Schlüsselwörter Otitis externa - Osteomyelitis - Felsenbein - Pseudomonas aeruginosa - Schädelbasis
Einleitung
Die Osteomyelitis des Felsenbeins (OF), auch Otitis externa maligna genannt, ist eine
seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, deren Inzidenz in den letzten Jahrzehnten
zugenommen hat [1 ]
[2 ]. Die Diagnose basiert auf radiologischen, klinischen und mikrobiologischen Befunden.
Eine vorliegende diabetische Stoffwechsellage oder Immunsuppression gelten als entscheidende
Risikofaktoren [3 ]
[4 ]
[5 ]. Während die ersten Symptome der OF eher unspezifisch sein können, wie beispielsweise
chronische Otalgie und Otorrhoe, können sich die kurz- und langfristigen Folgen der
Erkrankung als äußerst bedrohlich erweisen. Zu den am meisten gefürchteten Komplikationen
gehören Hirnnervenlähmungen und eine entzündliche Beteiligung intrakranieller Strukturen
[6 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ]. Zusätzlich zu dem hohen Risiko einer möglichen irreversiblen Morbidität wird eine
Mortalitätsrate von bis zu 20–50% beschrieben [10 ]
[11 ]
[12 ]. Aufgrund des breiten Spektrums unspezifischer klinischer Symptome und des Fehlens
einheitlicher Diagnosekriterien [13 ]
[14 ]
[15 ] besteht die Herausforderung zunächst darin, die Erkrankung im Frühstadium zu erkennen.
Der Schlüssel zur Verhinderung der Ausbreitung der entzündlichen Erkrankung vom Felsenbein
auf die Schädelbasis und darüber hinaus ist eine frühzeitige und umfassende Behandlung,
die auf einem kombinierten Ansatz aus radikaler Operation und antiinfektiver Therapie
beruht. Hierbei ist die Identifikation des zugrunde liegenden Erregers entscheidend
für die Effektivität der eingeleiteten Therapie [16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ].
In einer der bedeutendsten Arbeiten, die bereits 1987 zentrale Merkmale einer OF definierte,
wurde Pseudomonas aeruginosa nicht nur als relevantester Krankheitserreger benannt, sondern sein Nachweis galt
sogar als eines der wichtigsten Diagnosekriterien für OF [23 ]. Seither war P. aeruginosa der am häufigsten nachgewiesene Erreger bei dieser Erkrankung [6 ]
[12 ]
[24 ]
[25 ]
[26 ]. In einer aktuellen Studie zeigte sich jedoch ein verändertes und nunmehr heterogenes
Spektrum von Mikroorganismen. Insbesondere wurde eine zunehmend dominante Rolle des
Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) beobachtet, vor allem in Zusammenhang mit vorangegangenen Ohroperationen in
der Anamnese [27 ].
Ziel dieser Studie war die Untersuchung unseres Patientenkollektivs hinsichtlich einer
Veränderung des Erregerspektrums über einen Zeitraum von 10 Jahren.
Material and Methoden
Patienten
In diese retrospektive Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, bei denen in unserer
Klinik im Zeitraum von Januar 2010 bis April 2020 eine OF diagnostiziert wurde (n=39).
Diagnosekriterien waren: klinische Befunde einer Otitis externa, fehlendes Ansprechen
auf bisherige lokale und systemische Therapie und computertomografische Zeichen einer
invasiven, vom Gehörgang ausgehenden entzündlichen Erkrankung des Felsenbeins. Die
Patientendaten (Alter, Geschlecht, Symptome, mögliche Risikofaktoren) und die durchgeführte
Behandlung wurden den archivierten und/oder elektronischen Krankenakten entnommen.
Der klinische Verlauf und das Therapieergebnis der Patienten wurden bis Mai 2024 nachverfolgt
(Nachbeobachtungszeit: 19,8±15,8 Monate; Spanne: 0–58 Monate). Auf der Grundlage der
dokumentierten anamnestischen Angaben während des Nachbeobachtungszeitraums nahmen
wir eine Klassifizierung des Verlaufs in 3 Kategorien vor: (1) Verbesserung der Symptome,
(2) Symptompersistenz und (3) Tod.
