Einleitung
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist mit rund einem Drittel aller Todesfälle weiterhin
die führende Todesursache in Deutschland [1 ]. Eine präzise Diagnostik ist daher von hoher medizinischer und gesundheitspolitischer
Relevanz [2 ]. Die koronare Computertomografie-Angiografie (CCTA) hat sich als nicht-invasives
Verfahren etabliert, das durch hochauflösende Schnittbildgebung eine zuverlässige
Darstellung der Koronararterien erlaubt. Ihr hoher negativer prädiktiver Wert macht
sie besonders geeignet, eine KHK auszuschließen und invasive Eingriffe zu vermeiden
[3 ]. Studien haben gezeigt, dass die CCTA die Prognose verbessert und die Durchführung
invasiver Verfahren reduzieren kann [4 ]
[5 ]. In der SCOT-HEART-Studie führte sie im Vergleich zu konventionellen Routinetests
zu einer Senkung von Myokardinfarkt und kardiovaskulärem Tod [6 ]. Mit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 18. Januar 2024
ist die CCTA in Deutschland als ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
verfügbar. Grundlage der Durchführung sollte eine Vortestwahrscheinlichkeit von mindestens
15% sein [7 ].
Für die große Gruppe der intermediären Stenosen ist die Beurteilung der hämodynamischen
Relevanz entscheidend. Hier steht mit der Computertomografie-basierten fraktionellen
Flussreserve (FFR-CT) ein Verfahren zur Verfügung, das auf Basis der Computertomografie
(CT)-Daten eine virtuelle Analyse ermöglicht [8 ]. Eine Studie des NHS in England mit über 90000 Patienten zeigt, dass FFR-CT zusätzliche
Ischämietests und Herzkatheteruntersuchungen verringert [9 ]. Trotz einer hohen diagnostischen Genauigkeit ist die Kosteneffizienz zurzeit umstritten
[10 ]
[11 ]. Damit rückt die FFR-CT auch in Deutschland in den Fokus. Während die aktuellen
Empfehlungen bei intermediären Stenosen noch eine ergänzende funktionelle Diagnostik
wie kardiale Stress-MRT, Stressechokardiografie oder Myokardszintigrafie vorsehen
[2 ], könnte die FFR-CT diese Verfahren perspektivisch ersetzen und zusätzlich Herzkatheteruntersuchungen
weiter reduzieren [12 ].
Primärer Endpunkt der Studie war der Vergleich der diagnostischen Genauigkeit von
CCTA mit und ohne FFR-CT anhand des positiven prädiktiven Werts gegenüber der invasiven
Koronarangiografie. Sekundär sollte geprüft werden, ob FFR-CT invasive Eingriffe im
ambulanten Setting reduzieren kann. Zudem sollten Zuweiserstrukturen, Indikationen,
Strahlenbelastung, sowie der Bedarf an weiterer invasiver und nicht-invasiver Diagnostik
nach Einführung der ambulanten Vergütung der CCTA untersucht werden.
Material und Methoden
Patientenkollektiv
In die monozentrische, retrospektive Untersuchung wurden insgesamt 640 Patientinnen
und Patienten mit stattgehabter ambulanter CCTA und Nachweis von mindestens leichtgradigen
Koronarstenosen (>25%) eingeschlossen. Die Untersuchungen erfolgten konsekutiv im
Zeitraum vom 01.02.2024 bis 01.03.2025. Patienten mit stattgehabter Koronarintervention,
bekannter KHK, akutem Koronarsyndrom und Ausschluss von Koronarstenosen in der CCTA
wurden ausgeschlossen. Die Daten lagen pseudonymisiert vor. Bei 107 Patienten erfolgte
eine FFR-CT. Da die FFR-CT im Rahmen der stabilen KHK keine Kassenleistung darstellt,
handelte es sich ausschließlich um Privat- oder Selbstzahler. Die 533 Patienten ohne
FFR-CT dienten als Kontrollgruppe. Die Schweregrade der Stenosen wurden in fünf Kategorien
eingeteilt: 0 = keine Stenose (<25%), 1 = geringgradig (25–50%), 2 = mittelgradig
(50–75%), 3 = hochgradig (75–90% bzw. >90%) und 4 = kompletter Verschluss (100%).
Computertomografie
Die CCTAs wurden in Routineprotokollen mit einem modernen Mehrschichtgerät (GE Revolution
Apex, GE Healthcare, USA) durchgeführt.
Die Patienten wurden 3–5 Minuten vor der CCTA-Untersuchung mit sublingualem Isosorbid-Dinitrat
(Isoket 10 mg, Merus Labs Luxco II S.à r.l., Luxemburg) vorbehandelt. Wenn die Herzfrequenz
zu Beginn über 85 Schläge pro Minute (bpm) lag, erhielten die Patienten 5 mg Bisoprolol
oral (Ratiopharm GmbH, Ulm, Deutschland) eine Stunde vor der CT-Untersuchung.
