Pulmonale Sarkoidose: Bildgebung und diagnostische Grenzen

Einleitung

Die Sarkoidose ist eine chronische multisystemische granulomatöse Erkrankung, die erstmals im 19. Jahrhundert als Hauterkrankung beschrieben wurde [1] [2]. Entgegen der initialen Annahme, dass sie primär die Haut betrifft, ist sie tatsächlich eine Multisystemerkrankung, die jedes Organ des Körpers befallen kann, einschließlich Nervensystem, Herz, GI-Trakt und Lungen [3]. Die pulmonale Beteiligung ist dabei am häufigsten, mit einer Prävalenz von über 90% und soll den Mittelpunkt dieser Übersicht darstellen.

Das histologische Kennzeichen der Sarkoidose sind nicht-verkäsende Granulome in den betroffenen Organen. Diese setzen sich aus Makrophagen, Epitheloidzellen und mononukleären Zellen zusammen, umgeben von CD4+ T-Zellen im Zentrum und CD8+ T-Zellen in der Peripherie [4] [5].

Die Sarkoidose manifestiert sich typischerweise zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Epidemiologisch zeigt sich eine erhöhte Prävalenz bei Frauen, Afroamerikanern und Nordeuropäern [6] [7]. Eine familiäre Häufung ist evident und molekulargenetische Studien haben Assoziationen mit spezifischen HLA-Allelen nachgewiesen, was auf eine genetische Prädisposition hindeutet [8] [9]. Trotz gemeinsamer Merkmale variieren funktionelle Beeinträchtigungen, Therapieansprechen und Prognose bei Sarkoidose-Patienten erheblich. Der heterogene Verlauf hat sogar zu der Hypothese geführt, dass Sarkoidose möglicherweise ein Sammelbegriff für verschiedene granulomatöse Erkrankungen sein könnte [10] [11]. Die Diagnose basiert auf klinischer Präsentation, Bildgebung, Laborparameter und histologischem Nachweis nicht-verkäsender Granulome. Das Behandlungsspektrum umfasst Kortikosteroide, Immunsuppressiva und neuere Therapieansätze wie TNF-Alpha-Inhibitoren[12]. Antifibrotische Therapien sind zur Zeit in Evaluation [13].

Die Gesamtmortalität bei Sarkoidose beträgt etwa 5% und ist somit insgesamt gering. Sarkoidosebedingte Todesfälle resultieren überwiegend aus respiratorischer Insuffizienz infolge fortgeschrittener pulmonaler Beteiligung, meist im Rahmen einer Lungenfibrose, die im Krankheitsverlauf bei 10–40% der Patienten auftreten kann. Diese entspricht dem radiologischen Stadium IV, bei dem über 40% der Patienten innerhalb von 5 Jahren versterben [14]. Die Mortalitätsrate korreliert eng mit der Lungenfunktion: In einer Studie wiesen alle verstorbenen Patienten eine Vitalkapazität unter 2,5 l auf (Norm: ca. 3–5 l) [15]. Zudem stellt die pulmonale Hypertonie einen unabhängigen Mortalitätsfaktor mit einem bis zu 10-fach erhöhten Risiko dar [16].

Bildgebung der Pulmonalen Sarkoidose

Die Bildgebung spielt eine zentrale Rolle bei Diagnostik und Verlaufskontrolle der pulmonalen Sarkoidose (PS). Die Einteilung der radiologischen Stadien erfolgte durch Scadding, basierend auf konventionellen Röntgenaufnahmen (CXR) und ist nach wie vor die am häufigsten verwendete Methode. Leitliniengerecht genügt für die Diagnose meist eine Thoraxaufnahme in einer Ebene (PA); eine Seitaufnahme kann bei Bedarf ergänzt werden. Allerdings ist der Zusammenhang zwischen den einzelnen Stadien und der klinischen Progression und Präsentation umstritten [17] [18]. Darüber hinaus ist die Interrater-Reliabilität abhängig vom Erfahrungsgrad des Beurteilers mäßig [19]. Dennoch haben die CXR-Aufnahmen viele Vorteile, die im Alltag eine erhebliche Rolle spielen, darunter die einfache Durchführung, die hohe räumliche Auflösung, die niedrige Strahlenbelastung und nicht zuletzt die geringen Kosten.

Die isotrope, hochauflösend rekonstruierte Mehrzeilen-Spiral-CT (Volumen-CT mit ≤1,5 mm Schichtdicke) ist der heutige Goldstandard und hat ältere HRCT-Techniken inzwischen abgelöst. Durch iterative Rekonstruktionsalgorithmen kann zudem eine erhebliche Dosiseinsparung bei verbesserter Bildqualität erreicht werden. Die moderne CT zeichnet sich durch höhere Sensitivität, bessere Interrater-Übereinstimmung und größere Sicherheit bei der Erkennung interstitieller Lungenveränderungen sowie sarkoidose-spezifischer Befunde aus [20].

