Positionspapier für die standardisierte Anwendung von Transjugulärem Intrahepatischem Portosystemischem Shunt (TIPS) bei Erwachsenen

Zusammenfassung

Portale Hypertonie ist mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden. Die Leberzirrhose macht bis zu 90 % der Fälle von portaler Hypertonie aus, während etwa 10 % auf nicht-zirrhotische Faktoren, einschließlich vaskulärer Lebererkrankungen, zurückzuführen sind.

Diese Erkrankung kann zu schweren Komplikationen führen, wie der Entwicklung von gastroösophagealen Varizen, die das Risiko von varikösen Blutungen erheblich erhöhen. Weitere häufige Komplikationen der portalen Hypertonie sind Aszites und hepatorenales Syndrom (HRS).

Eine transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS)-Implantation wird als die effektivste Behandlung zur Bewältigung der portalen Hypertonie angesehen. Studien zeigen, dass die TIPS-Implantation die Überlebensraten bei Patienten mit wiederkehrendem Aszites sowie bei ausgewählten Patienten mit refraktärem Aszites und varikösen Blutungen verbessern kann. Allerdings können periinterventionelle und postinterventionelle Komplikationen die Anwendung von TIPS einschränken. Neueste Entwicklungen bei Geräten, Techniken und prophylaktischen Medikamenten zielen darauf ab, das Risiko von Komplikationen nach dem Eingriff zu minimieren.

Dieses interdisziplinäre Positionspapier fasst Empfehlungen und Anleitung zur Patientenwahl, zu Indikationen und Kontraindikationen, zu Techniken sowie zur Nachsorge von Patienten zusammen, die in Deutschland ein TIPS-Verfahren erhalten.

Abstract

Portal hypertension is associated with significant morbidity and mortality. Liver cirrhosis accounts for up to 90 % of portal hypertension cases, while approximately 10 % are due to non-cirrhotic factors, including vascular liver diseases.

This condition can lead to various complications, such as the development of gastroesophageal varices, which greatly increase the risk of variceal bleeding. Other common complications of portal hypertension include ascites and hepatorenal syndrome (HRS).

The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) procedure is regarded as the most effective treatment for managing portal hypertension. Research shows that TIPS insertion can improve survival rates for patients with recurrent ascites, as well as for select individuals with refractory ascites and variceal bleeding. However, peri-interventional and post-interventional complications may pose challenges to the use of TIPS. Recent advancements in devices, techniques, and prophylactic medications aim to minimize the risk of complications following this procedure.

This interdisciplinary position paper summarizes recommendations and guidance regarding patient selection, indications and contraindications, techniques, and follow-up care for patients undergoing TIPS in Germany.

Schlüsselwörter

Leber - TIPS - Leberzirrhose - Portale Hypertension

Keywords

Liver - TIPS - Liver Cirrhosis - Portal Hypertension

Indikationsstellung zum TIPS

TIPS-Anlage bei Aszites und bei Nierenfunktionsstörung

Grundsätzlich ist bei jedem Patienten mit refraktärem oder rezidivierendem Aszites die Indikation zur TIPS-Anlage zu prüfen und eine Lebertransplantation als die kurative Therapie zu erwägen. Als rezidivierend wird ein Aszites definiert, wenn trotz maximaler verträglicher diuretischer und medikamentöser Therapie mehr als ≥ 3 großvolumige (> 4 L) Parazentesen innerhalb eines Jahres erforderlich werden, oder aber mindestens 2 großvolumige Parazentesen innerhalb von 3 Wochen [1] [2]. Die klassischen Refraktäritätskriterien des Internationalen Aszitesclubs (ICA) von 1996 [3] sind unter anderem fehlendes Ansprechen auf maximale Diuretikadosen, Diuretika-induzierte Komplikationen (und die Maximaldosis nicht erreicht werden kann), frühes Wiederauftreten von Aszites innerhalb von vier Wochen nach Flüssigkeitsmobilisierung, persistierender Aszites trotz Natriumrestriktion. Diese Kriterien sind im klinischen Alltag schwer umzusetzen und sollten aus heutiger Perspektive aufgrund der damit verbundenen Nierenfunktionseinschränkung nicht mehr, oder nur noch in Ausnahmefällen, eingesetzt werden [4].

Die TIPS-Anlage führt in ca. 60 % der Fälle zu einer Aszites-Kontrolle [5] [6] [7] [8] [9]. Positive zusätzliche Effekte des TIPS sind eine Verbesserung der Nierenfunktion, eine Reduktion der Inzidenz spontan-bakterieller Peritonitiden, sowie eine Verbesserung des Ernährungszustandes [10] [11] [12]. Der TIPS erhöht prinzipiell das Risiko der Entwicklung oder auch Verschlechterung einer vorbestehenden hepatischen Enzephalopathie (HE), allerdings seit der Verwendung gecoverter Stents mit 6–8 mm Stentdiametern (und Coiling von Kollateralen) ist die Frequenz der post-TIPS-HE deutlich rückläufig. Durch die TIPS-assoziierte Verbesserung der systemischen Hämodynamik, Nierenfunktion und des Ernährungsstatus ist auch eine Verbesserung der HE möglich, sodass vorangegangene HE-Episoden nicht grundsätzlich als Kontraindikation für eine TIPS-Anlage angesehen werden sollten [13] [14] [15]. Hinsichtlich des Überlebens bei Patienten mit therapierefraktärem oder rezidivierenden Aszites zeigen sowohl einzelne frühere Studien mit unbeschichteten Stents [16] [17], als auch spätere Studien mit beschichteten Stents [2] [18] [19] einen Vorteil für Patienten, die einen TIPS erhalten haben [20] [21].

Der hepatische Hydrothorax ist mit einer ungünstigen Prognose und mit einer mittleren Überlebensdauer zwischen 8 und 12 Monaten assoziiert. Die Kriterien zur Definition eines refraktären Hydrothorax sind bisher nicht einheitlich festgelegt. Es sollte jedoch analog zum refraktären Aszites definiert werden als ein Hydrothorax, der trotz optimal kontrollierter medizinischer Diuretikatherapie wiederholt eine Thorakozentese erforderlich macht. Wenn angezeigt und möglich ist eine Lebertransplantation die beste Behandlungsoption für Patienten mit refraktärem hepatischem Hydrothorax. Die meisten Daten zur TIPS-Anlage bei Patienten mit einem hepatischen Hydrothorax basieren auf kleinen retrospektiven Kohorten. In einer Metaanalyse von sechs retrospektiven Studien war die Wirksamkeit einer TIPS-Anlage bei der Kontrolle des hepatischen Hydrothorax in 56 % (95 % KI 45–67) vollständig und in 18 % (95 % KI 11–24) partiell. In einer Propensity-Score-gematchten Kohorte von 243 Patienten mit Leberzirrhose und hepatischem Hydrothorax war das kumulative Überleben nach TIPS vergleichbar mit dem von Patienten, die keinen TIPS erhalten hatten. Das Ansprechen auf eine TIPS-Anlage hängt wie bei einem therapierefraktären Aszites maßgeblich von der Leberfunktion ab [22] [23] [24] [25] [26]. Zusammenfassend ist der TIPS eine sinnvolle effektive Behandlung der portalen Hypertonie oder als Überbrückung bis zur Lebertransplantation.

Die Definitionen des hepatorenalen Syndroms (HRS) bei Patienten mit Leberzirrhose in die HRS-Typen 1 und 2 wurden in den letzten Jahren überarbeitet. Angesichts unterschiedlicher Pathophysiologien, die dem HRS Typ 1 und Typ 2 zugrunde liegen, wird nun empfohlen, die nephrologische KDIGO-Klassifikation (Kidney Disease Improving Global Outcomes) für das akute Nierenversagen (AKI) anzuwenden [27] [28]. In dieser Einteilung ist das AKI durch eine relative Veränderung der GFR zum Ausgangswert und nicht durch einen fixierten Grenzwert definiert. Mit dieser neuen Einteilung fällt das klassische hepatorenale Syndrom Typ 1 unter die Rubrik AKI und das klassische hepatorenale Syndrom Typ 2 in den Bereich non-AKI (NAKI) oder chronic kidney disease (CKD). Die bisher veröffentlichten Studien zur Effektivität einer TIPS-Anlage bei Patienten mit AKI erfolgten jedoch mit der traditionellen HRS-Definition [29].

Zwei retrospektive Studien untersuchten anhand von ICD-kodierten Daten den Einfluss einer TIPS-Anlage auf die Kurzzeitletalität bei Patienten mit HRS. Die Ergebnisse einer der Studien zeigten, dass die TIPS-Implantation mit einer Verringerung der Kurzzeitletalität assoziiert war [adjustierte OR 0,43 (95 % CI 0,30–0,62)]. Eine Unterscheidung zwischen HRS-AKI, NAKI oder CKD (bzw. klassischem HRS Typ 1 und 2) war aufgrund des Studiendesigns jedoch nicht möglich [30]. Die weitere Studie untersuchten mehr als 14 000 TIPS-Anlagen in Deutschland und konnten den positiven Überlebenseffekt bestätigen [31].

Bei HRS-NAKI oder HRS-CKD (HRS-2) bewirkt der TIPS in der Regel eine deutliche Verbesserung der Nierenfunktion [14] [29] [32]. Eine frühe, signifikante und nachhaltige Verbesserung der Nierenfunktion nach TIPS-Implantation konnte kürzlich auch für Patienten mit HRS-CKD, unabhängig vom Ausgangsstadium der CKD, gezeigt werden. [11]. Randomisiert-kontrollierte Daten zur TIPS-Anlage bei Patienten mit HRS-AKI fehlen zum aktuellen Zeitpunkt, werden jedoch durch die aktuell rekrutierende Liver-Hero-Studie erwartet [33].

TIPS-Anlage bei portal-hypertensiver Blutung bei Leberzirrhose

Notfall-TIPS und präemptiver TIPS

Gastroösophageale Varizenblutungen sind bei Patienten mit Leberzirrhose mit einer jährlichen Inzidenz von 5–15 % zwar seltener als Aszites, stellen jedoch die Zweithäufigste Indikation zur TIPS Anlage dar [34]. Ihre Standardtherapie umfasst die Kombination aus endoskopischer Varizenbehandlung, vasoaktiven Medikamenten zur Pfortaderdrucksenkung und Antibiotikabehandlung [34]. Durch diese Maßnahmen konnte die Letalität der ÖV-Blutung in den letzten Jahrzehnten deutlich gesenkt werden [35]. Dennoch bleibt eine erhebliche Frühsterblichkeit von etwa 14–16 % bestehen, die insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose nach einer Ösophagusvarizenblutung zu verzeichnen ist [35] [36]. Der Grund hierfür besteht darin, dass trotz optimaler endoskopischer und medikamentöser Therapie etwa 10–15 % der Blutungsereignisse nicht zu kontrollieren sind, oder innerhalb der ersten 5 Tage rezidivieren [37]. Bei Patienten, bei denen eine Varizenblutung endoskopisch nicht gestillt werden kann, stellt die Notfall-TIPS-Implantation eine effektive Maßnahme dar [38] [39] [40] [41]. Obwohl diese bei mehr als 90 % der Fälle gelingt, bleibt die Frühletalität durch Multiorganversagen oder Sepsis hoch [42] [43] und liegt innerhalb der ersten 4–8 Wochen bei etwa 35–55 % [38] [39] [40] [41]. Deshalb sollte im Einzelfall bei unkontrollierter Sepsis oder Leberversagen (Bilirubin > 10 mg/dl) die Indikation und der Zeitpunkt kritisch diskutiert werden.

Die trotz Blutstillung in der Notfallendoskopie bestehende hohe Frühletalität durch die Rezidivblutung stellt die Rationale für ein proaktiveres Vorgehen dar und begründet das Konzept des präemptiven TIPS, also der frühzeitigen (innerhalb der ersten 72 Stunden) TIPS-Implantation nach primär endoskopisch-medikamentöser Blutungsstillung. Drei randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) unterstützen dieses Konzept und zeigen einen Überlebensvorteil bei ausgewählten Patienten [44] [45]. Risikopatienten mit Child-Pugh B (≥ 8) und aktiver Blutung bei der initialen Endoskopie oder Child-Pugh C (< 14) haben eine signifikante Verbesserung des 1-Jahresüberlebens durch die präemptive TIPS-Implantation (Überleben 86 % vs. 61 %, p < 0,001) mit einer niedrigen „number needed to treat“ von 4 [41]. Retrospektive Studien legen nahe, dass das Zeitfenster für den präemptiven TIPS unter Umständen auch deutlich über 72 Stunden hinaus erweitert werden kann [46]. Vor allem Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung profitieren von einem präemptiven TIPS [42], dies wird zusätzlich unterstützt durch eine multizentrische Beobachtungsstudie, die zeigt, dass ein präemptiver TIPS auch bei Patienten mit ACLF und akuter Varizenblutung das Überleben signifikant verbesserte [47]. In der letzten Baveno-Konsensus-Konferenz wurde zusätzlich zu den klinischen Indikationen auch ein Lebervenenverschlussdruckgradient (hepatic venous-portal gradient: HVPG) von über 20 mmHg als Indikation für einen präemptiven TIPS aufgenommen [48].

TIPS in der Sekundärprophylaxe

Randomisierte Studien zur Sekundärprophylaxe der Varizenblutung zeigen, dass der TIPS sehr effektiv das Risiko einer Rezidivblutung senkt, ohne dass sich dies jedoch in einen Überlebensvorteil übersetzt [18] [49] [50]. Kommt es jedoch zur Rezidivblutung, besteht die klare Empfehlung, die TIPS-Implantation zu evaluieren, um das Risiko weiterer Rezidivblutungen zu senken [51]. Die Wahrscheinlichkeit einer Re-Blutung ist innerhalb von 2 Wochen am höchsten und der TIPS sollte möglichst frühzeitig erfolgen [49]. Nach 6 Wochen sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Rezidivblutung [52].

Portal-hypertensive Gastropathie

Zum Stellenwert des TIPS zur Therapie der rezidivierenden Blutung aus portal-hypertensiver Gastropathie (PHG) existieren lediglich unkontrollierte Untersuchungen, die aber nahelegen, dass der TIPS das Ausmaß der PHG und den Transfusionsbedarf effektiv reduzieren kann [53] [54]. Falls trotz konservativer Therapie (optimalen NSBB-Einsatz, endoskopischer Therapie und ggf. Eisensubstitution) ein chronischer Blutverlust durch die PHG besteht, kann deshalb eine TIPS-Implantation in Betracht gezogen werden. Hierbei sollte die PHG von einem GAVE (gastric antral vascular ectasia)-Syndrom unterschieden werden. Bei GAVE-Syndrom ist die TIPS-Anlage nicht effektiv und nicht indiziert, sondern es wird die weitere Behandlung mittels Argon-Plasma-Koagulation empfohlen.

Ektope Varizen

Portal-hypertensive Blutungen aus gastrointestinalen Varizen außerhalb von Ösophagus oder Magen sind mit 1–5 % aller Varizenblutungen selten, dann aber oft schwer zu therapieren und mit einer hohen Letalität von bis zu 40 % verbunden [55]. Die TIPS-Implantation scheint in der Therapie und Prophylaxe ektoper Varizenblutungen trotz effektiver Drucksenkung weniger effektiv zu sein als bei Ösophagusvarizenblutungen. So sind in Fallserien Re-Blutungsraten von bis zu 25–46 % beschrieben worden. Eine zusätzliche endovaskuläre Embolisation der ektopen Varizen im Rahmen der TIPS-Anlage ist mit einer Senkung der Rezidivblutungsrate assoziiert [56] [57] [58] [59]. Daher kann je nach Lokalisation und Blutungsschwere bei Patienten mit ektoper gastrointestinaler Varizenblutung die TIPS-Implantation kombiniert mit Embolisation der Varizen als effektive Maßnahme zur Blutstillung erwogen werden. Insbesondere Varizen, die von peripheren Ästen gespeist werden, sollten zusätzlich embolisiert werden.

TIPS in der Therapie der vaskulären Lebererkrankungen

Budd-Chiari-Syndrom (BCS)

Alle Patienten mit einem akuten BCS sollen eine sofortige therapeutische Antikoagulation erhalten [60]. Da BCS-Patienten eine deutlich erhöhte Rate Heparin-induzierter Thrombopenien aufweisen, ist eine Therapie mit niedermolekularem Heparin einer Behandlung mit unfraktioniertem Heparin vorzuziehen, weil unter der Therapie mit unfraktioniertem Heparin generell ein erhöhtes HIT-Risiko vorliegt im Vergleich zu niedermolekularem Heparin [61]. In aktuellen Leitlinien wird ein stufenweises therapeutisches Vorgehen empfohlen, welches nach der Antikoagulation die Angioplastie der Lebervenen, die TIPS-Implantation und schließlich die Lebertransplantation vorsieht [52] [61]. Der nächste Therapieschritt sollte bei entsprechendem vorherigen Therapieversagen – definiert als persistierender Aszites, Nierenversagen oder persistierend erhöhten Transaminasen – erfolgen [62].

Der optimale Zeitpunkt einer TIPS-Anlage ist nicht definiert und hängt entscheidend vom klinischen Verlauf ab [63] [64]. Ein erhöhter BCS-TIPS-Prognose Index Score (> 7) ist mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet und kann zur Indikationsstellung beitragen [65]. Bei fulminanten Verläufen ist die Mortalität deutlich erhöht, weshalb eine Notfall-TIPS-Anlage indiziert ist und diese Patienten in einem Lebertransplantationszentrum behandelt werden sollten [66] [67]. Je schwerwiegender der klinische Verlauf, desto früher sollte die TIPS-Anlage erfolgen [66]. Zu beachten ist, dass nur 18 % der Patienten mit einem akuten BCS auf eine Antikoagulation ansprechen [68]. Entsprechend zeigt eine prospektive europäische Studie, dass bei 40 % der Patienten eine TIPS-Implantation notwendig wurde [69]. Nach TIPS-Anlage besteht eine gute Prognose mit 5-Jahresüberleben von 70–90 % ohne Lebertransplantation [65] [66] [67] [69] [70] [71] [72]. Als technische Besonderheit sollte der TIPS bei BCS maximal dilatiert werden, da dieser die Funktion der Lebervenen übernimmt und somit der Kongestion entgegenwirkt. Eine lebenslange Antikoagulation ist nach TIPS-Implantation oft erforderlich, da die überwiegende Mehrzahl aller Patienten mit BCS eine thrombophilen Diathese (am häufigsten MPN) aufweisen. Zudem ist je nach Grunderkrankung eine längerfristige Antikoagulation notwendig, mindestens 6 Monate bei nicht-länger bestehender Ursache (z. B. akute Pankreatitis, abdominelles Trauma) [51].

Bei Patienten mit chronischem BCS und zirrhotischem Umbau ohne akute Kongestion, sollte die TIPS-Indikation entsprechend des Ausmaßes der Komplikationen der portalen Hypertension gestellt werden, wie bei Patienten mit Leberzirrhose ohne BCS [73] [74] [75].

Pfortaderthrombose (PVT)

Zahlreiche Studien zeigen, dass die TIPS-Anlage auch bei chronischer PVT technisch möglich ist [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83]. Bei der akuten nicht-zirrhotischen und nicht-malignen PVT sollte auch eine interventionelle Therapie mit transjugulärer (in TIPS-Technik) Lyse und/oder Thrombektomie und anschließender TIPS-Anlage erfolgen, wenn: a. unter der initial durchgeführten Antikoagulation (2 Wochen) keinen Rekanalisation erreicht werden konnte; b. in ausgewählten Fällen mit ausgedehnter kompletter Thrombose und drohender Mesenterialischämie [84]. Eine akute Thrombose hat bessere Chancen auf eine Rekanalisation, während das Vorliegen eines MPN die Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens auf die Antikoagulation senkt [84] [85]. Die sonografische Sichtbarkeit eines intrahepatischen Pfortaderastes erhöht den Punktionserfolg [81]. Nach Beendigung einer transjugulären Lysetherapie führt die TIPS-Implantation zur Steigerung der Flussrate und verhindert eine Rethrombosierung. Bei Nachweis einer thrombophilen Diathese (z. B. Faktor-V-Leiden, MPN) ist nach Rekanalisation der Pfortader eine lebenslange Antikoagulation erforderlich; ohne Nachweis einer Gerinnungsstörung (z. B. traumatische PVT) kann die Antikoagulation nach 6 Monaten beendet werden [52].

