Endometriose und Fertilität – eine praktische Handreichung

Schlüsselwörter

Endometriose - Kinderwunsch - Fertilität - Infertilität

Abkürzungen

AFC: antraler Follikel Count

AMH: Anti-Müller-Hormon

ART: Assisted Reproductive Technology

EFI: Endometriose Fertility Index

HSK: Hysteroskopie

LSK: Laparoskopie

NSSR: natürliche Schwangerschaftsrate

TIE: tief infiltrierende Endometriose

Einleitung

Bei der Endometriose handelt es sich um eine systemische östrogenabhängige Erkrankung, bei der sich gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle ansiedelt. Dadurch werden chronische Entzündungsreaktionen ausgelöst [1]. Häufigste Kennzeichen der Erkrankung sind chronische Schmerzen, Unfruchtbarkeit und Organdestruktionen mit der Folge von verminderter Lebensqualität und hohen gesellschaftlichen Kosten. Sie gilt als eine der häufigsten benignen gynäkologischen Pathologien, ohne dass jedoch definitive Daten zur Prävalenz und Inzidenz angegeben werden können. Es wird davon ausgegangen, dass die Lebenszeitprävalenz weltweit bei ca. 7% in der reproduktiven weiblichen Population liegt [2].

Definitionsgemäß wird Infertilität festgestellt, wenn nach mindestens 12 Monaten regelmäßigem und ungeschütztem Geschlechtsverkehr keine klinische Schwangerschaft eintritt. Sie gilt als eine Krankheit, die als Funktionsstörung zu einer Behinderung führt [3]. Weltweit wird die Prävalenz der Infertilität auf 8–12% aller Paare im reproduktionsfähigen Alter geschätzt mit einem höheren Anteil in Ländern mit einem mittleren oder niedrigen durchschnittlichen Einkommen. Dabei sind Frauen und Männer mit jeweils 30% ungefähr gleich beteiligt an den Ursachen, und in ca. 20% der Fälle liegen bei beiden Geschlechtern Fertilitätsprobleme vor [3].

Epidemiologische Studien zur Bestimmung der Prävalenz der Endometriose bei infertilen Frauen bzw. der Unfruchtbarkeit bei Frauen mit Endometriose sind rar, es gibt jedoch übereinstimmende Belege dafür, dass mit der Endometriose eine geringere monatliche Fruchtbarkeit einhergeht [4] [5] [6]. Zudem gibt es überzeugende Hinweise auf eine deutlich höhere Prävalenz (bis zu 50%) von Endometriose-Erkrankungen bei unfruchtbaren Frauen [3] [4] [5] [7]. Damit weisen Frauen mit Endometriose ein erhöhtes Risiko für Unfruchtbarkeit auf, das 2- bis 4-mal so hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung [6]. Allerdings gaben in der Nurses Health Study 80% aller Teilnehmerinnen, bei denen jemals eine Endometriose diagnostiziert worden war, an, bis zum Alter von 40 mindestens ein Kind bekommen zu haben, wenn sie dies gewünscht haben [8] [9].

Auch wenn die konkreten Angaben große Unterschiede aufweisen, so ist der Zusammenhang zwischen Endometriose und Unfruchtbarkeit unstrittig. Dennoch werden die möglichen Ursachen trotz intensiver Forschung weiterhin kontrovers diskutiert [4]. Höheres Alter der Frau bei Empfängnis gilt als der wichtigste negative Prädiktor für Infertilität; genetische Faktoren, Lebensstilfaktoren und umweltbedingte Belastungen sind neben anderen weitere mögliche Risikofaktoren in Zusammenhang mit der Endometriose [5]. Der lange Zeitraum vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnosestellung ist ein weiterer Faktor, der in der Folge mit geburtshilflichen Herausforderungen und Fruchtbarkeitsproblemen sowie kostspieligen und emotional belastenden Behandlungen einhergehen kann [10]. Grundsätzlich ist die Lebensqualität unfruchtbarer Frauen durch vermehrte depressive Symptome und Angstzustände beeinträchtigt. Allerdings weisen unfruchtbare Frauen mit Endometriose demgegenüber noch einmal deutlich schlechtere Lebensqualitätswerte und stärkere depressive Symptome auf [11]. Begründet ist das möglicherweise damit, dass Frauen mit Endometriose zusätzlich zu der Sorge um die Realisierung des Kinderwunsches physische und psychische Belastungen durch die über einen langen Zeitraum fehlende/falsche Diagnose und die teilweise eingreifenden Therapien erfahren [12].

