Jodsupplementierung vor, während und nach der Schwangerschaft?

Schlüsselwörter

Jodprophylaxe - Frauen im gebärfähigen Alter - Schwangerschaft - Stillzeit - Säuglinge

Einleitung

Die Jodversorgung der Bevölkerung in Deutschland ist in den letzten Jahren schlechter geworden [1] [2]. Gemäß den Kriterien der WHO herrscht in Deutschland wieder ein milder Jodmangel [3]. Obwohl die schädlichen Auswirkungen eines schweren Jodmangels allgemein bekannt sind, sind die Vorteile der Korrektur eines leichten bis mittelschweren Jodmangels bei schwangeren Frauen aufgrund des Fehlens randomisierter kontrollierter Studien in diesem Bereich unklar [4] [5]. Beobachtungsdaten deuten jedoch zunehmend darauf hin, dass eine gute Jodversorgung in der Schwangerschaft erhebliche gesundheitliche und wirtschaftliche Vorteile haben kann [6].

Ziel dieser narrativen Übersicht ist es, Nutzen und mögliche Nachteile einer Jodsupplementierung vor, während und nach der Schwangerschaft für die Jodversorgung von Schwangeren, Stillenden und ihren Kindern darzustellen. Zudem wird der aktuelle Umsetzungsstand der unterschiedlichen Empfehlungen zur Jodsupplementierung diskutiert.

Methodik

Selektive Literaturrecherche in PubMed, Google Scholar und Cochrane Library sowie Ergänzung relevanter Artikel.

Hintergrund

Jodaufnahme und Jodstatus der Allgemeinbevölkerung und von schwangeren Frauen in Deutschland und Europa

Jod (I) ist ein essenzieller Mikronährstoff, der für die Synthese der Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) benötigt wird. Jodmangel ist nach wie vor ein großes Gesundheitsproblem für schwangere Frauen und Kleinkinder auf der ganzen Welt [7] [8]. Mehrere neuere Studien haben eine unzureichende Jodaufnahme und einen Jodmangel bei schwangeren und stillenden Frauen in vielen Ländern dokumentiert [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17].

Trotz weltweiter Bemühungen, den Jodmangel insbesondere durch Anreicherungsprogramme zu beseitigen, zeigen aktuelle epidemiologische Studien, dass in Deutschland etwa 30 Prozent der Erwachsenen, 48 Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter und 44 Prozent der Kinder und Jugendlichen eine Jodzufuhr unterhalb des medianen Bedarfs aufweisen ([18] [19], s. auch Referenzen in Tab. 1 in [20]). Dies gilt übrigens ähnlich für mehr als 70 % der 29 europäischen Länder [21]. Der Grund dafür ist, dass die meisten Frauen im gebärfähigen Alter in europäischen Ländern mit freiwilliger Salzjodierung leben. Infolgedessen liegt die mittlere Jodkonzentration im Urin (UIC) in diesen Ländern unter 100 μg/l [3] [23] [24]. Ein medianer UIC-Wert > 150 μg/l, wie er von der WHO für schwangere Frauen als ein Indikator für eine ausreichende Jodversorgung postuliert wird, wurde nur in wenigen EU-Staaten mit obligatorischen universellen Salzjodierungs-Programmen (Universal Salt Iodization, USI) gemessen [20] [23].

Allerdings hängt eine ausreichende Jodversorgung wesentlich vom Jodierungsgrad des Jodsalzes ab. Internationale Studien zeigen, dass nur eine verpflichtende universelle Salzjodierung mit 25 mg Jod/kg Salz – bei flächendeckender Anwendung – eine adäquate Jodaufnahme der Gesamtbevölkerung gewährleistet. Davon profitieren auch vulnerable Gruppen wie Frauen im gebärfähigen Alter, Schwangere, Stillende und gestillte Säuglinge ([Abb. 1], [25]).

Abb. 1 Auswirkungen der universellen Salzjodierung (USI) auf den Populationsjodstatus (Daten aus [25]). Werte mit unterschiedlichen Buchstaben waren signifikant unterschiedlich (p < 0,05). UIC: Jodkonzentration im Urin.

Eine ausreichende Jodaufnahme während des gesamten Lebens stellt sicher, dass in Zeiten eines erhöhten physiologischen Bedarfs genügend Jodspeicher zur Verfügung stehen. Das Risiko einer übermäßigen Jodaufnahme aus Salz ist minimal, wenn das Salz in empfohlenen Mengen angereichert wird, die an die aktuelle Salzaufnahme angepasst sind, und die Einhaltung der Salzstandards durch Salzqualitätssicherung streng überwacht wird [22] [25] [26].

Gesetzliche Verankerung und Lebensmittelanreicherung

In Deutschland gibt es keine gesetzliche Verpflichtung, Speisesalz zu jodieren. Die Anwendung von Jodsalz ist freiwillig. Gesetzlich geregelt ist die Jodmenge, die dem Salz zugegeben werden darf. Sie liegt derzeit bei 15 bis 25 Milligramm pro Kilogramm (mg/kg). Im Haushalt liegt der Anteil jodierten Speisesalzes seit den 2000ern stabil etwa bei 70–80 %. Hingegen ist der Anteil von jodiertem Speise- und Pökelsalz am gesamten Speisesalzabsatz in Großgebinden mit < 30 % deutlich geringer. Für den Rückgang der Jodversorgung in den 2000er Jahren haben insbesondere eine geringere Nutzung von jodiertem Salz in der Lebensmittelindustrie sowie geänderte Ernährungsgewohnheiten mit beigetragen [19] [22].

Es wurde deshalb in Erwägung gezogen, ob eine Erhöhung der gesetzlichen Höchstmenge von Jod in Speisesalz von 25 auf 30 mg/kg das Auftreten des Risikos einer unzureichenden Jodaufnahme verringern kann, ohne gleichzeitig zu einer Überschreitung der noch tolerierbaren täglichen maximalen Aufnahme (Tolerable Upper Intake Level, UL) zu führen. Eine alleinige Erhöhung des Jodgehaltes im Salz um 5 mg/kg ist ohne Steigerung des Verwendungsgrades von Jodsalz zur Herstellung industriell und handwerklich hergestellter Lebensmittel daher nicht sachgerecht [24].

Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft

Da Schilddrüsenhormone (Thyroid Hormones, THs) in der embryonalen und fetalen ZNS-Entwicklung eine entscheidende Rolle spielen [27], ergeben sich aus den Erkenntnissen zum Jodstatus von Säuglingen und Kleinkindern grundlegende Fragen zu den daraus resultierenden Langzeitfolgen. Schwangere und ihre Feten reagieren sehr empfindlich auf Jodmangel, weshalb der Überwachung des Jodstatus in diesen Lebensphasen eine hohe Priorität eingeräumt werden muss [28] [29]. Im ersten Schwangerschaftstrimenon ist die Entwicklung des fetalen Gehirns maßgeblich vom mütterlichen Schilddrüsenhormon abhängig. Ab der 12.–14. Schwangerschaftswoche kann der Fetus selbst Schilddrüsenhormone bilden; er ist dann entscheidend abhängig vom Jodid, das über die Plazenta transportiert wird, und nicht mehr so vom maternalen T4, welches ab der 12. Woche in geringeren Mengen transplazentar zum Fetus kommt. Jodaufnahme und Speicherung durch die Plazenta hängen von der mütterlichen Jodaufnahme ab; eine Gesamtspeicherkapazität der Plazenta von etwa 18 bis 100 μg Jod kann eine bedeutende Rolle im fetalen Jodhaushalt spielen [28] [30] [31] [32].

