Adoleszente Idiopathische Skoliose – aktuelle S2k-AWMF-Leitlinie

Zusammenfassung

Die Adoleszente Idiopathische Skoliose (AIS) ist eine 3-dimensionale Wirbelsäulendeformität mit dem Beginn im Zeitraum zwischen 10 und 18 Jahren und ohne klar erkennbare Ursache. Zur Optimierung und die Vereinheitlichung der Diagnostik und der Behandlung von Patienten mit AIS wurde eine S2k-Leitlinie mit Beteiligung der entsprechenden Fachgesellschaften in Deutschland und unter AWMF-Begleitung erstellt und veröffentlicht. Ziel dieses Reviews ist, die Inhalte und die Ergebnisse der Expertenkonsensfindung in kompakter Form für alle an der Diagnostik und Therapie der AIS beteiligten Fachleute darzustellen.

Schlüsselwörter

adoleszent - idiopathisch - Skoliose

1. Definition und Ätiopathogenese

Die AIS ist eine 3-dimensionale Wirbelsäulendeformität mit dem Beginn im Zeitraum zwischen 10 und 18 Jahren und ohne klar erkennbare Ursache. Die beobachtete Prävalenz zwischen 0,47 und 5,2%. Das Verhältnis Mädchen zu Jungen beträgt zwischen 1,5:1 und 3:1. Insbesondere bei Skoliosen mit höherem Cobb-Winkel ist die Prävalenz bei Mädchen deutlich höher als bei Jungen: Das Verhältnis Mädchen zu Jungen erhöht sich von 1,4:1 bei Krümmungen von 10° bis 20° auf 7,2:1 bei Krümmungen über 40°.

Die Ätiopathogenese der AIS ist bis heute unbekannt. Insgesamt wird eine multifaktorielle Ursache und das Zusammenspiel zwischen Veranlagung und Umgebungsfaktoren diskutiert. Das weibliche Geschlecht, endokrinologische Faktoren, ein vermehrtes Längenwachstum der ventralen Säule sowie genetische Faktoren scheinen eine wichtige Rolle zu spielen.

2. Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung sollen folgende Parameter erhoben werden: Schulterstand, Beckenstand, Rumpfüberhang frontal, Taillendreiecke, Rippenbuckel und Lendenwulst (gemessen mit Skoliometer) mithilfe des Vorbeugetests (Adams-Test), neurologische Untersuchung, Körpergröße, Gewicht, anamnestische Angabe des Menarcheneintritts, Schmerzen. Ab einem Rippenbuckel oder Lendenwulst von 5° sollte zur Diagnosesicherung ein Röntgenbild erfolgen.

3. Bildgebende Diagnostik

3.1. Nativröntgen

Im Rahmen der Erströntgendiagnostik soll eine Ganzwirbelsäulenaufnahme im Stand in 2 Ebenen durchgeführt werden. Separate Aufnahmen von Brust- und Lendenwirbelsäule sind nicht geeignet. Eine Beinlängendifferenz soll mit Brettchen ausgeglichen werden. Im Hinblick auf das erhöhte strahleninduzierte Tumorrisiko (insbesondere Mammakarzinom) sollen die Aspekte des Strahlenschutzes streng beachtet werden. Maßnahmen zur Reduktion der kumulativen Strahlendosis sind obligat.

Methode der Wahl zur Quantifizierung des Ausmaßes einer Skoliose ist die Bestimmung des Cobb-Winkels am Röntgenbild, wobei der Messfehler bei 3° liegt.

3.2. Schnittbildgebung – MRT, CT

Hinsichtlich der schnittbildgebenden Diagnostik ist eine MRT der Ganzwirbelsäule vor einer korrigierenden AIS-OP unabdingbar und bei nicht operativ behandelten Patienten nur dann indiziert, wenn Schmerzen oder unklare neurologische Symptome vorliegen oder kongenitale Veränderung ausgeschlossen werden sollen.

Eine präoperative CT gehört nicht zur Routinediagnostik einer AIS.

3.3. Skelettalterbestimmung

Skelettalterbestimmungen sollen erfolgen, wenn eine relevante klinische Entscheidung davon abhängig gemacht wird, z. B. Indikation zur Korsett-Versorgung, Dauer der Korsett-Versorgung, Abschulung des Korsetts, OP-Technik, OP-Zeitpunkt.