Bei einer Herzfrequenz zwischen 65 und 85 bpm wurden bis zu 200 mg Esmolol (Brevibloc
10 mg/ml, Baxter Deutschland GmbH, Deutschland) intravenös unmittelbar vor der Bildakquisition
verabreicht, um die Herzfrequenz zu senken und Bewegungsunschärfen zu reduzieren.
50 ml Iohexal (Accupaque 350 mg Jod/ml, GE Healthcare, Wien, Österreich) wurden intravenös
injiziert, gefolgt von 50 ml Kochsalzlösung. Die Standard-Flussrate betrug 6,5 ml
pro Sekunde über einen 18-Gauge-Katheter in der Ellenbeuge. Bei eingeschränkten venösen
Bedingungen kam es zu geringen Abweichungen, wobei ein 16-Gauge-Katheter mit einer
Flussrate von mindestens 5 ml/Sekunde verwendet wurde.
Um das Ziel-Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) von 30 zu erreichen, wurden Röhrenspannung
und Röhrenstrom unter Verwendung der automatischen SNR-Modulation der CT-Software
angepasst. Verwendet wurde eine Kollimation von 512 × 0,625 mm mit einer z-Detektor-Abdeckung
von 14–16 cm und einem Sichtfeld (Field of View) von 32 cm. Eine z-Detektor-Abdeckung
von 16 cm stellt die maximale Abdeckung dar. Alle Scans wurden im Hochauflösungsmodus
mit einer Matrixgröße von 512 × 512 durchgeführt. Die Schichtdicke betrug 0,625 mm.
Die Rotationszeit des Geräts betrug 0,23 Sekunden, wobei das gesamte Bild während
einer einzigen Umdrehung aufgenommen wurde. Für jeden Patienten wurde zusätzlich eine
nicht kontrastverstärkte Low-Dose-Herz-CT zur Berechnung des Kalzium-Scores mit denselben
CT-Parameter-Einstellungen wie bei der CCTA durchgeführt.
FFR-Bestimmung
Die Berechnung der fraktionellen Flussreserve erfolgte mit der durch künstliche Intelligenz
gestützten Software HeartFlow (HeartFlow Inc., Redwood City, USA). Die Heartflow FFR-CT-Analyse
nutzt Deep-Learning-Algorithmen, sowie Computational Fluid Dynamics (CFD), um auf
Grundlage zuvor erfasster CCTA-Bilddaten ein personalisiertes, digitales 3D-Modell
der Koronararterien jedes einzelnen Patienten zu erstellen. Die CCTA-Bilddaten des
Patienten auf die Heartflow-Plattform wurden über einen sicheren, cloudbasierten Server
hochgeladen. Die eingehenden CCTA-Daten wurden von Analysten einer Qualitätsprüfung
unterzogen, um sicherzustellen, dass sie für die Analyse geeignet sind. Computerbasierte
Algorithmen identifizierten und extrahierten anatomische Strukturen aus den CCTA-Bildern
zur Segmentierung und Erstellung des persönlichen Koronararterienmodells des Patienten.
Auf Grundlage des anatomischen Modells wurde ein physiologisches Modell erstellt.
Es wurde eine maximale Hyperämie simuliert, um die Bedingungen einer invasiven FFR-Messung
nachzubilden. Mittels CFD wurden Millionen komplexer Gleichungen gelöst, wodurch ein
3D-Modell des koronaren Blutflusses entsteht. Das resultierende Modell lieferte die
berechneten FFR-CT-Werte entlang der modellierten Koronararterien. Als klinisch relevanter
Schwellenwert wurde eine FFR ≤0,80 definiert. Die Heartflow FFRCT-Analyse wurde über
ein sicheres Webportal übermittelt. Die Bilddaten wurden einer strengen Qualitätskontrolle
unterzogen. Die Rückweisungsquote betrug 0,9% im Betrachtungszeitraum (2 von 109 Patienten).
In einem Fall wurde aufgrund eines veränderten Atemmanövers die kraniale Begrenzung
der LAD-Wand nicht vollständig erfasst, im zweiten Fall herrschten zu großes Bildrauschen
und Bewegungsunschärfe der RCA bei einem adipösen und tachykarden Patienten. Diese
Patienten wurden aus der Analyse ausgeschlossen.
Koronarangiografie
Der primäre Endpunkt der Studie war der positive prädiktive Wert (PPV) pro Patient
der CCTA mit und ohne FFR-CT im Vergleich zur invasiven Koronarangiografie als Goldstandard.