Diese Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt (Aktenzeichen 20–673
und 20–673_1).
Mikrobiologische Untersuchungen, radiologische Bildgebung und Labordiagnostik
Eine mikrobiologische Untersuchung wurde bei allen OF-Patienten (n=39) vorgenommen.
Die Proben wurden prä- oder intraoperativ aus dem betroffenen Ohr entnommen. Die mikrobiologische
Routinediagnostik und die Laboruntersuchungen wurden unter strengen qualitätsgesicherten
Bedingungen gemäß DIN EN ISO 15189 durchgeführt (Zertifikatnummer D-ML-13102–01–00).
Die entnommenen Abstriche wurden auf verschiedene feste Nährböden aufgebracht: Columbia-Blutagar,
Schokoladenagar, MacConkey-Agar, Schaedler-Agar und Sabouraud-Dextrose-Agar. Dann
wurden die Proben für eine Anreicherungskultur in Thioglykolatbouillon beimpft (Agar
und Bouillon von Oxoid, Wesel, Deutschland). Im nächsten Schritt wurden die Agarplatten
unter aeroben Kulturbedingungen bei 36±1°C für mindestens 48 Stunden und im Falle
von Sabouraud-Dextrose-Agar für 7 Tage bebrütet. Schaedler-Agar und Thioglykolat-Bouillon
wurden 7 Tage lang anaerob bei 36±1°C inkubiert. Die Medien wurden täglich auf mikrobielles
Wachstum untersucht. Die nachgewiesenen Mikroorganismen wurden mit dem VITEK-MS-System
identifiziert und mit dem VITEK-2-System (BioMérieux) auf ihre antimikrobielle Resistenz
untersucht.
Alle Patienten (n=39) erhielten routinemäßige Blutuntersuchungen (Blutbild, Elektrolyte,
Entzündungsparameter). Alle Patienten (n=39) erhielten im Rahmen der diagnostischen
Abklärung eine Computertomografie (CT) des Felsenbeins. In 17 Fällen (43,6%) erfolgte
zusätzlich eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Schädels.
Statistik
Um Korrelationen zwischen dem Nachweis von mikrobiellen Erregern mit verschiedenen
Patientenparametern zu prüfen, wurde der Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test durchgeführt.
Der Kolmogorov-Smirnov-Test mit Lilliefors-Korrektur wurde als Vortest verwendet,
um die Normalverteilungsannahme zu überprüfen. Darüber hinaus wurden Kontingenztabellentests,
Chi-Quadrat-Tests und exakte Fisher-Tests sowie Korrelationstests (nach Pearson oder
Spearman) zur Datenanalyse verwendet. Die Testung des Einflusses einzelner quantitativer
und dichotomer Patientenmerkmale auf das Auftreten verschiedener Ereignisse und Parameter
(Tod, Erregernachweis etc.) erfolgte mittels univariater logistischer Regression.
Die Daten sind als Mittelwert und Standardabweichung dargestellt. Die statistischen
Tests erfolgten grundsätzlich bilateral und mit einem Signifikanzniveau von alpha=5%.
Für die statistische Analyse der Daten kam SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, U.S.A.)
zum Einsatz. Die Diagramme entstanden mit GraphPadPrism 10.2.3. (GraphPad Software,
Boston, MA, U.S.A.).
Ergebnisse
Patientenmerkmale, radiologische Befunde, Therapie und klinischer Verlauf
Die während des Untersuchungszeitraums identifizierte Patientenkohorte mit diagnostizierter
OF (n=39) umfasste 32 männliche (82,1%) und 7 weibliche (17,9%) Patienten mit einem
Durchschnittsalter von 73,2 (±14,1) Jahren (Spanne 44–100 Jahre). Es wurden 3 Hauptsymptome
identifiziert: Otalgie bei 29 (74,4%), Otorrhoe bei 24 (61,5%) und Hörminderung bei
21 Patienten (53,8%). In 12 Fällen (30,8%) trat eine Fazialisparese auf. Es bestand
kein statistischer Zusammenhang zwischen klinischen Befunden und nachgewiesenem Erregerspektrum
(p>0,05).
Bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten (n=33, 84,6%) wurden Vorerkrankungen
festgestellt. Zu den häufigsten gehörten Diabetes mellitus (n= 26, 66,7%) und arterielle
Hypertonie (n=23, 59,0%).
CT-morphologisch zeigte sich bei 38 Patienten (97,4%) eine ausgewaschene Knochentextur
des Felsenbeins, bei 31 Patienten (79,5%) zeigten sich Obstruktionen von Gehörgang,
Mastoid und Mittelohr und bei 30 Patienten (76,9%) Lysen und Destruktionen des Felsenbeins.
MRT-morphologisch bestand bei 14 der untersuchten Fälle (82,4%) eine Weichteilaffektion
und in jeweils 13 Fällen (76,5%) eine T1-Signalreduktion und eine T2-Signalsteigerung
([Tab. 1 ]). Eine statistische Korrelation zwischen den radiologischen und mikrobiologischen
Befunden bestand jedoch nicht (p>0,05).
Tab. 1 Radiologische Befunde.
Patienten (n)
Anteil (%)
total
39
100,0
durchgeführte Bildgebung
39
100,0
17
43,6
Lokalisation des entzündlichen Prozesses
37
94,9
13
33,3
5
12,8
CT-Befunde
Obstruktionen
31
79,5
2
5,1
2
5,1
3
7,7
1
2,6
Knochentexturveränderungen
38
97,4
8
20,5
3
7,7
Lysen/Destruktionen
30
76,9
Komplikationen (Abszess)
5
12,8
MRT-Befunde (als Anteil an durchgeführten Untersuchungen)
13
76,5
13
76,5
12
70,6
14
82,4
Alle 39 Patienten erhielten eine intravenöse Antibiotikatherapie. Bei 36 Patienten
(92,3%) erfolgte eine chirurgische Sanierung der OF und in einem Fall (2,6%) wurde
eine CT-gesteuerte Punktion zur histologischen und mikrobiologischen Diagnostik durchgeführt.
In 12 Fällen (30,8%) musste eine Revisionsoperation durchgeführt werden und 3 Patienten
(7,7%) wurden 3-mal operiert. Es bestand keine statistische Korrelation zwischen der
Revisionsrate und dem nachgewiesenen Erregerspektrum (p>0,05).
Der Follow-up-Zeitraum betrug bei 29 Patienten (74,4%) bis zu einem Jahr, bei 6 Patienten
(15,4%) bis zu 3 und bei 4 Patienten (10,3%) bis zu 5 Jahre.
Während des Nachbeobachtungszeitraums berichteten 10 Patienten (25,6%) über eine Verbesserung
ihrer Symptome, bei der Hälfte dieser Patienten (n=5) kam es zu einer Vollremission
der Beschwerden. 23 Patienten (59,0%) klagten über eine Symptompersistenz. Vier Patienten
(10,3%) verstarben. Es bestand kein statistischer Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein
von Hirnnervenparesen und einem protrahierten Krankheitsverlauf oder dem Tod von Patienten
(p>0,05). Klinische Symptome, Vorerkrankungen, Behandlung und klinischer Verlauf sind
in den [Tab. 2 ] und [Tab. 3 ] zusammengefasst.
Tab. 2 Patientencharakteristika.
Patienten (n)
Anteil (%)
a Standardabweichungb chronisch obstruktive Lungenerkrankung
total
39
100,0
Geschlecht
32
82,1
7
17,9
Alter , Mittelwert (± SDa )
73,2 (±14,1)
Symptome und Befunde
29
74,4
24
61,5
21
53,8
12
30,8
2
5,1
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
Vorerkrankungen
26
66,7
2
5,1
24
61,5
23
59,0
9
23,1
5
12,8
4
10,3
4
10,3
3
7,7
3
7,7
2
5,1
2
5,1
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
Tab. 3 Therapie and klinischer Verlauf.
