Eingriffe an Hals, Ösophagus und Mediastinum

Eingriffe an Ösophagus und Mediastinum

Endoskopische Eingriffe

Vorgehen mit flexiblem Ösophagoskop

OP-Prinzip

Das Glasfiberendoskop lässt sich in Oberflächenanästhesie ohne erhebliche Belastung des Patienten transoral in den Ösophagus einbringen und kann zusätzlich in Magen und Duodenum vorgeschoben werden.

Indikation

• Endoskopie von Magen, Duodenum und Ösophagus

• Alternative bei Kontraindikation im Zusammenhang mit der Narkose oder technisch nicht ausführbarer starrer Ösophagoskopie

• Vornahme diagnostischer Eingriffe, Biopsie oder Entfernung einfacher, nicht verhakter Fremdkörper (Münzen usw.)

• Ösophagusvarizenblutung

Kontraindikation

Relative Kontraindikation bei hoch sitzenden Veränderungen im Postkrikoidal- und Ösophagusmundbereich.

OP-Planung

Einzelfallentscheidung: Ösophagogramm.

Spezielle Instrumente

Fiberendoskop mit Optik. Saug- und Instrumentierkanal, Lichtquelle und Spül-Saug-Vorrichtung.

Anästhesie

Prämedikation mit Atropin, ggf. zusätzlich Sedativa. Oberflächenanästhesie (4 % Pantocain oder 10 % Lidocain).

OP-Technik

• Lagerung und Vorbereitung: Künstliche Zähne entfernen. In Linksseitenlagerung Kopf leicht nach vorne gebeugt.

• Einführen des Ösophagoskops: Kopf leicht vorgeneigt. Einsetzen eines weichen Beißschutzes. Die linke Hand des Untersuchers schient mit Zeige- und Mittelfinger die Instrumentenspitze. Mit der rechten Hand wird das Instrument von der Seite eingeführt; der Patient wird zu tiefem Atmen und gleichzeitigem Schlucken aufgefordert. Bietet sich nach etwa 15 cm ein federnder Widerstand, so ist das Instrument in einen Sinus piriformis abgewichen, es wird kurz zurückgezogen und nach nochmaligem Schlucken unter Sicht wieder vorgeschoben.

• Nach Durchtritt durch den Ösophagusmund wird das weitere Vorschieben ebenfalls unter Sicht vorgenommen. Das Gesichtsfeld muss dabei durch Absaugen und Luftinsufflation offengehalten werden. Beim weiteren Vorschieben wird das distale Ösophagoskopende mit dem Steuerhandgriff stets in die Mitte des Ösophagus dirigiert. Wie bei der starren Endoskopie wird besonders beim Zurückziehen nochmals exakt inspiziert und ggf. der Ösophagus mit Luftinsufflation entfaltet ([Abb. 1]).

• Entnahme von Biopsien oder Fremdkörperentfernung: Hierfür werden spezielle Zangen durch den Instrumentierkanal vorgeschoben, unter Sicht angesetzt und danach wieder zurückgezogen. Für Fremdkörperentfernungen sind spezielle, ebenfalls durch den Instrumentierkanal einführbare Ansätze und Schlingen entwickelt.

Abb. 1 Ösophagoskopie mit flexiblem Endoskop. Patient liegt in Linksseitenlage, Kopf unterstützt und leicht nach vorne geneigt. Der neben dem Patienten stehende Untersucher führt das Endoskop von der Seite her in den Mund ein.

Verätzungen/Verbrühungen, Stenosen und Strikturen des Ösophagus

Bei Verätzungen und Verbrühungen des Ösophagus stehen im Akutstadium Nekrosen- und Ödembildungen im Oropharynx-, Larynx- und Ösophagusbereich mit Stridor, schwersten Schmerzzuständen und Schock sowie nachfolgend den Zeichen der Allgemeinintoxikation im Vordergrund. Nach Überstehen der akuten Phase setzt etwa in der 3. Woche evtl. eine narbige Stenosebildung ein.

Vorgehen bei Verätzungen in der Akutphase

• Verabreichung von Milch oder Wasser (Erwachsene: 2–3 dl; Kinder: ca. 1 dl) innerhalb der ersten 10 bis max. 30 min nach dem Ereignis. Kontraindiziert sind Provozieren von Erbrechen, Magenspülung (Verschlimmerung durch erneuten Kontakt des Ösophagus mit der Noxe/Magensäure), Neutralisationstherapie (Hitze-, evtl. auch Schaumentwicklung) und die Gabe von Aktivkohle (unwirksam).

• Schockbekämpfung, Dauertropfinfusion. Hochdosierte Antibiotika- und Kortisontherapie. Kortikoide nicht bei schwersten Verätzungen mit hoher Gefahr einer Magenperforation und bei nur geringfügigen Verätzungen (unnötig). Hier Kortisontherapie erst ab dem 5. Tag.

• Ösophagoskopie im Anfangsstadium nur gelegentlich notwendig, wenn man sich über das Ausmaß der Ösophaguswandbeteiligung nicht im Klaren ist. Erste Ösophagoskopie nach etwa 4–6 Tagen. Bei geringer Wandveränderung Beendigung der Kortisontherapie, ansonsten bei Hyperämie oder Ödem der Schleimhaut oder weitergehenden Veränderungen Fortführung bzw. Einleitung der Kortisontherapie in der Regel über insgesamt 4 Wochen.