Die Beurteilung der Koronarangiografien erfolgte durch den interventionellen Kardiologen
auf Basis der klinischen Einschätzung hinsichtlich des Vorliegens einer relevanten
Koronarstenose. In ausgewählten Fällen kamen zur ergänzenden Beurteilung eine invasive
FFR oder ein intravaskulärer Ultraschall (IVUS) zum Einsatz, wenn dies nach Ermessen
des behandelnden Kardiologen erforderlich war. Eine invasive FFR von ≤0,8 wurde als
hämodynamisch relevant gewertet. Als Herzkatheteruntersuchung ohne relevanten Befund
wurden Koronarangiographien definiert, bei denen keine hämodynamisch relevante Stenose
oder eine Muskelbrücke festgestellt wurden, daher keine interventionelle oder operative
Therapie erfolgte und – sofern erhoben – eine invasive FFR einen nicht signifikanten
Befund zeigte (FFR >0,80).
Statistische Analyse
Die Auswertung erfolgte mit der Software IBM SPSS Statistics Version 29.0.2. Kategoriale
Variablen wurden in absoluten und relativen Häufigkeiten angegeben. Für den Vergleich
unabhängiger Gruppen wurde der Mann-Whitney-Wilcoxon-Test verwendet. Zusammenhänge
zwischen ordinalen und metrischen Daten wurden mit Chi-Quadrat-Test berechnet. Normalverteilte
Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt und mithilfe des
t-Tests für unabhängige Stichproben verglichen. Zur Angleichung von Unterschieden
in den Ausgangscharakteristika der Patientinnen und Patienten wurde ein Propensity-Score-(PS)-Matching
durchgeführt. Ziel war die Bildung vergleichbarer Kohorten von Patienten mit und ohne
FFR-CT. In die Berechnung des Propensity Scores gingen folgende Variablen ein: Geschlecht,
Alter, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Raucher, positive
Familienanamnese, Plaques der Arteria carotis und hohes kardiovaskuläres Risikoprofil
(≥3 Risikofaktoren) sowie ventrikuläre Arrhythmie in der Vorgeschichte. Fehlende Werte
wurden mittels fünffacher multipler Imputation ersetzt. Das Matching erfolgte mittels
nearest-neighbor-Verfahren in einem Verhältnis von 1:1 ohne Zurücklegen unter Verwendung
eines Calipers von 0,2. Zur Prüfung der Balance zwischen den Gruppen wurden standardisierte
Mittelwertdifferenzen vor und nach dem Matching berechnet; Werte <0,2 galten dabei
als Hinweis auf eine ausreichende Vergleichbarkeit. Zusätzlich wurden Korrelationen
zwischen metrischen Variablen nach Pearson berechnet. Das Sankey-Diagramm wurde online
mittels SankeyMATIC erstellt. Eine Korrelationsanalyse zwischen FFR-CT und invasiver
während der Herzkatheteruntersuchung gemessener FFR wurde durchgeführt und der Rangkorrelationskoeffizient
nach Spearman bestimmt. Zuvor wurde mittels Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung
getestet. Die p-Werte betrugen 0,006 (CT-FFR) und 0,001 (invasive FFR) und damit lag
keine Normalverteilung vor. Da eine hohe Korrelation nicht zwangsläufig eine gute
Übereinstimmung zwischen zwei diagnostischen Methoden widerspiegelt, erfolgten zusätzlich
eine Analyse des Intraklassen-Korrelationskoeffizienten (ICC). Ein Signifikanzniveau
von p<0,05 wurde als statistisch relevant gewertet.
Ergebnisse
Es wurden insgesamt 640 konsekutive Patienten mit Erstdiagnose einer koronaren Herzkrankheit
(leichtgradige Stenose ≥25%) in der ambulanten CCTA eingeschlossen. Davon waren 255
weiblich (39,8%) und das mittlere Alter lag bei 65,4±9,6 Jahre. Die überwiegende Mehrzahl
der Patienten wurde von Kardiologen zur CCTA zugewiesen (89,7%) gefolgt von Internisten
(6,7%) und Hausärzten (2,5%; [Abb. 1 ]
A ). Die Indikationen zur Durchführung der CCTA waren zumeist Symptome wie typische
Angina pectoris (17,8%), atypische Angina pectoris (29,8%) und Dyspnoe (40,3%) gepaart
mit einem hohen kardiovaskulären Risikoprofil (≥3 Risikofaktoren; 69,2%; [Abb. 1 ]
B ). Seltener führten pathologische Untersuchungsbefunde wie eine Ergometrie (14,2%),
ventrikuläre Arrhythmien (6,7%) oder Vorhofflimmern (9,2%) zur ambulanten CCTA ([Abb. 1 ]
B ). Zur Routine-Diagnostik vor Durchführung einer CCTA gehörte die transthorakale Echokardiografie
(96,6%), während Ergometrie (39,9%) und Streß-Echokardiografie (6,3%) deutlich seltener
durchgeführt wurden ([Abb. 1 ]
C ). Häufig wurden auch Plaques in der Arteria carotis im Vorfeld mittels Duplexsonografie
festgestellt. Die durchschnittliche Vortestwahrscheinlichkeit bei vorliegender typsicher
Angina pectoris lag bei 59,2±22,9% und bei atypischer Angina pectoris bis 44,6±16,8%
([Abb. 1 ]
D ).
