Geburtseinleitung mit oralem Misoprostol – Effektivität und Sicherheit des niedrigdosierten vs. hochdosierten Schemas

Zusammenfassung

Hintergrund

Bis zur Markteinführung von niedrigdosiertem Misoprostol (NDM) in Form von 25-µg-Tabletten wurde in Deutschland hochdosiertes Misoprostol (HDM) zur Geburtseinleitung Off-Label genutzt. Untersucht wurden die Unterschiede zwischen der Effektivität und Sicherheit beider Dosierungsformen.

Methode

In diese retrospektive Kohortenstudie wurden zwischen 2019 und 2023 alle Schwangere, die mit Misoprostol eingeleitet wurden, eingeschlossen. Bis September 2021 lag das Misoprostol als 200-µg-Tablette vor, wurde manuell geteilt und zunächst oral 50 µg, danach 100 µg alle 4 Stunden verabreicht. Dies wurde mit dem aktuellen Verabreichungsschema, initial 25 µg und anschließend jeweils 50 µg, hinsichtlich der vaginalen Geburtenrate, Einleitungsdauer und des maternalen sowie neonatalen Outcomes verglichen.

Ergebnisse

Insgesamt 1941 Patientinnen wurden analysiert; 1397 bekamen HDM und 544 NDM. Eine vaginale Geburt wurde gleich häufig erreicht (87% HDM vs. 88% NDM, p = 0,95). Die Einleitungsdauer war kürzer in der HDM-Gruppe (20,7 h vs. NDM 22.7 h, p = 0,028), der Opioidbedarf höher (HDM 74% vs. NDM 69%, p = 0,036). Maternale Komplikationen und neonatales Outcome unterschieden sich nicht. In der Regressionsanalyse war ein hoher BMI ein unabhängiger Faktor für einen frustranen ersten Einleitungsversuch (B 0,002, SEM 0,0004, p < 0,001).

Schlussfolgerung

Beide Dosierungsschemata erzielten eine hohe vaginale Geburtenrate bei vergleichbarer gegebener Sicherheit. Einleitungen mit HDM waren um 2 Stunden kürzer, verzeichneten allerdings eine höhere Opioideinnahme.

Schlüsselwörter

Geburtseinleitung - Misoprostol - normale Geburt

Einleitung

Mehr als 20% aller Geburten in Deutschland werden eingeleitet [1]. Dieses aktive Anstreben einer Geburt erfolgt laut der deutschen Leitlinie „Geburtseinleitung“, die im Dezember 2020 veröffentlicht und im März 2021 aktualisiert wurde, um ein besseres maternales und perinatales Ergebnis als durch ein abwartendes Vorgehen zu erreichen [2].

Für die Wahl der Einleitungsmethode wird der Bishop-Score herangezogen, welcher die Muttermundsweite, Länge, Konsistenz und Lage der Portio sowie den Höhenstand des vorangehenden Kindsteils berücksichtigt [3]. Denn die Beurteilung der Muttermundsreife ist für die Wahl der Einleitungsmethode entscheidend, da der zervikale Reifegrad die erfolgreiche vaginale Entbindung maßgeblich beeinflusst [4]. Bei einem unreifen Befund ist eine zervikale Reifung entscheidend [5].

Hierfür hat sich der Wirkstoff Misoprostol bewährt, auch im Vergleich zu anderen Einleitungsmethoden, und wird von der Weltgesundheitsorganisation auf der Liste der „Essential Drugs“ aufgeführt [5] [6] [7]. Das Prostaglandin-E1-Analogon wurde ursprünglich zur Vorbeugung und Therapie von Gastroduodenalulzera entwickelt und wird aber aufgrund seiner kontraktilen uterinen Wirkung weltweit auch zur Geburtseinleitung genutzt [6] [8]. In Deutschland erfolgte die Anwendung von Misoprostol bis September 2021 als Off-Label Use, worüber jede betroffene Schwangere explizit aufgeklärt werden musste. Des Weiteren stellte sich die Applikation als problematisch dar, da die Tabletten nur in einer Dosierung von 200 µg verfügbar waren, von der WHO allerdings geringere Dosen zur Geburtseinleitung empfohlen werden [9]. Dieses führte in vielen Kliniken zu einer manuellen Zerteilung der Tabletten, was mit dem Risiko der Über- oder Unterdosierung einherging. Gleichzeitig gab es kein etabliertes Dosierungsschema mit einer definierten Tagesmaximaldosis, sodass von unerwünschten Nebenwirkungen wie uterinen Überstimulationen bis hin zur Uterusruptur berichtet wurden [10]. Auch wenn die Mehrzahl der Geburtskliniken in Deutschland diese Art des Misoprostols nutzten, verfasste das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte einen Rote-Hand-Brief und warnte vor der Off-Label-Anwendung [11] [12].

