Enterale Kontrastierung in der abdominellen Computertomografie – Expertenempfehlungen der AG Abdomen der Deutschen Röntgengesellschaft

Zusammenfassung

Hintergrund

Es existieren keine klaren Empfehlungen zur enteralen Kontrastmittel (KM)-Applikation im Rahmen abdomineller Computertomografie (CT)-Untersuchungen. Eine vorausgegangene Umfrage unter Mitgliedern der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) identifizierte eine sehr heterogene und indikationsabhängige Vorgehensweise im klinischen Alltag. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Erstellung entsprechender Handlungsempfehlungen.

Material und Methoden

Handlungsempfehlungen zur enteralen Kontrastmittel-Applikation wurden durch Mitglieder der AG Abdomen der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) erarbeitet. Die Methodik orientierte sich am Vorgehen einer S1-Leitlinie mit informellem Expertenkonsens. Klinisch relevante Fragestellungen wurden systematisch identifiziert, thematisch strukturiert und unter Berücksichtigung der aktuellen Evidenz in der Literatur und ggf. vorhandener Leitlinien bewertet.

Ergebnisse und Schlussfolgerung

Es gibt einzelne Szenarien, in denen die enterale KM-Gabe indiziert ist, entsprechende Handlungsempfehlungen haben wir im Sinne einer good clinical practice (GCP) ausgearbeitet. Dabei ist die Applikation insbesondere positiver enteraler KM im Rahmen abdomineller CT-Untersuchungen für viele klinische Fragestellungen mittlerweile obsolet.

Kernaussagen

• Bei vielen Fragestellungen kann auf eine enterale KM-Gabe verzichtet werden,

• bei Tumorerkrankungen des Ösophagus und Magens sollte eine enterale Kontrastierung mittels „Hydro-Technik“ erfolgen,

• positive enterale KM werden primär zur Abklärung gastrointestinaler Fisteln und Anastomosen empfohlen.

Zitierweise

• Stadelmann J, Grenacher L, Juchems MS et al. Enteral contrast administration in abdominal computed tomography – Expert recommendations from the Abdominal Workgroup of the German Roentgen Society. Rofo 2025; DOI 10.1055/a-2750-0204

Einleitung

Die Computertomografie (CT) ist zentraler Bestandteil der abdominalradiologischen Bildgebung und hat einen hohen Stellenwert bei einem breiten Indikationsspektrum. Während die intravenöse Kontrastmittel (KM)-Gabe für die meisten Fragestellungen etabliert und mit entsprechender Evidenz belegt ist, bleibt die ergänzende enterale KM-Gabe im radiologischen Alltag Gegenstand anhaltender Diskussionen (auch mit zuweisenden Kolleginnen und Kollegen). Eine kürzlich durchgeführte Umfrage zum Status Quo in Deutschland, an der über 1000 Mitglieder der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) teilgenommen haben, ergab ein sehr heterogenes, selektives und indikationsabhängiges Vorgehen bei der Entscheidung für oder gegen die enterale KM-Gabe, sowie im Hinblick auf die genaue technische Durchführung und Umsetzung [1]. Darüber hinaus bestätigten die Ergebnisse einen hohen Wunsch nach allgemein gültigen Empfehlungen mit der Möglichkeit zur Integration in entsprechende Standardarbeitsanweisungen (SOPs). Daher ist das Ziel der vorliegenden Arbeit die Erstellung entsprechender Handlungsempfehlungen für den Einsatz enteraler KM in der abdominellen CT.

Enterale KM in der CT

Historisch erfolgte die abdominelle CT fast regelhaft nach ergänzender enteraler KM-Applikation, um die diagnostische Aussagekraft der Untersuchung zu verbessern [2]. Mit dem nun schon lange zurückliegenden Übergang von der konventionellen Filmbefundung hin zur digitalen Bildschirmbefundung sowie durch weitere technische Entwicklungen einhergehend mit verbesserter Bildqualität haben sich die Indikationen für die enterale Kontrastmittelgabe in den letzten Jahrzehnten gewandelt. Für viele Fragestellungen ist der Einsatz enteraler Kontrastmittel mittlerweile obsolet, z.T. sogar nachteilig [3] [4].