Abb. 1 Zuweiserstruktur, Indikationsstellung, Diagnostik und Vortest-Wahrscheinlichkeit bei
ambulanter Durchführung einer koronaren CT-Angiografie. A Prozentuale Verteilung der Zuweiser von 640 ambulant durchgeführten koronaren CT-Angiografien.
B Indikationen zur kardialen CT in Prozent. Ein hohes kardiovaskuläres Risiko bestand
zusätzlich zur Symptomatik des Patienten oder pathologischen Untersuchungsbefunden.
C Kardiologische Diagnostik vor kardialem CT in Prozent und absoluten Werten. D Prozentuale Verteilung von typischer und atypischer Angina pectoris sowie Vortestwahrscheinlichkeit.
Um den Nutzen der FFR-CT im Rahmen der ambulanten CCTA zu evaluieren, wurden die Patienten
unterteilt nach FFR-CT (n=107) und kein FFR-CT (n=533). In [Tab. 1 ] finden sich die Patientencharakteristika beider Gruppen. Es zeigten sich Unterschiede
zwischen den Gruppen in Bezug auf das Alter (67,3±7,8 versus 65,0±9,8 Jahre; p=0,024),
das Geschlecht (weiblich 16,8 versus 44,5%; p<0,001) und kardiovaskuläre Risikofaktoren
wie Hyperlipidämie (57,9 versus 48,6%; p=0,078), Rauchen (23,3 versus 41,8%; p=0,027)
und Plaques in der Arteria carotis (47,7 versus 30,8%; p<0,001). Ein hohes kardiovaskuläres
Risikoprofil fand sich in der FFR-CT Gruppe bei 55,1% und in der kein FFR-CT Gruppe
bei 72,1% (p<0,001; [Tab. 1 ]). Zudem fanden sich in der Gruppe ohne FFR-CT mehr symptomatische Patienten in Bezug
auf atypische Angina pectoris (19,3 versus 31,9%; p<0,001) und Dyspnoe (20,6 versus
44,7%; p=0,002).
Tab. 1 Charakteristika der Patienten mit ambulantem kardialen CT in Abhängigkeit von stattgehabter
FFR-CT Analyse.
FFR-CT
kein FFR-CT
n = 107
n = 533
p-Wert
n
% oder Mittelwert ± STABW
n
% oder Mittelwert ± STABW
BMI=Body-Mass-Index, pAVK=periphere arterielle Verschlusskrankheit, CCS=Canadian Cardiology
Society (Klassifizierung der Angina pectoris), NYHA=New York Heart Association (Klassifizierung
der Dyspnoe), LVEF=linksventrikuläre Ejektionsfraktion, TTE=transthorakale Echokardiografie,
eGFR=estimated (geschätzte) glomeruläre Filtrationsrate, TSH=Thyreoidea-stimulierendes-Hormon,
STABW=Standardabweichung. Chi-Quadrat-Test, Mann-Whitney-Wilcoxon-Test oder T-Test
unabhängiger Stichproben.
Alter (Jahren)
107
67,3 ± 7,8
533
65,0 ± 9,8
0,024
Weibliches Geschlecht
18
16,8
237
44,5
<0,001
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Arterielle Hypertonie
69
64,5
341
64,0
0,86
Diabetes mellitus
14
13,1
115
21,6
0,15
Hyperlipidämie
62
57,9
259
48,6
0,078
Rauchen
25
23,3
223
41,8
0,027
Positive Familienanamnese
34
31,8
165
31,0
0,80
Plaques Arteria carotis
51
47,7
164
30,8
<0,001
Hohes kardiovaskuläres Risiko
59
55,1
384
72,1
<0,001
Symptomatik
Angina pectoris
22
20,6
93
17,4
0,20
2
1,9
17
3,2
18
16,8
71
13,3
2
1,9
5
0,9
Atypische Angina pectoris
21
19,3
170
31,9
<0,001
Dyspnoe
22
20,6
238
44,7
0,002
4
3,7
2
0,4
18
16,9
221
41,5
0
0,0
14
2,6
Vorhofflimmern
6
6,5
53
9,9
0,19
Ventrikuläre Arrhythmie
12
11,2
40
7,5
<0,001
Kardiale Diagnostik
Vortestwahrscheinlichkeit (%)
41
64,3 ± 18,0
298
48,5 ± 20,6
<0,001
LVEF (TTE, %)
85
57,5 ± 3,6
85
58,7 ± 5,5
0,18
Wandbewegungsstörungen (Ruhe)
0
0,0
16
3,0
0,10
Pathologische Ergometrie
19
17,8
72
13,5
0,16
Pathologische Stress-Echokardiografie
3
2,8
8
1,5
0,34
Labordiagnostik
Kreatinin
107
1,0 ± 0,2
505
0,9 ± 0,2
0,18
eGFR
73
75,8 ± 12,3
359
75,1 ± 15,1
0,63
TSH
107
1,7 ± 1,1
508
1,7 ± 1,5
0,88
Kardiales CT
Strahlendosis (mGy*cm)
107
144,2 ± 61,0
533
158,5 ± 82,6
0,074
Kontrastmittel (ml)
107
71,5 ± 3,8
533
71,7 ± 3,9
0,68
Der Agatston-Score war nicht signifikant unterschiedlich zwischen der Gruppe ohne
