Herausforderungen in der Diagnostik und Therapie ektoper Schwangerschaften

In der aktuellen Ausgabe von „Ultraschall in der Medizin“ finden sich mehrere Beiträge, die unterschiedliche Formen der ektopen Schwangerschaften behandeln. Dies sind Schwangerschaften, welche sich zur Gänze oder teilweise außerhalb der Gebärmutterhöhle entwickeln und die aufgrund des Wachstums in einer anatomisch abnormalen Position potenziell mit hämorrhagischer Morbidität verbunden sind [1].

So geben Helmy-Bader und Koch in ihrem CME-Artikel „Ektope Schwangerschaften: Ultraschall-Diagnostik und therapeutische Optionen“ einen umfassenden Überblick über die unterschiedlichen Formen der ektopen Schwangerschaft. Anhand anschaulicher Bilder und Videoclips werden die Diagnostik und die aktuelle Klassifikation der ektopen Schwangerschaften erläutert und die entsprechenden therapeutischen Optionen dargestellt [2].

Die Einführung der transvaginalen Sonografie, insbesondere in Verbindung mit der Bestimmung des humanen Choriongonadotropins, hat die Diagnostik der ektopen Schwangerschaften ab den späten 1980er-Jahren deutlich verbessert. Vor dieser Ära wurde die Diagnosestellung häufig erst durch invasive Eingriffe wie die Laparoskopie möglich, oder sie erfolgte überhaupt erst im Rahmen von Notfall-Eingriffen bei akuten intraabdominalen Blutungen. Die Anwendung der transvaginalen Sonografie führte durch die frühzeitige Diagnose und Behandlung zu einer deutlichen Senkung der Morbidität und Mortalität bei betroffenen Frauen [3] [4]. Vor allem die allerhäufigste Form, die Tubargravidität, ist dadurch von einem primär chirurgischen Notfall zu einer frühzeitig diagnostizierbaren und somit oft noch medikamentös behandelbaren Erkrankung geworden.

Die zunehmend bessere Visualisierung hat aber auch zur Erkennung anderer Formen der ektopen Schwangerschaft geführt, die per se zwar selten auftreten, deren rechtzeitige Diagnose aber umso entscheidender ist [5] [6] [7] [8] [9] [10].

Nach Empfehlungen der ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) können ektope Schwangerschaften in extrauterine, wie die Tubargravidität, oder uterine ektope Schwangerschaften, wie intramurale, zervikale oder interstitielle Schwangerschaften unterteilt werden [11].

Eine Sonderform stellt die Sectionarben-Schwangerschaft (cesarean scar ectopic pregnancy, CSEP) dar, deren Zuordnung zu den ektopen Schwangerschaften unter Experten umstritten ist [12]. Ein Grund dafür ist, dass bei CSEP, im Unterschied zu anderen ektopen Schwangerschaften, zumindest theoretisch das Austragen der Schwangerschaft möglich ist, wenngleich dies mit einer sehr hohen mütterlichen und neonatalen Mortalität und Morbidität vergesellschaftet ist [2].

Der Titelbild-Beitrag von Jost et al. (diese Ausgabe) zeigt 2 Fälle mit dem seltenen Aufeinandertreffen einer CSEP mit einer intakten intrauterinen Schwangerschaft, was als heterotope Narbenschwangerschaft bezeichnet wird, und gibt Einblick in mögliche Management-Optionen. In einem weiteren Artikel von Cai et al. werden anhand einer Fallserie die sonografischen Merkmale, das klinische Management und der Schwangerschaftsausgang der noch seltener vorkommenden heterotopen intramuralen Schwangerschaften beleuchtet [13].