Mit der Markteinführung von niedrigdosiertem Misoprostols (NDM) in Form von 25-µg-Tabletten existiert nun ein für die Geburtseinleitung zugelassenes Arzneimittel, das oral applizierbar ist und eine sichere Anwendung ermöglichen soll [13]. Hydriertes Rizinusöl, wie es in der höher dosierten früher angewandten Form des Misoprostols vorkam und welches in seiner reinen Form wehenfördernd wirkt, findet sich hier nicht als zusätzlicher Bestandteil [8] [14]. Auch hat die vertreibende Firma klare Empfehlungen für Einleitungsschemata ausgesprochen [15].

Nun stellt sich die Frage, ob und welche Unterschiede im Vergleich zu dem hochdosierten Misoprostol (HDM) im Rahmen der Geburtseinleitung zu beobachten sind. Eine Gegenüberstellung der beiden Dosierungsschemata in Bezug auf ihre Effektivität, das Ziel der vaginalen Geburt und die Dauer, und maternalen, fetalen und geburtshilflichen Nebenwirkungen soll dieses klären.

Methode

Patientenkollektiv

Es handelte sich um eine retrospektive Kohortenstudie, in die zwischen Juli 2019 und Februar 2023 an der Medizinischen Hochschule Hannover alle Schwangeren, die orales Misoprostol zur Einleitung der Geburt erhalten haben, eingeschlossen wurden. Ausschlusskriterium waren Patientinnen mit einem intrauterinen Fruchttod, unvollständigem Datensatz oder welche, bei denen die initiale Einleitung frustran verlief und die nach mindestens 24 Stunden Pause im zweiten Einleitungszyklus mit einer anderen Methode behandelt wurden.

Einleitungsmethodik

In der ersten Studienzeit lag das Misoprostol in Form von 200-µg-Tabletten vor. Diese wurden halbiert oder geviertelt und den Patientinnen zunächst 50 µg, danach mit einem Intervall von 4 Stunden 100 µg oral verabreicht. Seit September 2021 ist das Misoprostol als 25-µg-Tablette verfügbar. In unserer Klinik erhalten die Frauen zunächst eine Testdosis mit 25 µg, eine empfohlene Startdosis, um das Ansprechen zu testen und Tachysystolien zu vermeiden [16], und danach ebenfalls oral mit einem Abstand von 4 Stunden jeweils 50 µg, was den Anwendungsvorgaben des Präparates entspricht. Tageshöchstdosis war für das HDM 300 µg [17], für das niedriger dosierte Schema 200 µg [15]. Vor jeder Medikamentengabe erfolgt ein CTG über mindestens 30 Minuten, um das Wohlbefinden des Kindes zu prüfen und regelmäßige Wehentätigkeit auszuschließen. Es erfolgt eine stationäre Überwachung und ein erneutes CTG bei schmerzhafter Wehentätigkeit, Blasensprung oder vaginalen Blutungen. Bei einem Bishop-Score ≤ 6 wird in unserem Zentrum zunächst ein Doppelballonkatheter eingelegt, es sei denn, dies wird explizit nicht gewünscht oder die Einlage gelingt nicht, nach 6–12 Stunden gezogen und die Einleitung medikamentös fortgeführt. Kommt es auch nach 2–3 Tagen des einen oder anderen Misoprostol-Schemas zu keinem Geburtsbeginn, wird mit einem vaginalen Prostaglandin-Gel für maximal 2 Tage weiter eingeleitet. Sollte dieses ebenfalls frustran sein, wird mit der Patientin eine Amniotomie oder, sofern die Klinik dieses zulässt, eine 24-stündige Pause und ein erneuter Zyklus mit Misoprostol startend besprochen. Lehnt die Patientin Misoprostol explizit ab, erfolgt der zweite Einleitungszyklus mit Prostaglandin-Gel. Zur Wehenunterstützung unter Geburt wird bei Bedarf eine Oxytocininfusion verwendet.

