

Nach Salati et al. [78] ist anhand der Parameter VO₂max und VE/VCO₂-slope eine Einteilung der Patienten nicht nur in eine Hochrisikogruppe (HR-Gruppe), Niedrigrisikogruppe (NR-Gruppe) und Intermediärrisikogruppe (IR-Gruppe) möglich, sondern letztere kann – je nachdem, ob der VE/VCO₂-slope größer oder kleiner 35 ist – in eine IR-Hochrisiko-Gruppe und IR-Niedrigrisiko-Gruppe unterteilt werden [78].

In einer weiteren retrospektiven Analyse von 146 Patienten, die zwischen 2008 und 2020 in Linköping (Schweden) lobektomiert und präoperativ spiroergometrisch untersucht wurden, konnte ähnlich gezeigt werden, dass bei einer VO₂peak von 10–20 ml/kg/min und einem VE/VCO₂-slope ≥ 35 das Risiko einer schweren pulmonalen Komplikation oder von Tod ≤ 30 Tage postoperativ im Vergleich zu einem VE/VCO₂-slope < 35 signifikant höher war (29 vs. 13 %; p = 0,028) [92].

Kristenson et al. haben retrospektiv eine weitere Differenzierung von Schwellenwerten für den VE/VCO₂-slope (< 30, 30–41 und > 41) mit Unterteilung in 3 Risikogruppen (niedrig, intermediär und hoch) bezüglich schwerer pulmonaler Komplikationen oder Tod < 30 Tagen nach onkologischer Operation gebildet. Der negative prädiktive Wert des Schwellenwerts für postoperative Komplikationen in der Niedrigrisikogruppe betrug 95 % und der positiv prädiktive Wert für die Hochrisikogruppe 47 % [93]. Diese Daten bedürfen jedoch einer prospektiven Bestätigung.

Eine aktuelle systematische Metaanalyse hat den VE/VCO₂-slope als Prädiktor für kurzfristige Komplikationen nach thoraxchirurgischen Operationen identifiziert [94]. Allerdings lassen die Daten noch keine klaren Rückschlüsse auf die klinische Entscheidungsfindung zu.

Analog zu den Empfehlungen der American Heart Association [76] ermöglicht somit der VE/VCO₂-slope als zusätzlicher – und bislang nicht in die Algorithmen zur präoperativen funktionellen Evaluation vor thoraxchirurgischen Eingriffen eingegangener – Parameter eine zusätzliche Abschätzung des Letalitätsrisikos. Zudem ist er bereits bei submaximaler Belastung bestimmbar und somit weniger mitarbeitsabhängig.

Empfehlung 7
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei Durchführung einer Spiroergometrie bei Patienten mit erhöhtem kardialen und/oder pulmonalen Risiko sollte dem VE/VCO2-slope zur Abschätzung postoperativer kardiopulmonaler Risiken Beachtung geschenkt werden.	B	↑

2.5.3.3 Weitere spiroergometrisch ermittelte Parameter

Weiterhin können die AaDO₂ bzw. der AaDO₂-Anstieg unter Belastung (> 10 mmHg) helfen, das Risiko für eine postoperative respiratorische Insuffizienz zu erkennen [95] [96]. Dies gilt ebenso für Desaturationen > 4 % [97].

Die AaDO₂ ist ein Oxygenierungsindex und kann der Abschätzung einer möglichen pulmonalen Gasaustauschstörung dienen, da die Sauerstoffaufnahme aus den Alveolen ins arterielle Blut beschrieben wird. Darüber hinaus stellt sie einen Parameter des physiologischen Rechts-Links-Shunts dar. Allerdings ist die alleinige Erfassung des absoluten pO₂-Abfalls kein guter Diskriminator, insbesondere für individuelle Entscheidungen, da hierbei die Belastungsstufe, die Belastungsdauer und die VO₂peak nicht hinreichend berücksichtigt werden [98].

Wang et al. [99] konnten, wie schon zuvor Ribas et al. [67], zeigen, dass eine Zunahme der Diffusionsstörung unter Belastung mit einer signifikanten Zunahme postoperativer Komplikationen bzw. Letalität behaftet ist. Eine Besserung der Diffusion ist demgegenüber prognostisch günstiger. Dies unterstreicht die Daten zum Verhalten des pO₂ bzw. der AaDO₂ unter Belastung, da diese ebenfalls einen Parameter für die Diffusion darstellen.

2.6 Stair-Climbing- und 6-Minuten-Gehtest

Brunelli et al. [96] verglichen 2 Patientengruppen: 56 % der Patienten mit einer erreichten Höhe von < 14 m wiesen eine VO₂peak < 15 ml/kg/min auf, während 98 % der Patienten mit gestiegener Höhe von > 22 m eine VO₂peak > 15 ml/kg/min aufwiesen. Außerdem zeigte sich, dass Patienten, die nicht in der Lage waren, eine Höhe von 12 m zu steigen, eine 2,5-fach höhere Komplikationsrate und 13-fach höhere Letalität als Patienten mit einer Höhe von 22 m hatten. Darüber hinaus erwies sich ein Sauerstoffsättigungsabfall (SpO₂) von größer oder kleiner 4 % als weiterer Indikator einer höheren Komplikationsrate (SpO₂-Abfall > 4 %: Komplikationsrate 36 %, Letalität 8 % vs. SpO₂-Abfall < 4 %: Komplikationsrate 22 %, Letalität 3 %).

Neben der erreichten Höhe ist die erbrachte Geschwindigkeit ein weiterer zu berücksichtigender Faktor. So fanden Bernasconi et al. [100], dass Patienten sich für eine Pneumonektomie qualifizieren, wenn sie eine Höhe von 20 m mit einer Geschwindigkeit von ≥ 15 m/min erreichen.

In einer Metaanalyse von 6 aus 123 gesichteten Studien fanden Boujibar et al. [101], dass eine erreichte Höhe von weniger als 10 m mit einer höheren Morbidität einhergeht. Allerdings bestand zwischen den verglichenen Studien eine ausgeprägte Heterogenität bezüglich der jeweils gefundenen Höhen, die als Schwelle für ein erhöhtes Komplikationsrisiko gefunden wurden.