und mit FFR-CT (425,6±634,1 versus 474,0±580,4; p=0.466). In der Gruppe ohne FFR-CT
zeigte sich bei 279 Personen (52,4%) eine signifikante Koronarstenose (Lumeneinengung
CT-angiographisch ≥5%; [Abb. 2 ]). Von diesen erhielten 146 (27,4%) im Anschluss eine invasive Koronarangiografie,
während bei 15 (2,8%) eine Ischämiediagnostik erfolgte und 118 (22,1%) rein medikamentös
behandelt wurden. Bei 88 Patienten (60,3%) erfolgte eine perkutane Koronarintervention
(PCI), bei 6 (4,1%) eine aortokoronare Bypassoperation (ACVB). Zwei Fälle (1,4%) wurden
invasiv als Muskelbrücke klassifiziert. In 48 Fällen (32,9%) ergab der Herzkatheter
keinen relevanten Befund ([Abb. 2 ]). Der positive prädiktive Wert der CCTA ohne FFR-CT lag bei 67,1% ([Abb. 2 ]).
Abb. 2 Diagnostischer und therapeutischer Verlauf nach CCTA mit und ohne FFR-CT. Darstellung
des weiteren Verlaufs bei insgesamt 640 Patientinnen und Patienten, die sich einer
koronaren CT-Angiografie (CCTA) unterzogen. Aufgeführt sind die diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen abhängig vom Ergebnis der CCTA (positiv/negativ) und – sofern
durchgeführt – der FFR-CT. Angegeben sind Häufigkeiten und prozentuale Verteilungen
für invasive Diagnostik, ergänzende Ischämiediagnostik, medikamentöse Therapie sowie
Revaskularisation (PCI, ACVB-Operation). PCI=Percutaneous Coronary Intervention, ACVB=Aorto-Coronarer-Venen-Bypass,
FFR=Fraktionelle Flussreserve.
Eine FFR-CT wurde bei 107 Patienten durchgeführt. Hierbei ergaben sich in 80 Fällen
(74,8%) unauffällige Werte (FFR ≥0,80) und in 27 Fällen (25,2%) pathologische Befunde
(FFR <0,80). Von den letzteren erhielten 26 (24,3%) eine invasive Herzkatheteruntersuchung.
Davon erfolgte in 19 Fällen (73,1%) eine PCI, bei 3 Patienten (11,5%) eine ACVB-Operation
und in einem Fall (3,9%) wurde eine hämodynamisch relevante Muskelbrücke diagnostiziert.
In 3 Fällen (11,5%) zeigte der Herzkatheter keinen relevanten Befund. Eine invasive
FFR-Messung wurde in 9 Fällen (34,6%) durchgeführt. Der positive prädiktive Wert der
CCTA mit FFR-CT lag bei 88,5% ([Abb. 2 ]). Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen dem positiv prädiktiven
Werten mit und ohne FFR-CT (p=0,028).
Zur Angleichung der Ausgangscharakteristika wurde ein Propensity Score Matching durchgeführt,
um zwei vergleichbare Kohorten mit und ohne CT-FFR zu bilden. In die Berechnung flossen
klinische Basisvariablen (u.a. Alter, Geschlecht, kardiovaskuläre Risikofaktoren,
Carotisplaques, ventrikuläre Arrhythmien) ein. Nach Matching standen zwei Gruppen
mit jeweils 105 Patientinnen und Patienten für die Analyse zur Verfügung ([Tab. 2 ]). Nach Propensity Score Matching fand sich kein signifikanter Unterschied im Agatston
Score zwischen den beiden gematchten Gruppen (CCTA: 527,5±762,4 versus FFR-CT: 441,8±840,7;
p=0,331). In der CT-FFR-Gruppe zeigten 79 Personen (75,2%) unauffällige Ergebnisse
(FFR ≥0,80), während bei 26 Patienten (24,8%) pathologische Befunde (FFR <0,80) vorlagen
([Abb. 3 ]). Von den Letzteren wurden 25 (23,8%) einer invasiven Koronarangiografie zugeführt.
Dabei erfolgte in 18 Fällen (72,0%) eine PCI, bei 3 Patienten (12,0%) eine ACVB, in
einem Fall (4,0%) wurde eine hämodynamisch relevante Muskelbrücke diagnostiziert,
und in 3 Fällen (12,0%) zeigte der Herzkatheter keinen relevanten Befund. Eine invasive
FFR-Messung erfolgte bei 9 Patientinnen und Patienten (34,6%). Bei den CT-FFR-negativen
Befunden erfolgte keine Herzkatheteruntersuchung, jedoch in 2 Fällen (1,9%) eine zusätzliche
funktionelle Ischämiediagnostik ([Abb. 3 ]). Der positive prädiktive Wert der CCTA mit FFR-CT lag nach Propensity Score Matching
bei 88,0% ([Abb. 3 ]).