Für die zirrhotische PVT werden hohe Raten (40–50 %) an spontaner Remission berichtet [86] [87]. Trotzdem ist eine therapeutische Antikoagulation sinnvoll und indiziert [88] [89] [90]. Bei Progress der Thrombose unter einer etablierten Antikoagulation ist eine TIPS-Anlage in Erwägung zu ziehen [87] [89]. Insbesondere vor einer geplanten Lebertransplantation oder bei einer höhergradigen Okklusion der Pfortader scheint ein solches Vorgehen sinnvoll. [80] [91] [92]. Für die übrigen Fälle gelten grundsätzlich die üblichen Indikationen zum TIPS [93].

Patienten mit chronischer PVT und kavernöser Transformation, die portal-hypertensive Komplikationen aufweisen (z. B. Aszites, Varizenblutungen, Cholangiopathien), sollten in einem spezialisierten Zentrum zur TIPS-Anlage vorgestellt werden. Trotz der hohen technischen Herausforderung und eines erhöhten Interventionsrisikos kann beim Bestehen eines suffizienten portalen Gefäßzugangs, der sog. „landing zone“ (perfundiertes Gefäßlumen stromaufwärts der Thrombose), der TIPS in den meisten Fällen erfolgreich durchgeführt werden [77] [81] [83] [94] [95]. Hierbei sind vor allem die translienalen, transmesenterialen oder transhepatischen Zugangswege möglich, jedoch sollten diese technisch herausfordernden Eingriffe in spezialisierten Zentren erfolgen.

Sinusoidales Obstruktionssyndrom (SOS)

Die Studien zum Einsatz des TIPS beim SOS im Rahmen einer Stammzelltransplantation datieren aus den frühen 2000er Jahren und basieren auf dem Einsatz von unbeschichteten Stents. Die kleinen Fallserien von 3–10 Patienten zeigten zwar eine Reduktion der portalen Hypertonie aber keine Verbesserung der Prognose dieser Patienten [96] [97] [98]. Obwohl das SOS bei bis zu 2 % der Patienten nach einer Lebertransplantation aufzutreten scheint, fehlen relevante Studien zum Einsatz des TIPS bei SOS und solider Organtransplantation. Zusätzlich hat der Einsatz von Defibrotide in den letzten Jahren eine Mortalitätssenkung erbracht [99]. Trotzdem kann in Einzelfällen aber offenbar mit der TIPS-Anlage das Ausmaß der portal-hypertensiven Komplikation reduziert werden und können auch günstige Effekte in der Leberhistologie erreicht werden (Besserung der Fibrose, und/oder der sinusoidalen Stauung) [100] [101] [102].

Porto-Sinusoidale Vaskuläre Erkrankung (PSVD)

Die Porto-Sinusoidale Vaskuläre Erkrankung (PSVD) vereint verschiedene histologische Veränderungen der Leber (obliterative portale Venopathie, nodulär regenerative Hyperplasie, inkomplette septale Fibrose) mit Zeichen einer portalen Hypertension [103] [104]. Insgesamt liegen nur wenige Studien zur Behandlung der PSVD-induzierten portalen Hypertonie mittels TIPS-Anlage vor [105] [106] [107] [108] [109] [110]. Die Indikation zum TIPS wurde dabei analog zu Patienten mit Leberzirrhose gestellt. In der größten Kohorte von 76 Patienten führte dieses Vorgehen zu einer Drittelung der Mortalität [110]. Aufgrund der besseren Leberfunktion sind hepatische Enzephalopathien und Leberversagen seltener, und ist die Prognose insgesamt besser.

Zugrunde liegende ätiologische Abklärung

Bei allen Patienten mit vaskulären Lebererkrankungen wird eine hämatoonkologische und gerinnungsphysiologische Abklärung empfohlen [52].

TIPS vor Operation und Lebertransplantation

Prophylaktische, präoperative TIPS-Implantation

Zum Einsatz des TIPS in prophylaktischer, präoperativer Intention vor viszeral-chirurgischen Operationen liegen aktuell nur retrospektive Daten sowie eine Metaanalyse vor [111] [112] [113]. Die bisherigen Studien sind bzgl. Patientenkohorten und Endpunkten sehr heterogen, bei denen nicht zwischen der TIPS-Anlage bei Komplikationen der Portalen Hypertension und der Prävention von Komplikationen nach Operation unterschieden wurde. Auch in der größten bislang publizierten Kohorte mit 66 präoperativen TIPS-Implantationen, die zu 68 Patienten ohne TIPS mittels Propensity Score Matching verglichen wurden, zeigte sich kein Vorteil in den Endpunkten postoperativer Komplikationen und Überleben [111] [114].

TIPS-Implantation vor Lebertransplantation

Die Indikationen zur TIPS-Anlage entsprechen den Indikationen bei Patienten, die nicht zur Lebertransplantation vorgesehen sind [115] [116] [117]. Die Listung zu einer Transplantation selbst ist keine alleinige Indikation für eine TIPS-Implantation, allerdings stellt die Listung für eine Transplantation auch keine Kontraindikation für die TIPS dar [116] [117]. Insbesondere Patienten mit einer Pfortaderthrombose vor einer Lebertransplantation profitieren von einer TIPS-Anlage [92] [118] [119].

Vor einer TIPS-Anlage sollten spezifische technisch-anatomische Gesichtspunkte geprüft werden. Hierbei sollten anatomisch die Lage der Lebervenen und die Cavaanatomie in Bezug zur Pfortader geklärt werden (Offenheit, Winkel, Trakt-Distanzen). Anatomische Varianten und Besonderheiten, insbesondere ein Z. n. LTX (Art der LTX, Größe des Transplantats, hypertrophiebedingte Lageveränderungen, Art und Position der cavalen und portalen Anastomosen, Offenheit der Lebervenen und Pfortaderäste) sollten im Vorfeld geklärt werden. Hierfür empfiehlt sich die Durchführung einer präinterventionellen Kontrastmittel (KM)-unterstützen Mehrphasen-CT der Leber. Es ist darauf zu achten, die Operabilität des Patienten durch eine entsprechende Positionierung des Stents nicht zu beeinträchtigen. Die Daten einer großen Transplantationsstudie zeigen, dass bei 13 % der mit einem TIPS behandelten Patienten der Stent zu weit in die Cava oder den rechten Vorhof oder bis in die extrahepatische Pfortader oder die Vena mesenterica superior platziert wurden. Hierdurch wurde die Durchführung der Lebertransplantation technisch schwieriger, was einen signifikanten Einfluss auf das 1-Jahresüberleben (71 % vs. 92 %, p = 0.01) hatte. Diese Anforderungen sind nicht nur auf Transplantationspatienten zu beschränken, sondern sollten bei allen Patienten angestrebt werden, da eine optimale Position des Stents für eine gute und anhaltende Shuntfunktion von Bedeutung ist und auch keine zusätzliche technische Herausforderung darstellt. Eine UNOS-Datenbankanalyse aus dem Jahr 2017 hat die Ergebnisse von mehr als 32 000 Lebertransplantationen (davon 1300 Patienten mit einer zuvor durchgeführten TIPS-Anlage) ausgewertet [117]. Diese Studie zeigte zusätzlich, dass die Anlage eines TIPS die Wartezeit bis zur Lebertransplantation verdoppelte (183 vs. 408 Tage, p < 0.001) [117] [120]. Der mögliche Effekt einer TIPS-Anlage auf die Organallokation sollte daher im Einzelfall bedacht werden.

Patientenselektion und Evaluation

Rolle des Body-Mass-Index

Prospektive Studien, die eine klare Festlegung eines sehr hohen oder sehr niedrigen BMI als Ausschlusskriterium für eine TIPS-Anlage rechtfertigen würden, fehlen. Das Vorliegen einer Sarkopenie (mittels Schnittbildgebung erhoben) stellt einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer HE nach TIPS-Anlage dar [121] [122]. Auch konnte gezeigt werden, dass eine Sarkopenie die Überlebenswahrscheinlichkeit nach TIPS beeinflusst [123]. Grenzwerte für den BMI sind nach heutigem Wissenstand nicht zu formulieren. Man kann annehmen, dass analog zu Lebertransplantation, Patienten mit einem BMI < 18,5 oder > 45 kg/m² mit einem erhöhten Risiko im Rahmen von Interventionen rechnen müssen [124].

Rolle des Alters

Ein hohes Patientenalter ist ein negativer Prädiktor für den postinterventionellen Verlauf [125]. Insbesondere nimmt das HE-Risiko mit dem Alter zu. Bei Patienten ≥ 65 Jahren ist der post-interventionelle Verlauf komplikativer [126]. Dies muss bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Allerdings spielt das Alter keine Rolle auf die Krankenhaussterblichkeit nach TIPS, sogar in den Gruppen älter als 80 Jahren [31], deshalb ist das kalendarische Alter kein hartes Kriterium, um einen TIPS nicht einzusetzen.

Kardiale Diagnostik vor der TIPS-Anlage

Die kardiale Diagnostik vor TIPS-Anlage sollte die Frage klären, ob eine schwere links- als auch rechtsventrikuläre systolische oder diastolische Dysfunktion, oder eine signifikante pulmonale Hypertonie vorliegt. Mindestanforderungen an den echokardiografischen Befund sind die Darstellung der Dimensionen der Herzhöhlen, globale sowie regionale Pumpfunktion des linken und rechten Ventrikels, Wanddicke des linken Ventrikels, Morphologie und Funktion der Herzklappen, Abschätzung des systolischen pulmonalarteriellen Spitzendrucks (invasive Abklärung bei PAPsys> 45 mmHg), Rechtsherzbelastung und rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz, Veränderungen des Perikards sowie größere strukturelle Veränderungen bei kongenitalen Fehlbildungen des Herzens. Es wird für die TIPS-Anlage eine untere Grenze der Ejektionsfraktion von 40 % empfohlen. Diese Grenze ist willkürlich, da keine entsprechenden Studienergebnisse vorliegen. Die nicht-invasive (echokardiografische) Bestimmung des pulmonalarteriellen Druckes ist nicht sehr zuverlässig. Deshalb sollte bei entsprechendem klinischem Verdacht eine Druckmessung mittels Rechtsherzkatheter durchgeführt werden, wobei bei einer Pulmonalarterien Hypertonie eine TIPS-Implantation relativ kontraindiziert ist ([Tab. 1]).

Tab. 1 Kardiale Diagnostik vor TIPS-Implantation.

Messgröße	Normwerte
2D- oder 3D-Volumina	Enddiastolisches Volumen: 35–75 ml/m2
	Endsystolisches Volumen: 12–30 ml/m2
LV-Diameter (M-Mode, 2 D)	Enddiastolischer Diameter: 22–32 mm/m2
	Endsystolischer Diameter: 14–21 mm/m2
Septum- und Hinterwanddicke	interventrikuläres Septum: 6–10 mm
	linksventrikuläre Hinterwand: 6–10 mm
Linksventrikuläre Auswurffraktion	> 55 % (minimum > 40 %)
Regionale Wandbewegungsstörung	nein
Linksatriales Volumen	< 34 ml/m2
E/A	< 1,5
E/e'	< 1,0
mittlere PA-Druck	< 30 mmHg
PA-Druck (sPAP)	< 55 mmHg

Die Bestimmung des natriuretischen Peptids vom Serum-N-terminalen Pro-B-Typ (NT-proBNP) ist als Screening-Parameter für das Vorliegen einer Herzinsuffizienz sinnvoll [127]. Anhand der NT-proBNP-Konzentration konnte in einer prospektiven Studie mit 100 Patienten das Risiko einer kardialen Dekompensation nach TIPS vorhergesagt werden, jedoch nicht die Sterblichkeit; die Autoren schlugen einen Wert von unter 125 pg/ml als sicher für die TIPS-Implantation vor [128]. In diesem sogenanntem Toulouse-Algorithmus sollte bei höheren NT-proBNP-Konzentrationen eine detaillierte Analyse der diastolischen linksventrikulären Funktionsparameter durchgeführt werden, um bei E/A < 1.5; E/e' < 10; LAVI < 34 ml/m²) ein niedriges Risiko und bei E/A > 1.5 oder E/e' > 10 oder linksatrialer Volumenindex (LAVI) > 34 ml/m² ein hohes Risiko einer kardialen Dekompensation nach TIPS zu attestieren. In derselben Studie zeigten insbesondere auch Patienten mit höhergradiger Aortenklappenstenose hohe Raten an kardialer Dekompensation nach TIPS-Implantation [128].

Bildgebung vor TIPS-Anlage

Obwohl die Duplex-Ultraschalluntersuchung in der Regel viele der für die TIPS-Implantation erforderlichen Informationen liefern kann, ist zur Eingriffsplanung und zum Ausschluss von hepatischen Raumforderungen, einer Pfortaderthrombose, oder relevanten Stenose der A. hepatica, sowie zur Beurteilung des Ausmaßes der portosystemischen Kollateralen eine kontrastmittel-gestützte multi-phasische CT- oder MRT-Untersuchung notwendig.

Grenzwerte für die Gerinnung und Substitution mit Gerinnungsfaktoren

Bei 40 % der Patienten mit Leberzirrhose besteht eine Thrombopenie (< 80 000/mm³). Das Ausmaß der Thrombopenie korreliert mit dem Child-Pugh-Stadium. Trotzdem soll bei Leberzirrhose keine Gerinnungssubstitution routinemäßig erfolgen. Eine Transfusion sollte bei TZ ≤ 50 000/mm³ und INR ≥ 2,5 erwogen werden, obwohl es wenig direkte Evidenz hierfür gibt [129] [130].

Kontraindikationen

Bei Patienten mit refraktärem Aszites ist die HE multifaktorieller Genese (eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion, Exsikkose [8], Infekt, Hypoglykämie, spontane portosystemische Shunts). Auch die Sarkopenie scheint einen deutlichen Einfluss auf die Entwicklung der HE nach TIPS zu haben [121]. Daher unterscheidet sich das kumulative Auftreten der ersten HE-Episode nicht zwischen den Behandlungsgruppen (TIPS vs. wiederholte Parazentesen) [8]. Allerdings erhöht der TIPS die Anzahl der HE-Episoden insgesamt sowie die Anzahl schwerer HE-Episoden [8]. Auch eine kürzlich publizierte randomisiert-kontrollierte Studie zeigte keinen Unterschied im Auftreten der HE zwischen Patienten, die einen TIPS erhielten, verglichen mit denen, die nur durch Parazentesen und Albumininfusion behandelt wurden (34 % HE im ersten Jahr in beiden Gruppen) [2]. Es ist offensichtlich, dass eine aktive und insbesondere unkontrollierte Infektion oder Sepsis eine Kontraindikation für die TIPS-Implantation ist, und das Fenster für die TIPS-Anlage soll nach Möglichkeit nach Ausheilung oder zumindenst Kontrolle der Infektion gewählt werden.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine HE (höheres Lebensalter > 70 Jahren, vorherige HE-Episoden, mittlerer arterieller Blutdruck < 80 mmHg, MELD-Score > 15), aber dringlicher TIPS-Indikation ist eine limitierte Drucksenkung des portosystemischen Druckgradienten (z. B. 30–50 %) anzustreben. Eine prospektive Studie konnte zeigen, dass ein kleinerer Stentdiameter (8 mm) im Vergleich zu größeren Stentdiametern (10 mm) die HE-Rate nach TIPS-Anlage deutlich senkt [131]. Die Daten dieser chinesischen Studie stimmen mit der Rate an HE in der deutschen Blutungsstudie mit 8 mm beschichteten TIPS von ca. 18 % überein [49], wobei die Verwendung von 10 mm Stents ca. doppelt so häufig HE-Episoden zeigte, und mit der niederländischen Studie mit 10 mm beschichteten TIPS übereinstimmt [50]. Auch wenn diese Studien an Patienten mit Varizenblutungen vorgenommen wurden, zeigen sie dennoch, dass kleinere Stentdurchmesser zu bevorzugen sind.

Ein Bilirubin über 3 mg/dl korreliert mit einer erhöhten Letalität nach TIPS-Anlage [132]. Jede Erhöhung des Bilirubins um 1 mg/dl über 3 mg/dl hinaus steigert das Risiko der 30-Tages-Letalität um 40 % [133]. Deshalb wird eine Erhöhung des Gesamtbilirubins über 3 mg/dl allgemein als relative und eine Erhöhung über 5 mg/dl als absolute Kontraindikation einer TIPS-Anlage zur Behandlung von Aszites angesehen [134]. Zudem ist die Kombination aus der Thrombozytenzahl (< 75Tsd/l) und Bilirubin (> 3 mg/dl) bei Patienten mit refraktärem Aszites als prognostisch ungünstiges Zeichen anzusehen [135], obwohl auch schlechtere Patienten profitieren [8]. Diese ungünstige Konstellation stellt zwar keine absolute Kontraindikation dar, muss aber im individuellen Therapiekonzept gewürdigt werden. In der DGVS-Leitlinie des Jahres 2017 ist TIPS-Implantation zur Aszitestherapie bei vorbestehender chronischer hepatischer Enzephalopathie ≥ Grad 2 (ohne Auslöser) oder einem Serum-Bilirubin > 5 mg/dl [136] in der Regel kontraindiziert.

Basierend auf retrospektiven Beobachtungsstudien haben diese Kriterien im Kontext eines Notfall-TIPS bei akuter Varizenblutung keine absolute Gültigkeit [137]. Für die Implantation eines präemptiven TIPS nach initialer Varizenblutung stehen mehr Daten zur Verfügung. In der ersten Studie, die die Implantation eines so genannten early-(präemptiven)-TIPS untersucht hat, wurden Patienten (n = 63) mit Child-Pugh B und aktiver Blutung oder Child-Pugh C 10 bis 13 Punkte eingeschlossen. Übliche Kontraindikationen, wie hepatische Enzephalopathie oder Ikterus, wurden in dieser Studie nicht als Ausschluss-Kriterien gewertet. In der Tat wurden Patienten mit eindeutigem Ikterus (Bilirubin 4,4 +/– 4,9 mg/dL in der Kontrollgruppe und 3,7 +/–4,8 mg/dL in der TIPS-Gruppe) und mit vorheriger hepatischer Enzephalopathie (keiner in der Kontrollgruppe und 6 Patienten in der TIPS-Gruppe) eingeschlossen, trotzdem hatten Patienten mit TIPS-Implantation einen Überlebensvorteil. Weitere Studien mit vergleichbaren Einschlusskriterien ergaben ähnliche Ergebnisse [19] [138]. In der jüngsten Meta-Analyse wurden diese Vorteile des TIPS bei Hoch-Risiko-Patienten bestätigt [139].

Zum Stellenwert des TIPS im onkologisch-hepatologischen Therapiekonzept für Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose und HCC existieren keine randomisierten kontrollierten Studien. In einer Fall-Kontrollstudie war die Anlage eines TIPS bei Patienten mit HCC mit einer geringeren Rate Tumor-gerichteter Therapien assoziiert im Vergleich zur Gruppe ohne TIPS. Patienten mit HCC und TIPS erhielten signifikant seltener eine transarterielle Chemoembolisation (TACE). Dies übersetzte sich in ein signifikant schlechteres Überleben der Patienten mit HCC und TIPS [140], sodass womöglich eine onkologische Untertherapie vorlag. Eine Fallserie von 40 Patienten mit HCC und TIPS schloss 9 Patienten mit ein, die auch eine TACE erhielten. Diese Patienten hatten keine erhöhten ischämischen Komplikationen nach TACE [141]. Auch andere Fallserien sprechen dafür, dass die TACE und andere interventionelle Tumortherapien bei vorliegendem TIPS durchaus effektiv und sicher sind [142], wenn auch womöglich mit einem etwas erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert ist [143]. Gerade bei Patienten mit potenzieller kurativer Therapieoption durch eine Transplantation muss beachtet werden, dass eine Tumorstreuung durch den TIPS theoretisch vorstellbar ist. Auch hierzu liegen keine größeren Datensätze vor. In der oben genannten Fall-Kontroll-Studie entwickelte lediglich einer von 40 Patienten Lungenmetastasen und dies erst 7 Jahre nach der TIPS-Anlage [141]. Eine andere Gruppe beobachtete Fernmetastasen in 7 von 58 Patienten (12 %) mit HCC und TIPS [148].