Auswirkungen von mildem Jodmangel und mütterlicher Hypothyroxinämie auf die pränatale Gehirnentwicklung

Ein Jodmangel erhöht das Risiko der isolierten mütterlichen Hypothyroxinämie (IMH) bei gesunden schwangeren Frauen (ohne klinische Symptome oder zugrunde liegende Schilddrüsenpathologie) und kann zur Unfähigkeit der Mutter führen, adäquate Mengen von Thyroxin (T4) auf den Embryo zu übertragen. Dadurch kann es zu einer Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung mit schlechteren feinmotorischen Fähigkeiten, Verhaltensstörungen und einem verringerten Intelligenzquotienten kommen [19]. Eine IMH ist in erster Linie auf eine leicht oder mäßig unzureichende Jodaufnahme zurückzuführen. Bei mangelnder Jodzufuhr erschöpfen sich die intrathyroidalen Jodspeicher (normalerweise 5 bis 20 mg) in der Schwangerschaft aufgrund des erhöhten T4-Bedarfs von Mutter und ungeborenen Kind. Dann ändert sich das Verhältnis von T4 zu T3 in der Sekretion der Schilddrüse mit einem relativen Anstieg des T3, da nicht mehr genügend Jod für die T4-Synthese zur Verfügung steht. Frauen, die aufgrund von Jodmangel nicht in der Lage sind, ihre T4-Produktion zu Beginn der Schwangerschaft zu steigern, stellen eine Population dar, bei der ein Risiko für kognitive und motorische Behinderungen und Verhaltensstörungen bei ihren Kindern besteht [19]. Schätzungen gehen davon aus, dass bis zu 50 % der Neugeborenen in Europa von Jodmangel bedroht sind [33].

Daher sind dringend Maßnahmen zur Verbesserung der Jodversorgung der Bevölkerung einschließlich der von Frauen im gebärfähigen Alter erforderlich [20] [22]. Berichte über niedrige Jodausscheidung im Urin (UIC) bei schwangeren Frauen haben Gesundheitsbehörden in mehreren Ländern der Europäischen Region dazu veranlasst, Jodpräparate vor der Empfängnis, während der Schwangerschaft und während der Stillzeit zu empfehlen, wobei die Empfehlungen in den einzelnen Ländern der Region unterschiedlich sind und Informationen für viele Länder fehlen [22].

Stand der nationalen Handlungsempfehlungen zur Jodsupplementierung

In [Tab. 1] sind einige nationale und internationale Referenzwerte und tolerierbare Aufnahmemengen von Jod für Frauen, Schwangere, Stillende und Säuglinge angegeben [26] [38] [39] [40] [41]. Der Unterschied zwischen den Ländern und internationalen Gremien spiegelt begrenzte wissenschaftliche Daten und unterschiedliche Methodik wider.

Tab. 1 Referenzwerte und tolerierbare Gesamtaufnahmemengen von Jod für Frauen, Schwangere, Stillende und Säuglinge.

	DGE/ÖGEa		SGEb Schweiz	EFSAc		WHOd		NAMe
Alter und Stadium	EAR	RNI	AI	AI	UL	RNI	Aufnahmemenge, über der kein zusätzlicher gesundheitlicher Nutzen zu erwarten ist	EAR	RDA	Ul
	µg/Tag
a DGE/ÖGE [38]; b SGE [39]; c EFSA [40]; d WHO [26]; e NAM [41] * Zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung mit jodiertem Speisesalz sollten Schwangere täglich ein Supplement mit 100 µg (bis 150 µg) Jod einnehmen. ** Während der Stillzeit sollte zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung mit jodiertem Speisesalz ein Supplement mit 100 µg/Tag eingenommen werden. § Säuglinge, die ausschließlich selbst zubereitete Breie bekommen, sollten etwa 50 µg Jod/Tag als Supplement erhalten [38]. AI (Adequate Intake): Die angemessene Aufnahmemenge ist eine Ernährungsempfehlung, die gegeben wird, wenn nicht genügend Daten zur Berechnung eines durchschnittlichen Bedarfs (Average Requirement – AR) vorliegen. Dies entspricht dem Schätzwert in den DGE/ÖGE-Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr. EAR (Estimated Average Requirement) ist ein Maß einer Nahrungsempfehlung. Es handelt sich um den geschätzten durchschnittlichen Tagesbedarf an zugeführten Nährstoffen, der ausreicht, damit 50 Prozent einer gesunden Population keinen Mangel aufweist bzw. bei diesen der Bedarf gedeckt ist. Das EAR liegt 2 Standardabweichungen unter der täglichen Zufuhrempfehlung RDA. RNI (Reference Nutrient Intake)/RDA (Recommended Daily Allowances [RDAs]): Die Menge eines Nährstoffs, die ausreicht, um den Bedarf von 97,5 % einer Bevölkerung zu decken (berechnet aus EAR + 2 SD). Dies entspricht der empfohlenen Zufuhr in den DGE/ÖGE-Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr. UL (Tolerable Upper Intake Level): Die tolerierbare obere Gesamtaufnahmemenge ist die maximale Menge der gesamten chronischen Aufnahme eines Nährstoffs aus allen Quellen, bei der davon ausgegangen wird, dass sie kein Risiko für nachteilige gesundheitliche Auswirkungen beim Menschen darstellt.
Frauen	95	150	150	150	600	150	> 500	95	150	900 (14–18 Jahre) 1100 (≥ 19 Jahre)
Schwangere	160	230*	250	200	600	200		160	220
Stillende	167	260**	250	200	600	250	> 500	209	290	900 (14–18 Jahre) 1100 (≥ 19 Jahre)
0–4 Monate	72	80	50	–	200	90 (< 2 Jahre)	> 180 (< 2 Jahre)	110		unzureichende Daten zur Bestimmung
4–12 Monate		80§	90	90 (ab 7. Monat}	200			130

Der Bedarf an vielen Nährstoffen steigt erst nach dem 1. Trimenon der Schwangerschaft deutlich an, während für Folsäure, Jod und Eisen ab der Empfängnis oder bereits davor im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen eine erhöhte Zufuhr empfohlen wird [42]. Für Schwangere und Stillende in Deutschland ist es schwierig, allein über die Ernährung die wünschenswerte Zufuhr von 230 µg bzw. 260 µg Jod pro Tag zu erreichen [38]. Auch die Verwendung von Jodsalz im Haushalt ist dafür nicht ausreichend (s. Infobox 1). Das Risiko eines Jodmangels lässt sich durch eine Jodanamnese einschätzen, bei der Fragen nach der Verwendung von Jodsalz, jodhaltigen Lebensmitteln wie Milch, Meeresfisch und Einnahme von Jodtabletten oder jodreichen Algen-/Tangpräparaten gestellt werden sollten [36].

Derzeit gibt es keine allgemein anerkannten Biomarker zur Beurteilung des Jodstatus bei Einzelpersonen. Daher werden Empfehlungen auf der Grundlage von epidemiologischen Untersuchungen zur Jodausscheidung der Bevölkerung gegeben [34].

Entsprechend den nationalen Handlungsempfehlungen sollen Schwangere und Stillende neben einer ausgewogenen Ernährung (Jodsalz, Milchprodukte, Seefisch) täglich Jod supplementieren (s. Infobox 1). Empfohlen wird in der Schwangerschaft eine tägliche Supplementierung von 100 (bis 150) µg und in der Stillzeit eine von 100 µg [35] [38] [43]. Diese Dosen entsprechen dem unteren bis mittleren Bereich der in den Mutterschafts-Richtlinien (Mu-RL) genannten und als sicher angesehenen Jodsupplementierung von 100–200 µg pro Tag [37].