Übersicht

Beratung der Patientin mit Endometriose/Adenomyose in Bezug auf Fertilität

Schon bei Verdacht auf Endometriose/Adenomyose empfiehlt es sich, das Thema Fruchtbarkeit anzusprechen – und zwar auch bei der jungen Patientin, die zum Vorstellungszeitpunkt noch keinen konkreten Kinderwunsch hat. Das Gespräch sollte in einer ruhigen Atmosphäre, möglichst vor Einleitung von therapeutischen Maßnahmen stattfinden. Das Informationsbedürfnis der Patientin soll hierbei erschöpfend bedient werden, insbesondere in Hinblick auf die Einordnung bestehender Vorinformationen. Hierbei sind die folgenden Punkte wichtig:

• So lange ein Paar noch nicht versucht hat, den Kinderwunsch zu realisieren, ist eine konkrete Einschätzung der Fruchtbarkeit allenfalls ganz grob möglich. Entmutigende Äußerungen sollte man unterlassen.

• Das Alter der Patientin ist auch bei Endometriose der Hauptprognosefaktor in Bezug auf die Fruchtbarkeit und es gilt in diesem Punkt, die Patientin dafür zu sensibilisieren, die Familienplanung in ein Alter zu legen, in dem auch ohne Endometriose optimale Fertilitätsraten bestehen. Dieses Zeitfenster liegt im 20.–30. Lebensjahr.

• Die Frühform der Adenomyose kann durch Ultraschall oder MRT weder sicher bewiesen noch ausgeschlossen werden [13]. Daher sind Aussagen gegenüber der Patientin in Hinblick auf die Fertilität mit großer Zurückhaltung zu treffen.

• Auch kleine und asymptomatische Endometriome sollten bei Diagnose endokrin therapiert werden (Expertenkonsens; basierend auf: [14] [15]).

• Vor dem Hintergrund der physiologischen Funktion und der phylogenetischen Bedeutung der Menstruation muss darauf hingewiesen werden, dass die zunehmende Häufigkeit der Menstruation und dadurch entstehende Beschwerden durch den Lebensstilwandel des letzten Jahrhunderts bedingt ist [16].

• Die Patientin soll auch zum Thema Kryokonservierung von Eizellen informiert werden. Hier gilt es zu bedenken, dass das Alter der Patientin eine entscheidende Rolle spielt, da es nicht nur um die Eizellquantität, sondern auch um deren Qualität geht [17].

• Darüber hinaus sollten patientinnenindividuelle fertilitätsrelevante Faktoren angesprochen werden.

• Regelmäßige Kontrollen und Reevaluationen sollen der Patientin empfohlen werden.

Bedeutung der Adenomyose für die Fertilität

Bei vorliegender Dysmenorrhö sollte eine Adenomyose bedacht werden. Direkte sonografische Zeichen sind dabei selten zu finden, indirekte Zeichen sind häufiger darzustellen [18] [19] [20] [21]. Die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Adenomyose-Diagnose durch 2D-TVS variiert von einer Sensitivität von etwa 86%, wenn eine Kombination aus subendometrialen Mikrozysten, myometrialen Zysten und heterogenem Myometrium festgestellt wird, bis zu nur etwa 52–60%, wenn nur eine Uterusvergrößerung oder -asymmetrie festgestellt wird [20]. Es wurde zusätzlich festgestellt, dass Veränderungen der Ultraschallbefunde zyklusabhängig sein können, was die sichere Diagnoseerstellung erschwert. Gerade bei jungen Frauen werden leichtere Formen beobachtet; es überwiegen indirekte Zeichen im Ultraschall [22] [23]. Um akzeptable positive Vorhersagewerte zu erreichen, müssen mehrere Zeichen vorhanden sein [20] [24]. Der kappa-Wert sowohl für die Inter- als auch die Intra-Observer-Variabilität für das Vorliegen eines Adenomyose-Zeichens lag für die meisten Parameter unter 0,4 (schlechte Übereinstimmung) [25]. Bei der Beratung der jungen Patientin mit schwerer Dysmenorrhö sollte die Symptomatik im Mittelpunkt stehen, eine Verunsicherung durch die Diagnosestellung Adenomyose soll unbedingt vermieden werden [26].

Theoretische Überlegungen legen nahe, dass eine hormonelle Behandlung mit dem Ziel einer therapeutischen Amenorrhö möglicherweise einen protektiven Effekt auf den Erhalt der Fertilität hat – im Sinne einer frühen sekundären Prävention (z. B.: Dienogest, LNG-IUD 52 mg, Pille in der kontinuierlichen Einnahme, GnRH-Agonisten und Antagonisten mit Add-back). Hierzu fehlen allerdings bisher lang angelegte prospektive Studien (Expertenkonsens). Im Verlauf soll ein möglicherweise entstandener Kinderwunsch erfragt werden.

Bei bestehendem Kinderwunsch und Sterilität gibt es Evidenz, dass Adenomyose die Wahrscheinlichkeit einer Einnistung und Schwangerschaft verringert und das Risiko für eine Fehlgeburt erhöht [27] [28].