Wesolowski et al. [102] verglichen beim Gehtest Gruppen mit einer Gehstrecke von > 400 und < 400 m. Dabei war eine Gehstrecke von > 400 m mit einer signifikant geringeren postoperativen Komplikationsrate (OR 0,53) assoziiert. Nakagawa et al. [103] untersuchten Patienten mit einer ppo-FEV₁ oder ppo-DLCO < 60 % mittels 6-Minuten-Gehtest. Dabei zeigte sich, dass ein SpO₂-Abfall von mehr als 4 % unter Belastung mit einer prolongierten postoperativen Sauerstofftherapie und Morbidität einherging. Ebenso erwiesen sich Cut-off-Werte für die minimale SpO₂ von kleiner 89–91 % ebenfalls als signifikant für eine prolongierte Sauerstofftherapie, chirurgische Morbidität und Sauerstofflangzeittherapie. Korrelationen zwischen Gehstrecke und chirurgischem Ergebnis fanden sich in dieser Studie nicht.

Bei einer prospektiven Kohortenstudie zur Wertigkeit von 6-Minuten-Stepper-Test (6-MST) und Sit-to-Stand-Test (STST) zeigte sich bei einer Nachuntersuchung 90 Tage nach großen Lungenresektionen mittels VATS oder roboterassistierter Thoraxchirurgie (RATS) für die Vorhersage postoperativer Komplikationen ein optimaler Cut-off-Wert von 140 Schritten beim 6-Minuten-Stepper-Test und von 20 Aufstehbewegungen beim Sit-to-Stand-Test (≥ 2 nach der Clavien-Dindo-Klassifikation) [104].

Insofern können der „Stair-Climbing“-Test und auch der 6-Minuten-Gehtest nur eine begrenzte Aussage zum postoperativen Ergebnis beitragen. Deshalb empfiehlt sich eine ergänzende Spiroergometrie, wenn beim Treppensteigen 22 m Höhenunterschied unterschritten werden. SpO₂-Abfälle von > 4 % im Rahmen von Stair-Climbing- und Gehtest müssen zumindest als Hinweis auf ein erhöhtes postoperatives Risiko, insbesondere im Hinblick auf eine Sauerstofftherapie gesehen werden.

Empfehlung 8
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Der 6-Minuten-Gehtest und der Stair-Climbing-Test können im Rahmen der Risikoeinschätzung eine Alternative zur Spiroergometrie darstellen.	0	↔

3 Diagnostischer Algorithmus

Die Fachgesellschaften empfehlen z. T. unterschiedliche diagnostische Algorithmen. Die bekanntesten sind die der ERS [6], des ACCP [5] [7], der BTS [5] und der DGP [4]. Die Empfehlungen der European Society of Medical Oncology (ESMO) [14] entsprechen denen der ERS aus 2009 [6]. In den Empfehlungen der S3-Leitlinie der DGP [4] zum Lungenkarzinom wurden gegenüber der ERS-Leitlinie [6] geringe Modifikationen bezüglich der FEV₁-Werte vorgenommen, ohne jedoch die Grundaussagen bezüglich der kardialen Evaluation und funktioneller Inoperabilität anhand der relativen ppo-Werte für die FEV₁, die TLCO und der ppo-VO₂peak bzw. der gewichtsbezogenen ppo-VO₂peak zu ändern. Der von Salati und Brunelli 2016 [78] vorgestellte Algorithmus weicht von den ERS-Empfehlungen, die 2009 von Brunelli [6] federführend erstellt wurden, ab, indem erst bei ppo-Werten von < 60 % für TLCO und FEV₁ eine Spiroergometrie empfohlen wird und zusätzlich die VE/VCO₂-Werte Berücksichtigung finden.

[ Abb. 2 ] zeigt den Algorithmus der S3-Leitlinie „Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms“ aus 2022 [4].

Abb. 2 Algorithmus der S3-Leitlinie „Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms“ 2022 [4]. [rerif]

Unter Berücksichtigung der unter Abschnitt 2 formulierten Ausführungen, in Übereinstimmung mit der aktuellen Literatur und als Quintessenz aus den verschiedenen kardiologischen und pneumologischen Leitlinien ist die Anwendung eines Algorithmus ([ Abb. 3 ]) zu diskutieren, zumal auf eine in der klinischen Praxis mittlerweile nur noch selten durchgeführte Lungenszintigrafie verzichtet werden kann:

Abb. 3 Algorithmus für die präoperative Funktionsdiagnostik.

Wenn aufgrund einer primären kardialen Komorbidität eine Kontraindikation für die OP besteht, ist vor einem elektiven Eingriff eine weitere kardiologische Diagnostik und Stabilisierung der klinischen Situation erforderlich. Anschließend erfolgt eine funktionelle Re-Evaluation.

Sofern keine instabile kardiale Erkrankung vorliegt, kann über den RCRI im Falle einer funktionellen Resektabilität das kardiale Risiko erfasst und im Falle erhöhter Indizes die Entscheidung zu einer weiteren präoperativen Spiroergometrie getroffen werden.

Empfehlung 9
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Patienten mit mittlerem und hohem kardiopulmonalen Risiko sollten hinsichtlich des nach dem Algorithmus ausgewählten Therapiekonzepts gemäß der ESC-Empfehlung interdisziplinär besprochen werden.	B	↑

4 OP-Vorbereitung

4.1 Rauchen präoperativ

Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor für chronische Lungen- und Tumorerkrankungen. Deshalb wird allen Rauchern und Raucherinnen empfohlen, das Rauchen einzustellen. Zur Praxis der Raucherentwöhnung existieren entsprechende Empfehlungen bei der Leitlinien-Sammlung der AWMF [4]. Rauchen führt zu funktionellen Einschränkungen fast aller Organe. Dabei spielen die sklerosierende Gefäßerkrankung und die COPD mit chronischer Bronchitis und Lungenemphysem bei der präoperativen Diagnostik eine herausragende Rolle.