Bedeutung der präkonzeptionellen Supplementierung

Eine ausreichende Jodaufnahme bei Frauen im gebärfähigen Alter ist von entscheidender Bedeutung, damit die Jodvorräte in der Schilddrüse maximiert werden können [45]. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse sind in Bezug auf die absolute tägliche Jodaufnahme, bei der die Jodspeicher abnehmen und eine Funktionsstörung der Schilddrüse auftritt, begrenzt ([46], s. [Abb. 2]). Um bei Erwachsenen in jodreichen Gebieten ein Jodgleichgewicht zu erreichen, muss der tägliche Jodumsatz der Schilddrüse bei etwa 60–95 μg liegen. Jod kann sich in den Schilddrüsenzellen ansammeln und wird hauptsächlich gebunden an Thyreoglobulin (Tg) im Schilddrüsenfollikel gespeichert [47] [48]. Die Tg-Bestimmung hat sich aufgrund seiner starken Assoziation der bestehenden Jodspeicherung bei euthyreoten Personen als ein empfindlicher Indikator für einen Jodmangel erwiesen, insbesondere auch bei schwangeren Frauen mit einer UIC von < 100 μg/l [48] [49] [50] [51] [52] [53]. Die Jodreserve der Schilddrüse kann in Zeiten geringer Jodaufnahme genutzt werden. Bei Erwachsenen beträgt die durchschnittliche Jodspeichermenge der Schilddrüse etwa 5–20 mg, es gibt jedoch große individuelle Unterschiede, abhängig von der vorhergehenden Jodaufnahme [54]. Kurzfristige Defizite bei der Jodaufnahme können durch intrathyroidale Speicher und eine erhöhte fraktionierte Clearance von zirkulierendem Jod gepuffert werden [56] [57]. Wenn die Jodaufnahme jedoch chronisch niedrig ist, werden die Jodreserven der Schilddrüse allmählich aufgebraucht. Ausgelöst durch eine erhöhte Sekretion von TSH durch die Hypophyse wird der Abbau von Tg stimuliert und vermehrt T3 synthetisiert und freigesetzt. Als Zeichen einer ineffizienteren Nutzung der verfügbaren Jodreserven wird im Verhältnis weniger T4 sezerniert und es entsteht ein relativer Anstieg der Schilddrüsen-T3-Sekretion in der Ratio T4/T3 als Reaktion auf eine geringere Jodaufnahme [57]. Durch Hypertrophie und Hyperplasie des Schilddrüsengewebes wird mehr Tg gebildet. Deshalb ist bei jodarmer Ernährung die Tg-Konzentration im Serum typischerweise erhöht [46]. Frauen, die ohne thyroidale Jodreserven schwanger werden, können während der gesamten Schwangerschaft einen Jodmangel aufweisen, obwohl sie bereits in der Frühschwangerschaft mit der Einnahme von Jodpräparaten beginnen [52]. Dies legt nahe, dass ein Jodmangel bei Frauen im gebärfähigen Alter vor einer Schwangerschaft behoben werden sollte, um ein anhaltendes Defizit zu vermeiden. Die Herstellung eines ausreichenden Jodstatus ist ein schrittweiser Prozess, der einige Monate bis 2 Jahre dauern kann [58] [59]. In Gebieten mit leichtem Jodmangel erhöht eine Verzögerung der Jodgabe bei schwangeren Frauen zu Beginn der Schwangerschaft um 6–10 Wochen das Risiko dauerhafter Veränderungen der Grob- und Feinmotorik sowie der sozialen Entwicklung ihrer Nachkommen [60]. Der Beginn der Einnahme eines Jodsupplements mit 100–150 μg pro Tag kann nach der Empfängnis zu spät sein, um den nachteiligen Auswirkungen auf die neurokognitive und psychomotorische Entwicklung des Kindes entgegenzuwirken, die speziell im 1. Trimenon auftreten und mit einer langfristig unzureichenden Jodaufnahme verbunden sind. Dies ist besonders wichtig zu betonen, da viele Schwangerschaften ungeplant sind, vielen Frauen das Frühstadium ihrer Schwangerschaft nicht bewusst ist und die wenigsten die Empfehlungen zur Supplementierung vor der Konzeption kennen. Junge Frauen, die sich vegan oder vegetarisch ernähren, haben ohne eine Jodsubstitution ein besonders erhöhtes Risiko für einen Jodmangel [61]. Dies erklärt sich daraus, dass unsere tägliche Jodaufnahme zu 37 % über Milchprodukte und zu 21 % über Fleisch und Wurstwaren erfolgt [62] [63] [64]. Zusätzliche Risikofaktoren für einen Jodmangel sind das Rauchen, Verwendung von unjodiertem Salz und/oder der Verzehr von Lebensmitteln, die strumigene oder goitrogene Stoffe enthalten, beispielsweise bestimmte Kohlsorten, eine soja- oder hirsereiche Ernährung und verschiedene Nusssorten wie Wal- oder Erdnüsse [46] [64] [65]. Eine zusätzliche Bedrohung für das Schilddrüsenhormonsystem ist die allgegenwärtige Exposition gegenüber endokrinen Disruptoren, welche die negativen Auswirkungen eines Jodmangels bei schwangeren Frauen auf die neurokognitive und psychomotorische Entwicklung ihrer Nachkommen verstärken können [20].

Abb. 2 Vereinfachtes Modell der Schilddrüsenspeicher (Daten aus [46]). Die Grafik zeigt ein vereinfachtes Modell des menschlichen Jod- und Schilddrüsenstatus in verschiedenen Stadien (von links nach rechts) der Jodaufnahme: ausreichende Jodaufnahme, geringe Jodaufnahme ohne Schilddrüsenfunktionsstörung und schließlich geringe Jodaufnahme mit Schilddrüsenunterfunktion. Weitere Erklärungen s. Text.

Ergebnisse der Supplementierung vor, während und nach der Schwangerschaft

In einer randomisierten kontrollierten Studie in Guatemala, Indien und Pakistan wurden die Auswirkungen einer täglichen Jodergänzung bei Frauen vor der Empfängnis in ressourcenarmen Umgebungen mit Bevölkerungen mit marginaler Jodaufnahme und -versorgung trotz nationaler Salzanreicherungsprogramme untersucht [66]. Der mütterliche Jodstatus war am Ende des 1. Trimenons besser, und die Prävalenz einer unzureichenden Jodausscheidung (Jod/Kreatinin < 150 μg/g) war bei Frauen, die mindestens 3 Monate vor der Empfängnis mit der Einnahme von ausreichend jodhaltigen Nahrungsergänzungsmitteln begonnen hatten, niedriger als bei Frauen ohne Nahrungsergänzungsmittel.

An 2 von 3 Untersuchungsorten hatten mehr als ein Drittel der Frauen, die vor der Empfängnis Nahrungsergänzungsmittel erhielten, eine erhöhte Jodausscheidung (I/Cr-Wert im Urin von ≥ 250 μg/g), jedoch ohne Hinweise auf Nebenwirkungen. Der Jodstatus schwangerer Frauen am Ende des 1. Trimenons, jedoch nicht im 3. Trimenon, war positiv mit der Geburtslänge und dem Kopfumfang assoziiert [66].