Die PET/CT (zumeist F18-FDG) gewinnt zunehmend an Bedeutung. Sie eignet sich besonders zur Beurteilung der Entzündungsaktivität, zur Detektion extrathorakaler Manifestationen und zur Evaluation von Therapieeffekten. Zudem kann sie bei der Identifikation geeigneter Biopsiestellen helfen. Eine Limitation der PET/CT ist neben der Strahlenbelastung die eingeschränkte Spezifität, da andere entzündliche oder maligne Läsionen ähnliche Anreicherungsmuster aufweisen können.

Die Gallium-Szintigrafie wurde früher häufig zur Aktivitätsbeurteilung der Sarkoidose eingesetzt. Sie wurde jedoch weitgehend durch die PET/CT ersetzt.

Kardiale und pulmonale MRT-Diagnostik

Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird u.a. bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose eingesetzt und ermöglicht eine detaillierte, strahlenfreie und hochsensitive Darstellung funktioneller und feinstruktureller Veränderungen, wie transmurales Late-Gadolinium-Enhancement, myokardiale Wandverdickungen, Wandbewegungsstörungen sowie T2-Signalalterationen bei Ödembildung. Das Late-Gadolinium-Enhancement spiegelt dabei Fibrose, granulomatöse Entzündungsherde oder Narbengewebe im Myokard wider ([Abb. 1]). Gerade bei jungen Patient:innen ermöglicht die MRT die frühzeitige, nicht-invasive Detektion kardialer Manifestationen und unterstützt gezielt klinische Entscheidungen, zum Beispiel zur Indikationsstellung eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators [21].

Abb. 1 MRT des Herzens mit myokardialer Manifestation einer Sarkoidose im Stadium II bei zwei männlichen Patienten (38- und 52-jährig) mit Belastungsdyspnoe, Schwäche und rezidivierenden Palpitationen. A: T2-gewichtete Sequenz: diffuses Ödem mittventrikulär inferior, Ausdehnung nach inferoseptal und inferolateral. B: T1-Mapping sowie Late Gadolinium Enhancement: transmurales, basal inferolaterales und basales septales Late Enhancement mit Übergriff auf linken und rechten Ventrikel. C: T2-gewichtete schnelle Spin-Echo-Sequenz: hilomediastinale Lymphadenopathie.

Auch für die pulmonale Sarkoidose besitzt die MRT im Rahmen der Verlaufsbeurteilung großes Potenzial. Im direkten Vergleich mit der CT erzielte die MRT eine ebenso starke Korrelation mit den Lungenfunktionsparametern, insbesondere FVC und DLCO, und konnte in multivariaten Analysen zuverlässig die Krankheitsprogression vorhersagen [22]. Als bildgebende Methode ohne Strahlenbelastung eignet sich die MRT besonders für die serielle Verlaufskontrolle bei Patient:innen mit erhöhtem Strahlenrisiko, insbesondere bei jungen Erwachsenen und immunsupprimierten Personen.

Röntgendiagnostik: Scadding-Klassifikation

Stadium I: Bilaterale hiläre Lymphadenopathie ohne Lungenbefall

Im CXR zeigt sich eine symmetrische Vergrößerung der hilären und mediastinalen Lymphknoten ohne sichtbare Lungenparenchymveränderungen (Garland-Triade) ([Abb. 2]). Etwa 50–60% aller pulmonaler Sarkoidose-Diagnosen fallen in dieses Stadium. Die spontane Remissionsrate liegt hier zwischen 60% und 80% [23] [24], wobei ethnische Unterschiede eine Rolle spielen: Beispielsweise remittierten in einer Studie 76% der japanischen Patienten innerhalb weniger Jahre, während es bei finnischen Patienten nur 47% waren [25].

Abb. 2 Scadding-Stadien I und II oben (A & B), III und IV unten (C & D).

Stadium II: Bilaterale Lymphadenopathie mit Lungeninfiltration

Hier kommt zur hilären und mediastinalen Lymphknotenvergrößerung eine interstitielle Infiltration hinzu, typischerweise als retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung mit Oberlappenbetonung ([Abb. 2]). Dieses Stadium wird bei 25–35% der Patienten bei Erstdiagnose festgestellt. Die spontane Remission wird je nach Studienpopulation zwischen 35% und 73% angegeben [23] [25].