Zur Frage, ob eine Raucherentwöhnung nach der Diagnose Lungenkrebs sinnvoll ist und inwieweit Rauchen das Risiko für perioperative Risiken beeinflusst, müssen mehrere Punkte diskutiert werden:

• Ex- und fortgeführtes Rauchen beeinflusst die Lungenfunktion, weshalb (Ex-)Rauchern eine sorgfältige Evaluation der Lungenfunktion notwendig ist.

• Ex- und fortgeführtes Rauchen erhöht das Risiko für sklerosierende Gefäßerkrankungen, weshalb gehäuft kardiale, peripher- und zerebrovaskuläre Komplikationen auftreten können. Eine erhöhte Aufmerksamkeit für die Organsysteme ist deshalb notwendig [105].

• Fortgeführtes Rauchen beeinflusst die Lebensqualität nach der Lungenresektion [106] [107] und die Prognose im Langzeitverlauf [108].

• Pulmonale Komplikationen treten in Abhängigkeit vom Eingriff und Raucherstatus auf (10–30 %). Der Raucherstatus wiederum bestimmt den Schweregrad der COPD, wobei individuelle Faktoren eine wesentliche Rolle spielen, inwieweit die Lungenfunktion durch das Rauchverhalten verändert wird. In den aktuellen Studien [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] sind die Aussagen nicht einheitlich. Generell gilt, dass Nie-Raucher eine geringere Komplikationsrate aufweisen als Raucher und dass Patienten mit einer COPD in Abhängigkeit von deren Schweregrad häufiger Komplikationen aufweisen als Patienten ohne COPD. Einige Studien zeigen einen positiven Effekt der Rauchkarenz, der mit einem Minimum von 4 Wochen präoperativ angegeben wird und mit der Dauer der Enthaltsamkeit zunimmt. Andere Studien konnten keine Effekte nachweisen.

• Der Einfluss einer Zeitverzögerung von 4 Wochen erscheint auf der Basis der Risikoreduktion und der aktuellen Studien gerechtfertigt. Der Patient sollte in die Diskussion aktiv eingebunden sein [117].

Zusammenfassung: Die Rauchgewohnheiten sollten in Form des kumulativen Konsums und des aktuellen Status (Dauer der Nikotinkarenz) dokumentiert werden. Die Lungenfunktion bei Rauchern soll bezüglicher FEV₁ und TLCO kritisch beurteilt werden. (Ex-)Raucher bedürfen einer fokussierten postoperativen Überwachung mit klinischer Untersuchung (z. B. Puls, pulmonale Rasselgeräusche), SpO₂, Blutgasanalyse (BGA) und Röntgenthorax.

Empfehlungen 10 und 11
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Patienten mit COPD und relevanter pulmonaler Funktionseinschränkung oder aktivem Raucherstatus sollen eine Raucherentwöhnung, eine Optimierung der medikamentösen Therapie und eine Prähabilitation von maximal 4 Wochen Dauer angeraten werden.	A	↑↑
Patienten mit einer COPD und einer FEV1 oder TLCO < 60 % sollten aufgrund eines erhöhten Risikoprofils postoperativ mindestens zweimal tgl. klinisch (Auskultation) untersucht und die periphere Sauerstoffsättigung geprüft werden. Bei pathologischen Befunden sollten weiterführende Untersuchungen wie BGA, Labor und Röntgenthorax durchgeführt werden.	B	↑

4.2 Präoperatives Management der Dauermedikation

Die Erfassung der patienteneigenen Dauermedikation ist ein zentraler Bestandteil der präoperativen Evaluation. In Bezug auf die Dauermedikation existieren wenige Aspekte, die im perioperativen Management thoraxchirurgischer Patienten spezifisch betrachtet werden sollten. Zu nennen sind die Antiarrhythmika im Rahmen der Prophylaxe des postoperativen Vorhofflimmerns. Bei allen anderen Medikamentengruppen sollen die allgemeinen Empfehlungen Berücksichtigung finden [1].

4.2.1 Prophylaxe des postoperativen Vorhofflimmerns

Postoperatives Vorhofflimmern nach thoraxchirurgischen Eingriffen hat eine hohe Inzidenz (10–30 % [118]) und Einfluss auf postoperative Komplikationen [119] [120]. Neben einer häufigen Spontanremission besteht ein 4–5-fach erhöhtes Risiko für ein rezidivierendes Auftreten mit Risiken wie Leistungsverlust oder erhöhtes Schlaganfallrisiko [121].

In den aktuellen ESC-Empfehlungen wird in Bezug auf ein postoperatives Vorhofflimmern zwar die Therapie mit Betarezeptorenblockern als effektive Prophylaxe beschrieben, jedoch auf eine erhöhte Letalität hingewiesen [118]. Die Kombination mit Amiodaron ist effektiver als die Einzelapplikation von Betarezeptorenblockern. Von einer präoperativ neu initiierten Therapie wird jedoch abgeraten. Die ESC-Empfehlungen betrachten nicht die thoraxchirurgischen Patienten im Speziellen, sondern beziehen sich auf alle nicht herzchirurgischen Disziplinen.

Spezifische Empfehlungen sind nur vereinzelt zu finden. In einer Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaft der Thoraxchirurgie (AATS) aus dem Jahr 2016 [122] wird die Fortsetzung einer vorbestehenden Betarezeptorenblocker-Therapie empfohlen. Darüber hinaus wurde als eine IIB-Empfehlung die Korrektur eines erniedrigten Magnesiumspiegels nahegelegt. Eine Medikation mit Digitalis wurde explizit ausgeschlossen. Weitere Empfehlungen waren bei Patienten mit einem intermediären oder einem hohen Risiko für ein postoperatives Vorhofflimmern die Applikation von Diltiazem (ohne präoperative Betarezeptorenblocker) oder als Alternative die Applikation von Amiodaron.