Patienten (n)
Anteil (%)
a beinhaltet Primär- und Revisionsoperationenb beinhaltet Änderung der initialen Antibiotikatherapiec während Follow-up-Zeitraum
total
39
100,0
Therapie
chirurgische Interventiona
36
92,3
21
53,8
21
53,8
11
28,2
11
28,2
antibiotische Behandlungb
39
100
18
46,2
14
35,9
12
30,8
8
20,5
4
10,3
klinischer Verlaufc
10
25,6
23
59,0
4
10,3
Mikrobiologische und Laborbefunde
Die mikrobiologischen Ergebnisse ließen sich in 5 erregerbezogene Gruppen einteilen:
gramnegative Stäbchen (n=26, 66,7%), grampositive Kokken (n=16, 41,0%), Pilze (n=10,
25,6%), grampositive Stäbchen (n=6, 15,4%) und Anaerobier (n=5, 12,8%). Ein Patientenalter
von über 78 Jahren korrelierte signifikant mit dem Vorhandensein einer Infektion mit
gramnegativen Stäbchen (p<0,05, [Abb. 1 ]). Die am häufigsten in Abstrichkulturen nachgewiesenen Bakterien waren P. aeruginosa (gramnegative Stäbchen) bei 21 Patienten (53,8%) und S. aureus (grampositive Kokken) bei 6 Patienten (15,4%), gefolgt von Enterococcus faecalis (grampositive Kokken) und Corynebacterium spp. (grampositive Stäbchen) bei jeweils 3 Patienten (7,7%). Darüber hinaus wurden bei
10 Patienten (25,6%) Pilze nachgewiesen. Die häufigsten Arten waren hier: Candida parapsilosis (n=4, 10,3%) und Candida albicans (n=3, 7,7%) ([Tab. 4 ]). In den Proben von 3 Patienten (7,7%) wurde kein mikrobielles Wachstum festgestellt.
In allen anderen Fällen (n=36) wurden ein Antibiogramm und ein Antimykogramm erstellt.
Es gab keinen Zusammenhang zwischen dem nachgewiesenen mikrobiellen Spektrum, einschließlich
P. aeruginosa , und einer Ohroperation in der Vorgeschichte (n=9; p>0,05, [Abb. 2 ]).
Abb. 1 Zusammenhang zwischen dem Nachweis von gramnegativen Stäbchen und dem Alter der Patienten
(≤78 Jahre, 19 Patienten; >78 Jahre, 20 Patienten). *p<0,05.
Abb. 2 Nachweis von Pseudomonas aeruginosa und frühere Ohroperation (9 Patienten mit früherer
Ohroperation; 30 Patienten ohne frühere Ohroperation). ns=nicht signifikant.
Tab. 4 Mikrobiologisches Spektrum.
Patienten (n)
Anteil (%)
a gramnegative Stäbchenb grampositive Kokkenc grampositive Stäbchend Anaerobier
Bakterien
21
53,8
6
15,4
3
7,7
3
7,7
3
7,7
2
5,1
2
5,1
2
5,1
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
1
2,6
Pilze
4
10,3
3
7,7
1
2,6
1
2,6
1
2,6
Bei P. aeruginosa , dem am häufigsten nachgewiesenen Keim, erwiesen sich alle Isolate als sensibel gegenüber
Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Cefepim, Imipenem und Meropenem. Zwei Isolate
(9,5%) waren gegenüber Fosfomycin resistent. Es bestand keine signifikante Korrelation
zwischen dem Nachweis von P. aeruginosa und einem tödlichen Krankheitsverlauf (p>0,05). Die Laboruntersuchungen des Blutes
ergaben, dass nur bei 8 Patienten (20,5%) eine Leukozytose mit einem Durchschnitt
von 10,5 (±2,7) Leukozyten/nl (Referenzwert 4–10 Leukozyten/nl) vorlag. Es konnte
keine Korrelation zwischen den nachgewiesenen Erregern und der Leukozytose festgestellt
werden (p>0,05). Allerdings lag bei 35 Patienten (89,7%) eine erhöhte Konzentration
des C-reaktiven Proteins (CRP) mit einem Durchschnittswert von 5,1 (±3,6) mg/dl (Referenzwert
0,0–0,5mg/dl) vor. Der Nachweis von P. aeruginosa war signifikant mit einem erhöhten CRP-Wert assoziiert (p<0,05, [Abb. 3 ]).