Obwohl mit universellen Salzjodierungsprogrammen enorme Fortschritte in Guatemala, Indien und Pakistan erzielt wurden, weisen diese Ergebnisse dennoch auf eine suboptimale Jodversorgung von Frauen im gebärfähigen Alter hin. So beträgt der gemeldete Verbrauch von Jodsalz auf Haushaltsebene in Pakistan nur 60–80 % im Vergleich zu Guatemala oder Indien (> 80 % für beide), da die Abdeckung durch jodiertes Salz zumindest teilweise unzureichend ist [66]. Damit keine Jodsupplemente erforderlich sind, müssen mehr als 90 % der Haushalte jodiertes Salz verwenden und der mediane UIC > 100 µg/l betragen [26]. Darüber hinaus wurde berichtet, dass die Bevölkerung in Pakistan im Vergleich zu Guatemala oder Indien eine niedrigere mittlere Jodkonzentration im Urin aufweist. Diese Studie ist auch ein weiterer Beleg dafür, dass eine Supplementierung, die mehrere Monate vor der Empfängnis begonnen wird, größere Auswirkungen hat als eine Supplementierung, die nach dem 1. Trimenon begonnen wird [66].

Messungen des Tg im Serum gelten als Biomarker für den Jodstatus. Tg-Daten aus Ungarn belegen, dass Frauen im gebärfähigen Alter, die in jodarmen Gebieten leben, bereits vor der Schwangerschaft mit der Jodergänzung beginnen sollten, um während der Schwangerschaft eine optimale Jodversorgung der Schilddrüse aufrechtzuerhalten ([67], [Abb. 3]). Anders als die Jodkonzentration im Urin spiegelt die Konzentration des Serum-Tg in der 16. Schwangerschaftswoche sowohl den Jodstatus vor der Schwangerschaft als auch im 1. Trimenon wider, der die kritische Phase der fetalen Gehirnentwicklung abdeckt [67].

Abb. 3 Die Auswirkung der Dauer der Einnahme von ≥ 150 μg/Tag jodhaltiger Schwangerschaftsergänzungsmittel auf: a die Konzentrationen des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH), b die Jodkonzentration im Urin (UIC), c die auf Kreatinin normalisierte UIC (UIC/Cr) und d die Thyreoglobulinkonzentration im Serum (Tg) (Daten aus [67]). Schwangerschaftsstarterinnen: o Keine Supplemente; + Frauen, die zum Zeitpunkt der Feststellung der Schwangerschaft mit der Jodergänzung begonnen haben; § Vorschwangerschaftsstarterinnen: Frauen, die mindestens 4 Wochen vor der Schwangerschaft mit der Jodergänzung begonnen haben. Median, Interquartilbereich und die 5–95 %-Bereiche werden angezeigt. Ergebnisse der Post-hoc-Tests nach dem Kruskal-Wallis-H-Test: # p = 0,020; * p < 0,005; ** p < 0,001

Eine weitere Studie aus Italien untersuchte die Auswirkungen einer Jodsubstitution von 225 µg pro Tag während der Schwangerschaft auf den Jodstatus, den Tg-Spiegel und die Schilddrüsenfunktionsparameter in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie in einem Gebiet mit leichtem bis mittelschwerem Jodmangel [68]. Die Daten legen nahe, dass Tg ein guter Marker für Jodversorgung in der mittleren bis späten Schwangerschaft sein könnte, und die bessere Korrelation im 3. Trimenon lässt darauf schließen, dass es insbesondere die langfristige Jodaufnahme widerspiegelt und nicht die kürzlich erfolgte Aufnahme. Außerdem erwies sich die Höhe der Jodsubstitution als nicht schädlich für die Schwangerschaft und hatte keine nennenswerten schädlichen Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktion [68].

Frühere Studien in Jodmangelgebieten zeigten, dass die Tg-Werte bei schwangeren Frauen höher waren als bei nicht schwangeren Kontrollfrauen, was auf eine erhöhte Schilddrüsenstimulation zur Aufrechterhaltung der Euthyreose zurückzuführen war, während bei normaler Jodverfügbarkeit kein Anstieg der Tg-Werte verzeichnet wurde [69] [70]. Darüber hinaus wurde in mehreren Studien auch eine Korrelation zwischen Tg und UIC während der Schwangerschaft in Gebieten mit Jodmangel festgestellt [52] [71] [72], während eine solche Korrelation in anderen Situationen, sowohl in jodreichen als auch in jodmangelhaften Szenarien, verloren geht [69] [71].

Der Jodreichtum der Schilddrüsenspeicher vor der Schwangerschaft spielt eine wichtige Rolle, da er selbst bei einer suboptimalen Jodversorgung während der Schwangerschaft eine mögliche Jodquelle darstellt [71]. Die höheren mittleren Tg-Werte in der Placebogruppe deuten auf eine Überstimulation der Schilddrüse hin, was den stärkeren Anstieg des Tg unter Bedingungen geringer Jodaufnahme widerspiegelt [68].

Insgesamt legen die Ergebnisse von Beobachtungsstudien nahe, dass die Verbesserung der Jodversorgung (entweder durch die universelle Verwendung von Jodsalz oder Nahrungsergänzungsmitteln) vor der Schwangerschaft mit niedrigerem TSH, höherem fT4, niedrigeren Tg-Werten und niedrigerem Schilddrüsenvolumen assoziiert ist [60] [73] im Vergleich zu Studien, in denen die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln oder Jodsalz erst in der Schwangerschaft begann [74] [75].

Ergebnisse einer Metaanalyse aus 3 prospektiven bevölkerungsbasierten Geburtskohorten zeigen, dass die Entwicklung des fetalen Gehirns besonders im 1. Trimenon anfällig für leichten bis mittelschweren Jodmangel ist. Ferner belegen prospektiv randomisierte kontrollierte Studien, in denen die Wirkung einer Jodergänzung bei Frauen mit leichtem bis mittelschwerem Jodmangel auf die Entwicklung von Kindern untersucht wird, dass spätestens im 1. Trimenon mit der Supplementierung begonnen werden sollte [75].

Allerdings konnten 3 weitere Metaanalysen, welche die Ergebnisse von Interventionsstudien auswerteten, keine eindeutigen Schlussfolgerungen zum Nutzen einer Jodergänzung für schwangere Frauen in Gebieten mit leichtem bis mäßigem Jodmangel liefern [76]. Obwohl die Erkenntnisse aus Metaanalysen nahelegen, dass der Jodstatus während der Schwangerschaft für die Gesundheit von Mutter und Kind eine Rolle spielt, sind die Ergebnisse von Metaanalysen von Interventionsstudien nach wie vor umstritten. Mehrere Faktoren, darunter der Grad des Jodmangels und Poolstudien, die in Gebieten mit unterschiedlicher Jodaufnahme durchgeführt wurden, können den Mangel an Nutzen erklären, der in Metaanalysen von Interventionsstudien berichtet wurde. Um dieses Problem weiter zu klären, sind mehr qualitativ hochwertige, randomisierte, kontrollierte Studien erforderlich, die Informationen zur Jodversorgung vor der Substitution und zum Zeitpunkt, zur Dosis und zum Schema der Jodergänzung enthalten [76].