Die konventionell radiologischen Methoden zur Skelettalterbestimmung nach Risser (Beckenkammapophyse) und nach Greulich und Pyle (linkes Handskelett) kommen aufgrund der unpräzisen Erfassung zur Zeit des Wachstumsschubes und des hohen Inter- und Intraobserver-Fehlers heutzutage selten zum Einsatz. Die Methode von Tanner und Whitehouse ist genauer, erfordert aber einen deutlich höheren Zeitbedarf, der aber anhand kommerziell verfügbarer Computerprogramme integriert in Bildbetrachtungssysteme erleichtert werden kann.

Aufgrund ihrer hohen Genauigkeit und Praktikabilität hat sich die Verwendung der vereinfachten Klassifikation nach Sanders in den letzten Jahren weit verbreitet. Diese erlaubt eine genauere Einteilung während des pubertären Wachstumsschubes in 8 Stadien, hat eine bessere Korrelation mit dem Wachstumsverhalten einer Skoliose und ermöglicht eine schnelle klinische Einschätzung.

Bezüglich der Modalitäten der radiologischen Verlaufskontrollen bei Beobachtung einer nachgewiesenen AIS bei laufender Korsett-Therapie und postoperativ werden patientenspezifische und krümmungsspezifische Faktoren herangezogen. Die ausführlichen Empfehlungen sind aus der Langversion der Leitlinie zu entnehmen.

3.4. Rasterstereografie

Die Rasterstereografie hat aufgrund ihrer Ungenauigkeit eine sehr eingeschränkte Reliabilität. Die Rasterstereografie ersetzt die Röntgenkontrollen nicht, kann aber im Verlauf der Betreuung von AIS-Patienten die Gesamtanzahl an Röntgenbildern reduzieren, da sie zur Verlaufsbeobachtung milder und moderater Skoliosen zur Feststellung einer Veränderung bzw. Progredienz der Krümmung eingesetzt werden kann.

4. Klassifikation

Die Lenke-Klassifikation hat sich als Goldstandard etabliert und hat insbesondere zur Planung der operativen Therapie einen sehr hohen Stellenwert. Die Klassifikation definiert strukturelle und nicht strukturelle Krümmungen und gruppiert die AIS in 6 Kurventypen (main thoracic, double thoracic, double major, triple major, thoracolumbar/lumbar without structural thoracic curve, thoracolumbar/lumbar with structural thoracic curve). Ein lumbaler Modifier beschreibt die Distanz der LWS zur Mittellinie. Das sagittale Profil wird in thorakal hypo-, normo- und hyperkyphotisch unterteilt. Die Lenke-Klassifikation zielt darauf ab, die Kriterien der Kurventypen so festzulegen, dass sich daraus Vorgaben für die operative Therapie ableiten lassen. Prinzipiell sollen strukturelle Krümmungen operativ korrigiert werden, während bei nicht strukturellen Krümmungen eine spontane Korrektur erwartet werden kann.

5. Natürlicher Verlauf unbehandelter Skoliosen

Während des Wachstums ist die Wahrscheinlichkeit einer Progredienz einer unbehandelten AIS vor allem abhängig vom verbleibenden Restwachstum und vom Cobb-Winkel. Nach Abschluss des Wachstums kann eine thorakale Krümmung über 50° jährlich um ca. knapp 1° zunehmen. Die klinische Situation inkl. des subjektiven Wohlbefindens kann bei AIS-Patienten trotz progredienter Krümmung lange kompensiert gut bleiben.

Eine relativ späte AIS-OP im späteren Erwachsenenalter ist i. d. R. schwieriger und invasiver als eine OP im Jugendalter, zudem kann eine längere Fusionsstrecke zum Erreichen des gleichen Korrekturausmaßes notwendig sein im Vergleich zu einer OP im jüngeren Alter.

Im Hinblick auf die Lebensqualität wurde bei unbehandelten Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko für Rückenschmerzen und pulmonale Symptome bei Krümmungen über 50° festgestellt.

6. Therapie

Die wichtigsten Faktoren bei der Entscheidung über die Behandlungsstrategie sind die Krümmungsausprägung und die Skelettreife.