Eine Metaanalyse aus 2017 mit 2891 Patienten konnte einen positiven Effekt einer medikamentösen Prophylaxe bei thoraxchirurgischen Patienten zeigen [123]. Die größten Effekte zeigten Betarezeptorenblocker, gefolgt von ACE-Hemmern, Amiodaron, Magnesium und Kalziumantagonisten. Die Autoren folgerten daher, dass bei lungengesunden Patienten die Betarezeptorenblocker-Therapie als Prophylaxe der ersten Wahl Anwendung finden könnte, bei Kontraindikationen Amiodaron als zweite Wahl in Erwägung gezogen werden könnte.

Eine weitere Übersichtsarbeit kommt zu dem Fazit, dass der Beginn einer Betarezeptorenblocker-Therapie kontrovers betrachtet werden muss, da bei vorbestehenden Lungenerkrankungen die Inzidenz an Bronchospasmen erhöht sein könnte [120]. Eine vorbestehende Betarezeptorenblocker-Therapie sollte fortgesetzt werden. Für den Einsatz bei speziellen Hochrisikogruppen existieren aktuell keine Belege.

Eine Medikation mit Amiodaron wurde aufgrund klinischer Daten mit einer erhöhten Inzidenz an ARDS nach Pneumonektomie als riskant angesehen. Zahlreiche Studien konnten allerdings zeigen, dass eine niedrige Dosierung von Amiodaron bei Patienten mit chronischer Lungenerkrankung problemlos appliziert werden kann [120]. Eine Prophylaxe mit Magnesium war bei besserer Verträglichkeit aber weniger effektiv als Amiodaron [124].

Der Score nach Passmann [125] [126] ([ Tab. 2 ]) könnte zukünftig Patientengruppen selektieren, die von einer neu angesetzten Prophylaxe profitieren. Gerade bei intrathorakalen Eingriffen mit hohem kardialem Risiko war in einer Nachuntersuchung ein Score von 4–6 mit einer hohen Inzidenz an postoperativem Vorhofflimmern vergesellschaftet.

Tab. 2 Score nach Passmann zur Vorhersage von postoperativem Vorhofflimmern nach thoraxchirurgischem Eingriff.

Kriterium	Punkte
männliches Geschlecht	1
Herzfrequenz präoperativ > 72/min	1
Alter 55–74 Jahre	3
Alter > 75 Jahre	4

Empfehlung 12
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Eine präoperative Betarezeptorenblocker-Therapie soll fortgesetzt werden.	A	↑↑
Eine unreflektierte präoperative Initiierung einer antiarrhythmischen Therapie als Prophylaxe sollte nicht erfolgen.	B	↓

4.3 Operation und neoadjuvante Therapie

Die neoadjuvante Therapie onkologischer Lungenerkrankungen hat sich im Laufe der letzten Jahre gewandelt. Standen früher die neoadjuvante Radiotherapie oder Chemotherapie im Vordergrund, so spielen heutzutage gezielte Therapien zur Rezeptorhemmung (Tyrosinkinaseinhibitoren [TKI], Vascular Endothelial Growth Factor [VEGF]-Inhibitoren) oder Immuntherapien eine zunehmende Rolle. Da diese Therapien grundlegend unterschiedliche Ansatzpunkte nutzen und sich in ihrem Nebenwirkungsspektrum unterscheiden, werden sie im Folgenden in Gruppen eingeteilt und die Besonderheiten gruppenweise dargestellt.

4.3.1 Radiotherapie

Nach der Radiotherapie kann es zu einer „radiogenen“ Lungenerkrankung mit nachfolgender Fibrose kommen. Das klinische Bild tritt 3–12 Wochen nach der Strahlentherapie auf und kann zu schweren Funktionseinschränkungen führen [127]. Klinisch relevant ist ein Funktionsverlust der Alveolen mit Hypoxämie und Abnahme der Compliance. Klinisch erlebt der Patient Luftnot, Husten und Fieber. Nachfolgend heilt der Strahlenschaden durch Fibrose aus, sodass ein dauerhafter Funktionsverlust eintritt, der im Langzeitverlauf progredient ist. Der optimale Zeitpunkt für die Operation nach dem Abklingen der akuten Symptomatik und der Funktionseinschränkungen ist nicht definiert.

Die präoperative Radiotherapie erhöht postoperativ das Risiko pulmonaler Komplikationen und lokaler Wundheilungsstörungen. Eine umfangreiche Studie mit prospektiver Datenerfassung und aktueller Analyse belegt diese Effekte. Der optimale Operationszeitpunkt nach einer Radiotherapie ist die 6. bis 8. Woche nach Abschluss der Radiotherapie [128].

Empfehlung 13
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Eine anatomische Lungenresektion sollte 6–8 Wochen nach Abschluss der Radiotherapie durchgeführt werden.	B	↑

4.3.2 Chemotherapie

Die spezifischen Nebenwirkungen einer neoadjuvanten Chemotherapie beim Lungenkarzinom sollten im Einzelfall evaluiert und beachtet werden. Abgesehen davon existieren keine relevanten Effekte auf Durchführung und Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen (Übersicht bei [128] [129]). Ein chirurgischer Eingriff sollte frühestens 3 Wochen nach der letzten Chemotherapie erfolgen, wenn die Nebenwirkungen der Chemotherapie vollständig abgeklungen sind.

Empfehlung 14
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Eine Lungenresektion sollte 3 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie durchgeführt werden.	B	↑

4.3.3 Tyrosinkinaseinhibitoren

Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) hemmen membranständige Rezeptoren, die wesentliche tumorbiologische Funktionen erfüllen. Dabei können für die Chirurgie relevante Mechanismen betroffen sein. Beim Lungenkarzinom betrifft das „Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)“-hemmende Medikamente, da der EGFR eine zentrale Rolle in der Wundheilung spielt. Prospektive Studien im Kontext der Empfehlung oder in der Fachinformation des Medikaments liegen nicht vor (Fachinformation Tagrisso, Stand 09/2020). Die Halbwertszeit (HWZ) der Medikamente muss beachtet werden, da sie bei z. B. Osimertinib 44 Stunden beträgt. Die Medikamente sollten 4 HWZ vor dem chirurgischen Eingriff abgesetzt werden. Darüber hinaus können die TKI in etwa 4 % der Fälle eine Pneumonitis auslösen [130].