Statistik

Die primäre Zielgröße war die vaginale Geburtenrate, wobei Spontanpartus und instrumentierte vaginale Geburt zusammengefasst wurden. Als sekundäre Zielgröße der Effektivitätsprüfung wurde das Zeitintervall zwischen erster Misoprostoleinnahme und Entbindung sowie der zusätzliche Einsatz von Oxytocin zur Wehenstimulation ermittelt. Die Sicherheitsbewertung erfolgte anhand folgender Faktoren: tokolytische Therapie mit Fenoterol intravenös bei Tachysystolie oder Dauerkontraktion im Zusammenhang mit der Misoprostoleinnahme, mekonialem Fruchtwasser, Bedarf an Opioiden (Tramadol, Meptazinol, Nalbuphin) und Einsatz einer Periduralanästhesie (PDA) sowie der maternalen Morbidität (Dammriss, postpartale Hämorrhagie [PPH] definiert als ein Blutverlust ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt bzw. ≥ 1000 ml nach Kaiserschnitt [18], Amnioninfektionssyndrom [AIS]) und kindliches Outcome (APGAR, Nabelschnur-pH, Atemunterstützung, Reanimation, Verlegung in die Kinderklinik).

Mögliche beeinflussende Variablen, wie maternaler Body-Mass-Index (BMI), Parität, Gestationsalter bei Entbindung in Schwangerschaftswochen (SSW), Zwillingsschwangerschaft (hier wurden die Geburt und die Parameter des ersten Kindes herangezogen), Beckenendlage, Geburtsgewicht des Kindes, Kumulativdosis des Misoprostols, vorherige Ballonkathetereinlage oder weitergehende Einleitung mittels Prostaglandin-Gels, wurden erfasst. Bei frustraner Einleitung erfolgte bei einigen Patientinnen eine Pause von mindestens 24 Stunden und daraufhin eine erneute Geburtseinleitung. In diesen Fällen wurde der zweite Einleitungszyklus ausgewertet.

Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission angenommen (Nr. 10860_BO_K_2023) und nach der Deklaration von Helsinki gehandhabt [19].

Die statistische Datenauswertung erfolgte mithilfe von R Version 4.4.3. Metrische Variablen wurden als Mittelwerte und deren Standardabweichung (SD), und kategoriale Variablen als Häufigkeit ausgedrückt. Die Normalverteilung wurde mittels Shapiro-Wilk-Test getestet. Der Mann-Whitney-U-Test und der Chi-Quadrat-Test wurden für den Vergleich von 2 Faktoren angewandt. Eine multivariate binär logistische Regressionsanalyse bzw. eine einfache lineare Regression testete die Faktoren auf Unabhängigkeit bezüglich einer vaginalen Geburt bzw. der Einleitungsdauer und mehreren Einleitungszyklen. Das Signifikanzniveau wurde mit p ≤ 0,05 festgesetzt.

Ergebnisse

Patientenkollektiv

In dem Studienzeitraum wurden insgesamt 2827 Patientinnen eingeleitet. Nach Berücksichtigung der Einschlusskriterien blieben 1941 Fälle zur Auswertung übrig. Hiervon wurden 1397 mit HDM und in dem späteren Zeitraum 544 mit NDM eingeleitet ([Abb. 1]).

Abb. 1 Flowchart der Studienpopulation (Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 2009; 6: e1000097. DOI: 10.1371/journal.pmed1000097).