AIS-Patienten mit verbleibendem Restwachstum und Cobb-Winkeln der Hauptkrümmung von < 25° thorakal bzw. < 20° thorakolumbal oder lumbal sollen im Verlauf beobachtet werden und können regelmäßig physiotherapeutisch behandelt werden.

Bei AIS-Patienten mit verbleibendem Restwachstum und Cobb-Winkeln der Hauptkrümmung von > 25° thorakal bzw. > 20° thorakolumbal oder lumbal soll die Indikation für eine Korsett-Therapie in der Kombination mit Physiotherapie gestellt werden.

Bei AIS-Patienten mit verbleibendem Restwachstum oder nach Abschluss des Wachstums und Cobb-Winkeln der Hauptkrümmung > 50° thorakal bzw. > 40° thorakolumbal oder lumbal soll die Indikation zur operativen Korrektur der Skoliose gestellt werden. Bei Krümmungen zwischen 40° und 50° Cobb-Winkel thorakal kann eine OP erwogen werden.

Ab 40° Cobb-Winkel soll eine individualisierte Beratung in einem operativen Skoliose-Zentrum erfolgen.

6.1 Nicht operative Therapie

Bei der nicht operativen Therapie wurden folgende Therapieziele definiert:

• Anhalten der Krümmungsprogredienz in der Pubertät und wenn möglich, sogar Korrektur der Krümmung

• Prävention und Behandlung von pulmonalen Problemen

• Prävention und Behandlung von Rückenschmerzen

• Verbesserung der Kosmetik durch Optimierung der Rumpfhaltung

Zur wissenschaftlichen Evidenz von Physiotherapie, manueller Therapie und stationären Rehamaßnahmen bei AIS gibt es in der Literatur sehr wenige solide wissenschaftliche Beiträge, die den Stellenwert der Physiotherapie als „Stand-alone-Behandlung“ nachweisen. In den meisten Studien zur Wirksamkeit der Physiotherapie ist die Methodik von schlechter Qualität, es mangelt an konsistenter Datenerhebung und an Informationen bez. Patienten-Compliance, Kriterien für Patientenrekrutierung etc. In einigen Studien wurden die Angaben über die Veränderung der Winkelwerte der Krümmungen zwar als statistisch signifikant bewertet, die nominellen Zahlen bewegten sich aber im Rahmen des methodischen Messfehlers der Cobb-Winkel-Messung, der bei 3° liegt, daher ist die Aussagekraft dieser Studien schwach und klinisch nicht signifikant. Solide hochwertige Studien, die untersuchen, ob die manuelle Therapie oder Osteopathie einen relevanten Einfluss auf eine AIS und insbesondere die Krümmung der Wirbelsäule hat, liegen nicht vor. Eine Reduktion des Cobb-Winkels durch eine manualmedizinische Behandlung wurde lediglich in Einzelfallserien von wissenschaftlich eher schlechter Qualität beschrieben, sodass die manuelle Therapie bislang keine ausreichende Evidenz für eine Empfehlung vorweisen kann.

6.1.1. Physiotherapie

Hinsichtlich der Physiotherapie wurden folgende Empfehlungen abgegeben:

• Bei entsprechender Indikation kann die Physiotherapie skoliosespezifisch sein.

• Es soll darüber aufgeklärt werden, dass eine alleinige Physiotherapie i. d. R. nicht zu einer relevanten (> 5°), dauerhaften Besserung des Cobb-Winkels führen wird.

• Eine manualtherapeutische oder eine osteopathische Behandlung kann bei Patienten mit AIS nicht zur Verbesserung des Cobb-Winkels empfohlen werden, sie kann aber ergänzend als Begleittherapie positive Effekte haben (z. B. auf den Schmerz).

• Nach Abschluss des Wachstums sollten AIS-Patienten physiotherapeutisch behandelt werden, wenn alltagsrelevante Faktoren wie Schmerz, Mobilitätseinschränkungen, Muskeldysbalancen, Atmung etc. dies erforderlich machen.

• Nach OP einer AIS kann Physiotherapie erwogen werden (z. B. zur Therapie nicht instrumentierter Nebenkrümmungen oder zur Optimierung von Schmerz, Mobilität, Muskeldysbalancen, Atmung etc.).