Stadium III: Diffuse Lungeninfiltration ohne Lymphadenopathie

Es besteht keine Lymphadenopathie, während diffuse interstitielle Infiltrate, Noduli und Konsolidierungen dominieren. Im CXR imponieren milchglasartige Trübungen oder grobe retikuläre Muster, überwiegend in den mittleren und apikalen Lungenabschnitten ([Abb. 2]). Nur ca. 10% der PS-Fälle werden in diesem Stadium diagnostiziert. Die spontane Remissionsrate liegt unter 30%, wobei Einzelstudien sogar niedrigere Remissionsraten von 0–10% angeben [23] [25].

Stadium IV: Irreversible Lungenfibrose

Im Vordergrund stehen fibrotische Umbauprozesse mit Honeycombing (zystische Lufträume mit fibrotisch-verdickten Wänden), Traktionsbronchiektasen und narbigen Konglomeraten, mit Betonung der Oberlappen ([Abb. 2]). Etwa 5% der Patienten erhalten bei Erstdiagnose diese Stadieneinteilung. Eine spontane Remission tritt nicht auf, da die Fibrose ein irreversibler Prozess ist.

Computertomografie

Lymphadenopathie

Die CT zeigt typischerweise eine symmetrische hilomediastinale Lymphadenopathie überwiegend ohne Kompressionseffekt auf die umliegenden Strukturen, wobei die hilären Lymphknoten in über 75% der Fälle betroffen sind. Isolierte mediastinale Lymphknotenvergrößerungen und hiläre Vergrößerung ohne mediastinale Beteiligung sind selten. Verkalkungen entwickeln sich bei bis zu 20% der Lymphknoten [26]. Die Verkalkungsmuster umfassen punktförmige, strukturlose, eierschalenartige oder puderzuckerartige Formen ([Abb. 3]). Die Spezifität dieser Verkalkungsformen ist jedoch mäßig bis gering. Deutlich spezifischer ist das „Cluster of Black Pearls“-Zeichen: Hier zeigen sich multiple, winzige, homogen verteilte hypodense Knötchen (1–2 mm) innerhalb der Lymphknoten in der venösen Kontrastmittelphase ([Abb. 4]). Venkata et al. demonstrierten hierfür eine Spezifität von 9% und eine Sensitivität von 83% für das Vorliegen einer Sarkoidose [27].

Abb. 3 CT des Thorax im Weichteilfenster bei 56- jährigen Patienten mit bilateraler hilärer Lymphadenopathie im Rahmen einer langjährigen Sarkoidose Typ II. A: Eierschalenartig, B: Puderzuckerartig, C: Punktförmig.

Abb. 4 CT des Thorax im Mediastinalfenster mit „Cluster of Black Pearls“-Zeichen (grüne Pfeile) innerhalb eines mediastinalen Lymphknotenkonglomerats bei einer 49-jährigen Patientin mit langjähriger Sarkoidose.

Noduli und Konsolidationen

Mit einer Prävalenz von teils >90% gehören die Noduli zu den häufigsten Merkmalen der PS [28]. Sie treten bevorzugt in den mittleren und apikalen Lungenabschnitten auf, wobei Mikronoduli (1–3 mm) mit perilymphatischer Verteilung typisch sind ([Abb. 5]). Dieses Verteilungsmuster erklärt sich durch die Interaktion antigenpräsentierender Zellen mit dem HLA-System entlang der Lymphwege, die eine kontinuierliche Aktivierung und lokale Vermehrung von Lymphozyten vermitteln. Dies führt letztlich zur Bildung perilymphatischer Granulome [29]. Aufgrund des Verteilungsmusters ist eine Unterscheidung von hämatogen streuenden Erkrankungen (z.B. Metastasen, Infektionen) möglich.

Abb. 5 CT des Thorax im Lungenfenster mit perilymphatisch verteilten Mikronoduli beider Oberlappen im Rahmen einer Sarkoidose bei einem 36-jährigen Patienten, Phänotyp: nicht-fibrotisches, mikronoduläres Muster. Markierungen: in Gelb schematische perilymphatische Verteilung, grüne Pfeile zeigen exemplarische Mikronoduli.

Makronoduli treten als Ergebnis der Konfluenz vieler kleinerer Noduli auf, wodurch ihre Außenkontur unregelmäßig erscheint. Diese größeren Noduli können konsolidierungsähnliche Muster und Aerobronchogramme aufweisen. Noduli entlang der pleuralen Oberflächen erzeugen ein perlenschnurartiges Bild. Das bekannte „Galaxy-Sign“ ist letztlich eine Kombination, bei der große Noduli von vielen kleinen Satelliten-Noduli umgeben sind, was dem Aussehen einer kleinen Galaxie ähnelt [30] ([Abb. 6]).

Abb. 6 CT des Thorax im Lungenfenster mit Galaxy-Sign im rechten Oberlappen und bipulmonalen Milchglasarealen bei einer 44-jährigen Patientin, Phänotyp: nicht-fibrotisches, noduläres Muster.