4.3.4 Antikörper als VEGF- und EGFR-Inhibitoren

Wie TKI hemmen die intravenös applizierten Antikörper Bevacizumab und Ramucirumab wichtige tumorbiologische und physiologische Funktionen und damit die Wundheilung. Die HWZ und die Wirkdauer der Antikörper sind deutlich länger, sodass sie alle 3 Wochen appliziert werden. Die Therapie sollte frühestens 4 Wochen nach einem chirurgischen Eingriff begonnen werden (Fachinformation Zirabev, Stand 12/2020; Fachinformation Cyramza, Stand 01/2020). Für Bevacizumab wird lapidar empfohlen, die Therapie vor einem chirurgischen Eingriff abzusetzen. Die HWZ des Medikaments kann eine Orientierung für die präoperative Pausierung geben.

[ Tab. 3 ] stellt eine Übersicht über die aktuell eingesetzten Medikamente bei der Behandlung des Lungenkarzinoms dar und dient der Orientierung. Ähnliche Medikamente werden bei einer Reihe von onkologischen Erkrankungen eingesetzt. Bei Metastasektomien der Lunge muss deshalb eine exakte Anamnese der Medikation erfolgen, um das Risiko postoperativer Komplikationen zu reduzieren.

Tab. 3 Tyrosinkinaseinhibitoren- und Antikörpertherapie bei Lungenkarzinom mit Risiko für Wundheilungsstörung. Empfehlung zum Absetzen des Medikaments vor OP anhand der Halbwertzeiten. Keine Garantie für Richtigkeit und Vollständigkeit. Literatur jeweils Fachinformation.

EGFR-Inhibitoren TKI	HWZ	4 HWZ präoperativ absetzen
Osimertinib	44 h	176 h = 7 d
Afatinib	37 h	148 h = 6 d
Erlotinib	36 h	144 h = 6 d
Gefitinib	41 h	164 h = 7 d
Dacomitinib	72 h	288 h = 12 d
VEGF-Inhibitoren TKI
Nintedanib	15 h	60 h = 3 d
EGFR-Inhibitoren AK
Ramucirumab	14 d	64 d
Amivantanab	11 d	44 d
VEGFR-Inhibitoren AK
Bevacizumab	19 d	76 d

EGRF: Epidermal Growth Factor Receptor, TKI: Tyrosinkinaseinhibitoren, HWZ: Halbwertzeit, h: Stunden, d: Tage, VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor, AK: Antikörper

Empfehlungen 15 und 16
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Ein chirurgischer Eingriff unter einer medikamentösen onkologischen Behandlung, die Mechanismen der Wundheilung beeinflusst, kann zu schweren Komplikationen durch Wundheilungsstörungen führen.	B	↑
Bei jedem onkologischen Patienten sollen die onkologische Medikamentenanamnese, der Wirkmechanismus und die Halbwertszeit der Medikation beachtet werden.	A	↑↑

4.3.5 Immuntherapie

Die Immuntherapie kann alle Organsysteme betreffen und Funktionsänderungen herbeiführen. Die Nebenwirkungen treten als autoimmune Erkrankungen auf, können klinisch primär apparent, wie bei der Myokarditis, oder anfangs asymptomatisch, wie bei der Hypothyreose oder Hepatitis, verlaufen. Nach diesen Nebenwirkungen muss mithilfe der Krankengeschichte und Laboruntersuchungen gezielt gesucht werden, um schwere Komplikationen zu vermeiden [131] [132]. Folgende Laborwerte sollten präoperativ kontrolliert werden:

• Glukose, TSH, γGT, GPT, GOT, Bilirubin, LDH, proBNP, BGA, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Kreatinin, Kreatinkinase, Troponin

Empfehlung 17
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei onkologischen Patienten unter oder nach Immuntherapie sollten klinische, laborchemische und diagnostische Verfahren eingesetzt werden, um Funktionsstörungen der Organsysteme und des ZNS auszuschließen.	B	↑

4.3.6 Funktionsbeurteilung nach neoadjuvanten Therapien

Die Verwendung multimodaler Therapiekonzepte in der thorakalen Onkologie führt zwangsläufig zu einer zunehmenden Zahl von Patienten mit präoperativer Chemo- oder Strahlentherapie. Es existieren bislang keine größeren Untersuchungen, die den Einfluss einer neoadjuvanten Chemo- oder Radio-Chemotherapie auf die prätherapeutischen sowie in der Folge auf die prädiktiven postoperativen Werte und der postoperativen Funktionalität gewidmet haben.

Für Patienten mit grenzwertiger funktioneller Operabilität kann eine vorausgegangene Chemotherapie einen zusätzlichen Risikofaktor darstellen [133]. So wird über eine chemotherapieinduzierte Abnahme der Diffusionskapazität [134] [135] und eine signifikante Zunahme der postoperativen Morbidität und Letalität durch eine Induktionschemotherapie [133] [135] berichtet. Wenn die funktionellen Voraussetzungen gegeben sind, ist auch eine Pneumonektomie mit einem tolerablen Risiko durchführbar.

Empfehlung 18
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Nach neoadjuvanter systemischer oder lokaler Therapie soll eine erneute Evaluation der funktionellen Operabilität vorgenommen werden [6].	A	↑

4.4 Ernährungszustand

Ein präoperativer Mangelernährungszustand ist ein wichtiger Risikofaktor für Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen [136]. Zwei Drittel aller Patienten, die sich einer größeren Lungenoperation unterziehen, sind präoperativ unterernährt oder gefährdet, nach einer Operation in einen Zustand der Mangelernährung zu gelangen [137] [138]. Nur 3–7 % dieser Patientinnen und Patienten werden während ihres Krankenhausaufenthalts identifiziert [139]. Die Leitlinien der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) weisen darauf hin, dass die Mangelernährung ein wichtiger modifizierbarer präoperativer Risikofaktor ist und daher behandelt werden sollte [140].