Enterale KM verstärken Dichteunterschiede zwischen dem Gastrointestinaltrakt und den umgebenden Geweben. Grundsätzlich differenziert man dabei positive, neutrale und negative KM [5] ([Abb. 1]). Angemerkt sei hier, dass auch in der deutschsprachigen Literatur oft nur zwischen positiven und negativen KM differenziert wird, wobei neutrale KM dann zu den negativen KM gezählt werden (so zum Beispiel in der nationalen S3-Leitlinie zum Magenkarzinom) [6]. Positive KM sind Verbindungen mit hoher Ordnungszahl und führen zu einer stärkeren Absorption der Röntgenstrahlen. Folglich erscheinen die hierdurch kontrastierten Strukturen hyperdens (= heller Bildeindruck). In der Regel handelt es sich um wasserlösliche ionische Jodverbindungen (z.B. Gastrografin) oder Bariumsulfat. Negative KM, wie CO₂ oder Raumluft, absorbieren Röntgenstrahlen geringer und kommen beispielsweise im Rahmen der CT-Kolonografie zum Einsatz. Entsprechend kontrastierte Abschnitte imponieren hypodens (= dunkler Bildeindruck). Weiter verbreitet sind neutrale KM, welche Wasser-äquivalente (isodense) Dichtewerte aufweisen und sich insbesondere im Hinblick auf ihre Viskosität unterscheiden. Zu den in der CT gebräuchlichsten neutralen KM gehören Wasser, Mannitol und Methylcellulose. Verschiedene KM (Arten) können miteinander kombiniert werden. Die enterale Applikation kann je nach Indikation oral, rektal, über eine Sonde, ein Stoma oder eine Fistel erfolgen, auf einem Weg oder kombiniert. Die Applikation erfolgt vor Untersuchungsbeginn, wobei auf ein adäquates Timing in Abhängigkeit von der genauen Indikation und klinischen Situation zu achten ist.

Abb. 1 Gebräuchliche enterale KM in der abdominellen CT. Negative KM imponieren in der CT hypodens (=dunkler Bildeindruck), positive KM hyperdens (=heller Bildeindruck), und neutrale KM weisen Wasser-äquivalente (isodense) Dichtewerte auf. Insbesondere in der deutschsprachigen Literatur wird oft nur zwischen positiven und negativen KM unterschieden. Neutrale KM, wie beispielsweise Wasser, werden dann den negativen KM zugeordnet.

Je nach Applikationsart und -menge wird die enterale KM-Applikation von Patientinnen und Patienten oft als eher unangenehm empfunden. Darüber hinaus kann es zu einer nicht unerheblichen zeitlichen Verzögerung der Diagnostik kommen [7]. Nicht zuletzt birgt auch die enterale Applikation potenzielle KM-assoziierte Risiken, auf die an dieser Stelle nicht näher im Detail eingegangen werden soll [8]. Zu den wichtigsten allerdings zählen gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts aufgrund der osmotischen Wirkung, Aspiration, sowie allergische Reaktionen. In einzelnen Fällen ist sogar die Hohlorganperforation als Komplikation beschrieben. Auch wenn die genannten Nebenwirkungen mehrheitlich aus der intravasalen Anwendung bekannt sind, können sie aufgrund der enteralen Resorption und der damit einhergehenden systemischen Wirkung grundsätzlich auch nach oraler oder rektaler Gabe auftreten. Aus den genannten Gründen gilt es auch immer unter Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren und des Gesamtkontextes eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen.

Methodik

Die Autor:innen dieser Publikation repräsentieren die Arbeitsgemeinschaft (AG) Abdomen (ehemals AG Gastrointestinal- und Abdominaldiagnostik) der DRG. Die hier dargelegten Vorschläge sind Ergebnis eines nationalen Expertentreffens mit dem Ziel, Handlungsempfehlungen für die enterale Kontrastierung im Rahmen abdomineller CT-Untersuchungen zu erarbeiten. Die AG Abdomen versteht sich als Organ der Radiologie, weshalb wir uns sehr über das hohe Interesse an dieser Thematik gefreut haben. Angelehnt an die Klassifikation der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ist die Methodik vergleichbar mit der einer S1-Leitlinie im Sinne eines informellen Expertenkonsenses [9] auf der Basis der „good clinical practice“ (sog. „GCP“). Die Zielgruppe sind alle Radiologinnen und Radiologen sowie Medizinische Technologinnen und Technologen für Radiologie (MTR), die regelmäßig oder auch nur gelegentlich abdominelle CT-Untersuchungen durchführen. Gleichzeitig soll diese Publikation dazu beitragen, das Verständnis für untersuchungstechnische Aspekte auch auf Seiten zuweisender Kolleginnen und Kollegen zu fördern. Empfehlungen für oder gegen die enterale KM-Applikation werden anhand klinischer Indikationen bzw. Szenarien präsentiert ([Abb. 2]). Dies erfolgt unter Berücksichtigung aktueller Evidenz in der Literatur sowie nationaler und internationaler Leitlinien.

Abb. 2 Indikationsabhängige Empfehlungen zur enteralen KM-Applikation in der abdominellen CT. KM = Kontrastmittel; eGIST = extraintestinaler gastrointestinaler Stromatumor; HCC = hepatozelluläres Karzinom; CCA = Cholangiokarzinom; AED = akute entzündliche Darmerkrankung; CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung; GI = gastrointestinale. Die Empfehlung zum Kolon bezieht sich nicht auf die dedizierte CT-Kolonografie.