An manchen Zentren wird im Rahmen individueller Therapiekonzepte ein TIPS bei gleichzeitigem HCC vor allem bei Patienten in Betracht gezogen, bei denen die portal-hypertensive Dekompensation das klinisch führende Problem darstellt und eine Lebertransplantation nicht in Frage kommt. Nach Rekompensation durch den TIPS kann gelegentlich auch eine effektivere HCC-Therapie angeschlossen werden.

Technische Durchführung der TIPS-Anlage

Notwendige Ausstattung für die Implantation

Gerätetechnische Voraussetzungen sind ein hochauflösender Flachdetektor und Röntgen-Anlagen mit der Möglichkeit zur digitalen Subtraktionsangiografie. Ein US-Gerät mit einem linearen 7,5–12 MHz wird zur US-geführten jugulären Venenpunktion sowie ein sektorieller 3,5–5 MHz-Schallkopf zur US-Führung der TIPS-Punktionsnadel werden zur Portalvenenpunktion standardmäßig verwendet [81] [145]. Weiterhin muss eine Möglichkeit der Sauerstoffversorgung gegeben sein. Ein Überwachungsmonitor mit der kontinuierlichen Möglichkeit der Messung von EKG, Herzfrequenz, Blutdruck (nichtinvasiv), Sauerstoffsättigung und Möglichkeit der invasiven Druckmessung in Gefäßsystemen muss vorhanden sein [146].

Prozedurbedingtes Equipment sind eine TIPS-Punktionsnadel, wobei zwischen offenlumigen Nadeln (Colapinto) und Stilettnadelsystemen (Rösch-Uchida) unterschieden wird. Eine vergleichende Studie zu den unterschiedlichen Nadelsystemen konnte keinen Unterschied zwischen den beiden zeigen [147]. Zur Sondierung der Lebervenen und der Pfortader werden unterschiedliche angiografische Katheter und Drähte (hydrophile und versteifte Drähte) benötigt. Weiterhin sollten 8–10 mm Stentgrafts (ePTFE-gecoverte Stents) in unterschiedlichen Längen (4–8 + 2 cm) und unterschiedliche Angioplastieballons (4 bis ≥ 10 mm Durchmesser) vorhanden sein [148] [149] [150] [151] [152] [153]. Für den möglichen Verschluss von portosystemischen Kollateralgefäßen werden Coils, Plugs bzw. Flüssigembolisate (z. B. Cyanoacrylat) verwendet [154] [155].

Strukturelle Voraussetzungen der Klinik

Voraussetzungen zur Implantation eines TIPS bestehen in der Vorhaltung einer Intensivstation mit entsprechender Expertise bei Behandlung von Patienten mit einer dekompensierten Leberzirrhose. Weiterhin wird eine viszeralchirurgische Abteilung mit Expertise in komplexer Leberchirurgie und/oder Lebertransplantation als Voraussetzung für eine TIPS-Implantation empfohlen. Beide Einrichtungen sind insbesondere im Kontext des Komplikationsmanagements wichtig. Die Rate an relevanten Komplikationen oder Todesfällen wird insgesamt als gering (< 5 %) eingeschätzt [156] [157]. Die Studie von Sawar et al. [158] und die DRG-Daten aus Deutschland geben demgegenüber ein deutlich höhere Gesamt- und Krankenhausletalität bei Patienten nach TIPS-Implantation an. Die Komplikationsrate scheint nach dieser Arbeit wesentlich mit der Mindestanzahl der TIPS-Implantationen pro Jahr zusammenzuhängen [31] [158]. Die adjustierte Letalitätsrate war bei Zentren mit einer Implantationsrate zwischen 1–19 TIPS/Jahr signifikant höher (10 % vs. 7 %) verglichen mit den Zentren, die ≥ 20 TIPS/Jahr implantierten [158]. Auch in Deutschland ist die jährliche Zahl der TIPS-Anlagen mit der Krankenhausmortalität eng assoziiert und ≥ 20 TIPS/Jahr mit einem besseren Überleben assoziiert [31]. Eine deutschlandweite Befragung von 76 Zentren mit TIPS-Implantation ergab, dass die Anzahl der Implantationen zwischen 5 und 90 pro Jahr schwankten, im Median bei etwa 28 TIPS-Implantationen pro Jahr liegt, sodass bei der Mehrzahl von einer ausreichend hohen Rate ausgegangen werden kann [159]. Aufgrund der technischen Herausforderungen sollte eine TIPS-Anlage beim PVT und BCS nur an spezialisierten Zentren mit hoher TIPS-Frequenz durchgeführt werden [160] [161] [162].

Empfohlen zur Senkung der Komplikationsrate und Steigerung der Erfolgsrate ist die fachübergreifende interventionell-radiologisch- und internistisch-interventionelle Expertise (TIPS-Board o. ä.). Auch zur Senkung der prozedurbedingten Strahlendosis kann der Einsatz des Ultraschalls beitragen. Derzeit liegen nur eingeschränkte Daten bzgl. der Strahlenexposition des Patienten und des Operateurs während der Anlage eines TIPS vor. Ebenso gibt es vom BfS derzeit keine Referenzwerte für diesen Eingriff. Miraglia et al. konnten allerdings an einem kleinen Kollektiv zeigen, dass das mittlere Dosisflächenprodukt 235 ± 198 Gy cm² beträgt [163]. Dabei lag die mittlere effektive Dosis für den Operateur bei 1,40 ± 2,68 μSv [163]. Darüber hinaus konnte das Team ebenso wie David et al. eine signifikante Reduktion der Strahlenexposition durch die Ultraschall-gesteuerte Punktion des Pfortadersystems im Gegensatz zu einem fluoroskopisch gesteuerten Zugang nachweisen [164] [165].

Darstellung der Gefäße bei der Anlage

Bei regulärer Anatomie ist der Standardzugang die rechte Lebervene. Die Pfortader/der rechte Pfortaderhauptstamm liegt kaudoventral der rechten Lebervene und ist damit über die von kraniodorsal kommende Punktionsnadel i. d. R. gut erreichbar. Bei Okklusion der rechten Lebervene, oder bei abnormer Lage des Organs und des Pfortadersystems oder bei Teilokklusion des Pfortadersystems kann ein Zugang über die mittlere, die linke Lebervene oder gar direkt über die Vena cava inferior (DIPS, Direkter TIPS) nötig sein. Ist keiner dieser Zugangswege möglich, kann die Möglichkeit eines Hybrideingriffs mittels perkutaner PV-Lebervenen/VCI-Punktion mit transjugulärem Rendezvous erwogen werden [166].

Im Fokus stehen Techniken, die den Punktionsvorgang direkt sichtbar machen, hierzu gehören der intravaskuläre [153] und der abdominale Ultraschall [156] [158]. Die Steuerung mittels abdominalen Ultraschalls ist einfach, überall verfügbar und auch i. d. R. bei adipösen Patienten oder bei Patienten mit Aszites (ggf. nach Parazentese) durchführbar. In der interkostalen schrägen Schnittebene ist die Nadel zu erkennen und in Richtung des rechten Pfortaderhauptstammes zu lenken ([Abb. 3a–c]). Mittels perkutanen Ultraschalls kann die Anatomie der Lebervenen und der Pfortader in Beziehung zur Position der TIPS-Punktionsnadel gesetzt und eine dreidimensionale Orientierung für die Stichrichtung auf die Pfortader erreicht werden [167]. Änderungen der Lagebeziehung zwischen Lebervene und Pfortader durch das starre Punktionsbesteck oder aber während des Punktionsvorgangs sind insbesondere bei Patienten mit Aszites oft erheblich und können durch die Echtzeitdarstellung erfasst werden. Dadurch können Nadelführung und Angulation sofort angepasst werden. Durch die US-Führung wird die Anzahl der Punktionsversuche im Vergleich zu anderen Orientierungsmaßnahmen reduziert, die Komplikationen minimiert und die Prozedurdauer inklusive der Durchleuchtungszeit verkürzt, bzw. auch die Strahlenexposition für das Interventionsteam und den Patienten reduziert [163]. Durch Ultraschallsteuerung konnten die Anzahl der Kapselperforationen von 34 % auf 9 % reduziert werden [153]. Obwohl seit Jahrzehnten der abdominale Ultraschall zur Steuerung eingesetzt wird, existieren bislang keine größeren Studien über dessen Effektivität. Die indirekte Portografie erbringt keine dreidimensionale Darstellung des Punktionsweges, zudem fehlt die Echtzeitdarstellung der Punktion. Die indirekte Portografie kann aber bei fehlender Darstellbarkeit im Ultraschall eine Alternativmethode zur Punktionsorientierung darstellen. Insbesondere bei Vorliegen eines Budd-Chiari-Syndroms oder einer thrombosierten Pfortader ist die Ultraschall-gesteuerte Führung extrem hilfreich ([Abb. 3a–c]).

Abb. 3 Abbildungen a–c zeigen die Ultraschallgesteuerte Punktion der Pfortader. Die Nadel wird verfolgt von Ausgang aus der Lebervene (a), über den Parenchymtrakt (b) und bis in die Pfortader (c). Die Angiographiebilder d und e zeigen eine Standardmessung der Länge (d) und Implantation des Stents inklusive einer Embolisation von der die Varizenspeisende V. Coronaria Ventriculi (e). In den Bildern f, g und h sieht man einen dysfunktionalen TIPS. Die CT zeigt, dass der eingebrachte TIPS der kranialen Lebervene unmittelbar aufsteht (f). Durch Verlängerung nach zentral mittels eines bare metal-Stents bis an den Übergang der Lebervene zur VCI (g) konnte der Ausflusstrakt optimiert werden (h). [rerif]

Punktion der Pfortader

Die Punktion der Pfortader ist der technisch anspruchsvollste Teil der Intervention, der über Erfolg und Komplikationen entscheidet und sollte unter US-Führung erfolgen. Die Steuerung dieses Vorgangs kann zusätzlich durch Bildfusion und dreidimensionale Rekonstruktion der Gefäßanatomie von unterschiedlichen Bildgebungsverfahren unterstützt werden.

Ziel der Punktion sollte der rechte Pfortaderhauptstamm sein, da er in der Regel sehr gut sonografisch einstellbar, von der rechten Lebervene gut erreichbar und zu allen Seiten gedeckt intrahepatisch punktierbar ist. Zwei post-mortem Studien zeigten, dass die Pfortaderbifurkation nur bei 53–60 % der Patienten intrahepatisch liegt [159] [163]. Um Blutungskomplikationen zu vermeiden, sollte also eine Punktion der Pfortaderbifurkation vermieden werden. Als Zielpunkt dient vielmehr der rechte Hauptstamm in einem genügend großen Abstand von etwa 2 cm zur Bifurkation [163] [164]. Der Abstand der Punktionsstelle von der Bifurkation kann am besten durch eine angulierte Angiografie (25 Grad RAO) beurteilt werden. Bei schlechter Zugänglichkeit oder Verschluss des rechtsseitigen Pfortaderhauptstammes kann der linksseitige Pfortaderhauptstamm ebenfalls 2 cm von der Bifurkation punktiert werden. Mehrere chinesische Arbeiten empfehlen generell die Punktion des linken Hauptstammes, da hierdurch eine geringere Inzidenz der hepatischen Enzephalopathie und bessere Offenheitsrate gesehen wurde [165] [166] [167] [168]. Diese Empfehlung hat sich nicht durchsetzen können, da die vermeintlich verminderte HE-Rate nicht durch eine plausible, hämodynamisch fundierte Rationale erklärbar ist, die linksseitige TIPS-Anlage in der Regel schwierig ist, und man mit mehr Komplikationen (Kapselperforationen) rechnen muss.

Wenn die Standard-TIPS-Anlage von der rechten Jugularvene wegen steil abgehender Lebervenen oder eines weit lateral liegenden rechten Pfortaderhauptstammes nicht möglich ist, bietet sich ein Versuch von der linken V. jug. interna an. Dieser Zugangsweg gestattet die Katheterisierung steil abgehender Lebervenen und erleichtert die Punktion bei sehr weit ventral und lateral gelegener Pfortader. Der Eingriff von links ist schwieriger und deshalb nur als 2. Wahl nach gescheitertem Eingriff von rechts zu empfehlen.

Prozedurale Komplikationen

Gravierende Komplikationen sind bei TIPS-Prozeduren selten und bestehen im Wesentlichen aus Fehlpunktionen in das Abdomen, der Gallenwege oder der Leberarterie sowie Infektionen [169] [170]. Die Fehlpunktion durch die Leberkapsel kann durch eine Ultraschallsteuerung minimiert werden [153]. Falls dies dennoch erfolgt, kann bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko eine Embolisation des Parenchymtraktes inklusive der Perforationsstelle der Leberkapsel durchgeführt werden. Punktionen der Gallenblase, Gallenwege oder Arterienäste sind nicht immer vermeidbar. In einer post-mortem-Studie wurde gezeigt, dass bei 36 % der Punktionen Gallengänge oder Äste der Leberarterie getroffen und verletzt wurden [159]. Aus diesen Gründen sollte vor der Stent-Implantation bei V. a. Fehlpunktion von Gallengänge oder Leberarterienäste eine Kontrastmitteldarstellung des Parenchymtraktes erwogen werden [171]. Falls sich eine entsprechende Kommunikation zeigt, muss dieser Zugang aufgegeben und eine neue Punktion der Pfortader durchgeführt werden.

Unerkannte Fehlpunktionen mit ggf. Fistelbildungen in die Gallengänge können zur Hämobilie und Bilhämie führen. Diese Komplikation ist meistens selbstlimitierend. Die Verletzung der Leberarterie kann einen fatalen Verlauf zur Folge haben. Bei vorliegendem Verdacht und entsprechender Symptomatik (schwere Hämobilie, Anstieg der Transaminasen, pulsierender Blutfluss im Portalsystem, Hämatombildung, Blutung in die Gallenblase) sollte die Indikation zur Arteriografie rasch gestellt werden. Bei arteriellem Blutungsnachweis sollte eine transarterielle Embolisation durchgeführt werden. Infektiöse Komplikationen in Form von Septikämie und Fieber treten in 3,9 % auf und nehmen mit zunehmender Dauer des Eingriffs zu [169] [170].

Stenttypen für die TIPS-Anlage

PTFE-beschichtete Stentgrafts reduzieren nachweislich die Okklusionsrate im Vergleich zu unbeschichteten Stents („bare metal stents“; BMS). In einer prospektiven Studie konnte das Risiko der TIPS-Dysfunktion bei PTFE-beschichteten Stentgrafts gegenüber BMS mit einer Odds-ratio (OR) von 0,6 (95 %CI 0,38–0,96) signifikant gesenkt werden [152]. In einer retrospektiven Studie bei Patienten, die einen TIPS aufgrund therapierefraktären Aszites erhielten, konnte neben einer deutlich höheren 1-Jahres-TIPS-Offenheitsrate von 79,9 % in der PTFE-beschichteten Stentgraftgruppe gegenüber 23,1 % in der BMS-Stentgruppe auch ein 2-Jahres-Gesamtüberleben von 85,9 % gegenüber 69,5 % dokumentiert werden [172]. Eine weitere retrospektive Studie zeigte auch bei Blutung die Überlegenheit von PTFE-beschichteten Stentgrafts gegenüber den BMS-Stents [173]. In einer Meta-Analyse, die insgesamt 4 RCTs, 2 prospektive Studien und 8 retrospektive Studien umfasste, wurde der Vorteil der PTFE-beschichteten Stentgrafts bestätigt. Die 1-Jahres-Offenheitsrate für PTFE-beschichtete Stentgrafts wies eine OR von 4,75 (95 %CI 3,31–6,79; p < 0,001) auf. Auch für das 1-Jahres-Überleben konnte in der PTFE-beschichteten Stentgraftgruppe ein signifikanter Vorteil mit einer OR von 1,85 (95 %CI 1,44–2,38; p < 0,001) beobachtet werden [174].

Der einzige für die TIPS zugelassene PTFE-beschichtete Stentgraft weist gegenüber anderen selbstexpandierbaren Standardstentgrafts den Vorteil auf, dass eine kontrollierte Expansion auf den gewünschten Diameter (8–10 mm) erfolgen kann und diese unverändert bleibt. Wenn notwendig, kann im Verlauf eine kontrollierte und schrittweise Expansion auf den Maximaldurchmesser erfolgen. Demgegenüber nehmen übrige selbstexpandierbare Standardstentgrafts im Verlauf über die Zeit immer ihren Nominaldiameter an, unabhängig von der initial per Ballondilatation gewählten Weite, sodass bei Wahl eines großen Stentdiameters möglicherweise der optimale Shuntdiameter im Verlauf überschritten wird, mit konsekutiven Auswirkungen auf den portosystemischen Gradienten und die HE-Rate [175]. Die klinische Relevanz der Eigenschaft der kontrollierten Expansion wird durch retrospektive Studienergebnisse angedeutet, die zeigen, dass das mediane Überleben nach Dilatation auf 8 mm gegenüber einer Dilatation auf 10 mm signifikant länger ist (34 versus 18 Monate). Die HR der 1-Jahres-Letalität betrug 2,0 (95 % CI 1,1–3,5) nach Dilatation auf 10 mm gegenüber einer Dilatation auf 8 mm [176]. Neuere Stents mit kontrollierter Expansion scheinen mindestens in einer ersten Studie klinisch einen Vorteil zu bringen [177].

Stentlänge

Zur Reduktion der Intimaproliferation in der drainierenden Lebervene, die früher eine häufige Ursache der Shuntinsuffizienz darstellte, wird seit Verfügbarkeit des PTFE-beschichteten Stents empfohlen, diesen am cranialen Ende bis zur Einmündung der Lebervene in die V. cava inferior zu platzieren [178] [179] [180] [181]. Die exakte Bestimmung der notwendigen Stentlänge wird am besten durch eine simultane Kontrastmittelinjektion in die Pfortader bzw. Milzvene und in die V. cava-inferior gewährleistet ([Abb. 3d, e]). Auf diese Weise kann man die Start- und Landezone des Stents erkennen und die notwendige Stentlänge ausmessen ([Abb. 3d, e]). Die Markierungen des Messkatheters vereinfachen die Längenbestimmung und eliminieren Messfehler aufgrund des gebogenen Verlaufs des Shunttraktes. Falls die Länge des Shunts planimetrisch auf dem Angiografiebild gemessen wird, sollte aufgrund des zumeist gebogenen Verlaufs ein Zuschlag in der Stentlänge von 1cm erfolgen [182].

Druckmessung und deren Bedeutung

Da die Druckmessung eine erhebliche Relevanz auf das weitere Vorgehen haben kann, ist die Zuverlässigkeit der Messung von großer Bedeutung. Bei Unsicherheit der elektronischen Messung über einen Drucksensor (z. B. schlechte Reproduzierbarkeit) kann eine direkte hydrostatische Messung mittels „Wassersäule“ vorgenommen werden. Die Umrechnung in mmHg erfolgt durch Division (cm Wassersäule) mit dem Faktor 1,3. Die Druckmessung in der Pfortader soll mittels eines Mehrlochkatheters (oder Pigtailkatheter) erfolgen. Die Messung in der V. cava inferior erfolgt in der Regel über die liegende Schleuse, welche vor der Druckmessung gespült und auf Dichtigkeit geprüft werden muss. Vor der Spülung muss aspiriert werden, um einen Thrombus in der Schleuse auszuschließen. Falls die Aspiration blockiert ist, muss die Schleuse herausgezogen und gespült werden. Die Druckspülung des Systems vor der Messung sollte bei freier Durchgängigkeit zu einem prompten Anstieg bzw. Abfall des Druckes führen, andernfalls ist von einer Verlegung bzw. Wandadhärenz auszugehen. Die Druckkurven sollten einen horizontalen Verlauf über mindestens 1 Minute aufweisen.