Tab. 2 Charakteristika der Patienten mit ambulantem kardialen CT in Abhängigkeit von stattgehabter
FFR-CT Analyse nach Propensity Score Matching.
FFR-CT
kein FFR-CT
n = 105
n = 105
p-Wert
n
% oder Mittelwert ± STABW
n
% oder Mittelwert ± STABW
CCS=Canadian Cardiology Society (Klassifizierung der Angina pectoris); NYHA=New York
Heart Association (Klassifizierung der Dyspnoe); LVEF=linksventrikuläre Ejektionsfraktion;
TTE=transthorakale Echokardiographie; eGFR=estimated (geschätzte) glomeruläre Filtrationsrate;
TSH=Thyreoidea-stimulierendes-Hormon; STABW=Standardabweichung. CHI-Quadrat-Test,
Mann-Whitney-Wilcoxon-Test oder T-Test unabhängiger Stichproben.
Alter (Jahren)
105
67,1 ± 7,7
105
66,3 ± 8,6
0,47
Weibliches Geschlecht
18
17,1
19
18,1
0,81
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Arterielle Hypertonie
68
64,8
67
63,8
0,69
Diabetes mellitus
14
13,1
16
15,2
0,80
Hyperlipidämie
62
59,0
64
60,9
0,76
Rauchen
24
22,9
22
21,0
0,55
Positive Familienanamnese
33
31,4
30
28,6
0,41
Plaques Arteria carotis
49
46,7
48
45,7
0,88
Hohes kardiovaskuläres Risiko
59
56,2
57
54,3
0,59
Symptomatik
Angina pectoris
21
20,0
20
17,3
0,45
2
1,9
1
1,0
17
16,2
17
16,2
2
1,9
2
1,9
Atypische Angina pectoris
21
20,0
23
21,9
0,63
Dyspnoe
20
19,1
23
21,9
0,44
4
3,7
2
1,9
18
16,9
20
17,3
0
0,0
1
1,9
Vorhofflimmern
6
5,7
5
4,8
0,80
Ventrikuläre Arrhythmie
11
10,5
13
12,4
0,96
Kardiale Diagnostik
Vortestwahrscheinlichkeit (%)
40
63,7 ± 17,7
53
66,4 ± 14,9
0,44
LVEF (TTE, %)
84
56,9 ± 7,2
104
58,4 ± 5,7
0,18
Wandbewegungsstörungen (Ruhe)
0
0,0
2
1,9
0,10
Pathologische Ergometrie
19
17,8
72
13,5
0,16
Pathologische Stress-Echokardiografie
3
2,8
8
1,5
0,34
Labordiagnostik
Kreatinin
105
1,0 ± 0,2
101
1,0 ± 0,2
0,67
eGFR
72
76,1 ± 12,2
64
71,9 ± 14,7
0,17
TSH
105
1,7 ± 1,1
102
1,7 ± 1,1
0,31
Kardiales CT
Strahlendosis (mGy*cm)
105
144,2 ± 61,6
105
159,9 ± 92,4
0,11
Kontrastmittel (ml)
105
71,5 ± 3,8
105
72,1 ± 4,1
0,30
Abb. 3 Analyse der Patienten mit und ohne FFR-CT nach Propensity Score Matching. Sankey Plot
des diagnostischen und therapeutischen Verlaufs von Patienten mit und ohne FFR-CT
(jeweils n=105) nach Propensity Score Matching. PCI=Percutaneous Coronary Intervention,
ACVB=Aorto-Coronarer-Venen-Bypass, FFR=Fraktionelle Flussreserve, CCTA=koronare CT-Angiografie.
In der Vergleichsgruppe ohne CT-FFR zeigte die CCTA in 39 Fällen (37,1%) keine relevante
Stenose ([Abb. 3 ]). Hier wurde kein Patient einer Koronarangiografie unterzogen, jedoch erfolgte in
2 Fällen (1,9%) eine weitere Ischämiediagnostik. Bei 66 Patientinnen und Patienten
(62,9%) ergab sich in der CCTA eine relevante Stenose (≥50%). Von diesen erhielten
30 (28,6%) eine invasive Koronarangiografie. In 15 Fällen (50,0%) wurde eine PCI durchgeführt,
bei 6 Patienten (20,0%) eine ACVB-Operation ([Abb. 3 ]). Acht Untersuchungen (26,7%) erbrachten keinen relevanten Befund im Herzkatheter,
in einem Fall (3,3%) erfolgte eine rein medikamentöse Therapie. Insgesamt erhielten
33 Patienten (31,4%) ohne Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung eine konservative
Therapie ([Abb. 3 ]). Der positive prädiktive Wert der CCTA ohne FFR-CT lag nach Propensity Score Matching
bei 73,3% ([Abb. 3 ]). Statistisch ergab sich im Vergleich zur FFR-CT Gruppe bei kleiner Gruppengröße
(jeweils n=105) kein statistischer Unterschied zwischen den positiven prädiktiven
Werten (p=0,176).