Die Durchführung solcher Studien kann jedoch schwierig sein, insbesondere in Regionen, in denen bereits Empfehlungen für eine Jodergänzung in der Schwangerschaft vorliegen. Es sind auch Studien erforderlich, um sichere obere Jodaufnahmegrenzen bei schwangeren Frauen besser zu definieren, neue Biomarker für die Beurteilung des Jodstatus zu entwickeln [77] und um festzustellen, wie die neurokognitiven und psychomotorischen Entwicklungseffekte eines Jodmangels in Schwangerschaft und Stillzeit am besten beurteilt werden können [78] [79].

Eine optimale Jodversorgung vor der Empfängnis hat daher einige Ähnlichkeiten mit einer optimalen Folsäureversorgung vor der Empfängnis, die ebenfalls Zeit für die Auffüllung der Speicher und die Metabolisierung benötigt und nur dann im 1. Trimenon eine protektive Rolle spielt [80] [81]. Es ist dieses Timing-Problem, das zum Teil hilft, das Fehlen von Belegen für einen Nutzen der Jod-Supplement-Initiation in der Schwangerschaft zu erklären [82] [83] [84] [85]. Eine überhöhte Jodzufuhr kann im 1. Trimenon zu einer vorübergehenden Hemmung der Schilddrüsenhormonproduktion und/oder -freisetzung führen [73] [86], was zu einer möglichen Beeinträchtigung des sich entwickelnden Fetus führen kann [74] [87]. Da die Fähigkeit des Fetus, dem akuten Wolff-Chaikoff-Effekt vollständig zu entgehen, erst in der 36. Schwangerschaftswoche reift, ist es auch möglich, dass der Fetus bei übermäßiger Jodbelastung selektiv hypothyreot wird, selbst wenn die mütterliche Euthyreose erhalten bleibt [88] [89]. Die meisten gemeldeten Fälle sind auf Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder Meeresalgen zurückzuführen [85]. Die tolerierbare obere Aufnahmemenge von 600 µg Jod pro Tag für Schwangere sollte langfristig keinesfalls überschritten werden, wobei die Gesamtaufnahme von Jod aus allen Quellen in der Nahrung zu berücksichtigen ist (siehe [Tab. 1]). Andererseits muss mehr Gewicht auf eine angemessene Jodzufuhr bei Frauen vor der Schwangerschaft gelegt werden [86]. Die ideale Lösung besteht darin, bei allen Frauen im gebärfähigen Alter bereits intrathyroidale Jodspeicher zu schaffen, damit eine Euthyreose bei schwangeren und stillenden Frauen erreicht wird. Dies wurde bei Frauen bewirkt, die zusätzlich zur Verwendung von Jodsalz bereits vor der Empfängnis 150 μg Jod/Tag erhalten haben [91] [92].

Allgemeine Salzjodierung versus Nahrungsergänzung (Supplementierung) bei stillenden Frauen?

Die WHO stellt derzeit fest, dass die allgemeine Jodierung von Salz die wirksamste Methode ist, um eine ausreichende Jodzufuhr für die gesamte Bevölkerung sicherzustellen [23] [25]. Ein Jodmangel in einer Bevölkerung wird durch die mediane Jodkonzentration im Urin (mUIC) definiert. Die WHO-Leitlinien empfehlen derzeit einen Cut-off-Wert von 100 μg/l. Für stillende Frauen wird dagegen ein Wert von 150 µg/l empfohlen [26] [93]. In Ländern oder Regionen, in denen weniger als 90 % der Haushalte jodiertes Salz konsumieren, sollen stillende Frauen täglich ein Supplement erhalten, um sicherzustellen, dass ihre Jodaufnahme die empfohlene Nährstoffaufnahme (Recommended Nutrient Intake, RNI) von 250 μg Jod/Tag erreicht [26]. Der Jodbedarf ist beim Stillen hoch, da Jod über die Muttermilch auf das Kind übertragen wird, aber auch für die mütterliche Schilddrüsenfunktion erforderlich ist. Die Expression des Natrium-Iodid-Symporters (kurz NIS, ein Transportprotein) im Brustgewebe nimmt während der Spätschwangerschaft und der Stillzeit zu [94].

Die Referenzwerte für Jod variieren bei stillenden Frauen und Säuglingen (s. [Tab. 1]). Die WHO, United Nations Children’s Fund (UNICEF) und Iodine Global Network (IGN) empfehlen eine Jodkonzentration von 100 μg/l im Urin von Mutter und Kind, um eine ausreichende Jodversorgung sicherzustellen [93]. Für Muttermilch wurde ein Jodkonzentrationsbereich von 150–180 μg/l (Spannbreite 100–300 μg/l) als ausreichende Jodversorgung für Mutter und Kind vorgeschlagen [95]. In Jodmangelgebieten sinkt die Konzentration teils auf 9–32 μg/l [96]. Es gibt jedoch keine nationalen oder internationalen Richtlinien für die Jodkonzentration in Muttermilch [95] [97]. Aufgrund der unzureichenden Jodversorgung der stillenden Mütter empfehlen viele Länder und Institutionen während der Stillzeit eine Supplementierung mit 150 μg Jod täglich [28] [33] [98] [99]. Bereits ein milder Jodmangel im Säuglingsalter kann sich ungünstig auf die Gehirnentwicklung auswirken [100]. Um eine reguläre neonatale Schilddrüsenfunktion und eine adäquate neurologische Entwicklung beim gestillten Säugling zu gewährleisten, ist sowohl bei vegetarischer als auch omnivorer Ernährung auf den erhöhten Jodbedarf in der Stillzeit zu achten [101]. In solchen Situationen kann, solange die Bemühungen zur Verbesserung des Salzjodierungsprogramms fortgesetzt werden, für Kinder im Alter von 7 bis 24 Monaten entweder eine Nahrungsergänzung oder die Verwendung von mit Jod angereicherter Beikost eine notwendige Maßnahme sein ([93] [102], s. Infobox 2).

Jodversorgung von schwangeren und stillenden Frauen sowie von gestillten Säuglingen

In vielen Ländern mit einer USI, die vorschreibt, sämtliches Speisesalz und Futtermittel mit Jod anzureichern, ist dadurch in der Regel eine ausreichende Jodversorgung von Schulkindern und Erwachsenen gewährleistet [62]. In einigen Ländern ist die Jodaufnahme stillender Frauen damit jedoch immer noch unzureichend. So ergab eine systematische Überprüfung der verfügbaren Daten zum Jodversorgungsstatus stillender Mütter in Ländern mit obligatorischen und freiwilligen Jodanreicherungsprogrammen und/oder Jodsupplementierung zwischen 1964 und 2013 [103], dass in Ländern mit obligatorischen Jodanreicherungsprogrammen UIC-Werte < 100 µg/l bei stillenden Frauen, wie beispielsweise in Indien, Australien und der Slowakei beobachtet wurden, während in Ländern wie Chile, Iran und Nigeria der Median bzw. Mittelwert des UIC > 100 µg/l lag. Bei fast allen stillenden Müttern in Ländern mit freiwilliger Jodierung, darunter der Schweiz, Irland und Deutschland, lag der mediane UIC-Wert unter 100 µg/l. Obwohl die Jodierung von Salz nach wie vor der praktikabelste und kostengünstigste Ansatz zur Jodmangelkontrolle bei schwangeren und stillenden Müttern ist, liegt der UIC-Wert stillender Mütter in den meisten Ländern mit freiwilligen Jodanreicherungsprogrammen und auch in einigen Gebieten mit obligatorischer Jodanreicherung immer noch im Jodmangelbereich. Die Umsetzung und Nachhaltigkeit einer universellen Salzjodierung ist zwar nach wie vor die optimale Strategie für eine ausreichende Jodversorgung schwangerer und stillender Mütter, stellt jedoch kein alleiniges Mittel zur Erreichung einer optimalen Jodversorgung dar. Der mediane UIC stellt einen Index für den Erfolg oder Misserfolg von Jodanreicherungsprogrammen dar und kann von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden, darunter eine unzureichende Überwachung des Salzjodierungsprogramms, unzureichende staatliche Unterstützung, Veränderungen des Jodgehalts von Lebensmitteln, die seltene Verwendung von jodiertem Salz in Haushalten, die Zunahme der Verwendung von nicht jodiertem Salz in kommerziellen Lebensmitteln und eine unzureichende Jodmenge im Salz. Solange die optimalen Bedingungen einer ausreichenden Jodversorgung schwangerer und stillender Frauen nicht gewährleistet sind, ist eine pränatale Jodsubstitution von 150 µg täglich gerechtfertigt [103].