Der Pfortaderdruck sollte im Pfortaderhauptstamm oder Confluens venae portae gemessen werden. Die Subtraktion des Referenzdruckes dient dem inneren Abgleich, der den äußeren Nullpunkt der Druckmessung relativiert und verschiedene Hydratationszustände des Patienten neutralisiert. Die Bestimmung des freien Lebervenendrucks ist aufgrund der Platzierung des TIPS nicht mehr möglich, weswegen der ebenfalls in Studien untersuchte und von verschiedenen Expertenforen empfohlene Druck der Vena cava inferior am Eintritt der Lebervenen gemessen werden soll [134].

Die Messung des indirekten portosystemischen Druckgradienten (Leberveneverschlussdruckmessung – HVPG) vor TIPS-Anlage wird zur Überprüfung der präprozeduralen Druckverhältnisse empfohlen. Die Messung des Drucks in der Vena cava inferior, der freie Lebervenendruck und der geblockte (wedge-) Druck, als Surrogat für den Pfortaderdruck, sollten in diesem Zusammenhang bestimmt werden. Wenn die geplante TIPS-Anlage wegen eines niedrigen Druckgradienten < 10 mmHg abgebrochen wird, ist zu empfehlen, vor Beendigung des Eingriffs eine transjuguläre Leberbiopsie vorzunehmen, falls die Zirrhose noch nicht eindeutig nachgewiesen wurde.

Sehr großvolumige spontane portosystemische Kollateralen können den Druckgradienten reduzieren. In diesem Falle spricht ein Druckgradient < 12 mmHg nicht gegen eine TIPS-Anlage, wenn der „wahre“ Gradient nach Verschluss der Kollateralen über diesen Grenzwert liegt. Sedierung (Propofol) oder Hypovolämie (akute Blutung, großvolumige Parazentese) können auch zu einem falsch niedrigen Druckgradienten führen [153]. Bei Patienten, die innerhalb der Phase der akuten Blutung einen TIPS erhalten, kann eine Hypovolämie vorliegen, die sich auf den Druckgradienten auswirken kann [154]. Dasselbe kann für die Aszitespatienten gelten, die unter einer maximalen Diuretikatherapie stehen oder am Tage vor der TIPS-Anlage eine großvolumige Parazentese erhalten haben. Falls Patienten bei der Intervention einen sehr niedrigen Druckgradienten um 12 mmHg aufweisen, müssen diese Umstände berücksichtigt werden. Bei Patienten mit einer Varizenblutung sollte eine adjuvante Embolisation der Varizen durchgeführt werden [155]. Ebenso sollte bei Patienten mit Blutung aus Magenvarizen eine Embolisation der speisenden Kollateralen erfolgen, weil diese auch mit niedrigerem Druckgradienten bluten können [156].

Der Druckgradient (üblicherweise HVPG) korreliert mit dem Risiko der Entwicklung von Symptomen der portalen Hypertension. Wenn der Gradient einen Grenzwert von 10 mmHg überschreitet, besteht das Risiko der Entwicklung von Varizen und ab Werten von > 12 mmHg steigt das Risiko von Varizenblutungen [158] [159] [163] [164]. Die weitere Zunahme des HVPG auf > 20 mmHg hat einen deutlichen Effekt auf das 1-Jahres-Überleben (64 % vs. 20 % bei HVPG < 20 mmHg) [165]. In dieser Situation führte die frühe TIPS-Implantation zur Rezidivblutungsprophylaxe mit Senkung des Druckgradienten zu einem Überlebensvorteil [166].

Bei Patienten mit Aszites ist die Situation nicht so eindeutig. Als klinisch-signifikante portale Hypertonie ist ein HVPG von 10 mmHg etabliert. Über diesem Wert ist das Risiko einer hydropischen Dekompensation deutlich erhöht, sodass eine Senkung auf bzw. unter diesen Wert als anstrebenswert anzusehen ist. Allerdings zeigen neuere Daten, dass eine Senkung über 60 % des PPG bei der TIPS-Anlage das Ansprechen nach TIPS und damit das Überleben deutlich verbessert [183].

Die Druckmessungen bei der Intervention entsprechen nicht exakt den Drücken im weiteren Zeitverlauf. Zu den Effekten von Sedierung und Hypovolämie zum Zeitpunkt des Eingriffs kann eine Rückbildung der splanchnischen Vasodilatation im Verlauf hinzukommen [155]. Zusätzlich kann sich in den ersten Wochen und Monaten der Durchmesser des Stentgrafts vergrößern, was den Druck im Portalsystem weiter reduziert [184]. Daher wird die Einlage eines neueren „controlled expansion“ Stents empfohlen, bei dem die Selbstexpansion des Stentgrafts weitestgehend verhindert werden kann [177].

Neben der kontinuierlichen Überwachung des Kreislaufs (Herzfrequenz, Blutdruck) und einer Sauerstoffsättigung (SpO₂) sollte auch eine Analgesie und ggf. in ausgewählten Fällen eine Sedierung durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang wird bezüglich apparativer und personeller Voraussetzung auf die Leitlinie der DGVS zur Sedierung in der Endoskopie verwiesen [185]. Geplante Eingriffe können in einer Kombination aus Benzodiazepin plus Opioid durchgeführt werden [185]. In Notfallsituationen, z. B. bei Varizenblutung, oder bei Risikopatienten (z. B. schwere Adipositas), ist eine Anlage unter Schutzintubation und entsprechender Vollnarkose empfehlenswert [156]. Zu beachten ist dabei, dass die Sedierungs- bzw. Narkosemedikamente möglicherweise den portalen Druck und damit die Messwerte bei der TIPS-Implantation verändern können. Dies ist insbesondere bei Propofol mit seiner depressiven Wirkung auf den Blutdruck bzw. peripheren Gefäßwiderstand und auf das Herzzeitvolumen zu erwarten [185]. Zudem hat Propofol nur einen minimalen analgetischen Effekt [185]. Tatsächlich konnte in einer Studie die Abnahme des portalen Drucks, sowohl bei der HVPG-Messung als auch bei der TIPS-Implantation, unter einer tiefen Propofol-Sedierung gezeigt werden [186]. Zur Wirkung einer Midazolam-Sedierung auf den portalen Druck existiert eine Untersuchung mit Messung des Hepatisch-venösen Druckgradienten [187]. Hierbei fanden die Autoren, dass eine niedrige Dosis von Midazolam den portalen Druck nicht verändert [187].

Rolle des Durchmessers des Stentgrafts

Bei der TIPS-Neuanlage sollten primär Stentgrafts mit variablem Durchmesser (bis max. 10 mm) eingesetzt werden. Der initiale effektive Durchmesser (typischerweise 6–8 mm) sollte mittels einer Patienten-individuellen Strategie in Abhängigkeit der individuellen Risikokonstellation (Kardiale Situation, frühere HE-Episoden etc.) angestrebt werden. Falls der Therapieeffekt ungenügend sein sollte, kann individuell bei der Implantation oder in einer anderen Sitzung nachdilatiert werden. Sofern individuelle Aspekte es erfordern, kann der Stentgraftdurchmesser größer als 8 mm gewählt werden.

Embolisation der spontanen portosystemischen Kollateralen

Im Rahmen einer portalen Hypertension entstehen bei etwa 60 % der Patienten spontane porto-systemische Shunts, welche mit dem Vorhandensein einer hepatischen Enzephalopathie, einer erhöhten Rate an Komplikationen und einer erhöhten Letalität assoziiert sind [188]. Eine aktuelle Arbeit konnte zusätzlich die Bedeutung der Shuntgesamtfläche gegenüber der Beurteilung des größten Shuntdurchmessers herausarbeiten [189]. Auch hier zeigt sich eine Zunahme der hepatischen Enzephalopathie und der Letalität in Abhängigkeit der Shuntfläche [189]. Die relevanten Kollateralen im Rahmen der TIPS-Implantation bei Patienten mit portalem Hypertonus umfassen Varizen des Magens oder des Ösophagus, die Umbilikalvene und weitere portosystemische, v. a. splenorenale Shunts. Die Implantation eines TIPS vergrößert die Shuntgesamtfläche. Das Vorhandensein von Shunts bei der TIPS-Anlage ist ein Risikofaktor für das Entstehen von Kurzzeitkomplikationen (30 Tage) [190]. Vor diesem Hintergrund würde eine Embolisation von Varizen/Shunts die Gesamtfläche der Shunts verringern und könnte daher von Vorteil sein. Die Ergebnisse bezüglich der Embolisation der Shunts/Varizen während der TIPS-Implantation sind jedoch widersprüchlich. Eine deutsche prospektive Studie untersuchte die Embolisation der portosystemischen Shunts bei 95 Patienten mit Varizenblutung und TIPS-Implantation [191]. Die Embolisation wurde während der TIPS-Anlage in Abhängigkeit der Kontrastmittelfüllung der Varizen und des portosystemischen Druckgradienten über 12 mmHg durchgeführt [191]. Die Embolisationsgruppe zeigte eine signifikant niedrigere Reblutungsrate [191]. Eine neuere retrospektive Studie mit 101 Patienten fand ebenfalls eine signifikant niedrigere Reblutungsrate (18,8 % vs. 5,7 %) und eine geringere Enzephalopathierate in der Gruppe der Patienten mit Embolisation [192], was kürzlich wieder in einer prospektiven und randomisierten Studie bestätigt wurde [193]. Demgegenüber fanden andere ältere Studien keine Unterschiede in der Letalität, der Enzephalopathierate, der TIPS-Revisonsrate und der Reblutungsrate [154] [194]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2014 zeigte einen möglichen Vorteil für die Gruppe der Patienten mit Embolisation in Bezug auf die Reblutungsrate, bei deutlicher Heterogenität der Studienpopulation in Bezug auf verwendete Stents, Typ der Varizen und des verwendeten Embolisats/Coils hervor [195].

Aufgrund dieser Studienlage ist eine generelle Empfehlung bezüglich der Embolisation von Varizen/Shunts nicht möglich, erscheint aber bei Patienten mit portalhypertensiver Blutung als Indikation zur TIPS-Implantation durchaus primär sinnvoll [196]. Für die Embolisation können Metallspiralen/Coils (Magenvarizen und Ösophagusvarizen ([Abb. 3e])) oder n-Butyl-2-Cyanoacrylat (Ösophagusvarizen) verwendet werden [197]. Nur wenige vergleichende Studien bezüglich der zwei Methoden sind vorhanden [198]. Als Zeitpunkt der Embolisation erscheint die Embolisation vor Implantation der Stents sinnvoll [197]. Dieser Zeitpunkt hat ein minimiertes Risiko der Butyl-2-Cyanoacrylat-Abschwemmung durch den TIPS-Trakt, was nicht unerheblich ist (12,5 %). Auch nach der TIPS-Implantation kann eine zusätzliche Embolisation der Varizen vorgenommen werden, insbesondere wenn ein porto-systemischer Druckgradient über 12 mmHg bei Blutungsindikation (erhöhtes Reblutungsrisiko) vorliegt und/oder die Kollateralen trotz TIPS auch bei Aszites deutlich dargestellt werden [174] [178]. Eine Embolisation der Varizen führt zu einer Veränderung des portalen Drucks, sodass nach Embolisation eine genauere Einstellung des porto-systemischen Druckgradienten erfolgen kann [197].

Nachsorge der Patienten mit TIPS

Postinterventionelles Management

Postinterventionelle Komplikationen nach TIPS-Anlage ([Tab. 2]) werden in Studien mit großer Fallzahl in der Regel nach Schweregrad und Dauer der Therapie in gering (minor: keine Konsequenz oder Observation über Nacht) oder schwer (major: Überwachung und Therapie 48 Stunden oder länger) unterteilt. Schwerwiegende Komplikationen treten in ca. 3 % der Fälle auf und führen bei 1 % der Patienten zu einer erhöhten interventionsbedingten Letalität innerhalb von 30 Tagen [156] [166]. Die Mehrheit der Todesfälle ist mit präexistierenden Faktoren für einen ungünstigen post-interventionellen Verlauf nach TIPS assoziiert wie einem hohen MELD- oder Child-Pugh-Score und kann daher durch eine sorgfältige Patientenauswahl beeinflusst werden [199]. Im Gegensatz zur 90-Tage-Letalität scheint ein höheres Alter > 65 Jahre keinen Einfluss auf die peri-interventionelle Komplikationsrate zu haben [124].

Tab. 2 Peri-interventionelle Komplikationen modifiziert nach [166].

Art der Komplikation	Häufigkeit (%)
Primär interventionell
Hämatoperitoneum	0,5
Biliäre Peritonitis	1
Hämobilie	2
Verletzung der hepatischen Arterie	1
Hepatischer Infarkt	0,5
Fehlerhafte Position des Stents	1
Lokale Blutung Einstichstelle	2
Strahlungsbedingte Hautverbrennung	0,1
Sekundär organbezogen
Enzephalopathie	15–25
Fulminantes Leberversagen	1
Akutes Nierenversagen mit Dialyse	0,25
Passageres Nierenversagen	2
Pulmonales Ödem	1
Fieber	2

Klassifiziert werden können die Komplikationen als unmittelbare Folge der Intervention oder als sekundäres Versagen eines spezifischen Organs [167]. Unter den primär interventionellen Komplikationen werden demnach Blutungen und Leckagen insbesondere in das Peritoneum oder das biliäre System sowie Gefäßverletzungen zusammengefasst [200]. Als potenziell letaler Notfall gilt außerdem die fehlerhafte Positionierung oder Migration des Stents, da diese in der Vergangenheit in Einzelfällen zu Gefäßperforationen geführt haben. Die Entwicklung neuerer ummantelter Stents mit spezifischer Positionierungshilfe konnte jedoch sowohl die Gefahr einer Fehlpositionierung als auch die Häufigkeit von Leckagen und Blutungen signifikant reduzieren [201]. Die postinterventionelle Überwachung entspricht nach Einsatz von Sedierung den Vorgaben der DGVS-Leitlinie zur Sedierung in der Endoskopie [185]. Nach der Intervention ist eine Überwachung mindestens zeitweise anzustreben. Am Tag nach der Intervention ist eine Bestimmung der Transaminasen, der Cholestaseparameter, inklusive Bilirubinwerte, der Gerinnungsparameter und der kleinen Blutbildparameter empfohlen. Hintergrund der Bestimmung der Laborparameter ist die frühzeitige Erkennung von möglichen Komplikationen, insbesondere von prozedurbedingten Komplikationen wie etwa Ischämie-bedingter Leberschädigungen.

Eine Metaanalyse konnte im Jahr 2023 zwar zeigen, dass die TIPS-Implantation das Risiko einer weiteren Dekompensation senkt [202], trotzdem können prinzipiell nach TIPS-Implantation, Organdysfunktion und Organversagen bis zum Akut-auf-chronisches Leberversagen auftreten, welche in der Regel durch eine Vorschädigung zumindest begünstigt werden [156] [203]. Typischerweise ist hier die eine subklinische Kardiomyopathie zu erwähnen [126]. Auch eine zunehmend abnehmende Leberschädigung (Transaminasen, Bilirubin-Anstieg) und/oder schwere HE-Episoden können vor allem bei Hochrisikopatienten (höheres Bilirubin, MELD, Alter, etc.) auftreten [203]. Bei letzterem, könnte ein konkurrierender Shunt ursächlich sein und wäre therapeutisch mit einer Reduktion des Shunt-Volumens durch die Embolisation der Umgehungskreisläufe favorisiert, und dann eine TIPS-Reduktion diskutiert. Parallel dazu sollte eine Lebertransplantation diskutiert werden [156].

Die Messung des portosystemischen Druckgradienten erfolgt in der Regel als Erfolgskontrolle unmittelbar nach Anlage des portosystemischen Shunts noch als Teil der Prozedur [156] [200].

Neben dem klinischen Erfolg der TIPS-Anlage (keine neue Episode einer Varizenblutung bzw. keine Parazentese) wird die TIPS-Funktion mit einer sonografischen Kontrolle der Flussgeschwindigkeit der Pfortader (≥ 30 cm/s) und im Stent (≥ 40 cm/s) überprüft [166] [204]. Trotz der eher geringeren Sensitivität der Methode kann der Ultraschall als initiale Screening-Methode zur Detektion einer Stentdysfunktion dienen. Insbesondere bei nicht-beschichteten Stents kommt es durch Thrombosen und Hyperplasie der Intima innerhalb der ersten zwei Jahre in über 50 % der Fälle zum Verschluss, während beschichtete Stents im gleichen Zeitraum in über 75 % offen bleiben [148]. Trotzdem kann es bei allen Stents zur Dysfunktion kommen, welche sowohl bei einer Flussgeschwindigkeit-Verlangsamung als auch segmentale Beschleunigung in der Duplex-Sonografie vermutet werden sollen. Aufgrund der akustischen Barriere der Ummantelung sind diese aber auch technisch in der Sonografie schwerer zu beurteilen, vor allem die distale Flussgeschwindigkeit ist innerhalb der ersten 14 Tage nur schlecht abzuleiten [204]. Die Autoren empfehlen weitere sonografische Kontrollen alle 6 Monate, ein Vorgehen, das sich mit dem Screening für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) deckt [205]. Eine invasive Darstellung des TIPS inklusive Messung des Pfortaderdrucks wird bei auffälligen oder unklaren Ultraschallbefunden sowie bei fehlendem klinischem Erfolg empfohlen [206]. Der klinische Erfolg zeigt sich bei der Indikation Varizenblutung durch das Fehlen einer frühen Rezidivblutung und bei der Indikation Aszites das Fehlen von Aszites (bzw. punktablen Aszites) innerhalb von 6 Wochen. Deshalb wäre eine ambulante Vorstellung in 4–6 Wochen, dann nach 3 Monaten und anschließend alle 6 Monate nach TIPS zu empfehlen.

Untersuchungen bei der Wiedervorstellung

Erkennung der TIPS-Dysfunktion

Mit der Einführung von PTFE-beschichteten Stents konnten die Raten an TIPS-Dysfunktionen im Vergleich zu unbeschichteten Stents reduziert werden (25 % vs. 50 % in den ersten zwei Jahre [148]). Die Doppler-Sonografie ist für die Darstellung der Perfusion der Pfortaderäste und des TIPS-Traktes (siehe oben) geeignet. Zudem kann sie eingesetzt werden, um prozedurale Komplikationen vor Entlassung der Patienten zu detektieren [204]. Die meisten Patienten, die mit einer TIPS-Anlage behandelt werden, sind Patienten mit Leberzirrhose. Eine Doppler-Sonografie kann daher im Rahmen der empfohlenen TIPS-Kontrollen (siehe oben) und halbjährlichen Screenings für hepatozelluläre Karzinome erfolgen [207]. Diese regelmäßigen sonografischen Untersuchungen eignen sich auch, um das klinische Ansprechen bei refraktärem Aszites zu beurteilen. Routinemäßige invasive transjuguläre Darstellungen des TIPS-Traktes in Durchleuchtung sind außer bei Doppler-sonografischem oder klinischem Verdacht auf TIPS-Dysfunktionen nicht empfohlen. Das Überprüfen des Körpergewichts (ggf. periphere Ödeme) kann eine mögliche TIPS-Dysfunktion identifizieren.

Diagnostik der hepatischen Enzephalopathie

Trotz sorgfältiger Patientenauswahl ist das Risiko für das Auftreten von Episoden hepatischer Enzephalopathie nach Implantation eines TIPS erhöht. Dennoch ist die Studienlage zur Inzidenz von HE nach TIPS-Anlage eingeschränkt. Die Inzidenz von post-TIPS-HE schwankt zwischen 15 und 67 % in 2 Jahren. Die Inzidenz von persistierender klinisch-manifesten HE liegt bei 8 % und die von de-novo nicht klinisch-manifesten HE bei etwa einem Drittel der Patienten [8] [14] [132] [208] [209] [210] [211] [212] [213]. Neuropsychometrische Untersuchungen sind insbesondere bei der Diagnose von nicht klinisch-manifesten HE hilfreich. Hierbei zeigen Patienten bestimmte, reversible, quantifizierbare neuropsychologische oder elektroenzephalografische Auffälligkeiten [214]. Dies ist insbesondere wichtig, da das Vorhandensein einer nicht klinisch-manifesten HE mit der Entwicklung von klinisch-manifesten HE assoziiert ist [215].