Bei 9 Patienten mit FFR-CT wurde invasiv die FFR während der Herzkatheteruntersuchung
nachgemessen. Es zeigte sich eine gute Korrelation zwischen den beiden Messmethoden
bei einem Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman von 0,87 ([Abb. 4 ]) und einem Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) von 0,95.
Abb. 4 Vergleich von FFR-CT und invasiver FFR. A Links: Exemplarische FFR-CT Messung ergibt einen Wert von 0,89 in der RCX. Mitte:
Führungskatheter mit Druckdraht einliegend in der RCX zur invasiven FFR-Messung (Durchleuchtung
während Herzkatheteruntersuchung. Rechts: Invasive FFR-Messung während einer Herzkatheteruntersuchung.
FFR-Messwert in gelb ergibt ebenfalls 0,89. B Links: Messwerttabelle mit FFR-CT und korrespondierender invasiver FFR während der
Herzkatheteruntersuchung (HKU). Rechts: Korrelation von FFR-CT und invasiver FFR während
der Herzkatheteruntersuchung (HKU). Korrelationskoeffizient nach Pearson.
Diskussion
Mit dem Beschluss des G-BA vom 18. Januar 2024 ist die CCTA erstmals als ambulante
Kassenleistung in Deutschland etabliert worden [7 ]. Dieser Schritt stellt einen wichtigen Meilenstein für die nicht-invasive Diagnostik
der KHK dar und entspricht internationalen Leitlinien, die der CCTA aufgrund ihres
hohen negativen prädiktiven Wertes eine zentrale Rolle beim Ausschluss einer KHK zuschreiben
[3 ]. In der Breite der Versorgung verbessert sich dadurch der Zugang zu präziser Diagnostik
und die Notwendigkeit invasiver Verfahren sollte reduziert werden können.
Unsere Studie liefert erstmals Daten zu Zuweiserstrukturen und Indikationsstellungen
in einer deutschen Metropolregion nach Umsetzung des G-BA-Beschlusses. Die Mehrzahl
der Patientinnen und Patienten wurde von Kardiologinnen und Kardiologen zugewiesen.
Neben Symptomen wie Angina pectoris oder Dyspnoe war häufig ein Risikoprofil mit ≥3
Risikofaktoren ausschlaggebend, zudem fanden sich oft Carotisplaques. Bei der Mehrzahl
der Fälle ist damit die vom G-BA geforderte kardiologische Basisdiagnostik erfolgt
und der Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom gestellt worden [2 ]. Den Zuweisungen war allerdings nicht zu entnehmen, ob die Vortestwahrscheinlichkeit
bestimmt wurde, sodass unklar bleibt, ob dies in die Indikationsstellung mit eingeflossen
ist.
Im Gegensatz zur CCTA wurde die FFR-CT vom G-BA bislang nicht aufgenommen, vor allem
wegen unklarer Kosten-Nutzen-Bewertung [2 ]. Die in dieser Studie verwendete Software (HeartFlow) basiert auf Computational
Fluid Dynamics und externen Hochleistungsrechnern. Zahlreiche Studien belegten eine
hohe diagnostische Genauigkeit im Vergleich zur invasiven FFR [13 ]
[14 ]
[15 ], mit deutlich höherer Spezifität als CCTA bei ähnlicher Sensitivität [15 ]. In unserer Studie zeigte sich eine sehr hohe Übereinstimmung zwischen FFR-CT und
invasiver FFR (Spearman r = 0,87; ICC 0,95), wenngleich nur an einer kleinen Subgruppe.
Neben der US-amerikanischen HeartFlow-Software sind mittlerweile auch europäische
Systeme verfügbar, etwa CorEx (Spimed AI, Frankreich) und der cFFR-Ansatz von Siemens
Healthineers, die in mehreren Studien klinische Leistungsfähigkeit gezeigt haben [16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ].
Nach Propensity Score Matching lag der positive prädiktive Wert der FFR-CT bei 88%,
deutlich höher als der der CCTA ohne FFR-CT (73%). Dies führte zu einer Reduktion
von Herzkatheteruntersuchungen da Patientinnen und Patienten mit unauffälligen FFR-CT-Befunden
konservativ betreut wurden. Der Stellenwert falsch negativer Befunde ließ sich anhand
der vorliegenden Daten jedoch nicht klären. Ähnliche Ergebnisse wurden in großen Registern
wie der NHS-Analyse mit >90000 Patienten berichtet [9 ].