Indikations-abhängige Empfehlungen zur enteralen KM-Applikation in der CT

Szenario 1: Enterale KM-Gabe im Rahmen der CT bei onkologischen Fragestellungen (Tumorsuche, Primärstaging, Verlaufskontrolle)

Die CT nimmt als zumeist bildgebende Methode der Wahl eine zentrale Rolle in der onkologischen Diagnostik ein. Angesichts der unspezifischen Ausgangslage (fraglich vorliegender Tumor bzw. Tumorsuche) kann eine enterale Kontrastierung in Form einer oralen KM-Gabe in Erwägung gezogen werden. In der Literatur existiert diesbezüglich jedoch keine bzw. nur schwache Evidenz, sodass die Entscheidung zur enteralen Kontrastierung primär auf ein subjektives Sicherheitsgefühl zurückzuführen ist, mit dem Ziel, die Darmwand gegenüber angrenzenden (intra- oder extraluminalen) Pathologien besser abzugrenzen [10]. Die Gabe positiver KM ist nicht zu empfehlen, da eine inhomogene Vermischung zu Pseudoläsionen und Aufhärtungsartefakten führen kann [11]. Darüber hinaus ist die Beurteilung des mukosalen Enhancements limitiert, und subtile Befunde, wie beispielsweise kleine neuroendokrine Tumore, können hierdurch maskiert werden [11] [12]. Wenn eine enterale Kontrastierung in Erwägung gezogen wird, sollten neutrale KM oral appliziert werden. Vorzugsweise sollte hierzu stilles Wasser verwendet werden, da die erzielte Darmdistension vergleichbar mit beispielsweise Mannitol ist, bei insgesamt besserer Verträglichkeit, höherer Patientenakzeptanz und geringeren Kosten [13]. Exemplarische internationale Leitlinien der European Society of Medical Oncology (ESMO) oder des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) empfehlen zur Tumorsuche bei unklarem Primarius in erster Linie die i.v. KM-Applikation, bzgl. der ergänzenden enteralen KM-Gabe wird keine Stellung bezogen [14] [15]. Aufgrund fehlender Evidenz und aus Gründen der Praktikabilität verzichten die Autor:innen dieser Arbeit in der Mehrheit in der klinischen Routine auf eine enterale KM-Applikation bei der CT-Bildgebung im Rahmen der Tumorsuche.

Die Beurteilung des T-Stadiums ist in der CT bei Patienten mit Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes bekanntermaßen methodisch limitiert. Durch adäquate Distension des Lumens kann jedoch eine signifikante Verbesserung der Beurteilbarkeit erzielt werden [16] [17] ([Abb. 3]). Angelehnt an die Empfehlungen der nationalen S3-Leitlinien zum Ösophaguskarzinom bzw. zu den Adenokarzinomen des Magens und ösophagogastralen Übergangs sollte die CT stets mit optimierter Wanddistension angefertigt werden, vornehmlich in der Form von neutralem KM. Angemerkt sei hier nochmals, dass in o.g. Leitlinie Wasser als negatives KM bezeichnet wird. Hierzu sollten die Patientinnen und Patienten über einen Zeitraum von etwa 25–40 Minuten vor der Untersuchung ca. 1l Wasser trinken, und weitere 150–200ml unmittelbar vor der Bildakquisition auf dem Untersuchungstisch (sogenannte „Hydro-Technik“) [6] [18]. Diese konkrete Handlungsempfehlung stellt im Leitlinienbereich sicherlich eine Ausnahme dar, wenn man bedenkt, dass auf spezifische untersuchungstechnische Details in den meisten Publikationen nicht näher eingegangen wird. Diese Leitlinienempfehlung beruht auf Studien, die gezeigt haben, dass der Lokalbefund unter Verwendung dieser Technik besser abgrenzbar ist und die Beurteilung eines organüberschreitenden Wachstums erleichtert wird (korrektes T-Staging in der CT in 77–89%) [19]. Darüber hinaus empfehlen wir, dass im Rahmen der Verlaufsbeurteilung die gleiche Untersuchungsposition wie in den Voraufnahmen gewählt werden sollte (präferiert Rückenlage), um die Vergleichbarkeit zu optimieren.

Abb. 3 CT mit optimierter Wanddistension beim Magenkarzinom. Zur Abklärung von Tumoren des Magens sollte die CT mit oralem neutralem KM (Wasser) angefertigt werden. Axiale CT ohne (a) und mit (b) enteraler Kontrastierung. Für die enterale Kontrastierung hat der Patient 1l Wasser etwa 25–40 min vor der Untersuchung getrunken, und weitere 200ml auf dem CT-Tisch. Die Raumforderung an der großen Magenkurvatur (Pfeil in b) lässt sich nur mit entsprechender „Hydro-Technik“ hyperdens (hell) gegenüber dem Hintergrund des Wassers abgrenzend adäquat beurteilen.