Die aktuelle deutsche Leitlinie empfiehlt den Einsatz neuropsychometrischer Tests zur Diagnose von nicht klinisch-manifesten HE. Daten zu den optimalen Zeitpunkten zum Screening auf nicht klinisch-manifesten HE nach TIPS-Anlage liegen nicht vor. Aufgrund der erhöhten Raten von HE innerhalb der ersten 2 Jahre scheint ein frühes Screening, z. B. vor stationärer Entlassung und im Rahmen der regelmäßigen Nachsorge alle 6 Monate, sinnvoll. Das Vorhandensein einer klinisch-manifesten HE wird entsprechend der Leitlinien klinisch anhand der West-Haven-Kriterien diagnostiziert. Die West-Haven-Kriterien sind das am häufigsten angewandte Graduierungssystem zur Beurteilung der HE bei Patienten mit Leberzirrhose und zeichnet sich durch hohe Praktikabilität im klinischen Alltag aus [136] [216] [217].

Diagnostik der kardialen Belastung

Ein TIPS greift deutlich in die portalvenöse und systemische Hämodynamik sowie die kardiale Funktion von Patienten mit Leberzirrhose ein [218] [219] [220] [221] [222]. Die Datenlage zur Inzidenz von symptomatischer Herzinsuffizienz nach TIPS ist uneinheitlich. Eine retrospektive Studie beschrieb lediglich eine symptomatische Herzinsuffizienzrate von 0,9 % nach TIPS [223]. Allerdings beschreibt eine prospektive Studie aus Frankreich die Entwicklung einer Herzinsuffizienz nach TIPS-Anlage bei 20 % der Patienten innerhalb eines Jahres [224]. Bei diesen Patienten war die Sterblichkeit mit 25 % hoch. Eine prospektive Fall-Kontroll-Studie zeigte, dass auf 8 mm dilatierte Controlled Expansion Stents eine niedrigere Rate an Hospitalisierung wegen kardialer Dekompensationen aufwiesen, verglichen mit herkömmlichen Stents [177] [198]. Studien, die einen Benefit durch eine solche kardiale Evaluation und den optimalen Zeitpunkt nach TIPS untersuchen, liegen nicht vor, sodass noch keine Empfehlung abgegeben werden kann. Einige früh auftretende hämodynamische und kardiale Veränderungen scheinen sich innerhalb der ersten Wochen nach TIPS wieder zurückzubilden [219]. Signifikante Veränderungen mit prognostischer Bedeutung können jedoch schon 6 Wochen nach TIPS mit speziellen Echokardiografietechniken (Speckle-Tracking) nachgewiesen werden [222].

Antikoagulation Post-TIPS

Trotz hoher technischer Erfolgsraten der TIPS-Anlage von > 90 % [2] [148] [225] wird die langfristige Offenheitsrate durch akute wie auch chronische Stentthrombosen sowie in geringerem Maß auch eine endotheliale Hyperplasie bzw. eine Kombination beider Prozesse limitiert. Eine externe Kompression des TIPS-Traktes bei fortschreitender Leberzirrhose wird als weitere potenzielle Ursache für Restenosen und TIPS-Dysfunktion diskutiert, ohne dass hierfür eine klare Evidenz existiert. Die Einführung von Polytetrafluoroethylene (PTFE)-Stentgrafts hat im Vergleich zu konventionellen Nitinol-Stents die Offenheitsrate sowohl in nicht randomisierten Fallserien [225] [226] [227] wie auch in prospektiv randomisierten Studien [148] [232] signifikant verbessert. In der prospektiv randomisierten Arbeit von Bureau et al wurde eine primäre Offenheitsrate PTFE-gecoverter TIPS-Stents von 86 % nach 1 Jahr und 76–80 % nach 2 Jahren erreicht [228]. Aktuellere Studien berichten Offenheitsraten von über 90 % [225] [229], was in zwei größeren Metaanalysen bestätigt werden konnte [150] [174]. Während verschiedenste Regime der Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung nach Stent-Implantation in den Koronararterien sehr gut untersucht sind, gibt es keine validen Daten für den Einsatz von Antikoagulantien und Plättchenhemmung nach TIPS-Anlage. Auch gibt es kaum gesicherte Kenntnisse über die Wirkung von Antikoagulantien wie auch Thrombozytenfunktionshemmern im portalvenösen System. Bis dato gibt es nur vereinzelte Berichte über einen möglichen Benefit einer gezielten Antikoagulation sowie Thrombozytenfunktionshemmung nach TIPS [231] [232]), die zudem aus der Ära nicht gecoverter Nitinol-Stents stammen und deren Ergebnisse nicht auf PTFE-gecoverte TIPS-Stents interpoliert werden können.

Bisher wurden fortgeschrittene Stadien der Leberzirrhose sowie eingeschränkte Leberfunktion eher mit einer Hypokoagulation aufgrund einer verminderten Synthese von Gerinnungsfaktoren assoziiert. Dieses Paradigma wird aktuell zunehmend in Frage gestellt. Mehrere Studien konnten zeigen, dass der reduzierten Synthese gerinnungshemmender Faktoren die verminderte Synthese von gerinnungsfördernden Faktoren gegenübersteht, mit einem entsprechend erhöhtem Risiko für thrombembolische Ereignisse [233]. Vor dem Hintergrund der komplexen Gerinnungsalteration in Stadien fortgeschrittener Leberzirrhose ist sowohl die grundsätzliche Wirkung, wie auch die klinische Notwendigkeit einer Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmung nach TIPS-Anlage unklar. Einzelne Retrospektive Analysen haben einen Überlebensvorteil für die Gabe von ASS nach TIPS-Anlage ergeben, was zum einen kontrovers diskutiert wird, zum anderen der Effekt mutmaßlich nicht auf eine verbesserte Offenheitsrate des TIPS zurückzuführen ist, sondern auf eine Reduktion der hepatischen Inflammation und einen langsameren Progress der zugrunde liegenden Lebererkrankung [234] [235].

Zusammenfassend existiert aktuell kaum Evidenz für oder gegen den Einsatz von Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmmern im Rahmen von TIPS, weder die EASL noch die AASLD geben hierzu eine Empfehlung ab, außer bei vaskulären Lebererkrankungen und prothrombotischen Ereignissen.

Medikation nach TIPS

Vorbeugung der hepatischen Enzephalopathie

Bei Patienten mit post-TIPS HE konzentriert sich die Behandlung auf die Identifizierung und Korrektur des auslösenden Ereignisses, die allgemeinen Lebensstilempfehlungen und ein angemessenes Ernährungsmanagement [236]. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2005 zeigte, dass die Prophylaxe von Laktulose oder Rifaximin im ersten Monat bei hepatischer Enzephalopathie nach TIPS nicht sehr wirksam zu sein scheint [212]. In ähnlicher Weise wurde auch festgestellt, dass die Albumininfusion keine Rolle bei der Prävention von HE nach TIPS spielt [237]. Eine kürzlich durchgeführte RCT zeigte jedoch, dass eine bereits vor TIPS begonnene Rifaximin-Therapie gut vertragen wurde und sich das Risiko für klinisch-manifeste HE bei Patienten mit Zirrhose, die mit TIPS behandelt wurden, innerhalb von 6 Monaten verringerte [238]. Rifaximin sollte daher für die Prophylaxe von post-TIPS-HE im off-label-Einsatz in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus wurde in einer retrospektiven Studie über die Verwendung von Protonenpumpenhemmern (PPI) berichtet, die mit einem erhöhten Risiko für neue oder sich verschlechternde HE nach TIPS-Anlage verbunden waren [239]. Eine strenge Indikationsprüfung sollte daher bei bestehender PPI-Therapie erfolgen.

Die Behandlung mit nicht-selektiven Betablockern

Es existieren Daten, die zeigen, dass die Weitergabe eines nicht-selektiven Betablockers nach TIPS-Anlage einen stärkeren Effekt auf die Pfortaderdrucksenkung hat [240]. Inwieweit eine Weitergabe des Betablockers die Komplikationsrate des TIPS im Verlauf günstig beeinflusst, ist trotzdem unklar. Bei Nebenwirkungen des Betablockers sollte diese Medikation ausgeschlichen werden.

Medikation der renalen Dysfunktion

Das Grundprinzip des TIPS besteht hauptsächlich darin, den Portaldruck zu verringern und das effektive Blutvolumen und damit die Nierenperfusion zu erhöhen. Etwa vier Wochen nach der TIPS-Implantation verbessert sich im Allgemeinen die Natriumausscheidung und die Nierenfunktion [241] [242]. Der Aszites wird unter diesen Bedingungen wieder Diuretika-sensibel und kann dann entsprechend des Ausmaßes der Aszitesbildung behandelt werden. Der Anteil der Patienten, die nach TIPS-Implantation eine komplette Remission erlangen, also ein vollständiges Verschwinden des Aszites, steigt mit der Zeit an, von 54,1 % nach 12 Monaten auf 77,6 % nach 24 Monaten [172]. Als Ursache hierfür müssen die langsame Adaptation des Kreislaufs an die neuen hämodynamischen Verhältnisse angesehen werden [243]. Eine retrospektive Analyse konnte zeigen, dass persistierender Aszites nach TIPS-Implantation ein unabhängiger Risikofaktor für die Notwendigkeit einer Lebertransplantation oder das Versterben ist [244].

TIPS-Dysfunktion

Eine TIPS-Dysfunktion ist definiert als ein Verlust der Dekompression des Portalvenensystems aufgrund eines Verschlusses oder einer Stenose des TIPS [245]. Eine Stenose von 50 % wird häufig als Kriterium für die angiografische TIPS-Dysfunktion verwendet, obwohl keine genaue Definition vorliegt. Darüber hinaus weist ein Anstieg des portosystemischen Druckgradienten über 10 mmHg oder ein Wiederauftreten der Komplikation der portalen Hypertonie auf eine TIPS-Dysfunktion hin [228] [246].

Als Screeningmethode ist die Duplexsonografie geeignet. In einer aktuellen Metaanalyse zur Ultraschalldiagnostik der TIPS-Dysfunktion beträgt die Sensitivität 0,82 bei geringer Spezifität von 0,58 [247]. Die Sensitivität und Spezifität für TIPS-Verschlüsse beträgt hingegen 0,96 und 1. Mittels Duplexsonografie kann die Flussgeschwindigkeit innerhalb des TIPS-Traktes und in den vorgeschalteten Abschnitten der Pfortader und der nachgeschalteten Lebervene gemessen werden. Im Falle einer TIPS-Stenose finden sich erhöhte oder erniedrigte Flussgeschwindigkeiten innerhalb des Shunts und ggf. eine erniedrigte Flussgeschwindigkeit im Pfortaderstamm. Typische Dysfunktionszeichen sind eine Reduktion der Flussgeschwindigkeit im Pfortaderhauptstamm (Senkung um 30–50 % oder unter 30 cm/s). Zudem sind eine Flussrichtungsumkehr (hepatopetal im Pfortaderast, wo nicht der TIPS liegt) und eine segmentale Flussbeschleunigung im TIPS (> 50–80 %) Hinweise für eine TIPS-Dysfunktion. Auch das (Wieder-) Auftreten von Aszites ist ein Zeichen einer TIPS-Dysfunktion.

Bei Hinweisen für eine Dysfunktion, sollte eine kontrastverstärkte portal-venöse CT-Angiografie zur anatomischen Darstellung der porto-venösen Gefäßachse oder eine kontrastverstärkte portal-venöse MR-Angiografie als Alternative zur Anwendung kommen. Im Vergleich zur CT-Angiografie ist der intraluminale Anteil des TIPS-Shunts bzw. des Stentgrafts in der Regel durch Metallartefakte weniger gut beurteilbar. Entsprechende Stenosen sind oft nicht ausreichend quantifizierbar, hochgradige Stenosen innerhalb des Stentgrafts können nicht mit ausreichender Sicherheit gegenüber Verschlüssen abgegrenzt werden. Die zuverlässigste Diagnose einer TIPS-Dysfunktion ergibt sich durch eine invasive Messung des porto-systemischen Druckgradienten.

Erweiterung des TIPS-Traktes

Bei klinischen Zeichen der persistierenden portalen Hypertension (wie z. B. therapierefraktärer Aszites oder neuerliche Blutungen aus Oesophagusvarizen) empfiehlt sich eine interventionelle TIPS-Kontrolle. Hierbei sollte der portosystemische Druckgradient bei Blutungen unter 12 mmHg gesenkt werden, optimal zwischen 8 und 10 mmHg [248]. Bei therapierefraktärem Aszites ist der optimale portosystemische Druckgradient weniger exakt definiert [249]. Druckgradienten von weniger als 8 mmHg gehen mit einer erhöhten Gefahr der hepatischen Enzephalopathie einher [250].

In aller Regel ist eine einfache PTA des TIPS-Traktes mit einem Ballonkatheter unter Zuhilfenahme einer PTA-Druckspritze ausreichend. Eine zusätzliche Stentimplantation kann jedoch notwendig werden, bspw. wenn sich ausgeprägte Knickbildungen zeigen, oder der initiale TIPS zu kurz gewählt wurde und den Parenchym-Trakt meist lebervenennah nicht vollständig überstentet [251]. Für den Fall, dass der initiale TIPS der kranialen Lebervene aufsteht und sich dadurch ein funktionelles Ausflusshindernis ergibt ([Abb. 3f–h]), ist die Implantation eines ungecoverten Stents in aller Regel ausreichend, allerdings sollte die adäquate Senkung des Druckes nicht eine LTX gefährden (z. B. Malposition).

Revaskularisation bei TIPS-Okklusion

Bei einer kompletten Okklusion des TIPS-Traktes sind mechanische Thrombektomien oder eine kathetergestützte Thrombolyse mit und ohne Stentimplantation mögliche Herangehensweisen [252]. Bei Versagen des transjugulären Zugangsweges finden der translienale Zugang Anwendung [253]. Die technische Erfolgsrate wird in Publikationen mit über 90 % angegeben [254]. Beim transsplenischen Zugangsweg wird sonografisch eine Chiba-Nadel in eine intrasplenische Vene eingebracht, der Draht über einen Snare-Katheter eingefangen und transjugulär ausgeleitet, um die weiteren Arbeitsschritte von transjugulär zu ermöglichen [255]. Größere Fallserien zu diesem Zugangsweg sind derzeit jedoch noch nicht publiziert. Scheitern alle Versuche, den originären TIPS-Trakt zu revaskularisieren, sollte die Möglichkeit einer parallelen TIPS-Neueinbringung evaluiert werden [256]. Hierbei soll dann eine Antikoagulation zumindestens für 6 Monate analog zu der Pfortaderthrombose erfolgen.

TIPS-Reduktion

Bei persistierenden Episoden schwerer hepatischer Enzephalopathie (Nardelli et al. empfehlen 3 Episoden schwerer Enzephalopathie innerhalb von 3 Monaten) [257] kann es notwendig werden, den TIPS-Fluss zu reduzieren ([Abb. 5a–c]). Seltener können auch Leberversagen oder eine kardiale Dekompensation bzw. Zeichen der zunehmenden Rechtsherzbelastung hierfür ursächlich sein. In Einzelfällen können Perfusionsstörungen des Leberparenchyms unterschiedlicher Ausprägung eintreten, von vorübergehenden Transaminasenerhöhungen bis hin zur manifesten Leberischämie mit strukturellen Parenchymveränderungen reichend (z. B. Lebernekrosen). Lebernekrosen können insbesondere eintreten, wenn eine gleichzeitige Beeinträchtigung der arteriellen Perfusion besteht. Daher sollte bei der Indikationsstellung geprüft werden, dass die arterielle Perfusion unbeeinträchtigt ist [258] [259] [260].

Abb. 5 Die obere Bildreihe zeigt eine TIPS-Reduktion mittlels „Sheath control technique“ die untere mittels Doppel-Stent-Technik (a–c). a Überdrainage des eingebrachten TIPS ohne Rest-Kontrastierung der Pfortaderäste (d). Parallele Platzierung eines selbstexpandierbaren Stentgrafts und eines ballonexpandierbaren Stents (e). Applikation der beiden Stents (f). Deutlich verbesserter Fluss auf den Pfortaderästen mit KM-Aussparung im TIPS-Trakt als Ausdruck der Lumenreduktion (g). [rerif]

Zur Lumenreduktion stand in der Vergangenheit ein spezieller Reduktionsstent zur Verfügung [261]. Dieser wurde jedoch mittlerweile vom Markt genommen und ist nicht mehr erhältlich. Daher muss auf alternative Methoden zurückgegriffen werden. Diese existieren in Form von Einzelfallberichten und Fallserien und sollten erfahrenen Anwendern vorbehalten bleiben [262] [263] ([Abb. 5d–g]).

Therapeutische Optionen bei portal-venöser Blutung nach TIPS

Im Falle einer gastrointestinalen Blutung nach TIPS sollte TIPS-Offenheit geprüft und dann ggf. der TIPS dilatiert werden. In Fällen, in denen eine Erweiterung des TIPS nicht möglich ist, wurde in Einzelfällen auch eine zweite parallele TIPS-Anlage mit gutem Therapieerfolg durchgeführt [256].

Falls eine Dilatation nicht möglich ist, sollte der interventionelle Verschluss von Varizen mittels Coiling über den TIPS-Zugang erfolgen. In einem kleinen Kollektiv von Patienten nach Lebertransplantation (n = 18) konnte hier bei 82 % der Patienten eine erfolgreiche Blutungskontrolle erreicht werden [264]. Eine prospektive Studie an 122 Patienten aus China konnte zeigen, dass die Kombination aus TIPS und zusätzlicher Embolisation der. V. coronaria ventriculi das Auftreten einer erneuten Blutung von 41,5 % auf 19,5 % reduzieren konnte [265].

Ebenso möglich ist ein interventioneller Verschluss der Varizen über einen spontanen portosystemischen Shunt. Der sogenannte Ballon-okkludierende retrograde transvenöse Verschluss (BRTO) basiert auf einer erhöhten Inzidenz (60–85 %) von gastrorenalen Shunts [266] [267] [268]. Die Erfolgsrate dieser Intervention wird mit 79–100 % beschrieben bei einer Re-Blutungsrate von 0–14 % [269]. In einer retrospektiven Analyse aus Korea zeigte sich die BRTO in der Kontrolle von gastrischen Varizen sogar erfolgreicher als der TIPS (19,8 % vs. 8,6 % nach einem Jahr) [270].

Coiling von Varizen auch in Kombination mit Histoacryl ist auch endosonografisch gesteuert möglich. Hier konnte in einem Kollektiv von 152 Patienten ein kompletter Verschluss der Varize bei 93 % der Patienten gezeigt werden. Zu einem Blutungsereignis kam es im Verlauf bei 3 Patienten, wobei der Anteil an Patienten mit aktiver Blutung mit 5 % sehr klein war. Bei 69 % der Patienten kam es kurz zuvor zu einem Blutungsereignis [271].

Als weitere mögliche Intervention ist die transarterielle Milz(-teil)embolisation zu nennen. Interventionell kann eine zusätzliche Senkung des portalvenösen Drucks über eine zentrale oder periphere (Teil-)Partikelembolisation des Milzparenchyms erfolgen. Während die zentrale Milzarterienembolisation mit hoher Sicherheit durchgeführt werden kann, aber den portalvenösen Druck meist auch nur gering senkt, ist die periphere Milzarterienembolisation mit einem signifikanten Interventionsrisiko verbunden wie Milzinfarkte, septische Embolien und Pleuraergüsse. Das Embolisationsvolumen sollte nicht 50–70 % des Milzvolumens überschreiten [272]. Eine kleine retrospektive Fallserie konnte bei Patienten, die nicht für einen TIPS in Frage kamen, im Beobachtungszeitraum von 159 Monaten keine einzige erneute Blutung verzeichnen [273].

Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2018 untersuchte 4 klinische Studien, in denen die Komplikationsraten und Effektivität einer chirurgischen Shunt-Anlage und eines TIPS verglichen wurde [274]. Nach Analyse von insgesamt 496 Patienten zeigte sich eine leicht niedrigere Komplikationsrate in Bezug auf Re-Blutung und eine Verbesserte 5-Jahres-Letalität [275]. Falls eine chirurgische Shunt-Anlage nicht möglich ist, wäre eine Sperr-Operation die Ultima Ratio.