Onkologischen Patienten, die unterernährt sind oder bei denen das Risiko einer Mangelernährung besteht, wird eine hochkalorische orale Nahrungsergänzung empfohlen [141]. Obwohl präoperative Ernährungsmaßnahmen bei Patienten, die sich einer abdominalen Operation unterziehen, nachweislich die Ergebnisse verbessern, ist der Einfluss einer präoperativen Ernährungsintervention auf die Kurz- oder Langzeitergebnisse bei Patienten mit Lungenkarzinom weitgehend unbekannt. Da diese Patientengruppe häufig an einer COPD leidet [142] und ein Vorteil für orale Nahrungsergänzungsmittel bei mangelernährten Patienten, insbesondere eine Verbesserung der Atemmuskelfunktion und der Lebensqualität, nachgewiesen werden konnte [143], kann ein Ernährungsprogramm, wie für Patientinnen und Patienten mit COPD vorgeschlagen, das perioperative Ergebnis nach einer Lungenoperation verbessern [144]. Laut einer Metaanalyse bei onkologischen Patienten wirken sich Ernährungsinterventionen positiv auf die Lebensqualität wie emotionale Ausgeglichenheit, verminderte Atemnot und Appetitlosigkeit aus, hatten aber keinen Einfluss auf das Überleben [145]. Bislang konnte kein Vorteil einer präoperativen immunmodulierenden gegenüber der Standardernährung mit oralen Nahrungsergänzungsmitteln nachgewiesen werden [146].

Da etwa 30 % der stationären Patienten mangelernährt sind, ist ein routinemäßiges Ernährungsscreening sinnvoll [147]. Auch wenn bisher kein signifikanter Vorteil hierfür gefunden werden konnte, wird in der ESPEN-Leitlinie zur klinischen Ernährung eine Beurteilung des Ernährungszustandes vor und nach größeren operativen Eingriffen empfohlen [148]. Hierfür stehen eine Vielzahl von Screeningmethoden zur Verfügung: Screening des Ernährungsrisikos (Nutritional Risk Screening, NRS 2002) [149], subjektive Gesamtbeurteilung (Subjective Global Assessment, SGA) [150], universelles Screening-Tool für Unterernährung (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST) [151], Ernährungsrisiko-Index (Nutritional Risk Index, NRI) [152] und Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) [153].

Gemäß den ESPEN-Leitlinien zur klinischen Ernährung in der Chirurgie soll bei Patienten, bei denen mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegt, die Operation um 7–14 Tage verschoben werden, um eine präoperative enterale Ernährung zu ermöglichen [148]:

• Gewichtsverlust > 10–15 % innerhalb von 6 Monaten,

• Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m²,

• SGA Grad C oder NRS > 5,

• Serumalbumin < 30 g/l (ohne Anzeichen einer Leber- oder Nierenfunktionsstörung).

Ob dies bei Lungenkarzinompatienten relevant ist, ist nicht belegt. Eine präoperative parenterale Ernährung wird nur bei Patienten mit Mangelernährung oder schwerwiegenden Ernährungsrisiken durchgeführt, deren Energiebedarf durch enterale Ernährung nicht ausreichend gedeckt werden kann.

Empfehlung 19
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei dem Verdacht auf eine Unterernährung kann ein Ernährungsscreening erfolgen.	C	↔

4.5 Mikrobiom der Lunge

In den letzten 10 Jahren haben molekulare Techniken zur Identifizierung von Mikroorganismen geführt, welche sowohl bei gesunder als auch bei kranker Lunge in einer großen Anzahl nachweisbar sind. Hierunter fallen Bakterien, Pilze und Viren, die als Lungenmikrobiom bezeichnet werden [154]. Das gesunde Lungenmikrobiom umfasst eine komplexe und vielfältige bakterielle Gemeinschaft, mit einer geringen Biomasse von nur 10³–10⁵ Bakterien pro Gramm Gewebe, was mit der Biomasse des Duodenums vergleichbar und vielfach geringerer als die des unteren Gastrointestinaltrakts ist [154]. Die Mehrheit der gesunden Lungenmikroben gehört zu den Familien der Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria und Actinobacteria [155].

Dysbiose, definiert als Abweichung von der normalen mikrobiellen Zusammensetzung, kann die Entwicklung und Progredienz von Atemwegserkrankungen wie COPD, Asthma, Mukoviszidose, idiopathische Lungenfibrose oder Lungenkarzinom erheblich negativ beeinflussen [156]. Allerdings ist nicht bekannt, ob die mikrobielle Dysbiose selbst die Ursache der Krankheit oder eine Folge des Krankheitsprozesses ist.

Die Inzidenz infektiöser Komplikationen nach elektiven thoraxchirurgischen Eingriffen, einschließlich Wundinfektionen, Pneumonie und Pleuraempyem, liegt zwischen 7 und 14 % [157]. Ca. 40 % der Patienten, die sich einem thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen, haben eine COPD [158]. Diese Patienten werden häufig wiederholt antibiotisch behandelt, was zu Veränderungen der üblichen Flora und zu einer Resistenzentwicklung führen kann. Patienten mit einer COPD oder mit Vorliegen von reichlich Bronchialsekret sollte besondere Beachtung geschenkt werden.

Eine präoperative bakterielle Besiedlung der unteren Atemwege, die anhand von intraoperativ entnommenen Kulturen diagnostiziert wird, ist mit einer höheren Inzidenz infektiöser Komplikationen nach einer Lungenresektion assoziiert [159]. Es gibt jedoch keine evidenzbasierte Indikation für die bronchoskopische Entnahme präoperativer oder intraoperativer Bronchialkulturen.

Präoperativ bestehende bakterielle Infektionen der Atemwege sollten rational mit Antibiotika behandelt werden. Nach den Ergebnissen einer retrospektiven Datenbankanalyse von 137.174 Patienten des National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) des American College of Surgeons erhöht eine präoperativ bestehende Pneumonie die postoperative Morbidität und Letalität. Eine elektive Operation sollte verschoben werden, bis die akute Atemwegsinfektion abgeheilt ist [160].