Weiterhin gibt es Hinweise, dass eine Vorbehandlung vor einem Embryotransfer die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft erhöht [29] [30] [31].

Denkbare Ansätze vor Einleitung eines Embryotransfers sind:

• LNG-IUD

• Long/Ultra-long-Protokoll

• Stimulation – Suppression – Embryotransfer

• Des Weiteren können Gestagene oder orale GnRH-Antagonisten dafür verwendet werden, wobei es noch wenig wissenschaftliche Daten zu diesen Therapien für diese Zwecke gibt.

Insbesondere in der jungen Generation besteht häufig eine Skepsis gegenüber der Hormontherapie, daher können folgende Aspekte genannt werden, um der Patientin weitere Vorteile der Hormongabe zu erläutern:

• vermeidbare Langzeitfolgen durch die Einnahme von Analgetika (Gastritis, Nierenprobleme usw.)

• geringere Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten bei Adenomyose

• erhöhte Abortraten bei Adenomyose

• Risiko des chronischen UB-Schmerzes [32] [33]

• Hypermenorrhö, Anämie

Welche Diagnostik bei Sterilität und Verdacht auf Endometriose?

Bei aktuellem Kinderwunsch ist es sinnvoll, die Patientin und ihren Partner frühzeitig reproduktionsmedizinisch abzuklären. Dies kann durch einen darin erfahrenen Frauenarzt oder ein reproduktionsmedizinisches Zentrum erfolgen.

Zunächst erfolgt eine gründliche allgemeine Anamnese mit besonderem Fokus auf endometriosespezifische Beschwerden sowie eine Sterilitätsanamnese beider Partner. Aufseiten des Mannes sollte ein Spermiogramm erfolgen.

Bei der körperlichen Untersuchung mittels Spekulum und Palpation können Hinweise für eine Endometriose festgestellt werden. Hierbei ist auch die Beurteilung des Fornix posterior zu beachten [34].

Der transvaginale Ultraschall stellt aktuell die empfohlene Erstlinientechnik zur Diagnose der Endometriose dar. Hierbei können Ovarialendometriome zuverlässig erkannt werden. Aber auch eine tief infiltrierende Endometriose kann mit einer standardisierten Untersuchungsmethode wie der IDEA mit etwas Übung mit großer Sicherheit festgestellt werden [35]. Die Dokumentation kann mithilfe der #ENZIAN-Klassifikation erfolgen [36].

Zur Diagnostik einer Adenomyose können die Morphological Uterus Sonographic Assessment-(MUSA-)Kriterien herangezogen werden (siehe [Tab. 1]; [18]).

Tab. 1 MUSA-Kriterien. Daten aus [18].

direkte Zeichen	indirekte Zeichen
myometrane Zysten	Asymmetrie der Myometriumdicke
myometrane hyperechogene Inseln	Schallschatten
echogene subendometriale Knospen	irreguläre Junktionalzone
	unterbrochene Junktionalzone
	kugelförmiger Uterus
	vermehrte Durchblutung des Myometriums

Bei dem sonografischen Verdacht auf eine tief infiltrierende Endometriose sollte durch eine Nierensonografie ein bereits bestehender Harnstau ausgeschlossen werden [34].

In speziellen Fragestellungen und bei unklaren Befunden kann ein MRT die sonografische Diagnostik ergänzen und wird durch das Endometriosezentrum veranlasst.

Die weitere Sterilitätsdiagnostik erfolgt durch die zyklusspezifische Diagnostik von antralem Follicle Count (AFC), AMH sowie der Gonadotropine und dient der Beurteilung der ovariellen Reserve der Patientin.

Die diagnostische Laparoskopie mit histologischer Sicherung der Endometriose ist heute nicht mehr in jedem Fall erforderlich. Falls eine operative Abklärung erfolgt, dann sollte diese beinhalten: Hysteroskopie, Laparoskopie, Chromopertubation und eine suffiziente Tubendiagnostik durch erfahrenen Operateur (siehe unten).

Die ovarielle Reserve – wie und wann soll sie erhoben werden?

Die ovarielle Reserve wird durch die Anzahl der Primordialfollikel bereits intrauterin festgelegt und bestimmt die hormonelle Aktivität der Ovarien bis zur Menopause. Zur Einschätzung der ovariellen Reserve können Surrogatmarker wie die Anzahl der Antralfollikel (Antral Follicle Count = AFC) oder das Anti-Müller-Hormon (AMH) herangezogen werden. Die Bestimmung dieser Surrogatmarker der ovariellen Reserve ist bei allen Frauen in der reproduktiven Lebensphase sinnvoll, insbesondere, wenn ovarielle Tumoren – wie Endometriome – oder andere Pathologien im kleinen Becken vorliegen, die Einfluss auf die der ovariellen Reserve haben können. In der Sterilitätsdiagnostik ist die Bestimmung der ovariellen Reserve durch AFC oder AMH immer erforderlich.