Das mittlere Gestationsalter bei dem HDM war signifikant höher (39,8 vs. 39,6 SSW, p = 0,012) wie auch das Geburtsgewicht (3450 g vs. 3380 g, p = 0,01) wohingegen die Schwangeren seltener Nullipara waren (70% vs. 81%, p < 0,001) oder mit Hypertonus eingeleitet wurden (4% vs. 8%, p = 0,003) im Vergleich zu NDM. Schwangere mit HDM bekamen weniger häufig vorab einen Ballonkatheter (45% vs. 53%, p = 0,002), im Verlauf eine Amniotomie (10% vs. 14%, p = 0,019) oder brauchten zur weiteren Einleitung Prostaglandin-Gel (6% vs. 14%, p < 0,001). In der Gruppe, die mit NDM eingeleitet wurden, waren mit 5% signifikant häufiger Beckenendlagen vertreten im Vergleich zu der Gruppe mit dem HDM-Schema (1%, p < 0,001). Die Kumulativdosis war bei den Patientinnen mit HDM deutlich höher mit 231 µg im Vergleich zu 165 µg bei denen, welche mit NDM eingeleitet wurden (p < 0,001). Die Einleitungsdauer war zugleich kürzer (HDM 20,7 h vs. NDM 22,7 h, p = 0,028), der Opioidbedarf höher (HDM 74% vs. NDM 69%, p = 0,036). Die restlichen Faktoren, eingeschlossen maternale Charakteristika, geburtshilfliche Komplikationen oder neonatales Outcome, unterschieden sich nicht ([Tab. 1]).

Tab. 1 Charakteristika der Studienpopulation.

	HDM (n = 1397)	NDM (n = 544)	p-Wert
Daten sind dargestellt als Rate für kategoriale Variablen (absolute Zahl = n) oder Mittelwert (Standardabweichung) für metrische Variablen. Abkürzungen: art. = arterieller; BMI = Body-Mass-Index; GDM = Gestationsdiabetes; h = Stunden; HDM = hochdosiertes Misoprostol; NDM = niedrigdosiertes Misoprostol; PDA = Periduralanästhesie
BMI, kg/m2	26,41 (0,48)	26,68 (0,49)	0,452
maternales Alter, Jahre	31,8 (0,44)	31,9 (0,46)	0,717
Nikotinabusus	2% (23)	2% (12)	0,521
Diabetes mellitus/GDM	17% (235)	15% (82)	0,386
Hypertonus	4% (57)	8% (41)	0,003
Nullipara	70% (969)	81% (440)	< 0,001
Gestationsalter bei Geburt, Wochen	39,83 (0,24)	39,64 (0,35)	0,012
Zwillingsschwangerschaft	1,03 (0,65)	1,03 (0,58)	0,951
Beckenendlage	1% (20)	5% (25)	< 0,001
Ballonkatheter	45% (625)	53% (286)	0,002
Oxytocin	36% (502)	39% (213)	0,205
Amniotomie	10% (137)	14% (74)	0,019
Prostaglandin-Gel	6% (88)	14% (76)	< 0,001
tokolytische Therapie	11% (152)	13% (71)	0,208
mekoniales Fruchtwasser	7% (91)	8% (41)	0,482
Amnioninfektionssyndrom	1% (14)	2% (10)	0,205
Opioide	74% (1031)	69% (375)	0,036
PDA	16% (208)	17% (89)	0,863
Kumulativdosis, Mikrogramm	231 (206)	165 (118)	< 0,001
Einleitungsdauer, Stunden	20,7 (0,0)	22,7 (0,0)	0,028
vaginale Geburt	87% (1219)	88% (476)	0,946
Vakuumextraktion	8% (98)	8% (41)	0,909
Geburtsgewicht, Gramm	3449,5 (0,37)	3379,5 (0,37)	0,01
5-Minuten-APGAR	9,8 (0,29)	9,83 (0,3)	0,322
pH art. Nabelschnur	7,25 (0,3)	7,24 (0,34)	0,056
Dammriss °III	2% (28)	2% (12)	0,918
postpartale Hämorrhagie	9% (106)	10% (42)	0,64
kindliche Reanimation	0%	0%	1,0
Maskenbeatmung	3% (47)	2% (11)	0,161
Verlegung Kinderklinik	5% (69)	5% (27)	1,0

Primäre Zielgröße

Eine vaginale Geburt wurde nach einer Einleitung mit HDM in 87% der Fälle vergleichbar häufig wie mit NDM in 88% der Fälle erreicht (p = 0,95).