Eine langfristige Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen, sondern nur eine einmalige Applikation präoperativ innerhalb von 60 Minuten vor dem Hautschnitt.

Empfehlungen 20 und 21
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Eine (Retentions-)Pneumonie sollte präoperativ resistenzgerecht behandelt werden.	B	↑
Eine Differenzierung des Lungenmikrobioms sollte präoperativ nicht durchgeführt werden.	B	↓

5 Vergleich funktionelle Einschätzung VATS vs. Thorakotomie

Die Zunahme der VATS-gestützten Lungenresektionen führt zu der Frage, ob durch die geringere Invasivität des Eingriffs unter Schonung der thorakomuskulären Integrität ein Einfluss auf die postoperative Morbidität und Letalität und die für die Thorakotomie ermittelten funktionellen Grenzwerte besteht.

Oparka et al. [161] verwiesen auf mehrere Arbeiten zum Vergleich von VATS und Thorakotomie bei Lobektomie. Die retrospektiven Studien [162] [163] [164] vergleichen Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion. Die Patienten profitieren vom minimalinvasiven Zugang bezüglich Krankenhausaufenthaltsdauer, Komplikationsrate und Überleben. Oparka et al. [161] kommen deshalb zu dem Schluss, dass Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion vom minimalinvasiven Verfahren der VATS profitieren.

Kaseda et al. [165] fanden bei 204 Patienten mit VATS-Lobektomie einen geringeren Funktionsverlust verglichen mit offener Thorakotomie. So betrug dieser für die Vitalkapazität (VC) 15 % gegenüber 23 % und für die FEV₁ 15 % gegenüber 29 % (p < 0,0001).

Patienten mit einer ppo-DLCO < 40 % zeigten eine niedrigere Letalität nach VATS (2 %) als nach offener Thorakotomie (5,2 %) [74].

Galata et al. [166] fanden bei einem Vergleich von VATS und Thorakotomie eine 10-fach höhere Inzidenz postoperativer Komplikationen (32,5 % absolut) für die offenen Eingriffe. Im multivariaten Vergleich waren die Thorakotomie (p = 0,044) und eine eingeschränkte Lungenfunktion (p = 0,028) unabhängige Risikofaktoren für eine höhere postoperative Morbidität.

Das relative Letalitätsrisiko für die Thorakotomie bei Patienten mit einer ppo-DLCO < 60 % lag bei 2,66 (p < 0,02) und war bei den Daten von Aguinagalde et al. damit vergleichbar [167]. So nahm das Letalitätsrisiko ab einer ppo-DLCO von 60 % bei der Thorakotomie und von 45 % bei der VATS stetig zu.

Su et al. [168] fanden nach VATS-gestützter verglichen zu offen durchgeführter Lobektomie eine niedrigere Inzidenz postoperativer Komplikationen (p < 0,05) und höhere Werte der forcierten Vitalkapazität (FVC) und der maximalen willkürlichen Ventilation (MVV).

Die Ergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass bei vergleichbarer funktioneller Einschränkung und vergleichbaren ppo-Werten die VATS-gestützte Technik mit einem geringeren Morbiditäts- und Letalitätsrisiko vergesellschaftet ist. Inwieweit im Falle einer VATS die ppo-Grenzwerte über den bisherigen Wert von 30 % korrigiert werden können, ist derzeit noch offen.

Neben dem funktionellen Aspekt ist die Lebensqualität (Quality of Life, QoL) für Patienten von wesentlicher Bedeutung. So wird die QoL durch den videoassistierten chirurgischen Zugang günstig beeinflusst. Viele Studien zur Lobektomie zeigen bessere Ergebnisse nach VATS verglichen mit einer Thorakotomie (einschl. geringer operativer Letalität, weniger Komplikationen, kürzerer Krankenhausverweildauer und weniger Schmerzen [169] [170]). Nach Einschätzung von Detterbeck et al. [171] legt die Evidenz somit nahe, dass der chirurgische Zugang mehr Einfluss als das Resektionsausmaß hat. Ob die VATS die bisherigen Grenzwerte der Operabilität verändert, ist noch nicht endgültig geklärt.

Die Empfehlung, wenn eben möglich Operationen in VATS-Technik durchzuführen, ist ebenfalls Teil der ERAS-Empfehlungen [144].

Empfehlung 22
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Wenn operativ möglich, soll die VATS einem offenen chirurgischen Vorgehen vorgezogen werden.	A	↑↑

6 Sonderfälle Lungenkarzinom und Lungenvolumenreduktion

Bei Patienten mit schwerem Lungenemphysem ist bei onkologisch indizierten Oberlappenresektionen der mögliche Nutzen der Lungenvolumenreduktion zu berücksichtigen [4] [97].

Caviezel C et al. [172] fanden in einem Zeitraum von 2003–2015 bei – lediglich – 14 Patienten mit onkologischer Lungenparenchymresektion und gleichzeitiger Lungenvolumenreduktion (LVRS), die im Mittel eine präoperative FEV₁ von 32,5 % (27–37 %) und TLCO von 30 % (23–39 %) hatten, einen Anstieg der FEV₁ 3 Monate postoperativ auf 37 % (32–48 %) (p = 0,002), bei einer postoperativen TLCO von 32 % (26–44 %) (p = 0,116). Die 90-Tage-Letalität lag bei 0 % und das 3- bzw. 5-Jahres-Überleben lag bei 50 bzw. 35 %. Die Autoren schlussfolgern, dass sublobäre Tumorresektionen in Kombination mit einer LVRS auch bei schwerer funktioneller Beeinträchtigung mit niedriger Morbidität und Letalität durchgeführt werden können.

Für das Vorgehen bei simultaner Lungenkarzinomresektion und LVRS existiert eine Empfehlung der ESMO [14], die sich hinsichtlich der funktionellen Evaluation auf die Arbeit von Yacoub et al. [173] bezieht.