Die Ermittlung des AFC erfolgt mittels transvaginaler Sonografie (TVS), idealerweise in der frühen Follikelphase (am Zyklustag 2–5) in Abwesenheit eines dominanten Follikels oder Corpus luteum, kann aber mit geringer Fluktuation über den gesamten Zyklus hinweg zuverlässig evaluiert werden. In die AFC-Bestimmung fließen alle antralen Follikel zwischen 2–10 mm an beiden Ovarien ein [37]. Die Messung kann im 2D Real Time-, 2D Cine Loop- oder 3D-Modus gegebenenfalls auch unter Anwendung automatisierter Auswertungen für höchste Präzision und Reproduzierbarkeit erfolgen. Wichtig ist hierbei, die Ovarien standardisiert in 2 Ebenen – beispielsweise von medial nach lateral und von kranial nach kaudal – durchzufächern. Die Interpretation der Werte wird in [Tab. 2] dargestellt. Da die ovarielle Reserve altersabhängig abnimmt, bieten Nomogramme zusätzliche Orientierung zur schnellen Einschätzung, ob der erhobene AFC Wert perzentilen- und altersentsprechend normal ist [38].

Tab. 2 Antrale Follikelanzahl (AFC) beider Ovarien. Daten aus [37].

Nomenklatur	AFC	Interpretation für Stimulation
sehr geringe funktionelle Ovarialreserve	0–4	stark reduzierte Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaft, sehr hohes Risiko für schwaches Ansprechen auf ovarielle Stimulationsbehandlung
reduzierte funktionelle Ovarialreserve	5–8	hohes Risiko für schwaches Ansprechen auf ovarielle Stimulationsbehandlung
normale funktionelle Ovarialreserve	9–19	normales Ansprechen auf ovarielle Stimulationsbehandlung wahrscheinlich
hohe funktionelle Ovarialreserve	> 20	Risiko für erhöhtes Ansprechen auf ovarielle Stimulationsbehandlung und ovarielle Überstimulation

Der AMH-Wert ist für die Vorhersage eines Ansprechens auf ovarielle Stimulation validiert, er beschreibt jedoch auch die funktionelle ovarielle Reserve und zeigt eine gute Korrelation mit dem AFC [39]. Empfohlen wird die Bestimmung des AMH-Wertes insbesondere in folgenden Situationen:

• bei unklarem Ergebnis des AFC, beispielsweise bei ovariellen Tumoren oder weit kranial gelegenen und schwer einsehbaren Ovarien [37].

• vor geplanter operativer Therapie, insbesondere bei ovarieller und tief infiltrierender Endometriose [34].

Bei altersentsprechend reduzierten Werten des AFC oder AMH ist eine Beratung bezüglich fertilitätsprotektiver Maßnahmen durch Kryokonservierung von Eizellen und bei stabiler Partnerschaft von Embryonen empfohlen [17] [34]. Zu beachten gilt, dass der AMH-Wert unter Hormontherapie (Gestagene, kombinierte orale Kontrazeptiva, Relugolix-CT, Linzagolix) eingeschränkt und meist um bis zu 20% reduziert sein kann [40] [41]. Wie das AMH ist auch der AFC unter Hormontherapie (Gestagene oder kombinierte orale Kontrazeptiva) eingeschränkt beurteilbar und meist reduziert [37].

Der EFI-Score und seine Alternativen – wie kann der #Enzian eingesetzt werden?

Der Endometriose-Fertilitätsindex (EFI) ist derzeit das einzige validierte prognostische Instrument zur Abschätzung der Fertilität bei Patientinnen mit Endometriose [42]. Er setzt sich aus anamnestischen Parametern (Alter, Dauer der Sterilität, Schwangerschaftsanamnese) sowie intraoperativen Befunden zusammen. Dabei werden insbesondere der morphologische und funktionelle Zustand der Tuben, Fimbrien und Ovarien bewertet, ergänzt durch die intraoperative Klassifikation der Endometriose gemäß ASRM (https://endometriose-sef.de/wp-content/uploads/2023/10/EFI_Skore_Deutsch_14.pdf). Trotz seiner Verbreitung weist der EFI-Score erhebliche Limitationen auf. Von den insgesamt 10 zu vergebenden Punkten entfallen lediglich 2 auf das Ausmaß der Endometriose, während die tuboovariellen Strukturen (mit maximal 3 Punkten) über einen separaten Score erfasst werden. Da die ASRM-Klassifikation weder die TIE (tief infiltrierende Endometriose) noch das Vorliegen einer Adenomyosis berücksichtigt, bleiben zentrale pathophysiologische Faktoren für die therapeutische Entscheidungsfindung unberücksichtigt. Darüber hinaus stellt der EFI eine rein intraoperative Beurteilung dar, die nicht auf bildgebende Verfahren wie die Sonografie (USD) oder Magnetresonanztomografie (MRT) anwendbar ist.