Trotz Kritik an der Evidenz der Durchführung von Physiotherapie begleitend zur Korsett-Therapie raten die Leitlinienautoren auf Basis ihrer Erfahrung zur Durchführung einer begleitenden Physiotherapie.

6.1.2 Korsett-Therapie

Hinsichtlich Korsett-Therapie wurden folgende Empfehlungen abgegeben:

• AIS-Patienten mit verbleibendem Restwachstum und Cobb-Winkeln der Hauptkrümmung ab 25° thorakal bzw. ab 20° thorakolumbal oder lumbal sollen mit einem Korsett behandelt werden.

• Die Korsett-Therapie soll unter Berücksichtigung der Indikationskriterien als Methode der Wahl für die nicht operative Behandlung der AIS empfohlen werden und ist eindeutig effektiver als die einfache Verlaufsbeobachtung.

• Der Erfolg der Korsett-Therapie korreliert mit der Tragedauer. Ein Vollzeit-Tragemodus des Korsetts (18- bis 23-stündige „Full-Time“-Behandlung) soll angestrebt werden.

• Für die Behandlung der AIS sollen rigide Orthesen, die auf den Prinzipien der aktiven 3-dimensionellen 3-Punkt-Korrektur basieren, verwendet werden (z. B. Boston, Chêneau, TLSO etc.).

• Die radiologisch bestimmte Primärkorrektur im Korsett sollte mindestens 40% der Initialkrümmung betragen.

• Die Korsett-Therapie soll erst nach radiologisch bestätigter Skelettreife entsprechend Sanders Stadium 7b abgesetzt werden.

Über die Kontraindikationen für eine Korsett-Therapie liegen keine wissenschaftlichen Studien vor. Aus Sicht der Leitlinienautoren stellen pulmonale Begleiterkrankungen und Hautprobleme grundsätzlich keine absoluten Kontraindikationen für eine Korsett-Therapie dar, das Vorgehen hat sich jedoch nach den Erfordernissen des Einzelfalles zu richten. Bei hochthorakalen strukturellen BWS-Krümmungen mit Apex oberhalb von BWK VII sollte eine Korsett-Therapie nicht durchgeführt werden. Eine BWS-Hypokyphose ist keine absolute Kontraindikation für eine Korsett-Therapie, bei Zunahme der Hypokyphose unter Korsett-Therapie kann der Abbruch der Korsett-Therapie erwogen werden.

Psychosoziale und emotionale Faktoren sind keine absoluten Kontraindikationen für eine Korsett-Therapie, sollen aber bei der Indikationsstellung berücksichtigt und mit den Betroffenen thematisiert werden.

Im Falle einer Ablehnung des Korsett-Tragens durch den Patienten sollte eine psychologische Beratung angeboten werden.

6.2. Operative Therapie

Zur operativen Therapie einer AIS steht als Goldstandard die instrumentierte Korrekturspondylodese zur Verfügung. Dabei werden Implantate in die Wirbel im relevanten Krümmungsbereich eingebracht, über die dann durch Korrekturmanöver die AIS in die gewünschte Position gebracht wird.

Als Befestigungspunkte dienen heute meist Pedikelschrauben oder Haken und Bänder, die an den dorsalen Strukturen angebracht werden, wobei Pedikelschrauben der Standard bei der posterioren Skoliosekorrektur darstellen und den Hakensystemen überlegen sind.

Von ventral können Wirbelkorpusschrauben über eine Thorakotomie, Lumbotomie oder Thorakophrenolumbotomie direkt in die Wirbelkörper eingebracht werden. Sowohl mit ventralen als auch mit dorsalen Operationsverfahren können vergleichbar gute Ergebnisse in Hinblick auf Korrektur, Funktion und Patientenzufriedenheit erzielt werden.

Die dorsale Korrektur hat gegenüber der ventralen Korrekturspondylodese bei AIS den Vorteil, dass alle Krümmungen von dorsal adressierbar sind.