Die Bildgebung des Dünndarms ist primär eine Domäne der MRT und aufgrund der vergleichbaren Sensitivität bei fehlender Strahlenexposition (in einem oftmals jungen Patientenkollektiv) der CT vorzuziehen. Technisch kann sowohl bei der MRT als auch der CT grundsätzlich zwischen der Enterografie (Trinken von KM mit passiver Füllung des Darms) und der Enteroklyse (KM-Applikation über eine gastrointestinale Sonde) differenziert werden. Auch wenn es zur Tumordiagnostik im Dünndarmbereich keine spezifische nationale Leitlinie gibt, so können wir uns hier auf die Leitlinie zum M. Crohn berufen [20]. Dementsprechend sollte die CT-Enterografie (nicht Enteroklyse!) nur dann alternativ erfolgen, wenn Kontraindikationen gegen die MRT bestehen. Die Patientinnen und Patienten sollten etwa 45 Minuten vor der Untersuchung mit der oralen Einnahme von insgesamt 1,5l eines neutralen KM (vorzugsweise z.B. 2,5% Mannitol oder 0,5% Methylcellulose) beginnen. Wasser erscheint wegen der proximalen Rückresorption und folglich möglicherweise geringeren Distension im distalen Dünndarm eher nachteilig [21] [22]. Die Empfehlung zur Enterografie deckt sich im Prinzip auch mit der internationalen Leitlinie des NCCN zum Adenokarzinom des Dünndarms, in der die CT mit i.v. und oralem KM empfohlen wird, wobei die genaue Technik der Kontrastierung nicht näher spezifiziert wird [23]. Zusammengefasst empfehlen wir die CT-Enterografie zur Tumorabklärung im Dünndarm mit oraler Applikation von neutralem KM nur wenn Kontraindikationen gegen die MRT bestehen.

Wie eingangs erwähnt, ist die CT wesentlicher Bestandteil der onkologischen Bildgebung, sei es im Rahmen der Tumorsuche bzw. dem Primärstaging, der Verlaufskontrolle unter Therapie oder der Nachsorge. Analog zur CT bei allgemeiner Tumorsuche kann eine orale Kontrastierung mit neutralem KM in Erwägung gezogen werden, bei insgesamt allerdings nur schwacher bzw. fehlender Evidenz [10] [13]. Insbesondere beim Kolonkarzinom ist das primäre Ziel dabei nicht die Füllung des Kolons. Vielmehr kann im Kontext des Abdomenstagings (Ausschluss von Fernmetastasen) analog zu anderen Tumorentitäten eine orale Kontrastierung mit Wasser erwogen werden, mit dem Ziel, die Darmwand gegenüber angrenzenden (intra- oder extraluminalen) Pathologien inklusive des Peritoneums besser abzugrenzen [10]. Explizit beziehen wir uns bei dieser Empfehlung nicht auf die dedizierte CT-Kolonografie. Die Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung beim Rektumkarzinom ist eine klare MRT-Indikation [24]. Eine rektale KM-Applikation sollte nicht erfolgen.

Bezugnehmend auf weitere Tumorentitäten, enthalten die nationalen Leitlinien zum gastrointestinalen Stromatumor (GIST) [25], exokrinen Pankreaskarzinom [26], hepatozellulärem Karzinom (HCC) bzw. Cholangiokarzinom (CCA) [27] keine spezifischen Empfehlungen im Hinblick auf den Einsatz enteraler KM. Beim GIST des Magens oder Dünndarms empfehlen wir eine enterale Kontrastierung analog zur Hydro-CT bzw. CT-Enterografie (siehe Empfehlungen 1.2 und 1.3). Bei extraintestinalem GIST (eGIST) kann analog zu anderen Tumorentitäten eine orale Kontrastierung mit Wasser erwogen werden. Auch wenn einzelne Studien im Allgemeinen potenzielle Vorteile positiver KM gegenüber neutralen KM im Hinblick auf die Detektion peritonealer Absiedlungen postulieren, so kann sich die Gabe positiver Substanzen auch nachteilig beispielsweise auf die Detektion kalzifizierter (u.a. muzinöser) Läsionen auswirken [28]. Auf internationaler Ebene rät das NCCN in der Leitlinie zum Pankreaskarzinom von der Gabe positiver oraler KM ab und empfiehlt die Applikation neutraler KM, u.a. da erstere 3D- und Maximumintensitätsprojektionen (MIP) beeinträchtigen können [29]. Insgesamt gibt es allerdings keine ausreichende Evidenz für die enterale KM-Gabe im Rahmen des Stagings der genannten Tumorerkrankungen, sodass die Autor:innen dieser Arbeit in der Mehrheit aus Gründen der Praktikabilität in der klinischen Routine darauf verzichten.