Die im EFI enthaltenen anamnestischen Faktoren und die in der Untersuchung erhobenen sonografischen Befunde bieten für sich bereits eine solide Basis für die Beratung der Patientin mit Kinderwunsch.

Der #Enzian-Score [36] als erweiterte Klassifikation

Die #Enzian-Score wurde als Alternative zur rASRM-Klassifikation (rASRM: Revised American Society for Reproductive Medicine) entwickelt und bietet eine differenziertere Darstellung aller Endometriose-Stadien. Dabei werden verschiedene anatomische Kompartimente (vordere, mittlere und hintere Kompartimente) sowie das Infiltrationsausmaß berücksichtigt. Im Gegensatz zum EFI-Score kann der #Enzian-Score auch bildgebend (z. B. mittels transvaginaler Sonografie oder MRT) evaluiert werden und erlaubt so eine nicht-invasive Einschätzung des Krankheitsausmaßes [43] [44] [45].

Bislang fehlen groß angelegte Studien, die den prognostischen Wert des #Enzian-Scores hinsichtlich Fertilität belegen.

Kombination aus EFI- und #Enzian-Score

Neuere Untersuchungen schlagen vor, die Vorteile beider Klassifikationssysteme zu kombinieren, um eine präzisere Abschätzung der Fertilitätsprognose zu ermöglichen.

Künstliche Intelligenz (KI) und Klassifikation

Künstliche Intelligenz (KI) gewinnt zunehmend an Bedeutung in der nicht-invasiven Diagnostik von Endometriose, insbesondere durch den Einsatz von Deep-Learning-Algorithmen in der Ultraschall- (USD) und Magnetresonanztomografie-(MRT-)Bildanalyse. Die Zukunftsperspektive liegt in der Integration von multimodalen Datenquellen, einschließlich klinischer Parameter, Bildgebung und molekularbiologischer Marker, um die Diagnosesicherheit, Therapieplanung und Prognosemodelle zu optimieren.

Kryokonservierung bei Endometriose

Sinnvolle Beratung zur Kryokonservierung bei Endometriose

Frauen mit Endometriose haben eine geringere Ovarialreserve und damit einhergehend niedrigere AMH-Werte im Vergleich zu Frauen ohne Endometriose. Endometriome per se und insbesondere deren Operation haben einen schädigenden Einfluss auf die Ovarialreserve und damit auf die zukünftige Fertilität. Frauen sollten daher vor der Operation darüber aufgeklärt werden, dass Optionen der Fertilitätsprotektion durch das Kryokonservieren von Eizellen existieren, auch wenn ein internationaler Konsens bezüglich Benefit und Indikation derzeit fehlt [17].

Dabei sind folgende Aspekte zu berücksichtigen [46]:

• Abhängig von Befund und Krankheitsdynamik soll die Aufklärung über Kryokonservierung angepasst werden. Bei entsprechender Indikation sollte die Beratung durch eine reproduktionsmedizinisch kompetente Frauenärztin oder im Endometriose-, Reproduktionszentrum durchgeführt werden.

• Die Rückrufrate in den bisherigen Programmen variiert von 13% [47] bis 46% [48].

• Die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt steigt mit der Anzahl der kryokonservierten Eizellen und sinkt mit zunehmendem Alter zum Zeitpunkt der Eizellentnahme. Ab Mitte 30 wird die Prognose vom Alter dominiert [48] [49] [50] [51].

• Nutzen und Risiken der Vitrifikation von Eizellen sollten der Patientin vor Operationen am Ovar bekannt sein, um eine selbstbestimmte Entscheidung treffen zu können [52].

Kryokonservierung von Eizellen als Option bei potenziellem zukünftigen Kinderwunsch

• Endometriome bilateral

• Endometriom unilateral und niedriger AMH-Wert

• Rezidiv eines Endometrioms

• Endometriom unilateral nach kontralateraler Operation

• junge Patientin mit bereits niedrigem AMH-Wert

Kryokonservierung von Eizellen nicht erforderlich

• altersadäquate AFC- und AMH-Werte

• junge Patientin mit Kinderwunsch und guten Chancen für eine spontane Konzeption

• aktuell laufende Kinderwunschbehandlung

• Endometriom unilateral, klein und stabil (auch unter hormoneller Therapie)

• kein aktueller oder späterer Kinderwunsch

Sinnvolle Indikation zur HSK, LSK, Chromopertubation und Endometriosesanierung

Bei Kinderwunsch sollten morphologische und klinische Befunde abgeklärt werden, insbesondere eine TIE oder ovarielle Endometriose sowie eine Adenomyose gilt es zu berücksichtigen. Hinsichtlich der weiteren Betreuung empfiehlt es sich, zwischen einem perspektivischen und einem konkreten Kinderwunsch sowie der nach WHO definierten Infertilität (12 Monate ungeschützter Geschlechtsverkehr ohne Eintritt einer Schwangerschaft) zu unterscheiden.