Das Ziel der vaginalen Geburt wurde seltener erreicht, wenn eine tokolytische Therapie zum Einsatz kam (OR 0,8, 95%-KI: 0,7–0,8, p < 0,001), Oxytocin (OR 0,92, 95%-KI: 0,9–1,0, p = 0,05) oder Prostaglandin-Gel gebraucht wurden (OR 0,89, 95%-KI: 0,8–0,9, p < 0,001) oder eine PDA erfolgte (OR 0,94, 95%-KI: 0,9–1,0, p = 0,01). Opioide unter der Geburt (OR 1,04, 95%-KI: 1,0–1,1, p = 0,05) führten häufiger zu einer vaginalen Geburt ([Tab. 2]).

Tab. 2 Lineare Regression vaginale Geburt.

	OR (95%-KI)	p-Wert
tokolytische Therapie	0,8 (0,7–0,8)	< 0,001
Oxytocin	0,92 (0,9–1,0)	0,05
Prostaglandin-Gel	0,89 (0,8–0,9)	< 0,001
Periduralanästhesie	0,94 (0,9–1,0)	0,01
Opioide	1,04 (1,0–1,1)	0,05

Sekundäre Zielgröße

In der Regressionsanalyse zeigte sich, dass eine höhere kumulative Dosis (B 0,095, SEM 0,002, p = 0,001), Nulliparität (B −0,523, SEM 0,234, p = 0,05), der Einsatz von Opioiden (B 1,661, SEM 0,58, p = 0,01), Oxytocin (B 5,651, SEM 0,587, p = 0,001) oder PDA (B 1,735, SEM 0,745, p = 0,05) und ein chronischer Hypertonus (B 2,607, SEM 1,132, p = 0,05) mit einer längeren Einleitungsdauer assoziiert waren. Der prägendste Faktor für eine größere Einleitungszeitspanne war die Nutzung von NDM mit einem Regressionskoeffizienten von 6,27 (SEM 0,569, p < 0,001) und im Verlauf Prostaglandin-Gel (B 31,25, SEM 1,017, p < 0,001) ([Tab. 3]).

Tab. 3 Logistische Regressionsanalyse Einleitungsdauer.

	B (SEM)	p-Wert
niedrigdosiertes Misoprostol	6,27 (0,569)	< 0,001
Prostaglandin-Gel	31,25 (1,017)	< 0,001
kumulative Dosis	0,095 (0,002)	0,001
Nulliparität	−0,523 (0,234)	0,05
Opioide	1,661 (0,58)	0,01
Oxytocin	5,651 (0,587)	0,001
Periduralanästhesie	1,735 (0,745)	0,05
chronischer Hypertonus	2,607 (1,132)	0,05

Der einzige unabhängige Faktor, der mit der Notwendigkeit von mehreren Einleitungszyklen assoziiert ist, war ein hoher BMI (B 0,002, SEM 0,0004, p < 0,001).

Diskussion

Eine Einleitung mit niedriger- oder höherdosiertem Misoprostol ist vergleichbar erfolgreich mit ähnlichem Nebenwirkungsprofil. Die Einleitungsdauer ist mit HDM etwa 2 Stunden kürzer, der Opioidbedarf ist hierbei größer.

Ein höheres Gestationsalter in der Gruppe der HDM geht sicherlich mit einem höheren Geburtsgewicht einher. Dieses könnte ein Zufall sein, möglicherweise aber auch daran liegen, dass in den letzten Jahren unter NDM mehr Patientinnen mit Pathologien eingeleitet wurden und nicht per primärer Sectio entbanden, wie z. B. Schwangere mit arteriellem Hypertonus, wo die Entbindung leitliniengemäß ab 37 SSW angeboten werden kann [20]. Die Zunahme der früheren Einleitungen in den letzten Jahren erklärt auch die höhere Rate an angewandten Ballonkathetern in der NDM-Gruppe, da eine frühere Schwangerschaftswoche eher mit einem unreifen Muttermund vergesellschaftet ist. Fest steht, dass die Anzahl an Beckenendlagenschwangerschaften in unserer Klinik zugenommen hat und die Rate an geplanten Sectiones hierfür gesunken ist [21].