Milchglasverdichtungen

Milchglasverdichtungen (im Englischen: ground glass opacity) sind im Kontext der PS weder typisch noch häufig. Sie können jedoch in seltenen Fällen auftreten und dürfen nicht zur Verwirrung führen ([Abb. 7]). Man geht davon aus, dass es sich hierbei um Mikrogranulome unterhalb der Auflösungsgrenze der CT handelt, was sich als Milchglasverdichtung präsentiert. Insgesamt sind die Milchglasverdichtungen eine reversible Manifestationsform [31].

Abb. 7 CT des Thorax im Lungenfenster mit milchglasartigen Noduli beider Oberlappen im Rahmen einer Sarkoidose bei einem 38-jährigen männlichen Patienten mit Husten, Phänotyp: nicht-fibrotisches, mikronoduläres Muster. grüne Pfeile zeigen exemplarische Milchglasnoduli.

Bronchiale Pathologien

Peribronchiale, stark verkalkte Lymphknoten können in seltenen Fällen eine mechanische Kompression oder Obstruktion der Atemwege verursachen oder gar ins Bronchialsystem durchbrechen. Außerdem entstehen durch die mechanische Belastung und Zugkräfte im Laufe der Zeit eine Lungenfibrosierung und Traktionsbronchiektasen. In den pathologisch erweiterten Bronchien ist die muzinöse Clearance gestört und in der CT kann das sogenannte Mucus-Plugging sichtbar sein. Ferner sind neben den Bronchien auch die Bronchiolen betroffen. Small airway disease spielt eine entscheidende Rolle in der pathophysiologischen Entwicklung der Erkrankung [32]. Computertomografisch manifestiert sie sich als Air Trapping in den Expirationsaufnahmen (vor allem im direkten Vergleich zu Inspirationsaufnahmen) durch ein Mosaikmuster aufgrund ungleichmäßiger Ventilation einzelner Lungenabschnitte.

Fibrose

Eine fibrosierende Erkrankungsform kann in bis zu 25% der Fälle beobachtet werden [33]. Es lassen sich unterschiedliche dominante Muster erkennen, die häufig in Kombination auftreten [34]:

Diffuses linear-fibrotisches Muster

Diese Erscheinung zeichnet sich durch gleichmäßige, lineare Verdichtungen aus, die sich häufig von der Hilusregion aus axial ausbreiten ([Abb. 8]).

Abb. 8 CT des Thorax im Lungenfenster mit linearer Fibrose mit bronchozentrischem Verteilungsmuster ausgehend von der Hilusregion im Rahmen einer Sarkoidose bei einem 47-jährigen Patienten, Phänotyp: fibrotisches Muster mit bronchozentrischen Retikulationen. In Gelb schematische Untermalung der betroffenen Areale.

Honigwabenmuster

Dieses Muster (im Englischen: honeycombing) tritt bei einer Minderheit der Patienten auf, ist jedoch mit erheblichen Auswirkungen auf die Atemfunktion und auf das Überleben verbunden, insbesondere dann, wenn die Fibrose mehr als 20% des Lungenparenchyms betrifft [35]. Grund hierfür ist, dass die Zerstörung der Lungenarchitektur eine ausreichende Ventilation in den betroffenen Bereichen verhindert. In der CT sind rundlich-ovaläre zystische Hohlräume mit dicken fibrotischen Wänden erkennbar, die präferenziell subpleural und geclustert lokalisiert sind ([Abb. 9]). Im Gegensatz zur idiopathischen pulmonalen Fibrose, welche ein eigenständiges Krankheitsbild ist, ist die Verteilung bei der PS überwiegend in den mittleren bis apikalen Lungenabschnitten mit typischerweise posteriorer Traktionsrichtung lokalisiert. Selten gibt es auch Fälle, wo beide Erkrankungen gleichzeitig auftreten [36].

Abb. 9 CT des Thorax im Lungenfenster mit Honigwabenmuster und Traktionsbronchiektasen im Rahmen einer Sarkoidose bei einem 61-jährigen Patienten, Phänotyp: fibrotisches Muster mit bronchozentrischen Retikulationen. Gelber Pfeil = Honigwabenmuster, grüner Pfeil = Traktionsbronchiektase.

Pleura

Eine pleurale Beteiligung bei der Sarkoidose ist ausgesprochen selten. In einer Studie wurde sie nur bei 0,5% der untersuchten Patienten histologisch bestätigt [37]. Zu dieser Erkrankungsform gehören pleurale Verdickung mit nodulärer Infiltration, Pleuraergüsse und Pneumothoraces. Viel häufiger wird eine scheinbare pleurale Verdickung (Pseudoplaques) beobachtet, die aber durch konfluierende subpleurale Noduli entsteht. In Einzelfällen werden auch dünnwandige, kleinere pulmonale Zysten beschrieben. Die genaue Pathogenese ist nicht abschließend geklärt [38].