Im Falle einer Infertilität werden zunächst die oben bereits beschriebenen Faktoren abgeklärt. Auch der männliche Sterilitätsfaktor muss bekannt sein (Expertenkonsens). Je älter die Patientin, desto früher sollten diese diagnostischen Schritte eingeleitet werden. Dabei gilt als pragmatische Grenze bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr spätestens: < 35 Jahre: 1 Jahr; 35–40 Jahre: 6 Monate; über 40 Jahre: unmittelbar.

Wenn am Ende der Verdacht auf eine organische Ursache der Infertilität übrig bleibt, kann eine invasive Abklärung und eventuell therapeutische Maßnahmen per HSK, LSK und Chromopertubation angeboten werden. Der therapeutische Effekt dieser Maßnahme bei Sanierung einer peritonealen Endometriose wird kontrovers beurteilt: sowohl die deutsche Leitlinie „Diagnostik und Therapie vor einer assistierten reproduktionsmedizinischen Behandlung“ als auch die ESHRE-Leitlinie empfehlen dieses Vorgehen mit moderater bis guter Evidenz. Andere Studien sehen einen lediglich geringen Nutzen [17] [34] [53]. Bei eindeutiger Indikation zur ART kann auf diese Maßnahme verzichtet werden. Je augenfälliger andere Sterilitätsfaktoren sind, desto zurückhaltender soll jedoch die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden. Letztlich empfiehlt sich insbesondere bei der operativen Diagnostik und Therapie der Infertilität ein individuelles Vorgehen mit einer der aktuellen Datenlage entsprechenden Aufklärung und aktivem Miteinbeziehen des Paars.

Welche Endometriome muss man wie operieren?

Argumente für die Durchführung einer Operation bei Endometriomen sind [54]:

• Schmerzen

• intakte ovarielle Reserve

• unilaterales Endometriom

• V. a. Malignität

Argumente gegen eine Operation bei Endometriomen sind [54]:

• oligosymptomatische Patientin

• Vorliegen weiterer Sterilitätsursachen

• ältere Patientin

• reduzierte ovarielle Reserve

• bilaterale Endometriome

• Rezidivsituation

Operationsverfahren und Spontankonzeption:

Die operative Entfernung von Endometriomen erhöht im Gegensatz zum exspektativen oder eingeschränkt operativen Vorgehen die Wahrscheinlichkeit des Eintretens von Spontanschwangerschaften [21] [54].

Operationsverfahren und assistierte Reproduktion:

Ist eine assistierte Reproduktion geplant, so werden die Erfolgsaussichten durch eine vorherige Endometriomentfernung vermutlich nicht erhöht. Eine Operation des Ovars soll nur dann erwogen werden, wenn Schmerzen dies erforderlich machen und/oder die Eizellreserve ausreichend hoch ist [54] oder eine ART aufgrund der anatomischen Verhältnisse nicht möglich ist.

Einfluss des Operationsverfahrens auf die ovarielle Reserve:

• Alle Behandlungsverfahren haben einen potenziell fertilitätsschädigenden Effekt.

• Die Sklerotherapie ist eine effektive Therapieoption. Die vorliegende Datenlage bestätigt erhöhte Lebendgeburtenraten nach laparoskopischer Sklerotherapie und ART [55]. Der Abfall des AMH-Wertes nach Sklerotherapie scheint geringer zu sein als nach Zystektomie [55].

• Ablative Verfahren sollen, wenn sie verwendet werden, eine geringe Eindringtiefe haben [17].

• Die operative Entfernung von Endometriomen durch eine komplette Zystektomie reduziert die ovarielle Reserve und Funktion [56] [57] [58].

• Methoden der Blutstillung haben unterschiedlich starke Auswirkungen auf die Ovarfunktion. Dabei scheint insbesondere die Anwendung von bipolarem Strom ovarschädigender zu sein als die Verwendung einer Naht oder von Hämostyptika [59] [60] [61].

• Bei kleinen Endometriomen und glattem Peritoneum ist keine Naht erforderlich. Bei großen Endometriomen und seitengleicher Peritoneumresektion soll die ovarielle Naht zur Blutstillung und Adhäsionsprophylaxe angewendet werden (Expertenkonsens).

• Weitere Einflussfaktoren wie Zystengröße, Bilateralität und Erfahrung des Operateurs spielen eine relevante Rolle. Die Datenlage hierzu ist aber divergent [59] [62].