Einige Faktoren sind mit einer längeren Einleitungsdauer assoziiert, bzw. längerem Intervall zwischen dem Beginn der Einleitung und der Geburt, aber sicherlich nicht kausal hierfür zu sehen. So wird Prostaglandin-Gel erst angewandt, wenn es durch Misoprostol nicht zu einem Geburtsbeginn gekommen ist. Oxytocin führt nicht zu einer längeren Geburt, sondern kommt zum Einsatz, wenn sich der Verlauf aufgrund von Wehenschwäche protrahiert darstellt. Eine PDA wird häufig von den Schwangeren gewünscht, wenn die Eröffnungsphase sich in die Länge zieht, oder wird mitunter bei Einstellungsanomalien empfohlen, welche den Geburtsfortschritt verzögern, kann aber auch selbst dazu führen, dass die Wehentätigkeit nachlässt und somit die Zeit zwischen Einleitung und Entbindung verlängert.

Bereits frühere Studien haben gezeigt, dass Adipositas das Risiko für eine längere bis hin zur frustranen Einleitung steigert [22] [23]. Auch in unserer Studie wiesen Schwangere, bei denen ein erster Einleitungszyklus frustran verlief, häufiger einen höheren BMI auf. Eine randomisierte Studie zeigte keinen Vorteil in der Gabe von höheren Dosen von Misoprostol bei der vaginalen Applikation [24] und so scheinen adipöse Patientinnen generell, auch bei spontan einsetzender Geburt, längere Eröffnungsphasen zu haben und in dieser Phase häufiger einen Kaiserschnitt zu erhalten als normalgewichtige Frauen [25] [26].

Bei der Wahl der Einleitungsmethode ist es essenziell, dass diese selbst nicht nur als effektiv, sondern auch als sicher bewertet wird. Bei einem unreifen Muttermund scheint vor allem bei Erstgravidae die Anwendung eines Ballonkatheters mit der anschließenden Einnahme von Misoprostol im Vergleich zur direkten Einleitung mit Misoprostol von Vorteil zu sein, sodass dieses in unserer Klinik den Standard darstellt [27]. Auch hat sich gezeigt, dass die orale Einnahme einer vaginalen vorzuziehen ist [28].

Es werden 2 verschiedene Dosierungsschemata von dem Anbieter des Misoprostols in 25-µg-Tablettenform vorgeschlagen [15]. Die Fachinformation verweist auf Studien, die sich auf das höher dosierte Misoprostol oder Misoprostol als gelöste Form beziehen [29] [30] [31]. Das Medikament als solches wurde in einem Arzneimittel-Härtefallprogramm in Dänemark, Norwegen und Finnland an 29000 Schwangeren getestet und zeigte niedrige Risiken [15]. Das Schema von Misoprostol 25 µg alle 2 Stunden wird auch von der WHO empfohlen [32]. Das andere Einleitungsschema, welches in unserer Klinik angewandt wird, sieht die Gabe von 50 µg alle 4 Stunden vor. Der Vorteil hiervon ist sicherlich praktischer Natur mit einer geringeren Arbeitsbelastung der Hebammen, und auch für die Schwangere bedeutet dies mehr Ruhezeiten. Ob eine häufigere Anwendung von nur 25 µg öfter zu einer vaginalen Geburt führt ist kontrovers, scheint aber mit einem geringeren Risiko der Verlegung der Neugeborenen in die Kinderklinik assoziiert zu sein [30] [31] [32] [33] [34] [35].

Des Weiteren erklärte eine andere Untersuchung aus Dänemark, dass eine ambulante Einleitung mit diesem niedrigdosierten Schema möglich sei, bei dem die Schwangeren lediglich die erste Einnahme im Krankenhaus überwacht durchführten und anschließend alle 2 Stunden in der Häuslichkeit selbstständig die Tabletten einnahmen [36]. Kandahari et al. berichteten, dass sie bereits 2012 in Kalifornien anfingen, unter Studienbedingungen Patientinnen ambulant mit Misoprostol einzuleiten. Sie stellten heraus, dass die Zeit zwischen Aufnahme der Schwangeren und Geburt um über 6 Stunden kürzer war verglichen zu Schwangeren, die im Krankenhaus eingeleitet wurden, bei gleichzeitig vergleichbarem neonatalen und maternalen Outcome sowie Sectiorate [37]. Inwiefern solch eine Art der Einleitung auch bei uns möglich oder/und mit dem Dosierungsschema von 50 µg umsetzbar und sicher ist, sollte Gegenstand zukünftiger prospektiv randomisierter Studien sein. Auch hinsichtlich der anfallenden Kosten wäre dies eine sinnvolle Maßnahme.