Komplikationen

Sarkoidose-assoziierte pulmonalarterielle Hypertension (SAPH)

Die Weltgesundheitsorganisation klassifiziert die pulmonale Hypertonie in fünf Gruppen; die durch Sarkoidose verursachte Form gehört zu Gruppe 5 (unklare oder multifaktorielle Ursachen) [39]. Ätiologisch diskutiert werden granulombedingte Kompression, Gefäßinvasion bis zur Obliteration, hypoxische Vasokonstriktion und fibrotischer Umbau. Obwohl SAPH insgesamt selten ist – in einer japanischen Studie trat sie bei 5,7% der Patienten auf [40] – stellt sie in den fortgeschrittenen Stadien ein zunehmendes Problem dar. In einer Studie mit Sarkoidose-Patienten, welche auf eine Lungentransplantation warteten, lag der Anteil der Patienten mit SAPH bei 73,8%. Dabei korrelierte die Notwendigkeit einer Sauerstofftherapie mit dem Vorliegen der SAPH [41].

Computertomografisch kann ein maximaler Durchmesser der Pulmonalarterie über 29 mm, gemessen transversal im axialen CT-Schnitt auf Höhe der Arterienbifurkation, oder ein Verhältnis des pulmonalarteriellen Durchmessers zur aufsteigenden Aorta von über 1 auf pathologisch erhöhten pulmonalarteriellen Druck hinweisen. Das Größenverhältnis von Segmentarterie zu Bronchus von über 1 in drei Lungenlappen kann ebenfalls als Hinweis genutzt werden [42]. Die echokardiografische Druckabschätzung und morphologische Zeichen in der CT korrelieren nur unzuverlässig, sodass ein Rechtsherzkatheter zur definitiven Diagnose empfohlen wird – dieser gilt als Goldstandard [43].

Pulmonalvenöse Kompression

Die pulmonalvenöse Kompression kann in Ausnahmefällen durch Granulome oder fibrotische Veränderungen entstehen. Eine sehr seltene Form ist die venoatriale Kompression durch großvolumige subkarinäre Lymphknotenkonglomerate, die den linken Vorhof und diverse Lungenvenen komprimieren. Bei langfristiger mechanischer Beanspruchung kann daraus eine Rechtsherzbelastung mit pulmonaler Stauung, Rhythmusstörungen und pulmonaler Hypertension resultieren [44].

Fungale Superinfektionen

Ein Aspergillom entsteht durch die Ansammlung von Pilzmaterial (meist Aspergillus fumigatus) in vorbestehenden Kavernen und erscheint als rundlicher „Pilzball“. Dies kann asymptomatisch bleiben oder sich typischerweise durch rezidivierende Hämoptysen äußern. In der CT zeigt sich eine rundlichen Raumforderung innerhalb einer Kaverne, die durch einen Luftspalt von der Kavernenwand getrennt wird (Monod-Zeichen) ([Abb. 10]). Die Prävalenz im Rahmen der PS liegt zwischen 2% und 12% [45].

Abb. 10 CT des Thorax im Lungenfenster mit Kaverne und Nachweis eines Monod-Zeichens bei einem 54-jährigen Patienten mit bekannter pulmonaler Sarkoidose und sekundärer Aspergillose. Gelber Pfeil = Kaverne.

Die chronisch kavernöse pulmonale Aspergillose (CCPA) hingegen ist eine progrediente Erkrankung, die auf Grundlage einer fortgeschrittenen fibrozystischen Sarkoidose vorkommt. Es kommt zur Zerstörung des Lungengewebes, systemischen Symptomen und radiologisch nachweisbaren multiplen Kavernen mit unregelmäßigen Wänden, Infiltraten und Fibrose. Die Haupttodesursache bleibt die fortgeschrittene Grunderkrankung, während eine CCPA nur in wenigen Fällen unmittelbar zum Tod führt [46].

Differenzialdiagnosen

Die gezielte Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen bei Sarkoidose ist essenziell, jedoch aufgrund des „Chamäleon“-Charakters der Erkrankung klinisch wie bildgebend besonders herausfordernd. Die Befunde sind heterogen und weisen häufig eine Überlappung mit den Manifestationen anderer Erkrankungen auf [Abb. 11]. In [Tab. 1] sind wichtige Differenzialdiagnosen aus verschiedenen Krankheitsgruppen, ihre Leitsymptome sowie radiologische Merkmale, die sie potenziell von der Sarkoidose abgrenzen könnten, zusammengefasst [10] [12] [47].