Einfluss des Operationsverfahrens auf die Rezidivwahrscheinlichkeit:

Die Zystektomie zur Komplettentfernung eines Endometrioms ist anderen operativen Ansätzen hinsichtlich der Rezidivwahrscheinlichkeit (Zystenrezidive, Schmerzrezidive) überlegen [21] [59] [63]. Ein Faktor, der die Rezidivwahrscheinlichkeit beeinflusst, ist das Alter der Patientin. Diese war bei Frauen unter 35 erhöht [64]. In aktuellen Beobachtungsstudien konnte bei Endometriomen unter 4 cm und laparoskopischer Sklerotherapie eine geringe Rezidivwahrscheinlichkeit demonstriert werden [65] [66].

Effekt der hormonellen Therapie bei Endometriomen:

Entgegen früheren Publikationen können auch unter einer therapeutischen Amenorrhö die Symptome und die Größe der Endometriome reduziert werden [14] [15]. Durch den Wegfall des chronisch entzündlichen Reizes reduziert sich die Fibrosierung des ovariellen Gewebes und der Eizellverlust sinkt [67]. Hierbei ist eine engmaschige Reevaluation nötig und die Lebenssituation der Patientin ist zu beachten.

Die hormonelle Therapie mittels oralen Kontrazeptivums reduziert die Rezidivwahrscheinlichkeit [68] [69] [70].

Patientinnen mit Endometriomen, die keine hormonelle Therapie wünschen, sollten über das Progressionsrisiko aufgeklärt werden – auch in Hinblick auf die Fertilität. Sollte eine hormonelle Therapie nicht gewünscht sein, so soll erstmalig eine Kontrolle nach 3 Monaten erfolgen, im Anschluss in 6-monatlichen Intervallen (Expertenkonsens).

Beeinflussen nicht-ovarielle Endometriose-Operationen die ovarielle Reserve?

In Hinblick auf nicht-ovarielle Endometriose-Operationen und deren Einfluss auf die ovarielle Reserve sind den Autoren valide Studien nicht bekannt. Diese sind allerdings aufgrund der fehlenden Standardisierung der Operationsverfahren auch nicht möglich. Bei der Operation sollte stets berücksichtigt werden, dass auch der positive Einfluss der Operation auf dünnen Beinen steht. Hieraus ergibt sich die Empfehlung, jeden operativen Schritt in Hinblick auf Nutzen und Risiken sorgfältig abzuwägen.

Obwohl Chris Sutton in einer doppelanonymisierten, randomisierten Studie bereits 1993 feststellte, dass die peritoneale Exzision von Endometrioseherden im Vergleich zur reinen Feststellung signifikant höhere Schwangerschaftsraten ergibt, hat er dabei die ovarielle Reserve nicht gemessen [71]. Allerdings ist auch bekannt, dass die peritoneale Exzision von Endometrioseherden zusammen mit Endometriom-Operationen den AMH-Spiegel weiter senkt [72].

Eine chirurgische – auch sehr vorsichtige – Enukleation von Endometriose-Zysten (Endometriomen) ist daher nur in Schmerzsituationen und bei einer Zystengröße, die das Follikelwachstum verhindert, indiziert [73].

Operation der Hydrosalpinx

Eileitererkrankungen sind für etwa 20% der Fälle von Infertilität verantwortlich, wobei die Hydrosalpinx eine besonders schwerwiegende Form darstellt [74]. Je nach Ausprägung können distale Tubenpathologien klassifiziert werden ([Tab. 3]):

Tab. 3 Prognosescore zur Klassifikation bei distaler Tubenpathologie.

Adhäsionen wenig = avaskulär bzw. dünn; Mukosa = geschätzter Erhaltungsgrad der Mukosa im ampullären Teil in %. Bei fehlender oder verschlossener Gegenseite wird der Punktescore verdoppelt. Daten aus [75].
Wanddicke	dünn			dick (> 2 mm)
Adhäsionen	keine	wenig	ausgeprägt
Mukosa	> 75%	25–75%	< 25%	keine
Score	0	1	2	3
Stadium	I	II	III
Punkte	0–5	6–10	11–16

Die Pathogenese variiert je nach Ursache, insbesondere zwischen infektiösen Erkrankungen und Endometriose, sodass Analogieschlüsse mit Vorsicht zu ziehen sind.

Die Hydrosalpinx, gekennzeichnet durch einen distalen Eileiterverschluss und Flüssigkeitsansammlung, beeinträchtigt sowohl die spontane als auch die assistierte Reproduktion erheblich. Studien zeigen, dass Implantations- und Schwangerschaftsraten bei betroffenen Frauen deutlich niedriger sind als bei gesunden Frauen [74] [76]. Die zugrunde liegenden Mechanismen umfassen den mechanischen Scheuereffekt der Flüssigkeit, toxische Effekte auf den Embryo und eine verringerte Empfänglichkeit des Endometriums [74] [76].