Obwohl die CSEP mit einer geschätzten Inzidenz von rund 1:2000 insgesamt selten ist, gewinnt sie zunehmend an klinischer Relevanz, da die global steigenden Kaiserschnitt-Raten zu einer Zunahme der empfänglichen Risikopopulation führen [14] [15]. Wie im CME-Artikel von Helmy-Bader und Koch in dieser Ausgabe beschrieben, wird in entsprechenden Leitlinien und Empfehlungen von einem konservativen Vorgehen abgeraten und vielmehr eine frühzeitige Intervention empfohlen [16] [17] [18] [19]. Es wird eine Vielzahl von Behandlungsansätzen für CSEP im ersten Trimenon beschrieben, die von operativen Eingriffen über lokale Verfahren unter Ultraschallkontrolle bis hin zu systemischen Therapien reichen [20] [21].

Gemäß einer aktuellen Studie des internationalen CSEP-Registers, der bislang umfassendsten Datensammlung zu diesem Thema, gehören die Saugkürettage als operative Therapie sowie systemisches Methotrexat (MTX) als medikamentöse Behandlung zu den am häufigsten angewandten Verfahren [21]. Diesen Registerdaten zufolge erhielten 14 % aller CSEP-Patientinnen und 52 % derjenigen, die nicht operativ behandelt wurden, systemisches MTX als Erstlinientherapie [21]. Systemisches MTX wird seit den 1980er-Jahren im Off-Label-Use eingesetzt, wobei meist eine Dosierung von 1 mg/kg Körpergewicht bzw. 50 mg/m² Körperoberfläche verabreicht wird [20] [22] [23]. Obwohl die spezifische Wirksamkeit dieser Therapie bei CSEP-Patientinnen in der Literatur infrage gestellt wurde, bleibt systemisches MTX weitverbreitet, was vermutlich durch die einfache Anwendung und gute Verfügbarkeit erklärbar ist [24].

In einer aktuellen Studie an der Abteilung „Gynäkologische Sonografie und Pränataldiagnostik“ der Frauenklinik am Universitätsspital Basel wurde untersucht, ob sich eine Subgruppe von Patientinnen identifizieren lässt, die von einer systemischen MTX-Therapie profitieren könnte. Dazu wurden 72 Patientinnen mit bestätigter CSEP im ersten Trimenon und primärer systemischer MTX-Erstlinientherapie aus dem CSEP-Register eingeschlossen und hinsichtlich verschiedener klinischer und sonografischer Patienten-Charakteristika verglichen.

Bei 65,3 % der Patientinnen war eine zusätzliche Therapie erforderlich, wobei hauptsächlich Saugkürettagen (30 %) und chirurgische Exzisionen (26 %) durchgeführt wurden, gefolgt von kombinierten lokalen und systemischen medikamentösen Behandlungen (21 %), Saugkürettagen in Kombination mit Uterus-Arterienembolisationen (9 %), Hysterektomien (6 %), systemischem Methotrexat als Zweitlinienbehandlung (4 %), alleinigen Uterus-Arterienembolisationen (2 %) und sonstigen (2 %).

Die untersuchten Charakteristika sowie die korrespondierenden Ultraschallbefunde sind in [Tab. 1] aufgeführt. Ein signifikanter Unterschied (p < 0,05) zwischen Patientinnen, die erfolgreich mit MTX behandelt wurden, und denjenigen, die eine zusätzliche Zweitlinienbehandlung benötigten, zeigte sich bei den folgenden Parametern: Scheitel-Steiß-Länge (SSL) (p = 0,004), β-hCG-Spitzenwerte (p = 0,005) sowie bei der fetalen Herzaktivität zum Diagnose-Zeitpunkt (p = 0,021). Eine geringe SSL, ein niedrigerer β-hCG-Spitzenwert sowie eine fehlende Herzaktion waren mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines Therapie-Erfolgs bei Anwendung von systemischem MTX ([Tab. 1]) assoziiert. Bei fehlender fetaler Herzaktivität war die Erfolgsrate von systemischem MTX mit 48,6 % (17/35) deutlich höher als bei nachweisbarer Herzaktivität mit 18,8 % (6/32). Weiterführende ROC-Analysen zeigten für die SSL als alleinigen Prädiktor eine „Area under the Curve“ (AUC) von 0,643. Für alle 3 Prädiktoren kombiniert, zeigte sich eine etwas höhere AUC von 0,716 ([Abb. 1]).