Szenario 2: Enterale KM-Gabe im Rahmen der CT beim akuten nicht-traumatischen Abdomen bzw. bei unklarem Bauchschmerz

Die CT ist in der Regel die bildgebende Methode der Wahl zur Abklärung von Patienten mit einem akuten oder unklaren Abdomen. Gründe hierfür sind v.a. die sehr gute Verfügbarkeit und schnelle Bildakquisition, verbunden mit einer hohen diagnostischen Genauigkeit. Auch wenn die CT eine zentrale Rolle in der Abklärung des akuten Abdomens bzw. unklarer abdomineller Schmerzen spielt, gibt es in Deutschland derzeit keine einheitlichen Empfehlungen zu untersuchungstechnischen Details. Grundsätzlich wird ein an die klinische Verdachtsdiagnose angepasstes Untersuchungsprotokoll empfohlen, welches zumeist die i.v. KM-Gabe beinhaltet [30]. Diese Einschätzung deckt sich auch mit den Angemessenheitskriterien des American College of Radiology (ACR) [31]. Die ergänzende enterale KM-Applikation hingegen ist im Allgemeinen nicht zu empfehlen, da ein diagnostischer Zugewinn meist nicht zu erwarten ist [5]. Anders herum kann sich die Gabe enteraler KM in mehrfacher Hinsicht sogar nachteilig auswirken. In der Regel führt sie zu einer unnötigen zeitlichen Verzögerung der Diagnostik [7] und kann unter Umständen die klinischen Beschwerden der Patientinnen und Patienten verschlimmern [32] [33]. Darüber hinaus können insbesondere positive KM entscheidende Befunde (z.B. an der Darmschleimhaut) maskieren [34]. Aus den genannten Gründen empfehlen wir keine enterale KM-Applikation bei Patientinnen und Patienten mit einem akuten oder unklaren Abdomen.

Szenario 3: Enterale KM-Gabe bei spezifischeren Fragestellungen in der CT

Angesichts der unspezifischen Ausgangslage kann eine enterale Kontrastierung in Form einer oralen KM-Gabe in Erwägung gezogen werden. In der Literatur existiert diesbezüglich jedoch keine bzw. nur schwache Evidenz, sodass die Entscheidung zur enteralen Kontrastierung primär auf ein subjektives Sicherheitsgefühl zurückzuführen ist, mit dem Ziel, die Darmwand gegenüber angrenzenden (intra- oder extraluminalen) Pathologien besser abzugrenzen. Passend zu dieser Einschätzung empfiehlt das ACR in Abhängigkeit des genauen klinischen Kontextes primär die i.v. KM-Gabe, ohne auf eine ergänzende enterale KM-Applikation einzugehen [35]. Aus Gründen der Praktikabilität und bei fehlender Evidenz verzichten die Autor:innen dieser Arbeit in der Mehrheit auf eine enterale KM-Gabe in der klinischen Routine bei CT-Untersuchungen, die im Rahmen der Fokussuche angefertigt werden.

Die Diagnostik der Divertikelkrankheit beruht neben der Klinik und Laboruntersuchungen im Wesentlichen auf der Bildgebung. Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie soll bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Divertikulitis die CT (oder alternativ die Sonografie) als bildgebendes Verfahren eingesetzt werden [36]. Im Hintergrundtext der Leitlinie wird der gegenwärtige Stand der Praxis in Deutschland näher ausgeführt, als dass die CT derzeit meist mit i.v. und positiver oraler Kontrastierung angefertigt wird. Darüber hinaus wird eine zusätzliche rektale KM-Applikation als Beschreibung des gegenwärtigen „Ist-Zustandes“ in Deutschland empfohlen. Gleichzeitig wird aber darauf hingewiesen, dass es zunehmend Studien gibt, die bei Verzicht auf jegliche enterale KM-Gabe eine gleichwertige diagnostische Genauigkeit aufzeigen, auch im Hinblick auf die korrekte Stadieneinteilung der Divertikulitis [10] [37] [38] [39] [40] [41]. Im Begleittext der Leitlinie wird dabei explizit darauf hingewiesen, dass der Evidenzgrad der einzelnen Studien für eine allgemeine Empfehlung zum Verzicht auf orale und rektale Kontrastierung nicht ausreichend ist. Die Publikationen zu dem Thema [10] [37] [38] [39] [40] [41] waren zum Erstellungszeitpunkt der S3-Leitlinie noch nicht verfügbar. Daher ist eine kritische Re-Evaluation der aktuellen Evidenz hier dringend notwendig. Um etwas mehr Klarheit zu schaffen, möchten wir die Gelegenheit nutzen und uns von Seiten der AG Abdomen, auch evidenzbasiert bezugnehmend auf die neuere Literatur, klar gegen die enterale KM-Applikation im Rahmen der CT-diagnostischen Abklärung der Divertikulitis auszusprechen ([Abb. 4]).