Empirische Evidenzen deuten darauf hin, dass eine Tubenoperation eine effektive Intervention zur Reduktion des negativen Einflusses einer Hydrosalpinx auf die Implantation darstellt. Untersuchungen zufolge kann eine Salpingektomie oder das proximale Verschließen der Eileiter vor einer assistierten Reproduktion (ART) die klinische Schwangerschaftsrate (KSSR) im Vergleich zu keiner Intervention signifikant erhöhen. Die Schwangerschaftsrate ohne Operation liegt demnach bei 19%, während sie nach einer Salpingektomie auf 27–52% ansteigen kann [76].

Die Tubenrekonstruktion ermöglicht eine natürliche Schwangerschaftsrate (NSSR) von 25–27%, birgt jedoch ein Risiko für Eileiterschwangerschaften (EUG) von 4,76–10% [74] [77]. Die vorliegenden Studien zeigen, dass die Erfolgsraten in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hydrosalpinx variieren. So liegt die Schwangerschaftsrate (NSSR) bei einer leichten Hydrosalpinx bei 50,49%, während die Eileiterschwangerschaftsrate (EUG) 7,41% beträgt. Bei einer mittelschweren Hydrosalpinx liegt die NSSR bei 32,89%, während die EUG 9,09% beträgt. Bei einer schweren Hydrosalpinx liegt die NSSR bei 10,71%, während die EUG 8,26% beträgt [74].

Die Daten bestätigen, dass eine laparoskopische Tubenoperation insbesondere bei leichter bis mittelschwerer Hydrosalpinx eine effektive Strategie zur Wiederherstellung der natürlichen Fertilität darstellt. Bei schwerwiegenden Fällen sind die Erfolgsaussichten jedoch begrenzt, weshalb eine Salpingektomie zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate empfohlen wird.

Für die Endometriose liegen keine eindeutigen Daten zur optimalen Behandlungsstrategie vor. Hierbei sind das Ausmaß der Erkrankung, mögliche chirurgische Eingriffe wie die Adhäsiolyse sowie deren potenzielle Auswirkungen auf die ovarielle Perfusion zu berücksichtigen. Die Behandlungsentscheidung sollte daher unter Berücksichtigung individueller Faktoren getroffen werden, um die bestmögliche Fertilitätsprognose zu gewährleisten.

Sequenz TIE – ART

Kleine, aber gute Studien zeigen, dass es sinnvoll sein kann, eine bestehende TIE vor einer ART zu operieren. Die meisten Studien beziehen sich hier auf eine TIE des Rektums [78] [79]. Auch die Operation der TIE ohne nachfolgende ART scheint eine Verbesserung der Schwangerschaftsraten zu ermöglichen [78]. Bei Patientinnen mit relativ geringen Schmerzsymptomen fällt allerdings die Komplikationsrate mehr ins Gewicht: dritt- bis viertgradige Komplikationen nach Clavien-Dindo wurden in einem großen Kollektiv mit etwa 4% Häufigkeit angegeben [80]. Bei symptomatischer tief infiltrierender Endometriose und Kinderwunsch ist die Indikation zur Operation großzügiger zu stellen als bei asymptomatischen oder oligosymptomatischen Patientinnen. Insbesondere nach frustraner ART kann aber auch in dem Kollektiv der oligo- und asymptomatischen Patientinnen eine Resektion der TIE angeboten werden, bevor die reproduktionsmedizinischen Maßnahmen ausgeschöpft sind.

Auch bei primärer ART bei bestehender TIE können Schwangerschaftsraten von kumulativ von 64% über 4 ART-Zyklen erreicht werden [81].

Bei der Entscheidung, primär eine ART durchzuführen, sollte der Grundsatz beachtet werden, dass bei TIE regelmäßig eine sonografische Verlaufskontrolle der Nieren erfolgen muss.

Die Indikation zu einer Operation sollte erneut geprüft werden bei wiederholt frustranen Embryotransfers und bevor die reproduktionsmedizinischen Maßnahmen ausgeschöpft sind. Dies wird von den Autoren als Zeitpunkt gesehen, um die Fortsetzung der ART kritisch zu reevaluieren.

Schlussfolgerungen

Die vorliegenden Empfehlungen einer Arbeitsgruppe der Weissensee-Tagung 2025 der Stiftung Endometriose Forschung sollen als konkrete Handreichung dienen, um die Beratung und Therapie von Endometriosepatientinnen in Hinblick auf ihre Fertilität zu verbessern. Die korrekte Durchführung der Diagnostik und die Beachtung der Lebenssituation der Patientin ist hierbei Grundlage für die Planung der weiteren Therapie.

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