Abb. 3 Zusammenhang zwischen dem CRP-Wert (Referenzwert 0,0–0,5mg/dl) und dem Nachweis von
Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas-positiv, 21 Patienten; Pseudomonas-negativ, 18
Patienten). *p<0,05.
Diskussion
Die OF ist eine chronisch-progrediente Erkrankung, die sich unbehandelt im Felsenbein
bzw. auf die Schädelbasis ausbreiten und lebensbedrohliche Komplikationen verursachen
kann [10 ]
[12 ]
[28 ]
[29 ]. Eine wirksame und gezielte antimikrobielle Therapie spielt für die Behandlung dieser
Krankheit eine Schlüsselrolle. Daher ist die erfolgreiche Identifizierung des ursächlichen
Erregers entscheidend [16 ]
[17 ]
[21 ]
[22 ]. In den letzten Jahrzehnten galt P. aeruginosa als der Haupterreger von OF [12 ]
[23 ]
[30 ]
[31 ]. Chen et al. [27 ] verglichen das Spektrum der Erreger bei Patienten mit OF in Taiwan in den Zeiträumen
1990–2001 und 2002–2011. Trotz der Tatsache, dass die Patientengruppen in Bezug auf
eine Reihe von Merkmalen (z.B. Anteil der Diabetespatienten) heterogen waren, zeigten
die Ergebnisse eine Veränderung des Erregerspektrums mit einer zunehmenden Prävalenz
von MRSA, insbesondere bei Patienten mit vorangegangenen Ohroperationen [27 ].
Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen zeigen die vorliegenden Daten eine anhaltende Dominanz
von P. aeruginosa . P. aeruginosa wurde bei mehr als der Hälfte der Patienten nachgewiesen (n=21, 53,8%), während S. aureus nur bei 6 Patienten (15,4%) detektiert wurde. MRSA hingegen ließ sich in der untersuchten
Studienpopulation nicht nachweisen. Außerdem bestand kein statistischer Zusammenhang
zwischen einer früheren Ohroperation und dem beobachteten Keimspektrum (p>0,05). Die
Diskrepanz in der Häufigkeit der nachgewiesenen MRSA-Fälle könnte auf die unterschiedliche
MRSA-Prävalenz in Deutschland und Taiwan zurückzuführen sein: Aktuelle Daten zeigen
eine MRSA-Prävalenz in Taiwan zwischen 17 und 27% [32 ], während sie in Deutschland mit etwa 8,5% deutlich niedriger liegt [33 ].
Die zunehmende Resistenzentwicklung stellt eine Gefahr für die Wirksamkeit einer Behandlung
des vermuteten Erregers dar. Fast 10% der in unserer Patientenkohorte nachgewiesenen
P. aeruginosa -Isolate zeigten sich resistent gegen Fosfomycin. P. aeruginosa besitzt eine intrinsische Resistenz gegen eine Vielzahl von Antibiotika und die Fähigkeit,
während einer laufenden Therapie Resistenzmechanismen zu entwickeln [34 ]
[35 ]. Diese Erkenntnisse deuten auf eine fortschreitende Resistenzentwicklung und damit
auf zunehmende Herausforderungen in der OF-Therapie hin.
Die Diagnosekriterien für die OF sind in der Literatur uneinheitlich, was die zeitgerechte
Diagnosestellung erschwert. Klinische Befunde einer Otitis externa, welche ein fehlendes
Ansprechen auf bisherige lokale und systemische Maßnahmen zeigten, sowie radiologische
Zeichen einer invasiven Entzündung des Felsenbeins ausgehend vom Gehörgang werden
als Kernbefunde der Erkrankung aufgeführt [14 ]
[15 ]. In unserer Studie erfolgte in allen Fällen eine CT des Felsenbeins bei Diagnosestellung,
welche das Ausmaß des knöchernen inflammatorischen Prozesses darstellte. In einigen
Fällen erfolgte zusätzlich eine MRT-Schädeluntersuchung, um vorliegende Weichteilaffektionen
zu identifizieren. Der routinemäßige Einsatz der MRT im Rahmen der Diagnostik von
OF könnte die Diagnosestellung zukünftig erleichtern und die Beurteilung der entzündlichen
Ausbreitung der Erkrankung verbessern [6 ].