Die Limitierung der ventralen OP liegt in dem Krümmungstyp. Es können nur einbogige Krümmungen (Lenke Typ 1 und 5) von ventral korrigiert werden. Der oberste zu erreichende Wirbel ist meistens BWK V. Eine weitere Limitierung ist die pulmonale Funktion. Patienten mit deutlich eingeschränkter Lungenfunktion sollten wegen des erhöhten intraoperativen und postoperativen Risikos einer Verschlechterung der Lungenfunktion thorakal nicht von ventral adressiert werden.

Bei der dorsalen Instrumentationsspondylodese wird die Instrumentation häufig bis zum kaudalen Neutralwirbel oder bis zum stabilen Wirbel erfolgen. Bei der ventralen Korrektur reicht i. d. R. eine Instrumentation bis zum sog. kaudalen Endwirbel einer Krümmung aus. Letzteres führt dazu, dass bei dorsalen Korrekturspondylodesen häufig etwas länger nach kaudal instrumentiert wird als bei ventralen Korrekturspondylodesen. Es besteht jedoch kein Konsens, ob unter Einbeziehung der Bending- oder Traktionsaufnahmen bei der dorsalen Vorgehensweise nicht auch kürzer instrumentiert werden kann. Zudem hängt der verwendete „Lowest instrumented Vertebra“ (LIV) bei thorakalen Krümmungen sehr von der OP-Technik und der Art, dem Ausmaß und der Rotation der lumbalen Gegenkrümmung ab. Daher ist keine allgemeingültige Aussage darüber möglich, ob eine dorsale Spondylodese per se immer länger sein muss als eine ventrale.

Hinsichtlich der Indikation für Weichteil-Releases, Osteotomien, Thorakoplastiken und präoperative Haloextensionsvorbereitung liegt keine starke Evidenz vor, sodass es sich um Einzelfallentscheidungen handelt.

6.3. Alternative Operationsmethoden

Mitwachsende oder wachstumslenkende Verfahren werden nach momentanem Stand der Literatur überwiegend für die Therapie von Skoliosen bei Kindern vor dem 10. Lebensjahr (Early Onset Scoliosis) empfohlen. Die Indikation bei AIS-Patienten ist prinzipiell nicht gegeben und reduziert sich auf wenige Ausnahmefälle mit noch sehr hohem zu erwartenden Restwachstum.

Folgende Empfehlungen wurden hinsichtlich alternativer Operationsmethoden bei AIS durch die Leitlinienautoren ausgesprochen:

• Das Posterior Dynamic Deformity Correction Device und das Growth-Guiding-Verfahren sollten bei der AIS nicht verwendet werden.

• Traditionelle Growing Rods (TGR) und magnetisch kontrollierte Growing Rods (MCGR) können bei AIS nur in Einzelfällen erwogen werden.

  • Eine generelle Empfehlung für oder gegen die „Vertebral-Body-Tethering“-Methode (VBT) kann bei Patienten mit AIS derzeit nicht ausgesprochen werden.

  • Der Einsatz des VBT-Systems soll nach Wachstumsabschluss nicht erfolgen.

6.4. Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)

Bei korrigierenden AIS-Operationen sollte eine Form des IONM zum Einsatz kommen. Obwohl die Vorteile des IONM in der alltäglichen Routine längst anerkannt wurden, besteht noch kein Konsens über die verpflichtende flächendeckende Implementierung, Qualitätsstandards zur Durchführung und die personellen Qualifikationen. Auch in Deutschland ist der Einsatz von IONM bei AIS-Operationen derzeit nicht obligat, wenngleich klar empfohlen.

Der intraoperative Aufwachtest ist eine mögliche Alternative zum IONM und hat einen Stellenwert bei unklaren oder nicht reproduzierbaren Werten des IONM oder im Falle von bestehenden Kontraindikationen.

Der verantwortliche Deformitätenoperateur sollte sich mit den Möglichkeiten und Limitationen des IONM auseinandersetzen und sollte sicherstellen, dass die mit dem IONM betraute Person fachlich in der Lage zur Durchführung und Interpretation des IONM ist.

7. Skoliose im Alltag

Hinsichtlich Berufswahl gibt es keine wissenschaftlich untermauerten klaren Empfehlungen für oder gegen spezifische Berufe für AIS-Patienten. Die Berufsberatung eines AIS-Patienten soll individuell sein und Krümmungsgrad, Progredienz und klinische Beschwerden berücksichtigen.