Therapeutische Optionen bei Persistenz des Aszites/Hydrothorax nach TIPS

Bei fortbestehendem Aszites sollte die Therapie neben einer TIPS-Revision, zunächst konservativ entsprechend den aktuellen Leitlinien u. a. durch eiweißreiche Ernährung und diuretischer Therapie erfolgen [34] [136].

Studien, die im Falle von persistierendem Aszites nach TIPS-Anlage ein dezidiertes Vorgehen beschreiben, existieren derzeit nicht. Die Therapieempfehlungen in diesen Fällen sollten sich demensprechend an den Studien orientieren, die an Patienten vor TIPS-Anlage oder nach Lebertransplantation durchgeführt wurden.

Die Implantation einer automatisierten low-flow-Aszitespumpe (AlphaPump – derzeit in Europa nicht erhältlich), welche den Aszites in die Harnblase kontinuierlich ableitet, konnte ebenfalls als Therapieoption bei therapierefraktärem Aszites etabliert werden. In einer größeren multizentrischen Analyse (n = 56) konnte eine Reduktion der Parazentesefrequenz von 2,17 auf 0,17 pro Monat erreicht werden [275]. In einer weiteren Meta-Analyse aus einer kontrollierten Studie und 8 Fallserien konnte eine mediane Reduktion der Parazentesefrequenz von 2,1 gezeigt werden [276]. Einzelne unveröffentlichte Fallberichte existieren mit adäquatem Therapieansprechen bei Implantation einer Aszitespumpe bei TIPS-Dysfunktion. Eine Kontraindikation zur Transplantation besteht nach Implantation einer solchen Pumpe nicht.

Als weitere interventionelle Maßnahme steht auch hier die Milzembolisation zur Verfügung. Die existierende Datenlage bezüglich des persistierenden Aszites beschränkt sich jedoch weitestgehend auf die zentrale Milzarterienembolisation bei Patienten im Rahmen der Lebertransplantation und die Fallzahlen sind insgesamt gering (n = 6 und n = 2) [277] [278]. In einer weiteren Studie, in der insgesamt 10 Patienten mittels partieller Milzembolisation behandelt und analysiert wurden, konnte bei zwei Patienten mit Leberzirrhose vor Lebertransplantation ein vollständiges Therapieansprechen erzielt werden [279].

Hinsichtlich des persistierenden hepatischen Hydrothorax nach TIPS-Anlage existiert eine sehr dünne Datenlage. Die Erfolgsrate eines TIPS bei hepatischem Hydrothorax ist mit ca. 60 % beschrieben [23] [280]. Im Falle eines mangelnden Therapieerfolgs bleibt analog zur Behandlung des therapierefraktären Aszites die weitere konservative Therapie oder, wenn möglich, die Lebertransplantation. Kleine Fallserien mit 50 Patienten berichten über einen möglichen Therapieerfolg durch Pleurodese, wobei in den genannten Fallserien sich die Erfolgsraten je nach klinischem Zustand und unterschiedlicher Methode zwischen 37,5 % (Talkum oder Videoassistierte Thorakoskopie) [281] und 100 % (Povidin-Iod) unterscheiden [282]. Ein deutlich verbessertes Therapieansprechen zeigt sich, wenn im Rahmen des operativen Eingriffs die zugrunde liegende Zwerchfelllücke geschlossen werden kann [288]. Andere Fallserien berichten im Rahmen selbiger Interventionen jedoch Letalitätsraten von bis zu 45 % [283]. Eine zusätzliche Therapieoption bietet die Milzarterienembolisation (s. o.). Daten bezüglich des Therapieerfolgs dieser Maßnahme bei hepatischem Hydrothorax gibt es jedoch nicht.

Management von Komplikationen nach TIPS-Anlage

EndoTIPSitis

Anhaltende Bakteriämien, die mit einer endovaskulären Infektion des TIPS-Stents assoziiert sind (EndoTIPSitis), sind seltene, aber schwere Komplikationen der TIPS-Anlage [285]. Der Begriff der EndoTIPSitis wurde 1998 eingeführt [286]. Eine konsentierte Definition der EndoTIPSitis existiert nicht. Die gängigste Definition wurde von Mizrahi et al. zusammengefasst [287]:

Definitive Infektion: klinisch signifikante kontinuierliche Bakteriämie (Fieber und mehrere positive Blutkulturen) mit Vegetationen oder Thrombus innerhalb des TIPS.

Wahrscheinliche Infektion: Anhaltende Bakteriämie und persistierendes Fieber bei Patienten mit patentem TIPS nach Ausschluss anderweitiger Infektionsquellen.

Einige Befundkonstellationen geben Verdachtsmomente für eine EndoTIPSitis. Quantitative Unterschiede in Kolonie-bildenden Bakterieneinheiten in Blutkulturen aus dem portalvenösen TIPS-nahen System und peripherem Blut deuten auf eine TIPS-assoziierte Infektion hin [288] [289]. Eine TIPS-Stenose, -Thrombose oder -Vegetationen sind ebenfalls Risikofaktoren für eine EndoTIPSitis und in etwa der Hälfte der publizierten Fälle zu finden [287] [290]. Letztlich scheint der Einsatz von mehreren überlappenden Stents ein Risikofaktor zu sein [285].

Mikrobiologisch können eine Reihe verschiedener Erreger einer EndoTIPSitis zugrunde liegen. Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken und andere Gram-positive Erreger sowie Enterokokken [291] [292] [293] [294] [295] [296] [297] [298].

Die Therapie der EndoTIPSitis (siehe Box 9 für die Diagnose) basiert auf der medikamentösen, antiinfektiven Therapie. Bei Verdacht auf eine Endotipsitis soll sofort die empirische antiinfektive Therapie mit Breitspektrum-Antiinfektiva erfolgen, die sowohl Gram-positive als auch Gram-negative Erreger miterfasst. Die gezielte Anpassung der antiinfektiven Therapie erfolgt dann entsprechend den nachgewiesenen Erregern in den Blutkulturen. Die mittlere Dauer der antiinfektiven Therapie der publizierten Fälle lag bei 30 Tagen (5–1460 Tage). Bei den erfolgreich behandelten Patienten (zwei Drittel) lag die mediane Behandlungsdauer bei 6 Wochen (2–101 Wochen). Zwar ergibt sich aufgrund der kleinen Fallzahlen keine Korrelation von Dauer der antiinfektiven Therapie und dem Behandlungserfolg, jedoch erscheint eine intravenöse Therapie (analog anderer endovaskulärer Infektionen) für 6 Wochen sinnvoll. In einem Drittel der Patienten ist die medikamentöse Therapie nicht in der Lage, die Infektion zu kontrollieren, was mit einer stark erhöhten Letalität einhergeht [287] [299] [300]. Insbesondere in seltenen Fällen von Pilzinfektionen scheint die Prognose ungünstig zu sein [299] [300]. In solchen Patienten mit persistierender Bakteriämie trotz antibiogramm-gerechter antiinfektiver Therapie sollte eine Lebertransplantation evaluiert werden [301] [302] [303] [304].

Segmentale intrahepatische Cholestase

Eine kompressionsbedingt segmentale mechanische Cholestase durch den TIPS-Stent ist eine seltene Komplikation. Klinisch kann sie durch einen schmerzlosen Ikterus auffällig werden oder als Zufallsbefund auftreten. Bildgebend stellt sie sich in der Regel gut in der Sonografie dar. In der Literatur finden sich hierzu meistens Einzelfallberichte [305] [306] [307] [308] [309] [310] [311] [312]. Eine retrospektive Studie untersuchte 135 Patienten und fand eine segmentale intrahepatische Cholestase in 4 (2,9 %) Fällen. Die meisten Fälle verlaufen mild und können klinisch und laborchemisch verlaufskontrolliert werden. Bei persistierend erhöhtem Serumbilirubin oder Cholangitis-Episoden zeigten sich biliäre Dekompressionen nach intern (via ERCP) oder extern (via PTCD) als effektiv [306] [308] [309] [310] [312]. In seltenen refraktären Fällen kann es zu nicht beherrschbaren Cholangitiden kommen, die eine Lebertransplantation erforderlich machen. Patienten mit klinisch apparenter mechanischer Cholestase nach TIPS sollten daher an einem Transplantationszentrum vorgestellt werden [305] [307] [310].

Segmentale Leberischämien

Segmentale Leberischämien sind seltene prozedurale Komplikationen nach TIPS-Anlage. Klinisch kann sich ein abdominelles Druckgefühl, hepatische Enzephalopathie sowie später ein Ikterus präsentieren. Diagnostiziert wird die Leberischämie durch einen raschen Anstieg der Transaminasen (AST > ALT) sowie eine kontrastmittelverstärkte Bildgebung. Die verfügbare Literatur hierzu sind zumeist Fallberichte und Fallserien [313] [314] [315] [316] [317] [318] [319] [320]. Die bislang größte retrospektive Analyse zeigte eine Rate von knapp 3 Prozent bildmorphologisch nachweisbarer segmentaler Perfusionsausfälle der Leber nach TIPS-Anlage [313] [314] [315] [316] [317] [318] [319] [320] [321]. Die meisten Fälle sind transient und ohne klinisch relevante Folgen für die Betroffenen [314] [315] [316]. Im Fall eines nicht transienten Verlaufs [313] [317] [319] [320] [321] sollte eine Lebertransplantation erwogen werden. [313] [321]. Patienten mit (segmentaler) Leberischämie sollten daher an einem Transplantationszentrum vorgestellt werden.

Ausblick

Der TIPS ist die effektivste Methode, den Pfortaderdruck zu senken und Komplikationen der Portalen Hypertension zu kontrollieren. Insbesondere in Deutschland kommt es zu einem zunehmenden und breiten Einsatz dieser Technik. Auch wenn nicht für alle Empfehlungen in dieser Arbeit hohe Evidenz mittels Analysen und randomisiert kontrollierten Studien gibt, sind diese Empfehlungen durch langjährige Expertise und multizentrische Zusammenarbeit und Erfahrungsaustausch belegt. Sicherlich muss noch mehr in diesem Bereich geforscht werden, um die Versorgung der Patienten, deren Auswahl und weitere Betreuung so optimal wie möglich zu gestalten.

Interessenkonflikte

Jonel Trebicka Beratertätigkeit und/oder Referententätigkeiten: Versantis, Gore, Boehringer-Ingelheim, Falk, Grifols, Genfit and CSL Behring. Alexander Zipprich Beratertätigkeit und/oder Referententätigkeiten: from Gore, Falk, Grifols and CSL Behring. Thomas Berg erhielt Forschungsunterstützungen von: Abbvie, BMS, Gilead, MSD/Merck, Humedics, Intercept, Merz, Norgine, Novartis, Orphalan, Sequana Medical; Beratertätigkeit: Abbvie, Alexion, Albireo, Bayer, Gilead, GSK, Eisai, Enyo Pharma, HepaRegeniX GmbH, Humedics, Intercept, Ipsen, Janssen, MSD/Merck, Novartis, Orphalan, Roche, Sequana Medical, SIRTEX, SOBI und Shionogi; Referententätigkeiten: Abbvie, Advance Pharma, Alexion, Albireo, Bayer, Gilead, Eisai, Falk Foundation, Intercept, Ipsen, Janssen, MedUpdate GmbH, MSD/Merck, Novartis, Orphalan, Sequana Medical, SIRTEX und SOBI. Dominik Bettinger: Referententätigkeit: Gore, Falk Foundation. Michael Praktiknjo: Beratertätigkeit und/oder Referententätigkeiten: Gore, Falk, Abbvie, Roche, AstraZeneca, MicroTech, Orphalan, Univar. Tony Bruns Beratertätigkeit und/oder Referententätigkeiten: Intercept, SOBI, Gilead, Grifols, CSL Behring, Falk Foundation, Norgine, Abbvie, Merck, Gore. Moritz Wildgruber Beratertätigkeit und Referententätigkeit: Cook Medical, Gore. Christian Jansen Referententätigkeit: Gore, Falk Foundation