Empfehlung 23
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Patienten mit einem Lungenkarzinom in einer Zielregion für eine chirurgische Volumenreduktion können nach den Vorgaben einer Lungenvolumenchirurgie operiert werden.	C	↔

7 Langzeitprognose

Zur Vorhersage des Langzeitüberlebens nach kurativer Lungenkarzinomresektion untersuchten Brunelli et al. [44] die Validität des EuroLung2-Risiko-Score ([ Tab. 4 ]). Bei Bildung von 4 Punkteklassen zeigte sich für die Klasse D (7–11,5 Punkte) mit 27 % ein deutlich geringeres 5-Jahres-Überleben gegenüber der Klasse A (0–2,5 Punkte) mit 75 % Überlebensrate. Auch nach Adjustierung für pT- und pN-Stadium war der Score weiterhin signifikant mit dem gesamt- und krankheitsspezifischen Überleben assoziiert.

Tab. 4 EuroLung1- und EuroLung2-Scores zur Vorhersage kardiopulmonaler Morbidität und perioperativer Letalität.

Variable	Punkte
1) EuroLung1-Risiko-Score (kardiopulmonale Morbidität) Alter > 70 Jahre ppo-FEV1 < 70 % männliches Geschlecht ausgedehnte Resektion Thorakotomie insgesamt	1 1 1,5 1,5 2 7
2) EuroLung2-Risiko-Score (perioperative Sterblichkeit) Alter > 70 Jahre ppo-FEV1 < 70 % männliches Geschlecht BMI < 18,5 kg/m2 Thorakotomie Pneumonektomie insgesamt	1 1 2,5 2,5 2,5 3 12,5

Yun et al. [174] fanden bei Anwendung des EuroLung1-Scores eine Morbidität von 9,5 % für 0–1,5 Punkte bis hin zu 19,4 % bei 7 erreichten Punkten. Beim EuroLung2-Score lag in der Punkte-Klasse 0–2,5 die Letalität bei 0,1 %, bei 9,5–12,5 Punkten bei 8,9 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug jeweils 87 und 39 %.

Die Scores bieten – etwa ähnlich den Scores für die Einschätzung des kardialen Risikos – eine gewisse Orientierung hinsichtlich der postoperativen Morbidität, Letalität und des 5-Jahres-Überlebens.

Als weiterer Prädiktor für ein schlechteres Langzeitüberleben wurde eine pathologische Blutgasanalyse [175] beschrieben.

Empfehlung 24
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei Patienten mit einem prognostisch guten Langzeitergebnis sollte bei hohem OP-Risiko individuell mithilfe des EuroLung-Scores die OP-Indikation geprüft werden.	B	↑

8 Der chronische Schmerzpatient und thorakale Eingriffe

Für die perioperative Behandlung von Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom oder mit einer manifesten Schmerzerkrankung liegen keine randomisierten Studien oder Leitlinien vor. Die verfügbare Literatur stützt sich auf theoretische Überlegungen oder Expertenmeinungen. Im Folgenden möchten wir einige grundlegende Aspekte im Umgang mit schmerzkranken Patienten darlegen:

Thoraxchirurgische Operationen haben ein erhöhtes Potenzial für chronische postoperative Schmerzen. Somit ist präoperativ ein interdisziplinärer Austausch zwischen Operateur und Schmerztherapeut empfehlenswert und beim schmerzkranken Patienten eine konsiliarische fachliche Begleitung indiziert. In dem Konsil kann die Umstellung der analgetischen Therapie adressiert werden. Möglicherweise ist bei den Patienten aufgrund der vorbestehenden Medikation und der Medikamenteninteraktionen, wie z. B. einer Atemdepression, die postoperative Versorgung zu planen.

Um ein Fortschreiten der Schmerzchronifizierung zu vermeiden, sollte, auch wenn das chronische Schmerzsyndrom außerhalb des OP-Bereichs liegt, eine Regionalanästhesie angewendet werden. Patienten mit präoperativer Opioidmedikation haben intra- und postoperativ einen erhöhten Bedarf an Opioiden und damit ein erhöhtes Risiko unerwünschter Nebenwirkungen. Der postoperative Opioidbedarf kann durch eine Regionalanästhesie gesenkt werden [176].

Die patientenkontrollierte Analgesie (PCIA) ist die Therapie der zweiten Wahl, kann aber bei einem geschulten interdisziplinären Team als Alternative eingesetzt werden. Da die erforderlichen Dosierungen jedoch meist von den Standardeinstellungen deutlich abweichen können, bis hin zur Verwendung einer Basalrate, sollte die PCIA individuell durch einen schmerzmedizinisch erfahrenen Arzt auf einer IMC-Station begonnen werden.

Empfehlung 25
Empfehlung	Empfehlungsgrad
Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sollte im Rahmen einer konsiliarisch fachlichen Begleitung präoperativ ein individueller Schmerzplan erarbeitet werden.	B	↑

Abkürzungen

AaDO₂ : alveolo-arterielle Sauerstoffdifferenz

ACCP: American College of Chest Physicians

AP: Angina pectoris

BGA: Blutgasanalyse

BTS: British Thoracic Society

COPD: chronic obstructive pulmonary disease

DGAI e. V.: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

DGP e. V.: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin

DGT: Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie

EKG: Elektrokardiogramm

ERS: European Respiratory Society

ESMO: European Society of Medical Oncology

FEV₁ : 1-Sekundenkapazität

HF: Herzfrequenz

KHK: koronare Herzerkrankung

LSB: Linksschenkelblock

LV: linker Ventrikel

O₂ : Sauerstoff

ppo: predictive post-operative

SVT: supraventrikuläre Tachykardie

TLCO: Diffusionskapazität von Kohlenmonoxid

VATS: videoassistierte Thorakoskopie

VE: Minutenventilation

VE/VCO₂-slope: Atemeffizienz

VHF: Vorhofflimmern

VCO₂ : Kohlendioxidabgabe

VO₂ : Sauerstoffaufnahme

VT: ventrikuläre Tachykardie

Interessenkonflikt

Die Autorinnen und Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

^* Diese Arbeit erscheint zeitgleich in den Zeitschriften Anästhesiologie & Intensivmedizin, Pneumologie und Zentralblatt für Chirurgie.

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Publication History

Article published online:
08 August 2025