In einer späteren Metaanalyse des Jodgehaltes in Muttermilch (BMIC) und der Jodausscheidung ihrer Säuglinge (s-UIC) fanden Nazeri et al. (2018) [104] in relevanten Studien aus den Jahren 1986 bis 2016 heraus, dass es keinen signifikanten Unterschied im mittleren Jodgehalt von reifer Muttermilch zwischen Ländern mit ausreichender Jodversorgung und Ländern mit Jodmangel gab (71,5 μg/l [CI 51,0 bis 92,0 μg/l] bzw. 28,0 μg/l [CI − 13,8 bis 69,9 μg/l]). Diese mittleren BMIC liegen jedoch beide unter den 100–200 µg/l, die Andersson und Braegger [97] als ausreichend befürworten. Von den 21 Studien in Ländern mit ausreichender Jodversorgung hatten 6 Länder (Chile, China, Iran, Slowakei, Schweiz und USA) einen mittleren BMIC von unter 100 µg/l.

In einer prospektiven Kohortenstudie, die den Jodstatus von Müttern und ihren Säuglingen in Australien nach der Einführung der obligatorischen Jodanreicherung untersuchten, zeigte sich, dass sowohl Mütter als auch Säuglinge über einen ausreichenden Jodstatus verfügen [105]. Dabei fanden die Autoren jedoch heraus, dass Mütter mit einer unzureichenden Jodausscheidung (UIC < 100 μg/l) mit größerer Wahrscheinlichkeit auch niedrigere Jodkonzentrationen in der Muttermilch aufwiesen (BMIC < 100 μg/l) und ihre Säuglinge ein höheres Risiko für einen Jodmangel hatten. Obwohl der mediane UIC von gestillten Säuglingen, deren Mütter einen BMIC < 100 μg/l hatten, als ausreichend angesehen wurde, war das Risiko dieser Säuglinge, einen UIC < 100 μg/l zu haben, 6-mal höher als bei gestillten Säuglingen, deren Mütter einen BMIC ≥ 100 μg/l hatten. Dies deutet darauf hin, dass die Jodaufnahme von gestillten Säuglingen suboptimal sein kann, wenn die BMIC < 100 μg/l ist. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung des Erreichens und Aufrechterhaltens eines ausreichenden Jodstatus während der Stillzeit, um eine ausreichende Jodversorgung der gestillten Säuglinge sicherzustellen [105].

Die Wirksamkeit einer Jodsubstitution während der Schwangerschaft ist bei schwerem Jodmangel gut belegt, aber bei Populationen mit leichtem bis mäßigem Jodmangel hingegen noch nicht [106] [107]. Eine vorgeburtliche Jodsubstitution kann für das Kind in den ersten Tagen nach der Geburt von Vorteil sein [108] [109] [110], aber die Auswirkungen sind wahrscheinlich vorübergehend, da der BMIC von der aktuellen Jodaufnahme der Mutter abhängt. Die Jodvorräte der Mutter können während der Stillzeit bei geringer Jodaufnahme über die Nahrung schnell erschöpft sein, wenn die tägliche Versorgung nicht aufrechterhalten wird. Aktuelle Daten zu Populationen mit leichtem bis mäßigem Jodmangel zeigen, dass eine pränatale Jodzufuhr, die bei der Entbindung endet, keinen ausreichenden Jodstatus der Mutter post partum sicherstellt [109] [111].

Beobachtungsstudien an stillenden Frauen zeigen einen höheren BMIC bei Anwenderinnen von Jodpräparaten im Vergleich zu Nichtanwenderinnen [10] [112] [113] [114]. Prospektive Studien, welche die Wirkung einer Jodsubstitution nach der Geburt untersuchen, sind begrenzt [115].

Es wurden 4 Studien an stillenden Frauen mit Jodmangel gefunden [110] [116] [117] [118]. Mulrine et al. [116] führten eine kleine randomisierte kontrollierte Studie zur Jodsubstitution durch, bei der stillenden Frauen mit leichtem bis mäßigem Jodmangel in Neuseeland über 6 Monate 75 µg/Tag, 150 µg/Tag oder Placebo verabreicht wurden. Der BMIC blieb während der gesamten Studie niedrig und lag zwischen 24 und 70 µg/l. Es wurde kein Gesamteffekt der Behandlungszeit berichtet. Im Vergleich zum Placebo war der BMIC bei Frauen, die 75 µg/Tag und 150/µg Tag einnahmen, geringfügig höher, es wurde jedoch keine Dosis-Wirkungs-Beziehung beobachtet. Der mUIC der Säuglinge blieb in allen Gruppen niedrig. Pedersen et al. [110] gaben bei 54 Frauen 200 μg Jod täglich im Vergleich zur Kontrollgruppe von der 17. bis 18. Schwangerschaftswoche bis 12 Monate nach der Entbindung. Fünf Tage nach der Entbindung waren BMIC und UIC des Säuglings bei Müttern, die Jod erhielten, höher als in der Kontrollgruppe ohne Jodsupplement, obwohl sie in beiden Gruppen immer noch niedrig waren. Mütter, die jodhaltige Supplemente erhielten, wiesen während der postpartalen Phase höhere UIC- und Tg-Werte auf als Mütter, die keine jodhaltigen Supplemente erhielten, während die Werte für TSH, T4, T3 und freies T4 unverändert blieben. Eine weitere kleine prospektive Studie mit täglichen Dosen von 50 μg oder 200 μg Jod während der Schwangerschaft und bis 6 Monate nach der Entbindung bei Frauen mit leichtem Jodmangel wurde in Italien durchgeführt [117]. Die Jodausscheidung im Urin schwangerer Frauen betrug bei Aufnahme in die Studie 74 μg/g Kreatinin und stieg 6 Monate nach der Geburt auf 123 μg/g Kreatinin in der Gruppe, die 50 μg/Tag erhielt, und auf 156 μg/g Kreatinin in der Gruppe, die 200 μg/Tag erhielt. Die Studie hatte jedoch keine Kontrollgruppe und maß nicht den BMIC. Es wurden keine Gruppenunterschiede hinsichtlich des mütterlichen Schilddrüsenvolumens und der Serumkonzentrationen von Tg, TSH, freiem T4 oder freiem T3 beobachtet. In einer anderen, größeren Studie wurde die tägliche Einnahme von lipidbasierten Supplementen (Lipid-based Nutrient Supplements, LNS) mit 250 μg Jod oder ohne Jod während der Schwangerschaft und Stillzeit bei Frauen mit mäßigem Jodmangel in Bangladesch untersucht [118]. Der geometrische Mittelwert des UIC bei schwangeren Frauen bei Aufnahme (13. Schwangerschaftswoche) war mit 50 μg/l niedrig und sank in beiden Gruppen in der 36. Schwangerschaftswoche und 6 Monate nach der Geburt weiter ab, ohne dass es zwischen den Gruppen einen Unterschied gab. Die Wirksamkeit der Jodergänzung in der postpartalen Phase ist in dieser Studie schwer zu bewerten, da BMIC und kindlicher UIC nicht gemessen wurden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Supplementierung mit Jod während der Stillzeit zwar den BMIC bei jodarmen Populationen wahrscheinlich verbessert, die Beweise aus randomisierten kontrollierten Studien jedoch schwach sind und die optimale Dosis weiterhin ungewiss ist. Die wenigen verfügbaren Studien zur täglichen Jodsupplementierung zeigten zwar eine begrenzte Wirksamkeit, waren jedoch methodisch nicht aussagekräftig [104] [110] [116] [117] [120] [121]. Teilweise fehlte eine Kontrollgruppe [117] [120], der Jodgehalt der Muttermilch wurde nicht erfasst [117] [118], oder die Untersuchungen wurden an Müttern mit ausreichender Jodversorgung durchgeführt [119] [120]. Nur eine Studie maß die Schilddrüsenfunktion bei Säuglingen [120], und keine der kontrollierten Studien untersuchte die langfristigen gesundheitlichen Vorteile einer Jodversorgung bei Säuglingen. Daher warten Leitlinien für die postnatale Jodergänzung bei jodmangelnden Bevölkerungsgruppen auf die Verfügbarkeit gut konzipierter Wirksamkeitsstudien, die BMIC, Jodstatus und Schilddrüsenfunktion des Säuglings messen und seine psychomotorische Entwicklung längerfristig verfolgen. Die vorhandenen Daten liefern keine Unterstützung für eine gezielte Jodsubstitution stillender Mütter in Umgebungen, in denen Frauen durch ein gut funktionierendes Salzjodierungsprogramm abgedeckt sind [97].