• Einleitung einer Bougierung ab dem 8.–12. Tag bei erheblicher Schorf- und Ulkusbildung. Tägliche Bougierung (Kinder, altersabhängig bis 20 Ch., Jugendliche bis etwa 30 Ch., Erwachsene etwa 40 Ch.), ggf. kann in der Folge noch die Bougiedicke vergrößert werden. Regelmäßige ösophagoskopische und röntgenologische Kontrolle während der Bougierungsbehandlung.

Vorgehen bei Stenosen und Strikturen der Speiseröhre

Ist es trotz Steroidbehandlung und Frühbougierung zur Ausbildung einer Stenose gekommen, ist eine Spätbougierung angezeigt. Diese kann einerseits unter optischer Kontrolle über ein Ösophagoskop erfolgen, wobei die Bougiespitze in die Stenose eingeführt und vorsichtig vorgeschoben wird, oder aber über einen liegenden Faden.

OP-Technik bei Bougierung über den liegenden Faden:

• Leitschienen konstruieren: Am Ende eines etwa 6–7 m langen Seidenfadens wird ein kleines, perforiertes Bleikügelchen (bei hochgradigen Stenosen evtl. zerkleinert) angeknotet.

• Einführung des als Leitschiene dienenden Fadens: Im Vorfeld der Bougierung wird ein Faden in den Gastrointestinaltrakt eingebracht, über welchen dann die Bougierung erfolgt. Einführung der an einem Faden fixierten Bleikugel bei Kindern durch die Nase, bei Erwachsenen durch den Mund. Vom zusammengerollten Fadenknäuel muss immer ein längeres Stück zum weiteren Schlucken freigemacht werden. Erleichterung des Vordringens durch gleichzeitiges Trinken von Flüssigkeit. Die Kugel kann auch mit dem Ösophagoskop vorgeschoben werden.

• Zeitpunkt des Beginns der Bougierung: Wenn der Faden etwa 5 m weit vorgewandert ist, was einige Tage in Anspruch nehmen kann, wird mit der Bougierung begonnen. Die Lage der Bleikugel kann in Zweifelsfällen röntgenologisch überprüft werden, bevor mit der Bougierung begonnen wird. So kommt es gelegentlich vor, dass sich der Faden im Bereich der oberen Schluckstraße aufknäuelt und dann beim Bougierungsversuch nach außen gezogen wird.

• Technik der Bougierung (Hohlbougie): Durch die Hohlbougie wird ein dünner Draht mit Schlinge vorgeführt, in dessen Ende der aus dem Mund herausragende Faden eingelegt und durchgezogen wird. Man wählt eine konisch zulaufende Bougie, deren Größe vorne der Striktur entspricht.

• Der Faden wird nunmehr mit einer Hand straff angezogen und die Bougie mit der anderen Hand vorsichtig vorgeschoben. Zuvor markiert man sich noch an der Bougie die Entfernung der Kardia von der oberen Zahnreihe, um sicher zu sein, wie weit man vorschiebt. Während einer Sitzung sollte nicht mit mehr als 2 bis höchstens 3 Größen gearbeitet werden ([Abb. 2]).

Abb. 2 Bougierung der Speiseröhre über den liegenden Faden. Der Faden wird mit einer Hand straffgezogen, mit der anderen Hand vorsichtig die Bougie vorgeführt.

• Umstellung auf Bougierung mit Vollbougie und Selbstbougierung: Erst wenn beim Erwachsenen Bougiegrößen von 40 Ch. (Kinder und Jugendliche kleiner) erreicht sind, wird die Behandlung auf Vollbougie umgestellt. Ausnahmen kommen vor. Beginn mit einer Vollbougie, die etwas kleiner ist als die letzte, über den Faden geführte Hohlbougie. Hohl- wie Vollbougie sind mit Gleitmittel zu versehen. Gelingt die Vollbougierung glatt, kann der Patient auf Selbstbougierung bzw. Bougierung durch die Eltern eingestellt werden.

• Modifikationen: Wurde eine Magenfistel angelegt, so kann auch eine retrograde Bougierung vorgenommen werden.

• Lassen sich Stenosen und Strikturen nicht konservativ bougieren, so sind Ösophagusersatzplastiken angezeigt, z. B. Jejunumtransplantat, Koloninterponat, Magenhochzug.

Regeln, Tipps und Tricks

Die Bougierung muss lange Zeit, bei hochgradigen Stenosen z. T. dauernd fortgesetzt werden. Mitunter ist die Bougierung in Intervallen möglich, die sich nach dem Grad der Stenose richten.

Zitierweise für diesen Artikel

Rettinger G, Hosemann W, Hüttenbrink KW, Werner JA (Hrsg.). HNO-Operationslehre – Mit allen wichtigen Eingriffen. Stuttgart: Thieme 5., vollständig überarbeitete Auflage 2017. doi:10.1055/b-004-140287

▶ Weiter in der nächsten Ausgabe ...

Publication History

Article published online:
05 March 2026