Abb. 11 PET-CT bei einer 73-jährigen Patientin mit bekanntem Lungenkarzinom (NSCLC) und Sarkoid-like Reaction unter Bevacizumab-Therapie, Nachweis von Lymphknotenkonglomeraten mit pathologischer FDG-Aufnahme. Gelber Pfeil = Lymphknotenkonglomerat.

Tab. 1 Differenzialdiagnosen der pulmonalen Sarkoidose, deren bildgebende Merkmale sowie weitere komplementäre klinische Diagnostik.

Differenzialdiagnose	Leitsymptome	Radiologische Merkmale (vs. Sarkoidose)	Komplementäre Diagnostik
Tuberkulose (Mykobakteriose)	Produktiver Husten, Dyspnoe, Hämoptyse, B-Symptomatik	Kavernenbildung Asymmetrische, zentral nekrotische Lymphadenopathie Fokale oder segmentale Infiltrate mit nekrotischen Arealen	Mikrobiologische Tests (PCR, Kultur), IGRA-Test, Biopsie mit histologischer Untersuchung
Pneumokoniosen (Silikose, Berylliose)	Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, systemische Symptome	Silikose: kleine, scharfe Noduli v.a. Oberfelder, eierschalenartige hiläre Lymphknotenverkalkungen Berylliose: bildmorphologisch sehr ähnlich zu Sarkoidose	Expositionsanamnese, Polarisationmikroskopie, BeLPT-Test (Berylliose), ggf. Biopsie mit histologischer Untersuchung
Exogen-allergische Alveolitis	Fieber, Husten, Dyspnoe, Myalgie	Diffuse Milchglas- und schmetterlingsförmige Infiltrate, zentrilobuläre ground glass-Noduli oder Fibrose Air-Trapping Kaum hiläre Lymphadenopathie	Expositionsanamnese, IgG-Antikörper, bronchoalveoläre Lavage, Biopsie mit histologischer Untersuchung
Lymphangiosis carcinomatosa	B-Symptomatik, Dyspnoe, Thoraxschmerz	Infiltrative, netzartige Verdickungen entlang der Lymphbahnen („septal lines“, glatt begrenzt oder perlschnurartig) Variabel ausgeprägte Lympadenopathie	Biopsie mit histologischer und immunhistochemischer Untersuchung, Tumormarker, PET/CT
Lymphom	B-Symptomatik, Lymphadenopathie, Müdigkeit	Große, konfluierende hilomediastinale Lymphknoten(konglomerate) Keine perilymphatischen Mikronoduli Keine Symmetrie	Biopsie mit histologischer, immunhistochemischer und molekulargenetischer Diagnostik, bronchoalveoläre Lavage, ggf. Staging (PET/CT)
Lymphoproliferative Erkrankungen	Lymphadenopathie, Organomegalie, unspezifische Allgemeinsymptomatik	Diffuse, meist massige Lymphadenopathie Unspezifische Lungeninfiltrate, seltener Mikronoduli	Biopsie und Knochenmarkuntersuchung mit histologischer, immunhistochemischer und molekulargenetischer Diagnostik
Nekrotisierende Sarkoidgranulomatose	Unspezifisch	Konfluente Granulome mit infarktartigen Nekrosen subpleural/peribronchovaskulär Keine typischen Mikronoduli	Biopsie mit histopathologischer Untersuchung, Tuberkulose-Ausschluss
Granulomatose mit Polyangiitis	Husten, Epistaxis, renale Manifestationen, Fieber, Arthralgien, Malaise	Multiple noduläre Infiltrate mit Kavernen und herdförmigen Konsolidierungen, rasch wechselnd Vaskuläre Beteiligung oft obere Atemwege, Nieren und andere Organsysteme betroffen	ANCA-Serologie, Biopsie mit histopathologischer Untersuchung, weitere serologische Diagnostik
Morbus Crohn (pulmonale Manifestation)	Husten, Dyspnoe, gastrointestinale Symptome, systemische Entzündungszeichen	Unspezifische noduläre Infiltrate Teils Tracheobronchialwandverdickung Keine hiläre Lymphadenopathie	Klinische Diagnose, Endoskopie, Biopsie mit histologischer Untersuchung, serologische Marker
Langerhans-Zell-Histiozytose	Chronischer Husten, Dyspnoe, pleuritische Thoraxschmerzen, B-Symptomatik, Müdigkeit, extrathorakale Manifestationen	Irreguläre Zysten mit Oberlappenbetonung Nodulozystische Läsionen Keine wesentliche hiläre Lymphadenopathie	Biopsie mit histologischer und immunhistochemischer Untersuchung (CD1a, Langerin), Bronchoalveoläre Lavage
Sarcoid-like Reaction	Variabel, häufig asymptomatisch	Bildmorphologisch sehr ähnlich zu Sarkoidose [Abb. 11]	Klinischer Kontext, meist im Rahmen von Immuntherapie, Biopsie mit histologischer Untersuchung, Tumormarker

Verlaufskontrolle und ihre Herausforderungen

Das Monitoring der PS erfordert eine verlässliche Diagnostik, um den Krankheitsverlauf effektiv zu überwachen und die Therapie rechtzeitig anzupassen. Die Herausforderung besteht in der Heterogenität der Krankheitsverläufe, die von irreversiblen Schäden bis zur Stabilisierung oder Remission reichen können.

