Er identifisering av navlesnorfestet ved rutineultralyd-undersøkelse i 1. og 2. trimester gjennomførbart?

Ine Hildershavn Moen ^1,3, Marit Kiperberg¹, Jörg Kessler ^1,2, Alexander Vietheer ¹, Synnøve Lian Johnsen ¹, Svein Rasmussen², Cathrine Ebbing^1,2

¹ Seksjon for Fostermedisin og Ultralyd, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, Bergen, Norge

² Klinisk Institutt 2, Universitetet i Bergen

³ Master I jordmorfag, Institutt for helse- og omsorgsvitskap, Høgskolen på Vestlandet, Bergen, Norge

Bakgrunn

Navlesnoren er fosterets livline og både gir barnet næring og oksygen fra morkaken og sender avfallsstoffer tilbake til den. Navlesnorens feste på morkaken kan klassifiseres som normalt eller sentralt, eksentrisk, som er like normalt som sentralt, marginalt feste (festet mindre enn ca. 2,5 cm fra kant eller helt på kanten ved fødselstidspunktet) og velamentøst festet navlesnor (med ubeskyttede kar i fosterhinnene [Fig. 1]).

Fig. 1 Ulike typer navlesnorfester (Fetalultrasound.com).

I enkeltsvangerskap forekommer velamentøst festet snor hos ca. 1,5 %, og hos tvillinger ca. 6 % [1]. Tilstanden er assosiert med:

• 3 ganger økt risiko for perinatal død ved termin

• dobbel risiko for postpartum blødning > 1500 ml

• 5–6 ganger økt risiko for manuell placentauthenting og

• dobbel risiko for tidlig fostervannsavgang og preterm fødsel

Risikofaktorer er flerlinger, mors alder og paritet, maternell sykdom, assistert befruktning og tidligere unormalt feste [2] [3].

Økt forekomst av selektiv intrauterin veksthemming i monochoriale (MC) tvillingsvangerskap skyldes i stor grad asymmetrisk fordeling av placentamasse, ofte kombinert med velamentøst navlesnorfeste. Vaginal ultralyd er anbefalt ved MCDA tvillinger (NGF veileder I fødselshjelp) og ved biplacenta. Dette for å utelukke vasa previa som er den farligste formen for velamentøst feste [4].

Prenatal diagnose av unormalt snorfeste i kan identifisere svangerskap med risiko ([Fig. 2]), og hjelpe oss til bedre seleksjon til overvåking av svangerskap og fødsel, med mål om å bedre utfall for mor og barn.

Fig. 2 Navlesnor vist med fargedoppler, der snoren er fiksert langs veggen i livmoren i forlengelse av morkakekanten og gir mistanke om velamentøst navlesnorfeste.

Illustrert i [Fig. 3] ser man de sårbare blodkarene i en placenta med velamentøse kar, og man kan forstå nytten av å kjenne til dette rundt fødselen.

Fig. 3 Morkake med velamentøst festet navlesnor og velamentøse blodårer.

Prenatal identifikasjon av snorfestet er anbefalt i internasjonale retningslinjer. Om dette er gjennomførbart også ved den rutinemessige ultralydundersøkelsen i Norge er ikke kjent, og hvilken presisjon undersøkelsen har i en screeningsetting i Norge er ukjent.

 

Scroll to top

Metode

En prospektiv observasjonsstudie ble gjennomført ved Kvinneklinikken ved Haukeland universitetssjukehus i perioden 2017–2023. Gravide med ett foster som kom til den rutinemessige ultralydundersøkelsen i 1. eller 2. trimester ble invitert til å delta, og ble inkludert etter skriftlig samtykke. Ved undersøkelsene ble navlesnorens feste til placenta klassifisert som normal, unormal eller ikke klassifiserbar. Etter fødselen ble navlesnor, placenta og hinner undersøkt og klassifisert med avkryssing i fødselsmeldingen i fødejournalen «NATUS» av jordmor som var blindet for ultralydklassifikasjonen. Postnatal klassifikasjon ble definert som «gullstandard», med velamentøst feste når snoren var festet i hinnene og ikke på placentaplaten, og marginalt når den var festet < 25 mm fra placentakanten. Vi beregnet presisjonsmålene sensitivitet, spesifisitet, negativ og positiv prediktiv verdi for ultralyd klassifikasjon av snorfestet ved den rutinemessige ultralydundersøkelsen i forhold til postnatal klassifikasjon.