Verglichen zu anderen Studien war die sekundäre Sectiorate in unserer Studienpopulation niedrig (13% vs. 12% in der HDM vs. NDM-Kohorte). Diese betrug in einer Metaanalyse, die insgesamt 21030 Frauen um den Entbindungstermin herum einschloss, 18,6% bei spontanem Geburtsbeginn und 16,7% bei Geburtseinleitung. Daraus folgerten die Autoren, dass eine Geburtseinleitung am Ende der Schwangerschaft potenziell mit einer niedrigeren Sectiorate in einem Niedrigrisikokollektiv einhergeht (OR 0,90, 95%-KI: 0,85–0,95) [38]. Zu einem ähnlichen Schluss kamen Fonseca et al., die Frauen über 35 Jahre, die eingeleitet wurden, mit denen, die spontan unter Geburt gingen, verglichen; sie sahen keinen Unterschied in der Anzahl an sekundären Kaiserschnitten oder postpartalen Blutungen [39].

Eine tokolytische Therapie bei Tachysystolie oder auffälligem CTG kam in unserer Auswertung in 11% bzw. 13% (HDM bzw. NDM) zum Einsatz. Eine aktuelle retrospektive Studie aus Köln von 3005 Frauen mit Terminüberschreitung, die Einleitungen mit natürlichem Geburtsbeginn verglich, zeigte, dass eine tokolytische Therapie häufiger in der Einleitungsgruppe gegeben wurde (10,7% vs. 6,5%, p < 0,001). Die Rate an fetalen Azidosen unterschied sich allerdings nicht zwischen beiden Gruppen [40].

Diese retrospektive Kohortenstudie kann Daten eines universitären Perinatalzentrums Level I zum Thema Effektivität und Sicherheit des niedrigdosierten vs. hochdosierten Misoprostol Schemas zur bisherigen Literatur ergänzen. Die Zulassung des, nach unseren Ergebnissen wirksamen und nebenwirkungsarmen, Einleitungsmedikaments stellt eine Erleichterung für die Geburtshilfe dar. Gleichzeitig relativiert dies den Rote-Hand-Brief und gegebenenfalls rechtliche Klagen und zeigt, dass trotz damaliger Teilung der Tabletten ohne Gewährleistung der geplanten Dosierung das Outcome vergleichbar ist mit dem nun für die Einleitung zugelassenen Medikament [12]. Eine womöglich unterschiedliche Bioverfügbarkeit des Misoprostols scheint sich nicht negativ auszuwirken [41]. Auch wenn keine genaue Kostenanalyse erfolgt ist, ist davon auszugehen, dass eine Einleitung mit dem NDM-Schema kostspieliger ist. So ist das zugelassene Medikament in erster Linie teurer, die Einleitungszeit etwas länger und es werden im Schnitt häufiger im Verlauf Prostaglandin-Gele angewandt. Ob dies eine Selbstherstellung des Präparates oder Änderung des Einleitungsschemas rechtfertigt, bleibt zu klären [42].

Aufgrund der retrospektiven Natur der Studie wurden einschränkend nur die Daten analysiert, die während der Behandlung schriftlich dokumentiert wurden (Attrition Bias). Der Opioidbedarf lässt nur bedingt und indirekt Rückschlüsse auf das Schmerzempfinden zu, es fehlt eine Erhebung in Form einer Schmerzskala.

Die Studienpopulation war weitestgehend homogen. Die wenigen Inhomogenitäten basieren potenziell auf die stetig aktualisierten Behandlungsprotokolle. Das Risiko von Confoundern wurde in unserer Studie statistisch adressiert, sodass der Selection Bias geringgehalten wurde.

Zusammenfassung

Zusammenfassend konnten beide Dosierungsschemata eine hohe vaginale Geburtenrate erzielen. Die Nebenwirkungen von oral eingenommenem Misoprostol unterscheiden sich bei einem Schema von 50 µg oder 100 µg alle 4 Stunden in unserer Studie nicht, abgesehen von einem höheren Bedarf an Opioiden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 20 May 2025

Accepted after revision: 27 September 2025

Article published online:
04 November 2025