In unserer Kohorte wurde mit 92,3% ein hoher Anteil der Patienten einer chirurgischen
Sanierung des entzündlichen Prozesses unterzogen. In der Literatur besteht Uneinigkeit
bezüglich der Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei der Therapie der OF. Während
viele Autoren ein Debridement befürworten [14 ]
[15 ], beschränken sich andere Autoren auf ein chirurgisches Vorgehen nur zum Zwecke einer
Biopsie für eine histologische und mikrobiologische Untersuchung des entnommenen Gewebes
[13 ].
Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen frühere Erkenntnisse, dass es sich bei OF um
eine Erkrankung älterer Patienten handelt [17 ]
[21 ]
[27 ]
[36 ]. Interessanterweise beobachteten wir eine signifikante Korrelation zwischen einem
höheren Patientenalter und dem Vorhandensein von gramnegativen Stäbchen – vorwiegend
P. aeruginosa . Weiterhin zeigen unsere Daten, dass ein erhöhter CRP-Wert signifikant mit dem Vorhandensein
einer P. aeruginosa -Infektion korreliert. Somit kann bei älteren OF-Patienten – der großen Mehrheit der
Betroffenen – mit hohen CRP-Werten ein spezifisches Erregerspektrum antizipiert und
folglich eine kalkulierte Antibiotikatherapie gegen P. aeruginosa eingeleitet werden, noch bevor mikrobiologische Ergebnisse vorliegen. Nach unserer
Kenntnis ist die signifikante Korrelation zwischen erhöhtem CRP-Wert und einem P. aeruginosa -Nachweis in der Literatur bisher nicht vorbeschrieben. Im Gegensatz zum CRP-Wert
scheint die Leukozytenzahl hingegen kein prädiktiver Faktor für den zugrunde liegenden
Erreger zu sein.
In unserer Studie wurde keine Korrelation zwischen dem nachgewiesenen Spektrum an
Mikroorganismen und der Sterblichkeit festgestellt. Dennoch unterstreichen unsere
Follow-up-Daten, dass es sich bei OF um eine schwerwiegende Erkrankung mit hohen Morbiditätsraten
und teilweiser Symptompersistenz (59% in unserer Patientenkohorte) selbst nach umfassender
Therapie handelt, was Daten aus früheren Studien bestätigt [10 ]
[16 ]
[21 ].
Die Limitationen dieser Studie betreffen ihren retrospektiven, monozentrischen Charakter
und die eher kleine Studienpopulation, welche auf die Seltenheit der Krankheit zurückzuführen
ist. Außerdem konnten die tödlichen Verläufe in unserer Patientengruppe nicht kausal
auf OF zurückgeführt werden, weshalb aus unserer Kohorte keine krankheitsbezogene
Sterblichkeitsrate abgeleitet werden kann. Darüber hinaus wurden die langfristigen
Auswirkungen von OF auf die Lebensqualität und sekundäre Komplikationen nicht systematisch
erfasst. Diese Parameter könnten als primäre Endpunkte in zukünftigen Studien aufgenommen
werden.
Schlussfolgerung
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen keine Verschiebung des mikrobiellen Spektrums bei
OF in Richtung MRSA. P. aeruginosa scheint weiterhin der häufigste Erreger dieser verheerenden Krankheit zu sein. Daher
kann bei einer typischen OF-Patientenkohorte älterer Patienten die Einleitung einer
empirischen, kalkulierten Antibiotikatherapie gegen P. aeruginosa empfohlen werden. Aufgrund der steigenden Prävalenz von Antibiotikaresistenzen kann
die Wahl einer angemessenen und wirksamen Therapie zunehmend schwieriger werden. Wirksame
Monitoring- und Überwachungssysteme sind erforderlich, um die künftige Entwicklung
von Resistenzen zu bewerten und die effektivste empirische Antibiotikatherapie festzulegen.