 

Scroll to top

Resultat

I løpet av studieperioden ble 2165 gravide kvinner inkludert, og 2859 undersøkelser ble gjennomført. Av disse, ble 2065 (72,2 %) utført i gestasjonsuke 13–18 ([Table 1]). Jordmødrene fant at snorfestet ikke kunne klassifiseres i 14 (0,49 %) av undersøkelsene. Ved rutine ultralydundersøkelsen ble 25 (1,15 %) av snorfester klassifisert som unormale.

Table 1 Resultater fra prenatal klassifisering av navlesnorfestet ved rutineultralyd sammenliknet med postnatale karakteristika registrert i Fødejournal (NATUS). 

Gestasjonsalder	Spesifisitet (95 % KI)	Sensitivitet (95 % KI)	Negativ prediktiv verdi (95 % KI)	Positiv prediktiv verdi (95 % KI)
13–18 uker	84.8 % (83.0–86.4)	47.4 % (40.6–54.4)	93.5 % (92.1–94.6)	25.8 % (21.6–30.6)

(KI; Konfidens intervall)

 

Scroll to top

Diskusjon

Styrken til studien er det prospektive design et. Det var en stor og uselektert studiepopulasjon og jordmødre med og uten tidlig ultralyderfaring deltok, som gjenspeiler virkeligheten. Postpartum evaluering av morkaken ble brukt som «gullstandard», (Fødselsmeldingen), og jordmødre var blindet for tidligere klassifiseringer underveis. Dette er en styrke, men vi kan ikke utelukke at egenskaper ved snorfestet på placenta endrer seg gjennom svangerskapet.

Svakheter ved studien er at den strakk seg over en lang periode. Det var få tidlige ultralydundersøkelser i starten av studien, og erfaringsnivået med denne undersøkelsen økte gjennom perioden. Initialt i studien brukte en ekstra tid til å bestemme navlesnorens feste på placenta og ingen av jordmødrene hadde fått noen spesiell opplæring før prosjektet startet. Øvelse gjør mester, og dermed raskere vurderinger. Vi forventet bedre presisjon med økende oppmerksomhet og trening. Det var få tilfeller av velamentøst navlesnorfeste i vår populasjon. Ved seleksjon av en friskere studiepopulasjon enn den generelle og kan forekomsten av velamentøst navlesnorfeste være lavere enn for hele populasjonen. I styrkeberegningen til studien vår brukte vi den generelle forekomsten på 1,5 %. Presisjonsmålene er avhengig av forekomsten. Vår populasjon var en uselektert populasjon, og dersom man velger en populasjon med høy risiko kan dette også påvirke metodens presisjon.

I de tilfellene der rutineundersøkelsen ikke kunne klassifisere snorfestet fikk kvinnene tilbud om ny undersøkelse, hos en lege ved seksjonen (uten at de var bedre trent til oppgaven)!

 

Scroll to top

Konklusjon

Studien vår viste at ultralyd klassifikasjon av snorfestet var gjennomførbar som del av den rutinemessige ultralydundersøkelsen. Sensitiviteten var lav, men navlesnorfestet kunne identifiseres i de fleste tilfeller. Metoden hadde høy negativ prediktiv verdi og tilfredsstillende spesifisitet, som gjør den egnet som screeningsundersøkelse. Vi forventer at metodens presisjon kan bedres med mer erfaring, og seleksjon av en populasjon med høyere risiko.

 

Scroll to top

 

Scroll to top

• Referanser

• 1 Ebbing C. et al. Prevalence, risk factors and outcomes of velamentous and marginal cord insertions: a population-based study of 634,741 pregnancies. PLoS One 2013; 8 (07) e70380-e70380
• 2 Ebbing C. et al. Velamentous or marginal cord insertion and the risk of spontaneous preterm birth, prelabor rupture of the membranes, and anomalous cord length, a population based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96 (01) 78-85
• 3 Ebbing C. et al. Third stage of labor risks in velamentous and marginal cord insertion: a population‐based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94 (08) 878-883
• 4 Norsk Gynegologisk Forening, Fødselshjelp (NGF). 2024 https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=2CcR7D8M

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
06. Oktober 2025