Abb. 4 Bildgebung und Stadieneinteilung der Divertikulitis entsprechend der classification of diverticular disease (CDD). Es wird keine ergänzende rektale KM-Applikation empfohlen. Axiale CT in der portalvenösen Phase ohne enterale KM-Applikation (a, b) von zwei unterschiedlichen Patienten. a Phlegmonöse Divertikulitis (*; CDD-Typ 1b). b Akut komplizierte Divertikulitis mit Makroabszess (Pfeil; CDD-Typ 2b).

Die Bildgebung entzündlicher Darmerkrankungen ist primär eine Domäne der MRT und aufgrund der vergleichbaren Sensitivität bei fehlender Strahlenexposition (in einem oftmals jungen Patientenkollektiv) der CT vorzuziehen. Entsprechend der nationalen Leitlinie zum M. Crohn sollte die routinemäßige CT-Enterografie in o.g. Technik (nicht Enteroklyse!) bei akuten (AED) oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) nur dann alternativ erfolgen, wenn Kontraindikationen gegen die MRT vorliegen [20].

Die CT weist eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis akuter gastrointestinaler Blutungen oder einer mesenterialen Ischämie auf, sowohl im prä- als auch im post-operativen Kontext. Die Gabe positiver enteraler KM kann die Beurteilbarkeit erheblich negativ beeinträchtigen, als das Blutungen oder Schleimhautbefunde maskiert werden. Darüber hinaus können KM-Reste im Lumen falsch positive Befunde vortäuschen, sowie 3D oder MIP-Rekonstruktionen störend überlagern [34] [42] [43] [44]. In der aktuell in Überarbeitung befindlichen nationalen S2k-Leitlinie zum Thema gastrointestinale Blutungen ist klar formuliert, dass eine positive enterale Kontrastierung vor der CT nicht erfolgen soll [45]. Aber auch die Gabe neutraler KM ist im Rahmen der Blutungsabklärung problematisch, da es aufgrund von Verdünnungseffekten ebenfalls zur Maskierung eines Extravasats kommen kann [44]. Dementsprechend würden wir von der Gabe jeglicher enteraler KM im Rahmen der CT-diagnostischen Abklärung vaskulärer Pathologien (z.B. Blutung, mesenteriale Ischämie) abraten.

Die CT hat eine Sensitivität von bis 100% für die Diagnose einer Hohlorganperforation. Direkte Zeichen in der Bildgebung sind der Nachweis freier abdomineller Luft, eines gastrointestinalen Wanddefekts oder eines KM-Extraluminats. Problematisch ist jedoch, dass die Sensitivität für ein KM-Extraluminat für sich genommen trotz adäquater Füllung sehr gering ist, mit Angaben in der Literatur von 19–41% [46] [47]. Konkret bedeutet dies, dass der Nachweis freier Luft in der Bildgebung bei fehlendem Extraluminat eine Hohlorganperforation weiterhin als hochwahrscheinlich erscheinen lässt. Die vorausgegangene enterale KM-Applikation wirkt sich nachteilig aus, da sie bei einem meist zeitkritischen Krankheitsbild häufig zu einer unnötigen Verzögerung der Diagnostik führt. Zudem kann die fehlende Dokumentation eines KM-Extraluminats trotz bestehender Hohlorganperforation eine trügerische Sicherheit vermitteln ([Abb. 5]). Dementsprechend würden wir von jeglicher enteralen KM-Applikation im Rahmen der CT-diagnostischen Abklärung einer Hohlorganperforation abraten.

Abb. 5 60-jährige Patientin mit akutem Abdomen bei perforiertem Magenulcus. Zum Ausschluss einer Hohlorganperforation wird eine enterale KM-Applikation nicht empfohlen. Axiale (a) und koronare (b) CT in der portalvenösen Phase, nachdem die Patientin verdünntes positives KM getrunken hat (Gastrografin 1:10 verdünnt, Gesamtmenge ca. 400ml). Der Magen und die nachgeschalteten Dünndarmschlingen sind mit KM gefüllt (hyperdens = heller Bildeindruck), jedoch lässt sich kein KM-Extraluminat nachweisen. Es ist allerdings freie Luft intraperitoneal im Bereich des Magenantrums erkennbar (Pfeile in a und b) im Sinne einer Hohlorganperforation, welche sich anschließend operativ bestätigt hat. Die enterale KM-Applikation ist somit zum Ausschluss der Hohlorganperforation nicht wegweisend und wird nicht empfohlen, da das fehlende Extraluminat irreführend ist.