Die Überwachung erfolgt auf mehreren Ebenen: klinisch, laborchemisch, funktionell und radiologisch.

Trotz der wertvollen Erkenntnisse jeder Einzeldiagnostik ist keine einzelne Methode ausreichend sensitiv oder spezifisch, um zweifelsfrei eine Exazerbation festzustellen. Klinisch können z.B. Symptome wie Husten oder Dyspnoe auf Krankheitsaktivität hinweisen, aber auch andere Ursachen wie Infektionen oder pulmonale Hypertonie haben.

Funktionell wird die Überwachung durch Lungenfunktionsprüfungen unterstützt. Eine Verschlechterung der Lungenfunktion, wie z.B. ein Abfall der Vitalkapazität (FVC = Forced Vital Capacity) um ≥5% oder eine CO-Diffusionskapazität (DLCO) unter 50% der Vorhersage, korreliert mit einer Aggravierung der Erkrankung. Ein FVC-Wert unter 80% der prognostizierten Werte wurde mit einem erhöhten relativen Risiko für die Progression assoziiert [48].

Die radiologische Überwachung ist wichtig, jedoch gibt es unterschiedliche Studiendaten bezüglich der Korrelation mit anderen relevanten Krankheitsparametern. Die CT zeigt konsistentere Ergebnisse mit negativen Korrelationen zwischen Mustern wie Konsolidierung und Milchglastrübungen und den Parametern FVC, FEV1 und DLCO, verglichen mit CXR [49]. So zeigten Zhang et al, dass bei 50,2% ihrer Patientenkohorte die Stadieneinteilung mittels CXR und CT voneinander abwich. Dabei wurden mediastinale Lymphknotenvergrößerungen und kleinere Noduli aufgrund der begrenzten Auflösung im CXR schlechter erkannt. Modifizierte CT-Stadien korrelierten signifikant negativ mit der DLCO und CXR-Stadien [50]. Dennoch sind fortgechrittene CXR-Stadien, insbesondere die Fibrose, zuverlässig mit reduzierter Vitalkapazität (FVC), eingeschränktem Diffusionsvermögen und höherem Dyspnoegrad assoziiert [51] [52].

Obwohl die Rolle der CT im Verlauf der pulmonalen Sarkoidose noch nicht abschließend geklärt ist, bestehen unterschiedliche etablierte Indikationen für deren Einsatz, die sich aus aktuellen Leitlinien und Protokollempfehlungen ableiten [20] [53] ([Tab. 2]).

Tab. 2 Indikationen und Hinweise zum Einsatz der CT-Bildgebung in der pulmonalen Sarkoidose.

Thema	Hinweise
Baseline-CT	Referenzbefund Keine verbindliche internationale Vorgabe, aber häufig empfohlen
Indikationen Verlaufskontrolle CT	Erhöhung der diagnostischen Sicherheit gegenüber CXR Bewertung des Therapieansprechens Feststellung der Reversibilität der Veränderungen Erkennung von Komplikationen und Progression
CT-Protokoll	Isotrope, hochauflösend rekonstruierte Mehrzeilen-Spiral-CT ≤1,5 mm Schichtdicke Inspiration, ggf. zusätzliche Exspirationsaufnahmen zur Erkennung von Bronchialobstruktionen
Kontrastmittelgabe	Meist native CT ausreichend KM nur bei V.a. vaskulären Befall oder Abgrenzung anderer Verdachtsdiagnosen CT-Angiografie bei Hämoptysen durch Aspergillose (z.A. Gefäßinvasion, Aneurysmen, Blutungsquelle und zur Interventionsplanung)
Erweiterung um Oberbauch	Bei initialem Staging oder unklaren Symptomen ->Abklärung extrathorakaler Manifestationen (Leber, Milz, abdominale Lymphknoten)
Strahlenexposition und Dosis	Low-Dose-CT-Protokolle bei Verlaufskontrollen empfohlen Iterative Rekonstruktionsalgorithmen für Strahlendosisreduktion um 30–50% verglichen mit Filter-Back-Projection-Methoden, besseres Signal-Rausch-Verhältnis und Bildqualität Abwägung zur Häufigkeit der CT-Kontrollen basierend auf klinischem Verlauf