Tab. 1

Charakteristika	Positives Therapie-Ansprechen (n = 25)	Negatives Therapie-Ansprechen (n = 47)	p-Wert	n
Maternales Alter (Jahre)	34 (28–47)	36 (26–49)	0,542	72
Parität	2 (1–4)	2 (1–4)	0,865	72
Anzahl Kaiserschnitte	1,8 ± 1,1	1,8 ± 0,8	0,8126	72
CSEP Typ I	9 (36,0 %)	14 (31,1)	0,879	70
CSEP Typ II	16 (64,0 %)	31 (68,9 %)	0,879	70
Gestationsalter (in Wochen)	6 (4–13)	6 (5–12)	0,679	70
SSL (mm)	4 (0–10)	8 (0–44)	0,004*	44
GS (mm)	14 (6–51)	20,5 (3–57)	0,126	57
Peak β-hCG (IU/L)	6703 (528–68 312)	22 348 (22–100 000)	0,005*	66
Fetale Herzaktivität präsent	6 (26,1 %)	26 (59,1 %)	0,021*	67
β-hCG-Resolutionszeit (in Tagen)	52,5 (21–128)	57,5 (6–185)	0,780	52
Placenta-Lakunen	4 (26,7 %)	7 (29,2 %)	1,000	39
Plazenta-Lokalisation			0,550	32
anterior praevia	8 (100 %)	20 (83,3 %)
posterior praevia	0 (0,00 %)	4 (16,7 %)
Grad der Vaskularisation			0,549	63
normal	10 (43,5 %)	13 (32,5 %)
verstärkt	13 (56,5 %)	27 (67,5 %)
RMT (mm)	3,00 (0,0–8,1)	1,50 (0,0–5,2)	0,127	60
AMT (mm)	12,8 (5,0–16,8)	12,5 (4,1–23,1)	0,656	26

Daten präsentiert als Median (Min–Max) oder Anzahl (Prozent). * Signifikanter p-Wert < 0,05. CSEP, caesarean scar ectopic pregnancy; GS, Gestationssack; SSL, Scheitel-Steiß-Länge; hCG, human chorionic gonadotropin; RMT, residual myometrial thickness; AMT, adjacent myometrial thickness.

Abb. 1 ROC-Kurve zur Prädiktion des positiven Therapie-Ansprechens. Analysiert für nur SSL (engl. CRL) und alle 3 prädiktiven Faktoren (SSL, fetale Herzaktivität und β-hCG-Höchstwerte) kombiniert. AUC, area under the curve; CRL, crown-rump length; FHB, fetal heartbeat; PeakbHCG, peak β-human chorionic gonadotropin.

Diese Ergebnisse zeigen, dass die alleinige systemische MTX-Therapie bei CSEP in den meisten Fällen nicht ausreicht. In Übereinstimmung mit diesen Ergebnissen wiesen auch andere Studien zu CSEP und ektopen Schwangerschaften darauf hin, dass die Höhe des β-hCG-Spiegels, die Größe des Embryos sowie das Vorhandensein eines fetalen Herzschlags prädiktive Faktoren für die Behandlung mit systemischem MTX darstellen könnten [22] [25] [26] [27]. Die publizierten Erfolgsraten für systemisches MTX liegen zwischen 56 und 86 %. Ein direkter Vergleich der Studienergebnisse ist jedoch nur eingeschränkt möglich, da die Definitionen für ein Behandlungsversagen variierten [26] [28].

Aufgrund dieser Ergebnisse und der Verfügbarkeit wirksamer alternativer Therapieverfahren sollte alleiniges systemisches MTX als Erstlinientherapie nicht zur Behandlung von CSEP eingesetzt werden [19].

Elena Brunnschweiler

Prof. Dr. med. Gwendolin Manegold-Brauer

Prof. Dr. med. Philipp Klaritsch

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• References

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• 2 Helmy-Bader S, Koch M. Ultrasound assessment and management of different forms of ectopic pregnancy. Ultraschall in Med 2025; 10
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Publication History

Article published online:
09 February 2026