Bei Patienten mit Verdacht auf eine intestinale Motilitätsstörung wird in der entsprechenden nationalen Leitlinie zur Ursachenabklärung eine Stufendiagnostik bestehend u.a. aus Laboruntersuchungen und radiologischer Bildgebung empfohlen, ohne letzteres näher auszuführen [48]. Bei Patientinnen und Patienten mit reduzierter Darmmotilität gleich welcher Genese sind die entsprechenden Darmschlingen in der Regel flüssigkeitsgefüllt und distendiert. Dies bedeutet, dass in der CT-Bildgebung intrinsisch bereits ein sehr hoher Kontrast zwischen der Darmwand, dem Darmlumen und der Umgebung besteht. Die Gabe enteraler KM kann die klinischen Beschwerden der Betroffenen sogar noch aggravieren [31] [32] [33] [49] [50]. Unabhängig davon ist vielen Patientinnen und Patienten das Trinken größerer Mengen Flüssigkeit aufgrund ihres klinischen Zustandes in diesem Szenario schlicht nicht möglich. Zusätzlich ist aufgrund der reduzierten Darmmotilität die KM-Passage deutlich verzögert, sodass eine suffiziente Kontrastierung des Darmtraktes in einem angemessenen Zeitrahmen unter Umständen gar nicht erzielt werden kann [33] [51].

Im klinischen Alltag wird der osmotische Effekt positiver KM nicht selten von den zuweisenden Kolleginnen und Kollegen therapeutisch eingesetzt, um die Darmperistaltik u.a. in der post-operativen Phase anzuregen. Darüber hinaus kann diese KM-Provokation in der sogenannten „open loop“-Situation (im Sinne einer Obstruktion mit nur einem einzelnen Transitionspunkt) bei der Differenzierung reversibler, konservativ zu behandelnder Obstruktionen von OP-bedürftigen Fällen beitragen. Die Beurteilung der KM-Passage erfolgt jedoch primär mit Hilfe von Abdomenübersichtsaufnahmen 12 bis 24 Stunden nach der KM-Applikation (oral oder z.B. über eine gastrointestinale Sonde) [52]. Auch wenn in der Bologna-Leitlinie aus 2018 noch die CT mit wasserlöslichem enteralem KM als eine Option zur Abklärung des Dünndarmileus erwähnt wird [53], spricht die aktuelle Evidenz auch aus oben genannten Gründen gegen die routinemäßige Applikation positiver KM in der CT bei Patienten mit Verdacht auf einen Ileus [52] [54] [55].

Szenario 4: Enterale KM-Gabe beim Abdominaltrauma

Bezüglich spezieller Aspekte der CT-Diagnostik im Rahmen der Polytrauma/Schwerverletzenbehandlung verweist die nationale S3-Leitlinie [56] auf die Leitlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Qualitätssicherung in der CT [57] sowie auf die Leitlinie der European Society of Emergency Radiology (ESER) [58]. In der Leitlinie der BÄK finden im entsprechenden Kapitel zur Polytraumadiagnostik enterale KM keine Erwähnung [57]. Die ESER kommentiert in den untersuchungstechnischen Empfehlungen, dass die orale oder rektale KM-Applikation primär aus zeitkritischen Aspekten unangemessen bzw. obsolet ist [58], wenngleich im Hintergrundtext ein potenzieller Mehrwert insbesondere bei penetrierenden Verletzungen des Abdomens diskutiert wird [59], u.a. bezugnehmend auf Empfehlungen des Royal College of Radiologists (RCR) [60]. Dieser potenzielle Mehrwert spiegelt sich in der aktuellen Literatur jedoch nicht wider. Es gibt zunehmende Evidenz, dass der Verzicht auf eine enterale KM-Applikation (auch bei penetrierenden Traumata) signifikante Vorteile mit sich bringt. Dies beinhaltet insbesondere die Vermeidung unnötiger Verzögerungen in der Diagnostik und anschließenden Versorgung bei reduzierten Kosten, und viel entscheidender, bei gleicher diagnostischer Aussagekraft der CT-Bildgebung [61] [62] [63]. Die AG Muskuloskelettale Radiologie der DRG hat 2017 zudem Protokollempfehlungen zur Ganzkörper-CT mehrfach verletzter bzw. polytraumatisierter Patienten herausgegeben [64]. Auch hier wird lediglich die i.v. KM-Gabe explizit empfohlen. Zusammengefasst empfehlen wir keine enterale KM-Applikation im Rahmen der CT-Bildgebung bei einem stumpfen oder penetrierenden Abdominaltrauma.

Szenario 5: Enterale KM-Gabe im post-operativen oder post-interventionellen Kontext