Definition und klinische Relevanz der CT-Phänotypen der pulmonalen Sarkoidose

Eine internationale Expertenbefragung mit 146 Radiolog:innen aus 28 Ländern, darunter Mitglieder der Fleischner Society und der WASOG, definierte sieben CT-Phänotypen der pulmonalen Sarkoidose, unterteilt in „nicht-fibrotisch“ und „wahrscheinlich fibrotisch“ [54] ([Tab. 3]). Dieser Konsens schafft einen einheitlichen Rahmen zur radiologischen Einordnung. In einer aktuellen Validierungsstudie an einem niederländischen Patientenkollektiv konnte die inter- und intra-Rater-Reliabilität der neu vorgeschlagenen CT-Phänotypen als sehr zufriedenstellend bestätigt werden [55].

Tab. 3 Subtypen der pulmonalen Sarkoidose modifiziert nach der Einteilung der HRCT-Phänotypen nach Desai et al. (2024).

Nicht-fibrotische Subtypen	Wahrscheinlich fibrotische Subtypen
Mikronoduläres Muster	Bronchozentrische Retikulationen
Peribronchovaskulär, perifissural oder subpleural, mit oder ohne Galaxy-Zeichen, Lungenarchitekturbeeinträchtigung oder Volumenverlust.	Mit oder ohne Kavitation sowie fibrozystischer Destruktion; möglicherweise weitere CT-Anomalien wie parenchymale Verdichtungen.
Noduläres Muster	Bronchozentrische Massen
Noduli mit einer Größe von >3 mm bis <3 cm, entweder peribronchovaskulär/subpleural oder zufällig verteilt.	Ähnlich einer progressiven Massenfibrose, möglicherweise mit weiteren CT-Mustern.
Konsolidierungen
Als dominierendes oder einziges Muster.

Die Einteilung gewinnt insbesondere vor dem Hintergrund der neuen Krankheitskategorie „progressiv fibrosierende Lungenerkrankungen“ an Bedeutung, welche alle fibrosierenden Lungenerkrankungen außer der idiopathischen Lungenfibrose umfasst und für die aktuell antifibrotische Therapien untersucht werden.

Die vorgestellte Klassifikation erscheint geeignet, die Forschung zu Prävalenz und Prognose zu unterstützen, während die Bewertung ihrer praktischen, klinischen Anwendbarkeit noch aussteht. Dabei sollten insbesondere Unterschiede in Prognose und Therapieansprechen zwischen den jeweiligen Phänotypen analysiert werden. Zudem gilt es zu prüfen, ob die Klassifikation auf verschiedene ethnische Gruppen übertragbar ist, da Prävalenz, Risiko und klinischer Verlauf der Erkrankung erhebliche Variabilität aufweisen können. Zusätzlich sind weitere Untersuchungen zum Einfluss technischer Faktoren notwendig, um die Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der Zuordnung zu den definierten Gruppen sicherzustellen.

Zusammenfassung

Die pulmonale Sarkoidose zeigt ein breites Spektrum pulmonaler Manifestationen, das von reversibler Lymphadenopathie bis zur irreversiblen Lungenfibrose reicht. Aufgrund der Heterogenität ist eine präzise Differenzierung klinisch und bildgebend herausfordernd, aber essenziell, da nicht-fibrotische Läsionen meist reversibel sind und fibrotische Stadien mit schlechterer Prognose einhergehen.

Das konventionelle Thoraxröntgen mit der Scadding-Klassifikation bietet eine einfache Stadieneinteilung, besitzt jedoch eine begrenzte Genauigkeit und Korrelation mit der Lungenfunktion.

Die Computertomografie gilt als Goldstandard und ermöglicht die detaillierte Darstellung charakteristischer Befunde wie hilomediastinale Lymphadenopathie, Mikro- und Makronoduli sowie Konsolidationen im Rahmen reversibler Prozesse, ebenso wie fibrotische Umbauprozesse bei nicht reversiblen und prognostisch ungünstigen Verläufen. Wichtige Komplikationen wie pulmonale Hypertonie und sekundäre fungale Infektionen können bildgebend erfasst werden. Die Magnetresonanztomografie wird vorwiegend zur kardialen Diagnostik eingesetzt, die Positronen-Emissions-Tomografie dient zur Bewertung der Entzündungsaktivität und Therapiekontrolle.

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu infektiösen, neoplastischen und anderen Autoimmunerkrankungen ist komplex und erfordert interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Zukünftige Entwicklungen sollten die Integration klinischer, bildgebender und funktioneller Parameter weiter verbessern, um die Behandlungsergebnisse zu optimieren.

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