Normalerweise werden der individuelle Jodstatus und Populationsmaße verwendet. Die mittlere Jodkonzentration im Urin (mUIC) ist das bevorzugte Populationsmaß und ist für Säuglinge geeignet, obwohl der Schwellenwert für die Angemessenheit derzeit noch nicht festgelegt ist. Bei stillenden Frauen ist mUIC jedoch aufgrund der unterschiedlichen Verteilung von Jod zwischen Muttermilch und Urin nicht immer ein zuverlässiger Indikator für den Jodstatus. Daher sollten sowohl BMIC als auch mUIC bestimmt werden [123].

Bislang liegen nur wenige Daten zum Jodstatus von Säuglingen im 1. Lebensjahr vor. In 2 aktuellen Studien aus Deutschland wurde anhand von Messungen der medianen Jodkonzentration im Urin von Säuglingen (UIC) gezeigt, dass durch Jodsupplementierung während der Schwangerschaft und Stillzeit eine ausreichende Jodversorgung im 1. Lebensjahr möglich ist, auch wenn neuere Studien bei Erwachsenen auf einen leichten Jodmangel hinweisen [124] [125].

In einer aktuellen norwegischen Kohortenstudie an 113 Säuglingen im Alter von 3, 6 und 11 Monaten haben Næss und Mitarbeiter [126] den Jodstatus der Säuglinge im Zusammenhang mit dem Stillstatus, der Schilddrüsenfunktion und der mütterlichen Jodzufuhr untersucht ([Abb. 4]). Gemessen wurden die UIC von Säugling und Mutter, die Jodaufnahme der Mutter, die Jodkonzentration in der Muttermilch (BMIC), der Stillstatus und die Schilddrüsenhormone bei Säuglingen. Der mediane UIC-Wert bei Säuglingen lag im Alter von 3 Monaten mit 82 µg/l und unter dem WHO-Grenzwert von 100 µg/l. Der UIC-Wert bei Säuglingen war später im Säuglingsalter ausreichend (Median 110 µg/l im Alter von 6 und 11 Monaten). Die UIC des Säuglings war positiv mit der UIC der Mutter (β = 0,33, 95 %-KI [0,12, 0,54]), der Jodaufnahme der Mutter (β = 0,30, 95 %-KI [0,18, 0,42]) und dem BMIC (β = 0,46, 95 %-KI [0,13, 0,79]) assoziiert. Gestillte Säuglinge hatten im Alter von 3 Monaten (76 vs. 190 µg/l) und 6 Monaten (105 vs. 315 µg/l) einen niedrigeren medianen UIC-Wert als mit Säuglingsmilchnahrung gefütterte Säuglinge, da die Säuglingsmilchnahrung mit Jod angereicht wird. Weder die UIC noch der BMIC des Säuglings waren mit Störungen der Schilddrüsenfunktion des Säuglings assoziiert. Das bedeutet, die Schilddrüsenhormonproduktion der Säuglinge wurde bei diesem leichten Jodmangel noch aufrechterhalten. Jedoch könnte ein solch moderat defizitärer Jodstatus, der die Schilddrüsenhormonkonzentration noch nicht einschränkt, dennoch die kindliche Entwicklung beeinträchtigen, wie aus einer anderen Studie (randomisiert, kontrolliert) an Schulkindern hervorgeht [127].

Abb. 4 Boxplot der Jodkonzentration im Urin von Säuglingen (UIC) im Alter von 3, 6 und 11 Monaten nach Stillstatuskategorie (Daten aus [126]). Die Boxen zeigen das obere (75. Perzentil) und untere (25. Perzentil) Quartil an, wobei die dicke schwarze Linie den Median (50. Perzentil) darstellt. Die T-Balken zeigen die 1,5-fache Länge der Box (Interquartilsabstand) an. Die ausgefüllten Kreise sind Ausreißer, definiert als ein Wert > 1,5 der Länge der Box. Die Sternchen sind extreme Ausreißer, definiert als ein Wert > 3,0 der Länge der Box.

Folglich lässt sich sagen, dass bei gestillten Säuglingen in Norwegen das Risiko einer unzureichenden Jodzufuhr in den ersten Lebensmonaten besteht. Bei nicht mit Muttermilch ernährten Säuglingen wird der Jodbedarf durch die gesetzlich vorgeschriebene Anreicherung von Flaschennahrung ausreichend gedeckt, während bei Beikost Jodzusatz nur optional und stark vom Anbieter abhängig ist. Daher ist es für stillende Frauen von entscheidender Bedeutung, während der gesamten Stillzeit einen ausreichenden Jodstatus zu erreichen [126].

Einhalten von Empfehlungen zur Nährstoffsupplementierung vor, während und nach der Schwangerschaft

Fast zwei Drittel aller schwangeren Frauen in Deutschland nehmen präkonzeptionell nicht genügend Folsäure und Jod zu sich, und zwar v. a. die Frauen, die einen niedrigen sozioökonomischen und Bildungsstatus haben, sehr jung sind, ihre Schwangerschaft nicht planten, kein Deutsch sprechen und/oder eine andere Staatsbürgerschaft haben [128]. Da viele Schwangerschaften ungeplant sind und viele Frauen bis weit ins 1. Trimenon hinein nichts davon wissen, ist es wichtig, dass Frauen im gebärfähigen Alter vor der Empfängnis ausreichend Jod zu sich nehmen, um die normale Entwicklung des Embryos in der frühen Schwangerschaft zu gewährleisten [129].