Ein weiterer Vorteil liegt in der prognostischen Aussagekraft: In der PROMISE-Substudie
war eine CT-FFR ≤0,80 ein besserer Prädiktor für Revaskularisation oder MACE als die
CCTA-Stenosebeurteilung [21 ]. Auch ADVANCE und ADVANCE-DK bestätigten das erhöhte Risiko bei niedriger CT-FFR,
unabhängig vom Koronarkalk [22 ]
[23 ]. Eine Metaanalyse mit fast 5700 Patienten zeigte ebenfalls ein erhöhtes Risiko für
Infarkte, Revaskularisationen und MACE bei CT-FFR ≤0,80 sowie einen kontinuierlichen
Risikoanstieg mit sinkendem Wert [24 ].
Als Gegenargument zur FFR-CT wird häufig die Kostenfrage angeführt. Während einzelne
Analysen höhere initiale Kosten beschreiben, zeigen Daten aus Systemen mit breiter
Implementierung (z.B. NHS England), dass mittelfristig Einsparungen möglich sind [9 ]. Zwar sind die Kosten aktuell hoch und eine Kosteneffizienz gegenüber anderen nicht-invasiven
Ischämietests nicht nachgewiesen [11 ], jedoch können direkte CT-FFR-Analysen weitere Arztkontakte reduzieren und regionale
Engpässe bei alternativen Tests wie nicht-invasiver Ischämiediagnostik umgehen.
Für Deutschland könnten sich daraus folgende Implikationen ergeben: Die Aufnahme der
FFR-CT in die ambulante Vergütung sollte erneut geprüft werden. Eine wissenschaftliche
Begleitung dieser Prüfung ist ratsam. Eine erneute Bewertung durch den G-BA erscheint
insbesondere im Hinblick auf eine patientenzentrierte, risikoangepasste und effiziente
Diagnostik sinnvoll.
Limitationen
Unsere Studie weist mehrere Limitationen auf. Es handelt sich um eine retrospektive
Analyse, wodurch Verzerrungen in Datenerhebung und -interpretation möglich sind. Die
Zahl der Patientinnen und Patienten mit CT-FFR war mit 107 vergleichsweise gering,
was die Aussagekraft insbesondere für Subgruppen einschränkt. Zudem ist die Analyse
monozentrisch in einer Metropolregion durchgeführt worden, sodass die Übertragbarkeit
auf andere Versorgungsstrukturen begrenzt ist. Der Vergleich mit invasiver FFR erfolgte
nur in einer kleinen Subkohorte und muss mit Vorsicht interpretiert werden. Außerdem
erhielten nur wenige Patienten eine invasive Referenzuntersuchung mit FFR-Messung,
wodurch die Aussagekraft zur Testgüte begrenzt ist. Da aus ethischen Gründen ausschließlich
pathologische FFR-CT-Befunde invasiv überprüft wurden, besteht ein potenzieller Verification
Bias. Der Einfluss koronarer Kalzifikationen auf die diagnostische Genauigkeit wurde
nicht systematisch berücksichtigt und könnte insbesondere die Ergebnisse der CCTA
beeinflusst haben. Zudem war die FFR-CT im Untersuchungszeitraum nur für Privatversicherte
oder Selbstzahler verfügbar, was eine mögliche soziale oder ökonomische Selektionsverzerrung
bedingt. Trotz Propensity Score Matching können nicht alle Confounder ausgeschlossen
werden. Größere, prospektive Multicenterstudien sind erforderlich, um die Ergebnisse
zu bestätigen. Da die Stichprobengröße nach Propensity Score Matching begrenzt war,
könnte die Studie für das Auffinden signifikanter Differenzen in den positiv prädiktiven
Werten unzureichend gepowert sein.
Schlussfolgerung
Die Ambulantisierung der CCTA wurde erfolgreich umgesetzt, mit hoher Zuweisungsrate
durch Kardiologinnen und Kardiologen und risikoorientierter Indikationsstellung. Die
FFR-CT hat das Potenzial, den prädiktiven Wert der CCTA zu steigern und invasive Eingriffe
weiter zu reduzieren. Die Integration von CT-FFR in die Routine bietet die Möglichkeit,
anatomische und funktionelle Information zu verbinden und so Diagnostik, Prognose
und klinische Ergebnisse nachhaltig zu verbessern.
Klinische Relevanz
Die FFR-CT könnte die diagnostische Sicherheit in der ambulanten Versorgung steigern
und invasive Eingriffe reduzieren.
Durch die bessere Unterscheidung hämodynamisch relevanter Stenosen kann FFR-CT eine
zielgerichtete Therapieentscheidung bei stabiler KHK unterstützen.
FFR-CT scheint eine sinnvolle Ergänzung zur CCTA zu sein und könnte perspektivisch
in die ambulante Regelversorgung aufgenommen werden.
Die enge Korrelation mit der invasiven FFR bestätigt den praktischen Nutzen des Verfahrens
im klinischen Alltag.