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• Literatur

• 1 Gerbes AL. et al. [German S 3-guideline “ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome”]. Z Gastroenterol 2011; 49 (06) 749-779
• 2 Bureau C. et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology 2017; 152 (01) 157-163
• 3 Arroyo V. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23 (01) 164-176
• 4 Moore KP. et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38 (01) 258-266
• 5 D’Amico G. et al. Uncovered transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129 (04) 1282-1293
• 6 Deltenre P. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractory ascites: a meta-analysis. Liver Int 2005; 25 (02) 349-356
• 7 Saab S. et al. TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: Cd004889
• 8 Salerno F. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2007; 133 (03) 825-834
• 9 Bucsics T. et al. ePTFE-TIPS vs repetitive LVP plus albumin for the treatment of refractory ascites in patients with cirrhosis. Liver Int 2018; 38 (06) 1036-1044
• 10 Balcar L. et al. Risk of further decompensation/mortality in patients with cirrhosis and ascites as the first single decompensation event. JHEP Rep 2022; 4 (08) 100513
• 11 Ponzo P. et al. Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome – chronic kidney disease: Impact on renal function. Dig Liver Dis 2021; 54 (08) 1101-1108
• 12 Gallo A. et al. Optimal Management of Cirrhotic Ascites: A Review for Internal Medicine Physicians. J Transl Int Med 2020; 8 (04) 220-236
• 13 Schultheiss M. et al. Comparison of the Covered Self-Expandable Viatorr CX Stent with the Covered Balloon-Expandable BeGraft Peripheral Stent for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) Creation: a Single-Centre Retrospective Study in Patients with Variceal Bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol 2022; 45 (05) 542-549
• 14 Rössle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 2010; 59 (07) 988-1000
• 15 Kircheis G. et al. Diagnostic and prognostic values of critical flicker frequency determination as new diagnostic tool for objective HE evaluation in patients undergoing TIPS implantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21 (12) 1383-1394
• 16 Salerno F. et al. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology 2004; 40 (03) 629-635
• 17 Rössle M. et al. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet 1997; 349 (9058) 1043-1049
• 18 Lv Y. et al. Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial. Gut 2018; 67 (12) 2156-2168
• 19 Lv Y. et al. Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4 (08) 587-598
• 20 Albillos A. et al. A meta-analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites. J Hepatol 2005; 43 (06) 990-996
• 21 Chen RP. et al. Prophylactic use of transjugular intrahepatic portosystemic shunt aids in the treatment of refractory ascites: metaregression and trial sequential meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2014; 48 (03) 290-299
• 22 Cadranel JD. et al. International survey among hepatologists and pulmonologists on the hepatic hydrothorax: plea for recommendations. BMC Gastroenterol 2023; 23 (01) 305
• 23 Ditah IC. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: A systematic review and cumulative meta-analysis. World J Hepatol 2015; 7 (13) 1797-1806
• 24 Gou X. et al. Hepatic hydrothorax does not increase the risk of death after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis patients. Eur Radiol 2023; 33 (05) 3407-3415
• 25 Wilputte JY. et al. The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 2007; 70 (01) 6-10
• 26 Xiol X. et al. Liver transplantation in patients with hepatic hydrothorax. Transpl Int 2005; 18 (06) 672-675
• 27 Angeli P. et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut 2015; 64 (04) 531-537
• 28 Nadim MK. et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol 2024; 81 (01) 163-183
• 29 Brensing KA. et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47 (02) 288-295
• 30 Charilaou P. et al. Inpatient Mortality Benefit with Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Hospitalized Hepatorenal Syndrome Patients. Dig Dis Sci 2020; 65 (11) 3378-3388
• 31 Gu W. et al. Use and outcome of TIPS in hospitalized patients in Germany: A Nationwide study (2007–2018). Hepatol Commun 2023; 7 (10)
• 32 Wong F, Pantea L, Sniderman K. Midodrine, octreotide, albumin, and TIPS in selected patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2004; 40 (01) 55-64
• 33 Ripoll C. et al. Liver-HERO: hepatorenal syndrome-acute kidney injury (HRS-AKI) treatment with transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis-a randomized controlled trial. Trials 2023; 24 (01) 258
• 34 EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 69 (02) 406-460
• 35 Carbonell N. et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004; 40 (03) 652-659
• 36 Reverter E. et al. A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding. Gastroenterology 2014; 146 (02) 412-419.e3
• 37 D’Amico G, De Franchis R. C.S. Group.. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38 (03) 599-612
• 38 Sanyal AJ. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 1996; 111 (01) 138-146
• 39 Azoulay D. et al. Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2001; 35 (05) 590-597
• 40 Vangeli M, Patch D, Burroughs AK. Salvage tips for uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol 2002; 37 (05) 703-704
• 41 Chau TN. et al. “Salvage” transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology 1998; 114 (05) 981-987
• 42 Patch D. et al. Factors related to early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for failed endoscopic therapy in acute variceal bleeding. J Hepatol 1998; 28 (03) 454-460
• 43 Maimone S. et al. Predictors of Re-bleeding and Mortality Among Patients with Refractory Variceal Bleeding Undergoing Salvage Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). Dig Dis Sci 2019; 64 (05) 1335-1345
• 44 Monescillo A. et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology 2004; 40 (04) 793-801
• 45 García-Pagán JC. et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362 (25) 2370-2379
• 46 Dunne P. et al. Effect of time to pre-emptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt on patient outcome, a UK multicentre cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2023; 57 (02) 237-244
• 47 Trebicka J. et al. Rebleeding and mortality risk are increased by ACLF but reduced by pre-emptive TIPS. J Hepatol 2020;
• 48 de Franchis R. et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2021;
• 49 Sauerbruch T. et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology 2015; 149 (03) 660-668.e1
• 50 Holster IL. et al. Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy + β-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2016; 63 (02) 581-589
• 51 de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53 (04) 762-768
• 52 de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015; 63 (03) 743-752
• 53 Kamath PS. et al. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2000; 118 (05) 905-911
• 54 Ripoll C, Garcia-Tsao G. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Dig Liver Dis 2011; 43 (05) 345-351
• 55 Norton ID, Andrews JC, Kamath PS. Management of ectopic varices. Hepatology 1998; 28 (04) 1154-1158
• 56 Vidal V. et al. Usefulness of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of bleeding ectopic varices in cirrhotic patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29 (02) 216-219
• 57 Vangeli M. et al. Bleeding ectopic varices--treatment with transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) and embolisation. J Hepatol 2004; 41 (04) 560-566
• 58 Perricone G. et al. Adding embolization to TIPS implantation: A better therapy to control bleeding from ectopic varices?. J Hepatol 2017; 67 (01) 200-201
• 59 Kaczmarek DJ. et al. TIPS for the management of stomal variceal bleeding due to cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension. Z Gastroenterol 2022; 60 (05) 753-760
• 60 European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016; 64 (01) 179-202
• 61 Martel N, Lee J, Wells PS. Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood 2005; 106 (08) 2710-2715
• 62 Fagiuoli S. et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications. Dig Liver Dis 2017; 49 (02) 121-137
• 63 Khan F, Mehrzad H, Tripathi D. Timing of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent-shunt in Budd-Chiari Syndrome: A UK Hepatologist’s Perspective. J Transl Int Med 2018; 6 (03) 97-104
• 64 Mancuso A. Budd-chiari syndrome management: Timing of treatment is an open issue. Hepatology 2014; 59 (03) 1213
• 65 Garcia-Pagán JC. et al. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology 2008; 135 (03) 808-815
• 66 Rössle M. et al. The Budd-Chiari syndrome: outcome after treatment with the transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Surgery 2004; 135 (04) 394-403
• 67 Attwell A. et al. Treatment of Budd-Chiari syndrome in a liver transplant unit, the role of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt and liver transplantation. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (08) 867-873
• 68 Plessier A. et al. Aiming at minimal invasiveness as a therapeutic strategy for Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2006; 44 (05) 1308-1316
• 69 Seijo S. et al. Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management. Hepatology 2013; 57 (05) 1962-1968
• 70 Hayek G. et al. Long-term Outcome and Analysis of Dysfunction of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement in Chronic Primary Budd-Chiari Syndrome. Radiology 2017; 283 (01) 280-292
• 71 Neumann AB. et al. Treatment of Budd-Chiari syndrome with a focus on transjugular intrahepatic portosystemic shunt. World J Hepatol 2013; 5 (01) 38-42
• 72 Rathod K. et al. Endovascular treatment of Budd-Chiari syndrome: Single center experience. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32 (01) 237-243
• 73 Hernández-Guerra M. et al. PTFE-covered stents improve TIPS patency in Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2004; 40 (05) 1197-1202
• 74 Perelló A. et al. TIPS is a useful long-term derivative therapy for patients with Budd-Chiari syndrome uncontrolled by medical therapy. Hepatology 2002; 35 (01) 132-139
• 75 Mancuso A. et al. TIPS for acute and chronic Budd-Chiari syndrome: a single-centre experience. J Hepatol 2003; 38 (06) 751-754
• 76 Klinger C. et al. Transjugular local thrombolysis with/without TIPS in patients with acute non-cirrhotic, non-malignant portal vein thrombosis. Dig Liver Dis 2017; 49 (12) 1345-1352
• 77 Klinger C. et al. Transjugular portal vein recanalization with creation of intrahepatic portosystemic shunt (PVR-TIPS) in patients with chronic non-cirrhotic, non-malignant portal vein thrombosis. Z Gastroenterol 2018; 56 (03) 221-237
• 78 Qi X. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal cavernoma with symptomatic portal hypertension in non-cirrhotic patients. Dig Dis Sci 2012; 57 (04) 1072-1082
• 79 Qi X. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with variceal bleeding in liver cirrhosis: outcomes and predictors in a prospective cohort study. Liver Int 2016; 36 (05) 667-676
• 80 Thornburg B. et al. Pretransplantation Portal Vein Recanalization and Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation for Chronic Portal Vein Thrombosis: Final Analysis of a 61-Patient Cohort. J Vasc Interv Radiol 2017; 28 (12) 1714-1721.e2
• 81 Senzolo M. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 (06) 767-775
• 82 Valentin N. et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30 (10) 1187-1193
• 83 Rodrigues SG. et al. Systematic review with meta-analysis: portal vein recanalisation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49 (01) 20-30
• 84 Rössle M. et al. A prospective, multicentre study in acute non-cirrhotic, non-malignant portal vein thrombosis: comparison of medical and interventional treatment. Aliment Pharmacol Ther 2020; 52 (02) 329-339
• 85 Plessier A. et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology 2010; 51 (01) 210-218
• 86 Maruyama H. et al. De novo portal vein thrombosis in virus-related cirrhosis: predictive factors and long-term outcomes. Am J Gastroenterol 2013; 108 (04) 568-574
• 87 Luca A. et al. Natural course of extrahepatic nonmalignant partial portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Radiology 2012; 265 (01) 124-132
• 88 Villa E. et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012; 143 (05) 1253-1260.e4
• 89 Senzolo M. et al. Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver Int 2012; 32 (06) 919-927
• 90 Werner KT. et al. Portal vein thrombosis in patients with end stage liver disease awaiting liver transplantation: outcome of anticoagulation. Dig Dis Sci 2013; 58 (06) 1776-1780
• 91 Berry K. et al. Portal vein thrombosis is not associated with increased mortality among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (03) 585-593
• 92 Englesbe MJ. et al. Portal vein thrombosis and liver transplant survival benefit. Liver Transpl 2010; 16 (08) 999-1005
• 93 Luca A. et al. Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut 2011; 60 (06) 846-852
• 94 Habib A. et al. Portal vein recanalization-transjugularintrahepatic portosystemic shunt using the transsplenic approach to achieve transplant candidacy in patients with chronic portal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2015; 26 (04) 499-506
• 95 Fanelli F. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with expanded-polytetrafuoroethylene-covered stents in non-cirrhotic patients with portal cavernoma. Dig Liver Dis 2011; 43 (01) 78-84
• 96 Zenz T. et al. Severe veno-occlusive disease after allogeneic bone marrow or peripheral stem cell transplantation--role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Liver 2001; 21 (01) 31-36
• 97 Azoulay D. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for severe veno-occlusive disease of the liver following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2000; 25 (09) 987-992
• 98 Fried MW. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of severe venoocclusive disease following bone marrow transplantation. Hepatology 1996; 24 (03) 588-591
• 99 Richardson PG. et al. Defibrotide for the treatment of hepatic veno-occlusive disease/sinusoidal obstruction syndrome with multiorgan failure. Int J Hematol Oncol 2017; 6 (03) 75-93
• 100 Sebagh M. et al. “Silent” presentation of veno-occlusive disease after liver transplantation as part of the process of cellular rejection with endothelial predilection. Hepatology 1999; 30 (05) 1144-1150
• 101 Senzolo M. et al. Severe venoocclusive disease after liver transplantation treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Transplantation 2006; 82 (01) 132-135
• 102 Gómez-Centurión I. et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Very Severe Veno-Occlusive Disease/Sinusoidal Obstruction Syndrome (VOD/SOS) after Unmanipulated Haploidentical Hematopoietic Stem Cell Transplantation with Post-transplantation Cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant 2020; 26 (11) 2089-2097
• 103 De Gottardi A. et al. Porto-sinusoidal vascular disease: proposal and description of a novel entity. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4 (05) 399-411
• 104 Magaz M. et al. Porto-sinusoidal vascular liver disorder with portal hypertension: Natural History and Long-Term Outcome. J Hepatol 2024;
• 105 Bissonnette J. et al. Role of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of severe complications of portal hypertension in idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatology 2016; 64 (01) 224-231
• 106 Eapen CE. et al. Non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension: associated gut diseases and prognostic factors. Dig Dis Sci 2011; 56 (01) 227-235
• 107 Schouten JN. et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor survival: results of a long-term cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35 (12) 1424-1433
• 108 Siramolpiwat S. et al. Idiopathic portal hypertension: natural history and long-term outcome. Hepatology 2014; 59 (06) 2276-2285
• 109 Regnault D. et al. Ten-year experience of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for noncirrhotic portal hypertension. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30 (05) 557-562
• 110 Lv Y. et al. TIPSS for variceal bleeding in patients with idiopathic non-cirrhotic portal hypertension: comparison with patients who have cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49 (07) 926-939
• 111 Tabchouri N. et al. Original Study: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt as a Bridge to Abdominal Surgery in Cirrhotic Patients. J Gastrointest Surg 2019; 23 (12) 2383-2390
• 112 Fares N. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement before abdominal intervention in cirrhotic patients with portal hypertension: lessons from a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30 (01) 21-26
• 113 Schmitz A, Haste P, Johnson MS. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) Creation Prior to Abdominal Operation: a Retrospective Analysis. J Gastrointest Surg 2020; 24 (10) 2228-2232
• 114 Chang J. et al. Preoperative TIPS prevents the development of postoperative acute-on-chronic liver failure in patients with high CLIF-C AD score. JHEP Rep 2022; 4 (03) 100442
• 115 Saab S, Kim NG, Lee EW. Practical Tips on TIPS: When and When Not to Request It. Am J Gastroenterol 2020; 115 (06) 797-800
• 116 Matsushima H. et al. Can pretransplant TIPS be harmful in liver transplantation? A propensity score matching analysis. Surgery 2020; 168 (01) 33-39
• 117 Mumtaz K. et al. Impact of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt on post liver transplantation outcomes: Study based on the United Network for Organ Sharing database. World J Hepatol 2017; 9 (02) 99-105
• 118 Talwar A. et al. Preoperative portal vein recanalization-transjugular intrahepatic portosystemic shunt for chronic obliterative portal vein thrombosis: Outcomes following liver transplantation. Hepatol Commun 2022; 6 (07) 1803-1812
• 119 Yerdel MA. et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation 2000; 69 (09) 1873-1881
• 120 Unger LW. et al. The role of TIPS in the management of liver transplant candidates. United European Gastroenterol J 2017; 5 (08) 1100-1107
• 121 Nardelli S. et al. Sarcopenia Is Risk Factor for Development of Hepatic Encephalopathy After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (06) 934-936
• 122 Praktiknjo M. et al. Fat-free muscle mass in magnetic resonance imaging predicts acute-on-chronic liver failure and survival in decompensated cirrhosis. Hepatology 2018; 67 (03) 1014-1026
• 123 Praktiknjo M. et al. Sarcopenia Is Associated With Development of Acute-on-Chronic Liver Failure in Decompensated Liver Cirrhosis Receiving Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Clin Transl Gastroenterol 2019; 10 (04) e00025
• 124 Dick AA. et al. Liver transplantation at the extremes of the body mass index. Liver Transpl 2009; 15 (08) 968-977
• 125 Bettinger D. et al. Refining prediction of survival after TIPS with the novel Freiburg index of post-TIPS survival. J Hepatol 2021; 74 (06) 1362-1372
• 126 Stockhoff L. et al. Safety and feasibility of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in elderly patients with liver cirrhosis and refractory ascites. PLoS One 2020; 15 (06) e0235199
• 127 Henriksen JH. et al. Increased circulating pro-brain natriuretic peptide (proBNP) and brain natriuretic peptide (BNP) in patients with cirrhosis: relation to cardiovascular dysfunction and severity of disease. Gut 2003; 52 (10) 1511-1517
• 128 Billey C. et al. A Prospective Study Identifying Predictive Factors of Cardiac Decompensation After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: The Toulouse Algorithm. Hepatology 2019; 70 (06) 1928-1941
• 129 Runyon BA. A.P.G. Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49 (06) 2087-2107
• 130 European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis. J Hepatol 2022; 76 (05) 1151-1184
• 131 Wang Q. et al. Eight millimeter covered TIPS does not compromise shunt function but reduces hepatic encephalopathy in preventing variceal rebleeding. J Hepatol 2017;
• 132 Chalasani N. et al. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology 2000; 118 (01) 138-144
• 133 Rajan DK, Haskal ZJ, Clark TW. Serum bilirubin and early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: results of a multivariate analysis. J Vasc Interv Radiol 2002; 13 (02) 155-161
• 134 Gerbes AL, Gulberg V. Benefit of TIPS for patients with refractory or recidivant ascites: serum bilirubin may make the difference. Hepatology 2005; 41 (01) 217
• 135 Bureau C. et al. Serum bilirubin and platelet count: a simple predictive model for survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. J Hepatol 2011; 54 (05) 901-907
• 136 Gerbes AL. et al. [Updated S2k-Guideline “Complications of liver cirrhosis”. German Society of Gastroenterology (DGVS)]. Z Gastroenterol 2019; 57 (05) 611-680
• 137 Escorsell À. et al. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial. Hepatology 2016; 63 (06) 1957-1967
• 138 Hernández-Gea V. et al. Preemptive-TIPS Improves Outcome in High-Risk Variceal Bleeding: An Observational Study. Hepatology 2019; 69 (01) 282-293
• 139 Zhou GP. et al. Early transjugular intrahepatic portosystemic shunt for acute variceal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2021; 31 (07) 5390-5399
• 140 Knüppel E. et al. Influence of the transjugular intrahepatic portosystemic stent on firstline treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2013; 58 (06) 2211-2212
• 141 Bettinger D. et al. Efficacy and safety of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) in 40 patients with hepatocellular carcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41 (01) 126-136
• 142 Qiu B. et al. Combined transjugular intrahepatic portosystemic shunt and other interventions for hepatocellular carcinoma with portal hypertension. World J Gastroenterol 2015; 21 (43) 12439-12447
• 143 Miura JT. et al. Safety and efficacy of transarterial chemoembolization in patients with transjugular intrahepatic portosystemic shunts. HPB (Oxford) 2015; 17 (08) 707-712
• 144 Liu L. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for symptomatic portal hypertension in hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis. Hepatol Res 2014; 44 (06) 621-630
• 145 Radosevich PM. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with portal vein occlusion. Radiology 1993; 186 (02) 523-527
• 146 Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver, The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: update 2009. Hepatology 2010; 51 (01) 306
• 147 Cannataci C. et al. Portal vein puncture-related complications during transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: Colapinto needle set vs Rosch-Uchida needle set. Radiol Med 2021; 126 (11) 1487-1495
• 148 Bureau C. et al. Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts: long-term results of a randomized multicentre study. Liver Int 2007; 27 (06) 742-747
• 149 Barrio J. et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. Eur J Radiol 2005; 55 (01) 120-124
• 150 Yang Z. et al. Patency and clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stents versus bare stents: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (11) 1718-1725
• 151 Riggio O. et al. Clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters: results of a randomized controlled trial. J Hepatol 2010; 53 (02) 267-272
• 152 Perarnau JM. et al. Covered vs. uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial. J Hepatol 2014; 60 (05) 962-968
• 153 Boyvat F. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in Budd-Chiari syndrome: percutaneous ultrasound-guided direct simultaneous puncture of the portal vein and vena cava. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29 (05) 857-861
• 154 Chen S. et al. Recurrent variceal bleeding and shunt patency: prospective randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone or combined with coronary vein embolization. Radiology 2013; 268 (03) 900-906
• 155 Lakhoo J. et al. Root Cause Analysis of Rebleeding Events following Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation for Variceal Hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2015; 26 (10) 1444-1453
• 156 Tripathi D. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in the management of portal hypertension. Gut 2020; 69 (07) 1173-1192
• 157 Bettinger D. et al. Procedural and shunt-related complications and mortality of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS). Aliment Pharmacol Ther 2016; 44 (10) 1051-1061
• 158 Sarwar A. et al. Hospital volume and mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the United States. Hepatology 2018; 67 (02) 690-699
• 159 Steib CJ. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for patients with liver cirrhosis: survey evaluating indications, standardization of procedures and anticoagulation in 43 German hospitals. Eur J Gastroenterol Hepatol 2020; 32 (09) 1179-1185
• 160 Mukund A. et al. Anatomic Recanalization of Hepatic Vein and Inferior Vena Cava versus Direct Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation in Budd-Chiari Syndrome: Overall Outcome and Midterm Transplant-Free Survival. J Vasc Interv Radiol 2018; 29 (06) 790-799
• 161 Potthoff A. et al. Long-term outcome of liver transplant patients with Budd-Chiari syndrome secondary to myeloproliferative neoplasms. Liver Int 2015; 35 (08) 2042-2049
• 162 Khan F. et al. Review article: a multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Budd-Chiari syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49 (07) 840-863
• 163 Miraglia R. et al. Radiation Exposure in Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation. Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39 (02) 210-217
• 164 David A. et al. Ultrasonographic guidance for portal vein access during transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement. Diagn Interv Imaging 2019; 100 (07) 445-453
• 165 Miraglia R. et al. Radiation doses to operators performing transjugular intrahepatic portosystemic shunt using a flat-panel detector-based system and ultrasound guidance for portal vein targeting. Eur Radiol 2017; 27 (05) 1783-1786
• 166 Dariushnia SR. et al. Quality Improvement Guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts. J Vasc Interv Radiol 2016; 27 (01) 1-7
• 167 Richter GM. et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): results of a pilot study. Cardiovasc Intervent Radiol 1990; 13 (03) 200-207
• 168 Richter GM. et al. [The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt. A new nonsurgical percutaneous method]. Radiologe 1989; 29 (08) 406-411
• 169 Farsad K, Kaufman JA. Novel Image Guidance Techniques for Portal Vein Targeting During Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation. Tech Vasc Interv Radiol 2016; 19 (01) 10-20
• 170 Chin MS. et al. Direct puncture of the recanalized paraumbilical vein for portal vein targeting during transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures: assessment of technical success and safety. J Vasc Interv Radiol 2010; 21 (05) 671-676