Viele werdende Mütter zeigen noch Wissenslücken hinsichtlich ihres Folsäure- und Jodbedarfs auf: Demnach greifen Frauen häufig zu spät oder gar nicht zu den empfohlenen Supplementen.

Eine prospektive Befragung von 962 Mutter-Kind-Paaren in einer Querschnittsstudie der SUSE-II-Studie (2017–2019) zur Einhaltung der Empfehlungen zur Nährstoffsupplementierung im Zusammenhang mit der Schwangerschaft bestätigte, dass die überwiegende Mehrheit der Mütter sich nicht an die Empfehlungen hielt. Nur 36,2 % nahmen während der empfohlenen Zeiträume Folsäure und 31,9 % Jod zu sich, und nur 15,2 % hielten sich an die Empfehlungen für beide Nährstoffe [130] [131]. Die wichtigsten Prädiktoren für die Einhaltung der Empfehlungen für beide Nährstoffe waren Lebensstilmerkmale und ernährungsbezogene Absichten wie vorherige Stillerfahrung und Stillabsichten, nicht jedoch gemeinsame soziodemografische Merkmale. Die Ergebnisse dieser Studie deuten auf teilweise Informations- und Compliancedefizite in Bezug auf die Supplementierung von gebärfähigen Frauen in Deutschland hin. Tatsächlich ist die Prävalenz der Mütter, die gemäß den Empfehlungen Supplemente einnehmen, eindeutig unzureichend [131].

Ebenso konnte die Cluster-randomisierte Interventionsstudie „Gesund leben in der Schwangerschaft (GeliS)“ das Supplementierungsverhalten der Frauen während und nach der Schwangerschaft nicht wesentlich verbessern:

• Präkonzeptionell supplementierten 31,3 % der Frauen der Interventionsgruppe (IG) und 31,4 % der Frauen der Kontrollgruppe (KG) Folsäure.

• Pränatal nahm etwa die Hälfte der Frauen Folsäure (IG: 54,1 %; KG: 52,0 %) und Jod (IG: 50,2 %; KG: 48,2 %) ein. Weder vor Studieneinschluss noch während der Intervention bestanden statistisch signifikante Gruppenunterschiede im Supplementierungsverhalten [132].

Um den Mangel an Daten zu Nahrungsergänzungsmitteln (Dietary Supplements) zu beheben, die von stillenden Müttern eingenommen werden, wurde in Deutschland eine Online-Umfrage durchgeführt, die sich auf Jod, Docosahexaensäure (DHA) und Vitamin B₁₂ konzentrierte [132]. Die Studienteilnehmerinnen (n = 2054) wurden gebeten, anzugeben, ob sie bestimmten Ernährungsgewohnheiten (omnivor, vegetarisch, vegan) folgten und Nahrungsergänzungsmittel verwendeten. Mehr als die Hälfte der Teilnehmerinnen gab an, während der Stillzeit mindestens ein Nahrungsergänzungsmittel eingenommen zu haben. Veganer waren die Gruppe, die am wahrscheinlichsten Nahrungsergänzungsmittel verwendete (98,02 %), gefolgt von Vegetariern (84,87 %) und Allesessern (67,33 %) (p < 0,001). Allerdings gaben über ein Drittel der Mütter unabhängig von ihrem Ernährungsmuster keine Jodergänzungen an [133].

Obgleich die Jodeinnahme in Deutschland allen stillenden Müttern empfohlen wird und diese Empfehlung sogar in die offiziellen Leitlinien für Schwangerschaft und Wochenbett aufgenommen worden ist [37], scheint es dennoch bei der Supplementierungsrate im Vergleich zu 2009 kaum Fortschritte zu geben [134]. Eine mögliche Erklärung ist das geringe Wissen über die Supplementierungsempfehlung. Nur etwa 40 % der Teilnehmerinnen gaben an, die Empfehlungen zur Supplementierung vom „Gesunder Start ins Leben – Netzwerk Junge Familie“ zu kennen. Veganerinnen gaben am häufigsten an, Wissen zu haben, gefolgt von Vegetariern und Omnivoren [132].

Das Wissen über und die Einhaltung von Supplementierungsempfehlungen für die Zeit vor der Empfängnis, während der Schwangerschaft und Stillzeit muss durch intensivierte Aufklärungsarbeit verbessert werden. Obwohl die wichtigsten Gesundheitsdienstleister eine wichtige Rolle spielen können, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um Strategien zur Erhöhung der Akzeptanz der Empfehlungen zu entwickeln [131] [133] [135].

Im Idealfall kann eine ausreichende Jodversorgung durch wirksame universelle Salzjodierungsprogramme sichergestellt werden. Gezielte Supplementierungsprogramme sind teurer als die universelle Salzjodierung, können bei ungeplanten Schwangerschaften nicht vor der Empfängnis durchgeführt werden und können in ressourcenarmen Regionen ohne starke Schwangerschaftsvorsorge besonders schwierig zu implementieren sein [107] [136]. Die bei ausreichender Jodzufuhr resultierende Verbesserung der kognitiven Entwicklung und des zukünftigen Einkommens lässt auf einen potenziellen globalen wirtschaftlichen Nutzen von fast 33 Milliarden Dollar schließen [137]. Salzjodierungsprogramme sind für nationale Regierungen attraktiv, da die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen des Jodmangels schwerwiegend sind und durch die universelle Jodierung von Salz kostengünstig und nachhaltig abgewendet werden können [138] [139] [140].

Schlussfolgerungen

Infolge des unzureichenden Jodstatus sowohl von nicht schwangeren als auch schwangeren Frauen sowie von Kindern und Jugendlichen in Deutschland und den meisten europäischen Ländern sind dringend Maßnahmen zur Verbesserung der Jodversorgung der Bevölkerung und zur Überwachung des Jodstatus gefährdeter Bevölkerungsgruppen erforderlich. Priorität sollte eine universelle Salzjodierung entsprechend den Empfehlungen der WHO haben, um eine ausreichende Jodversorgung der Bevölkerung sicherzustellen.

Solange dies nicht möglich ist, soll nach Auffassung des AKJ insbesondere jungen Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen werden, Jodpräparate schon mindestens 3 Monate vor der Konzeption, während der Schwangerschaft und in der Stillzeit kontinuierlich zu sich zu nehmen.

Notwendig ist eine Förderung der Adhärenz durch verstärkte zielgruppenbezogene Aufklärung von Frauen im gebärfähigen Alter, spätestens aber während der Schwangerschaft für den Schutz ihres Kindes. Auch ist eine Kostenübernahme dieser nachhaltigen Präventionsmaßnahme durch die Krankenkassen zu fordern, da sich zeigt, dass gerade die individuelle Beschaffung oft eine Hürde darstellt.

Fazit für die Praxis

• In Deutschland und Europa haben insbesondere viele schwangere und stillende Frauen eine unzureichende Jodaufnahme, was erhebliche Risiken für die neurokognitive und psychomotorische Entwicklung ihrer Kinder birgt.

• Es wird empfohlen, dass Frauen im gebärfähigen Alter Jodpräparate bereits mindestens 3 Monate vor der Empfängnis sowie während der gesamten Schwangerschaft und in der Stillzeit einnehmen.

• Es besteht eine signifikante Diskrepanz zwischen den Empfehlungen zur Jodsupplementierung und der tatsächlichen Einnahme durch schwangere Frauen.

• Nur die universelle Verwendung von jodiertem Salz auch in verarbeiteten Lebensmitteln kann eine ausreichende Jodversorgung in allen Bevölkerungsgruppen und in allen Lebensphasen sicherstellen.

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