Gastrointestinale Fisteln (GI) beinhalten enterokutane Fisteln, interenterische Fisteln sowie Fisteln zwischen dem GI-Trakt und anderen Organsystemen (z.B. Pleura, Pankreas, Gallenwege). Oftmals stellen sie post-operative Folgeerscheinungen bzw. Komplikationen dar. Die abnormalen Verbindungen sind meist relativ subtil und schmal, sodass die Detektion und adäquate Beurteilung des Ausmaßes am besten durch eine direkte Visualisierung gelingt [65] [66]. Da der finanzielle, personelle und zeitliche Aufwand vergleichsweise gering ist, befürworten wir in Abhängigkeit der spezifischen Situation die enterale Kontrastierung. Konkret empfehlen wir die Verwendung wasserlöslicher Jodverbindungen, welche in Abhängigkeit der Größe der Fistel bzw. des Zugangs verdünnt werden, um Aufhärtungsartefakte zu minimieren (1:10 bis 1:2; je kleiner die Fistel, desto geringer die Verdünnung). Enterokutane Fisteln werden von außen angespritzt ([Abb. 6]). Um interenterische Fisteln bzw. von extern nicht anspritzbare Fisteln darzustellen, erfolgt die Applikation je nach (vermuteter) Lokalisation der Fistel oral, über eine GI-Sonde, rektal oder z.B. ein vorhandenes Stoma. Auch die Kombination unterschiedlicher Applikationswege ist in Abhängigkeit der spezifischen Situation möglich.

Abb. 6 58-jährige Patientin mit diversen Voroperationen aufgrund eines Zervixkarzinoms und persistierender enterokutaner Fistelung. Zur Abklärung gastrointestinaler Fisteln wird eine enterale Kontrastierung mit positivem, verdünntem KM in Abhängigkeit der spezifischen Situation empfohlen. Axiale (a) und sagittale (b) CT (ohne i.v. KM-Gabe) nach Anspritzen von zwei kutan sondierbaren Fistelgängen (Sterne in a und b) mit insgesamt 30ml verdünntem KM (Imeron 300, 1:5 verdünnt). Hyperdense (helle) Kontrastierung des Dünndarmlumens und direkte Visualisierung der Fistel (Pfeil in b) durch einen entsprechenden KM-Übertritt.

Freie Luft oder Flüssigkeit nahe einer GI-Anastomose sind mögliche indirekte Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz. Am spezifischsten bzw. direkt beweisen lässt sich die Insuffizienz durch den Nachweis eines KM-Extraluminats nach Applikation eines positiven enteralen KM [67]. In Abhängigkeit der Lokalisation der Anastomose erfolgt die Applikation wasserlöslicher Jodverbindungen (1:10 verdünnt) oral, über eine GI-Sonde, ein Stoma oder rektal ([Abb. 7]). Entscheidend ist eine adäquate Füllung der Anastomosenregion zum Untersuchungszeitpunkt, da ansonsten Fehlinterpretationen die Folge sind [67] [68]. In einer Studie aus dem Jahr 2013 beispielsweise war bei falsch negativen Befunden in Hinblick auf eine Insuffizienz nur in 36,8% der Fälle KM im Bereich der Anastomose nachweisbar [69]. Somit empfehlen wir im Rahmen der dedizierten Evaluation gastrointestinaler Anastomosen die enterale Applikation von verdünntem, positivem KM, wobei auf eine ausreichende Füllung der Anastomosenregion zum Zeitpunkt der Bildgebung zu achten ist.

Abb. 7 46-jährige Patientin nach Sigmaresektion aufgrund einer Divertikulitis. Zur Beurteilung gastrointestinaler Anastomosen wird die enterale Kontrastierung mit positivem, verdünntem KM in Abhängigkeit der spezifischen Situation empfohlen. Axiale (a, b) und sagittale (c) CT nach rektaler KM-Applikation (Gastrografin 1:10 verdünnt, Gesamtmenge ca. 200ml) über ein Darmrohr (* in c). Das KM-Extraluminat kommt hyperdens (=hell) zur Darstellung (Pfeile in a–c) und beweist die Insuffizienz der kolorektalen Anastomose.

Zusammenfassung

Die CT ist zentraler Bestandteil der Abdominalradiologie und bei vielen Fragestellungen die bildgebende Methode der Wahl. Enterale KM wurden in der Vergangenheit routinemäßig appliziert, sind heutzutage insbesondere aufgrund technischer Weiterentwicklungen jedoch meist nicht mehr notwendig. Die hier dargestellten Empfehlungen der AG Abdomen sind situativ bedingt und sollen die Arbeit im klinischen Alltag unterstützen. Die Empfehlungen beruhen auf einem nationalen Expertenkonsens mit Literatursuche und haben keinen interdisziplinären Leitliniencharakter. Sie stellen lediglich eine good clinical practice (GCP) dar.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Stadelmann JC, Grenacher L, Juchems MS. et al. Enteral Contrast Administration in Abdominal Computed Tomography: Status Quo in Germany. Rofo 2025;
• 2 Kirkpatrick RH, Wittenberg J, Schaffer DL. et al. Scanning techniques in computed body tomography. AJR Am J Roentgenol 1978; 130: 1069-1075
• 3 Gonzalez-Moreno IM, Plasencia-Martinez JM, Blanco-Barrio A. et al. Is positive oral contrast material necessary for computed tomography in patients with suspected acute abdomen?. Radiologia (Engl Ed) 2019; 61: 161-166
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Publication History

Received: 06 August 2025

Accepted after revision: 10 November 2025

Article published online:
08 December 2025