• 171 Muller MF. et al. MR angiographic guidance for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. J Magn Reson Imaging 1994; 4 (02) 145-150
• 172 Tan HK. et al. Long-term clinical outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion. J Gastroenterol Hepatol 2015; 30 (02) 389-395
• 173 Bucsics T. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) for the prevention of variceal re-bleeding – A two decades experience. PLoS One 2018; 13 (01) e0189414
• 174 Triantafyllou T. et al. Polytetrafluoroethylene-Covered Stent Graft Versus Bare Stent in Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2018; 28 (07) 867-879
• 175 Praktiknjo M, Lehmann J, Fischer S. et al. PS-084 – Novel diameter controlled expansion TIPS (Viatorr CX)graft reduces readmission compared to regular comvered TIPS graft and bare metal graft. Journal of Hepatology 2017; 66 (01) 48-49
• 176 Trebicka J. et al. Smaller-Diameter Covered Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Stents Are Associated With Increased Survival. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17 (13) 2793-2799.e1
• 177 Praktiknjo M. et al. Controlled underdilation using novel VIATORR® controlled expansion stents improves survival after transjugular intrahepatic portosystemic shunt implantation. JHEP Rep 2021; 3 (03) 100264
• 178 Luo X. et al. Real-Time 3D CT Image Guidance for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation Using Preoperative CT: A Prospective Feasibility Study of 20 Patients. Am J Roentgenol 2017; 208 (01) W11-W16
• 179 Rouabah K. et al. Image fusion-guided portal vein puncture during transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement. Diagn Interv Imaging 2016; 97 (11) 1095-1102
• 180 Harman JT. et al. Localization of the portal vein for transjugular catheterization: percutaneous placement of a metallic marker with real-time US guidance. J Vasc Interv Radiol 1992; 3 (03) 545-547
• 181 Raza SA. et al. Transhepatic puncture of portal and hepatic veins for TIPS using a single-needle pass under sonographic guidance. Am J Roentgenol 2006; 187 (01) W87-W91
• 182 Meyer C. et al. Cranial stent position is independently associated with the development of TIPS dysfunction. Sci Rep 2022; 12 (01) 3559
• 183 Queck A. et al. Targeted decrease of portal hepatic pressure gradient improves ascites control after TIPS. Hepatology 2022;
• 184 Pieper CC. et al. Prospective Evaluation of Passive Expansion of Partially Dilated Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Stent Grafts-A Three-Dimensional Sonography Study. J Vasc Interv Radiol 2017; 28 (01) 117-1125
• 185 Riphaus A. et al. Update S3-guideline: “sedation for gastrointestinal endoscopy” 2014 (AWMF-register-no. 021/014). Z Gastroenterol 2016; 54 (01) 58-95
• 186 Reverter E. et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International 2014; 34 (01) 16-25
• 187 Steinlauf AF. et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology 1999; 29 (04) 1070-1073
• 188 Simon-Talero M. et al. Association Between Portosystemic Shunts and Increased Complications and Mortality in Patients With Cirrhosis. Gastroenterology 2018; 154 (06) 1694-1705.e4
• 189 Praktiknjo M. et al. Total area of spontaneous portosystemic shunts independently predicts hepatic encephalopathy and mortality in liver cirrhosis. J Hepatol 2020; 72 (06) 1140-1150
• 190 Borentain P. et al. The presence of spontaneous portosystemic shunts increases the risk of complications after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement. Diagn Interv Imaging 2016; 97 (06) 643-650
• 191 Tesdal IK. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: adjunctive embolotherapy of gastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal rebleeding. Radiology 2005; 236 (01) 360-367
• 192 Shi Y. et al. Efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with adjunctive embolotherapy with cyanoacrylate for esophageal variceal bleeding. Dig Dis Sci 2014; 59 (09) 2325-2332
• 193 Lv Y. et al. Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: A randomized controlled trial. Hepatology 2022; 76 (03) 676-688
• 194 Xiao T. et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) alone versus TIPS combined with embolotherapy in advanced cirrhosis: a retrospective study. J Clin Gastroenterol 2011; 45 (07) 643-650
• 195 Qi X. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in combination with or without variceal embolization for the prevention of variceal rebleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29 (04) 688-696
• 196 Lv Y. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with or without gastro-oesophageal variceal embolisation for the prevention of variceal rebleeding: a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; 7 (08) 736-746
• 197 Schultheiss M. et al. Adjuvant Transjugular Variceal Occlusion at Creation of a Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS): Efficacy and Risks of Bucrylate Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2019; 42 (05) 729-736
• 198 Wolter K. et al. Glue Embolization of Gastroesophageal Varices during Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) Improves Survival Compared to Coil-only Embolization-A Single-Center Retrospective Study. Cardiovasc Intervent Radiol 2021; 44 (08) 1240-1250
• 199 Kamath PS. et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33 (02) 464-470
• 200 Downing TM. et al. Portal Venous Interventions: How to Recognize, Avoid, or Get Out of Trouble in Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), Balloon Occlusion Sclerosis (ie, BRTO), and Portal Vein Embolization (PVE). Tech Vasc Interv Radiol 2018; 21 (04) 267-287
• 201 Perarnau JM. et al. Covered vs. uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial. J Hepatol 2014; 60 (05) 962-968
• 202 Larrue H. et al. TIPS prevents further decompensation and improves survival in patients with cirrhosis and portal hypertension in an individual patient data meta-analysis. J Hepatol 2023; 79 (03) 692-703
• 203 Horhat A. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis: Indications and post-transjugular intrahepatic portosystemic shunt complications in 2020. United European Gastroenterol J 2020;
• 204 Lake D. et al. Comparative results of Doppler sonography after TIPS using covered and bare stents. Am J Roentgenol 2006; 186 (04) 1138-1143
• 205 Greten TF. et al. [Diagnosis of and therapy for hepatocellular carcinoma]. Z Gastroenterol 2013; 51 (11) 1269-1326
• 206 Rössle M. TIPS: 25 years later. J Hepatol 2013; 59 (05) 1081-1093
• 207 Greten TN. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms. 2013
• 208 Casado M. et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998; 114 (06) 1296-1303
• 209 Nolte W. et al. Portosystemic hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis: clinical, laboratory, psychometric, and electroencephalographic investigations. Hepatology (Baltimore, Md.) 1998; 28 (05) 1215-1225
• 210 Berlioux P. et al. Pre-transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) prediction of post-TIPS overt hepatic encephalopathy: the critical flicker frequency is more accurate than psychometric tests. Hepatology (Baltimore, Md.) 2014; 59 (02) 622-629
• 211 Kim HK. et al. Clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal hypertension: Korean multicenter real-practice data. Clinical and Molecular Hepatology 2014; 20 (01) 18-27
• 212 Riggio O. et al. Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study. Journal of Hepatology 2005; 42 (05) 674-679
• 213 Praktiknjo M. et al. Fat-free muscle mass in magnetic resonance imaging predicts acute-on-chronic liver failure and survival in decompensated cirrhosis. Hepatology (Baltimore, Md.) 2018; 67 (03) 1014-1026
• 214 Rikkers L. et al. Subclinical hepatic encephalopathy: detection, prevalence, and relationship to nitrogen metabolism. Gastroenterology 1978; 75 (03) 462-469
• 215 Romero-Gómez M. et al. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of overt hepatic encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology 2001; 96 (09) 2718-2723
• 216 Ferenci P. et al. Hepatic encephalopathy – definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Hepatology (Baltimore, Md.) 2002; 35 (03) 716-721
• 217 Vilstrup H. et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology (Baltimore, Md.) 2014; 60 (02) 715-735
• 218 Busk TM, Bendtsen F, Møller S. Cardiac and renal effects of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2013; 25 (05) 523-530
• 219 Busk TM. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: impact on systemic hemodynamics and renal and cardiac function in patients with cirrhosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2018; 314 (02) G275-g286
• 220 Pudil R. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt is associated with significant changes in mitral inflow parameters. Annals of Hepatology 2013; 12 (03) 464-470
• 221 Azoulay D. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt worsens the hyperdynamic circulatory state of the cirrhotic patient: preliminary report of a prospective study. Hepatology (Baltimore, Md.) 1994; 19 (01) 129-132
• 222 Jansen C. et al. Left Ventricular Longitudinal Contractility Predicts Acute-on-Chronic Liver Failure Development and Mortality After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Hepatology Communications 2019; 3 (03) 340-347
• 223 Modha K. et al. Symptomatic Heart Failure After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement: Incidence, Outcomes, and Predictors. Cardiovascular and Interventional Radiology 2018; 41 (04) 564-571
• 224 Billey C. et al. A prospective study identifying predictive factors of cardiac decompensation after TIPS: the Toulouse algorithm. Hepatology (Baltimore, Md.) 2019;
• 225 Lauermann J. et al. Comparison of Technical and Clinical Outcome of Transjugular Portosystemic Shunt Placement Between a Bare Metal Stent and a PTFE-Stentgraft Device. Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39 (04) 547-556
• 226 Angermayr B. et al. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ePTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology 2003; 38 (04) 1043-1050
• 227 Sommer CM. et al. Technical and clinical outcome of transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: bare metal stents (BMS) versus viatorr stent-grafts (VSG). Eur J Radiol 2012; 81 (09) 2273-2280
• 228 Bureau C. et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology 2004; 126 (02) 469-475
• 229 Luo X. et al. Long-term patency and clinical outcome of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the expanded polytetrafluoroethylene stent-graft. PLoS One 2019; 14 (02) e0212658
• 230 Weber CN. et al. Long-Term Patency and Clinical Analysis of Expanded Polytetrafluoroethylene-Covered Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Stent Grafts. J Vasc Interv Radiol 2015; 26 (09) 1257-1265
• 231 Siegerstetter V. et al. Platelet aggregation and platelet-derived growth factor inhibition for prevention of insufficiency of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized study comparing trapidil plus ticlopidine with heparin treatment. Hepatology 1999; 29 (01) 33-38
• 232 Sauer P. et al. Phenprocoumon for prevention of shunt occlusion after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: a randomized trial. Hepatology 1996; 24 (06) 1433-1436
• 233 Tripodi A. et al. Changing Concepts of Cirrhotic Coagulopathy. Am J Gastroenterol 2017; 112 (02) 274-281
• 234 Seifert LL. et al. Aspirin improves transplant-free survival after TIPS implantation in patients with refractory ascites: a retrospective multicentre cohort study. Hepatol Int 2022; 16 (03) 658-668
• 235 Seifert LL. et al. Response to: Aspirin for patients after TIPS. An old dog with new tricks?. Hepatol Int 2022; 16 (05) 1246-1247
• 236 Pereira K. et al. Current diagnosis and management of post-transjugular intrahepatic portosystemic shunt refractory hepatic encephalopathy. Liver Int 2015; 35 (12) 2487-2494
• 237 Riggio O. et al. No effect of albumin infusion on the prevention of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Metab Brain Dis 2016; 31 (06) 1275-1281
• 238 Bureau C. et al. The Use of Rifaximin in the Prevention of Overt Hepatic Encephalopathy After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2021;
• 239 Lewis DS. et al. Proton Pump Inhibitor Use Is Associated with an Increased Frequency of New or Worsening Hepatic Encephalopathy after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation. J Vasc Interv Radiol 2019; 30 (02) 163-169
• 240 Brensing KA. et al. Hemodynamic effects of propranolol and nitrates in cirrhotics with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt. Scand J Gastroenterol 2002; 37 (09) 1070-1076
• 241 Lebrec D. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: a randomized trial. French Group of Clinicians and a Group of Biologists. J Hepatol 1996; 25 (02) 135-144
• 242 Wong F. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: effects on hemodynamics and sodium homeostasis in cirrhosis and refractory ascites. Ann Intern Med 1995; 122 (11) 816-822
• 243 Adebayo D, Neong SF, Wong F. Refractory Ascites in Liver Cirrhosis. Am J Gastroenterol 2019; 114 (01) 40-47
• 244 Piecha F. et al. Ascites control by TIPS is more successful in patients with a lower paracentesis frequency and is associated with improved survival. JHEP Rep 2019; 1 (02) 90-98
• 245 Boyer TD, Haskal ZJ. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: update 2009. Hepatology 2010; 51 (01) 306
• 246 Haskal ZJ. et al. Sonography of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: detection of elevated portosystemic gradients and loss of shunt function. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (04) 549-556
• 247 Manatsathit W. et al. Performance of ultrasound for detection of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction: a meta-analysis. Abdom Radiol (NY) 2019; 44 (07) 2392-2402
• 248 Trebicka MSDTJ. Covered Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt In The Treatment Of Portal Hypertension: Looking For The Right Patient And The Right Time. EMJ Hepatol 2018; 6: 2-11
• 249 Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005; 41 (02) 386-400
• 250 Schepis F. et al. Under-dilated TIPS Associate With Efficacy and Reduced Encephalopathy in a Prospective, Non-randomized Study of Patients With Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16 (07) 1153-1162
• 251 Kim SK. et al. An Algorithm for Management After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement According to Clinical Manifestations. Dig Dis Sci 2017; 62 (02) 305-318
• 252 Spiliopoulos S. et al. Recanalization of Occluded Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts Using the Rösch-Uchida Stiffening Cannula. Cardiovasc Intervent Radiol 2018; 41 (05) 799-803
• 253 Tanaka T. et al. Pull-through technique for recanalization of occluded portosystemic shunts (TIPS): technical note and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34 (02) 406-412
• 254 Chen SL. et al. The Pull-Through Technique for Recanalization of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Dysfunction. Gastroenterol Res Pract 2020; 2020: 9150173
• 255 Jain A. et al. Recanalization of TIPSS via transsplenic puncture. Indian J Gastroenterol 2017; 36 (03) 248-251
• 256 Parvinian A, Gaba RC. Parallel TIPS for treatment of refractory ascites and hepatic hydrothorax. Dig Dis Sci 2013; 58 (10) 3052-3056
• 257 Nardelli S. et al. Radiological Intervention for Shunt Related Encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2018; 8 (04) 452-459
• 258 Temmerman F. et al. Treatment of recurrent severe hepatic encephalopathy in patients with large porto-collaterals shunts or transjugular portosystemic shunt. Acta Gastroenterol Belg 2020; 83 (01) 67-71
• 259 De Keyzer B. et al. Percutaneous shunt reduction for the management of TIPS-induced acute liver decompensation: A follow-up study. Ann Hepatol 2016; 15 (06) 911-917
• 260 Laleman W. et al. Embolization of large spontaneous portosystemic shunts for refractory hepatic encephalopathy: a multicenter survey on safety and efficacy. Hepatology 2013; 57 (06) 2448-2457
• 261 Schindler P. et al. TIPS Modification in the Management of Shunt-Induced Hepatic Encephalopathy: Analysis of Predictive Factors and Outcome with Shunt Modification. J Clin Med 2020; 9 (02)
• 262 Madoff DC. et al. Management of TIPS-related refractory hepatic encephalopathy with reduced Wallgraft endoprostheses. J Vasc Interv Radiol 2003; 14 (03) 369-374
• 263 Blue RC. et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Flow Reduction with Adjustable Polytetrafluoroethylene-Covered Balloon-Expandable Stents Using the “Sheath Control” Technique. Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39 (06) 935-939
• 264 Ohm JY. et al. Safety and efficacy of transhepatic and transsplenic access for endovascular management of portal vein complications after liver transplantation. Liver Transpl 2017; 23 (09) 1133-1142
• 265 Wei B. et al. [Prevention of variceal rebleeding by TIPS combined with embolization of gastric coronary veins: a clinical controlled study]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2011; 19 (07) 494-497
• 266 Kobayakawa M, Ohnishi S, Suzuki H. Recent development of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34 (03) 495-500
• 267 Lipnik AJ. et al. Endovascular Treatment for Variceal Hemorrhage: TIPS, BRTO, and Combined Approaches. Semin Intervent Radiol 2018; 35 (03) 169-184
• 268 Tarantino I. et al. Endoscopic ultrasound-guided angiotherapy in refractory gastrointestinal bleeding from large isolated gastric varices: a same-session combined approach. Endoscopy 2018; 50 (10) 1033-1034
• 269 Goral V, Yılmaz N. Current Approaches to the Treatment of Gastric Varices: Glue, Coil Application, TIPS, and BRTO. Medicina (Kaunas) 2019; 55 (07)
• 270 Lee SJ. et al. Comparison of treatment outcomes between balloon-occluded retrograde transvenous obliteration and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for gastric variceal bleeding hemostasis. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32 (08) 1487-1494
• 271 Bhat YM. et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video). Gastrointest Endosc 2016; 83 (06) 1164-1172
• 272 Ahuja C, Farsad K, Chadha M. An Overview of Splenic Embolization. Am J Roentgenol 2015; 205 (04) 720-725
• 273 Buechter M. et al. Partial spleen embolization reduces the risk of portal hypertension-induced upper gastrointestinal bleeding in patients not eligible for TIPS implantation. PLoS One 2017; 12 (05) e0177401
• 274 Brand M, Prodehl L, Ede CJ. Surgical portosystemic shunts versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal haemorrhage in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10 (10) Cd001023
• 275 Stirnimann G. et al. Treatment of refractory ascites with an automated low-flow ascites pump in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46 (10) 981-991
• 276 Lepida A. et al. Systematic review with meta-analysis: automated low-flow ascites pump therapy for refractory ascites. Aliment Pharmacol Ther 2019; 50 (09) 978-987
• 277 Quintini C. et al. Splenic artery embolization for the treatment of refractory ascites after liver transplantation. Liver Transpl 2011; 17 (06) 668-673
• 278 Nutu OA. et al. Complete splenic embolization for the treatment of refractory ascites after liver transplantation. Rev Esp Enferm Dig 2018; 110 (04) 257-259
• 279 DuBois B. et al. Efficacy and safety of partial splenic embolization for hypersplenism in pre- and post-liver transplant patients: A 16-year comparative analysis. Clin Imaging 2019; 54: 71-77
• 280 Dhanasekaran R. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for symptomatic refractory hepatic hydrothorax in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 2010; 105 (03) 635-641
• 281 Assouad J. et al. Recurrent pleural effusion complicating liver cirrhosis. Ann Thorac Surg 2003; 75 (03) 986-989
• 282 Sharaf-Eldin M. et al. Pigtail Catheter: A Less Invasive Option for Pleural Drainage in Egyptian Patients with Recurrent Hepatic Hydrothorax. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016: 4013052
• 283 Chaaban T, Kanj N, Bou AklI. Hepatic Hydrothorax: An Updated Review on a Challenging Disease. Lung 2019; 197 (04) 399-405
• 284 Lee WJ. et al. Chemical pleurodesis for the management of refractory hepatic hydrothorax in patients with decompensated liver cirrhosis. Korean J Hepatol 2011; 17 (04) 292-298
• 285 Kochar N. et al. Tipsitis: incidence and outcome-a single centre experience. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010; 22 (06) 729-735
• 286 Sanyal AJ, Reddy KR. Vegetative infection of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 1998; 115 (01) 110-115
• 287 Mizrahi M. et al. Endotipsitis-persistent infection of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: pathogenesis, clinical features and management. Liver International: Official Journal of the International Association for the Study of the Liver 2010; 30 (02) 175-183
• 288 Blot F. et al. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. Journal of Clinical Microbiology 1998; 36 (01) 105-109
• 289 Bouza B. et al. A prospective, randomized, and comparative study of 3 different methods for the diagnosis of intravascular catheter colonization, in Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2005
• 290 Schwartz A. et al. Endotipsitis: a rare case of endovascular infection with ESBL Klebsiella pneumoniae. BMJ case reports 2020; 13 (04)
• 291 Anstead GM, Martinez M, Graybill JR. Control of a Candida glabrata prosthetic endovascular infection with posaconazole. Medical Mycology 2006; 44 (03) 273-277
• 292 Bouza E. et al. Endotipsitis: an emerging prosthetic-related infection in patients with portal hypertension. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2004; 49 (02) 77-82
• 293 Brickey TW, Trotter JF, Johnson SP. Torulopsis glabrata fungemia from infected transjugular intrahepatic portosystemic shunt stent. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2005; 16 (05) 751-752
• 294 Eversman D, Chalasani N. A case of infective endotipsitis. Gastroenterology 1999; 117 (02) 514
• 295 Marques N. et al. Spondylodiscitis associated with recurrent Serratia bacteremia due to a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): a case report. The Brazilian Journal of Infectious Diseases: An Official Publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases 2007; 11 (05) 525-527
• 296 Medina-Gens L. [Endotipsitis due to Gemella morbillorum] – PubMed.
• 297 Navaratnam AM, Grant M, Banach DB. Endotipsitis: A case report with a literature review on an emerging prosthetic related infection. World Journal of Hepatology 2015; 7 (04) 710-716
• 298 Passeron A. et al. [Recurrent enterococcal bacteremia associated with a transjugular intrahepatic protosystemic shunt]. Gastroenterologie Clinique Et Biologique 2004; 28 (12) 1284-1286
• 299 McCarty TR. et al. Fungal endotipsitis: A case report and literature review. Journal of Digestive Diseases 2017; 18 (04) 237-240
• 300 Schiano TD. et al. Fatal fungemia resulting from an infected transjugular intrahepatic portosystemic shunt stent. The American Journal of Gastroenterology 1997; 92 (04) 709-710
• 301 Armstrong PK, MacLeod C. Infection of transjugular intrahepatic portosystemic shunt devices: three cases and a review of the literature. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 2003; 36 (04) 407-412
• 302 Juamperez J. et al. Endotipsitis as an indication for pediatric liver transplantation. Transplant Infectious Disease: An Official Journal of the Transplantation Society 2019; 21 (04) e13097
• 303 Rössle M. et al. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver 1998; 18 (02) 73-89
• 304 Willner IR. et al. A fistula from the portal vein to the bile duct: an unusual complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt. The American Journal of Gastroenterology 1998; 93 (10) 1952-1955
• 305 Duller D. et al. Biliary obstruction as a complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Liver Transplantation: Official Publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society 2009; 15 (05) 556-557
• 306 Dumortier J. et al. Biliary stenosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2018; 42 (01) e19-e21
• 307 Karlas T. et al. Bile duct obstruction after transjugular intrahepatic portosystemic shunt implantation. Endoscopy 2013; 45 (Suppl. 02) E47-E48
• 308 Korrapati P, Bidari K, Komanduri S. Biliary Obstruction After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement in a Patient With Budd-Chiari Syndrome. ACG case reports journal 2015; 2 (02) 101-103
• 309 Meng J. et al. Biliary Obstruction following Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation in Patients with Variceal Bleeding. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2016; 27 (04) 558-561
• 310 Paterno F. et al. Malpositioned transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the common hepatic duct leading to biliary obstruction and liver transplantation. Liver Transplantation: Official Publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society 2011; 17 (03) 344-346
• 311 Peynircioglu B, Cho KJ, Cwikiel W. Portal hypertension and obstructive jaundice after hepatic interventions: report of two unusual complications. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2007; 18 (04) 567-571
• 312 Salagre García A. et al. Cholestasis after TIPS placement in a patient with primary sclerosing cholangitis: an uncommon complication. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas: Organo Oficial De La Sociedad Espanola De Patologia Digestiva 2018; 110 (02) 124-126
• 313 Airoldi A. et al. Expanding the severity range of polytetrafluoroethylene-related hepatic outflow occlusion. Liver International: Official Journal of the International Association for the Study of the Liver 2009; 29 (08) 1288-1289
• 314 Bureau C. et al. Segmental liver ischemia after TIPS procedure using a new PTFE-covered stent. Hepatology (Baltimore, Md.) 2002; 36 (06) 1554
• 315 Ferguson JW. et al. Transient segmental liver ischaemia after polytetrafluoroethylene transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure. Journal of Hepatology 2005; 42 (01) 145
• 316 Lim HL. et al. Hepatic infarction complicating a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. The American Journal of Gastroenterology 1993; 88 (12) 2095-2097
• 317 Mayan H. et al. Fatal liver infarction after transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedure. Liver 2001; 21 (05) 361-364
• 318 Sawhney R. et al. Hepatic infarction: unusual complication of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 1997; 8 (01) 129-132
• 319 Vizzutti F. et al. Liver failure complicating segmental hepatic ischaemia induced by a PTFE-coated TIPS stent. Gut 2009; 58 (04) 582-584
• 320 Wang M-Q. et al. Acute extensive portal and mesenteric venous thrombosis after splenectomy: treated by interventional thrombolysis with transjugular approach. World Journal of Gastroenterology 2009; 15 (24) 3038-3045
• 321 Lopera JE. et al. Segmental liver ischemia/infarction after elective transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: clinical outcomes in 10 patients. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2015; 26 (06) 835-841

Publication History

Received: 25 November 2024

Accepted after revision: 08 May 2025

Article published online:
10 November 2025