Grundsätzlich ist zu beachten, dass bez. der Berufswahl aus therapeutischer Sicht lediglich vorsichtige Informationen gegeben werden sollten. Die Berufswahl ist etwas sehr Persönliches und Individuelles und die Studien- und Datenlage erlaubt keine klaren Empfehlungen in die eine oder andere Richtung.

In Bezug auf die Wirbelsäule wird das Leistungsvermögen im Erwerbsleben überwiegend durch die Schmerzsymptomatik und die Rigidität der Wirbelsäule beeinträchtigt. Problematisch können dabei u. U. sein:

• häufiges Bücken

• schweres Heben und Tragen von mittelschweren und schweren Lasten

• andauerndes Stehen, insbesondere auf Leitern oder Gerüsten

• andauerndes Gehen

• monotone Körperhaltungen und Zwangshaltungen, ohne die Möglichkeit des Positionswechsels bzw. des Wechsels zwischen Sitzen, Stehen und Gehen

Leichte bis mittelschwere Arbeiten sind ohne Einschränkung der Arbeitsorganisation vollschichtig möglich.

Die Körperwahrnehmung ist bei AIS-Patienten häufig gestört und kann zu psychosozialen Belastungen führen. Die Einleitung einer frühzeitigen psychosozialen Unterstützung sollte in diesen Fällen für die umfassende Versorgung der Patienten erfolgen.

Eine AIS ist kein Hindernis für eine normale Schwangerschaft und natürliche Geburt.

Ob eine Krümmungszunahme infolge der Schwangerschaft auftritt, ist nicht eindeutig nachgewiesen und wird in der Literatur kontrovers diskutiert.

8. Sport bei AIS-Patienten

Empfehlungen zu körperlicher Aktivität und Sport bei AIS beruhen i. d. R. auf Expertenmeinungen und basieren nicht auf einer fundierten Studienlage, das Evidenzniveau in der dazu veröffentlichten Literatur ist relativ niedrig. Insbesondere gibt es keine gesicherten Hinweise dafür, dass bei vorbestehender Skoliose bestimmte Sportarten zu einer Zunahme der Verkrümmung führen. Es liegen generell kaum gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse zu diesem Thema vor. In einem systematischen Literaturreview wurde nachgewiesen, dass korsettbehandelte und operierte Skoliosepatienten auf demselben Niveau körperlich aktiv sein können wie gesunde Kontrollpersonen.

Folgende Empfehlungen wurden in der Leitlinie hinsichtlich Sport und AIS ausgesprochen:

• AIS-Patienten sollen sportlich aktiv sein.

• Ein prinzipielles Verbot einzelner Sportarten ist nicht gerechtfertigt und soll nicht erfolgen.

• Sport ist für AIS-Patienten wichtig und empfehlenswert.

• Gesicherte wissenschaftliche Daten, die einen negativen Einfluss einer sportlichen Betätigung auf eine Skoliose belegen könnten, liegen nicht vor.

• Sport führt nicht zu einer idiopathischen Skoliose.

Beteiligung

Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Wirbelsäulengesellschaft DWG (www.dwg.org)

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie DGOOC (www.dgooc.de)

Vereinigung für Kinderorthopädie VKO (www.kinderorthopaedie.org)

Leitlinien-Koordinatoren und Haupt-Autoren

Anonymisiert

Beteiligte Fachgesellschaften

Bundesinnungsverband für Orthopädie-Technik

Bundesverband Skoliose-Selbsthilfe e. V. (Patientenvertretung)

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin

Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)

Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR)

Deutsche Röntgengesellschaft e. V.

Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V.

Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG)

Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie

Gesellschaft für Transitionsmedizin (GfTM) e. V.

Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO)

Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN)

Leitliniengruppe (Co-Autoren) in alphabetischer Reihenfolge

Anonymisiert

Methodische Begleitung

Anonymisiert

Hinweis: Bei der aktuellen Reviewarbeit handelt es sich nur um Erläuterungen der Originalfassung in komprimierter Form. Nur die eigentliche Leitlinie bietet die Möglichkeit, sich auch mithilfe des darin veröffentlichten Literaturverzeichnisses vollständig zu informieren.

Danksagung

Beteiligung an der Erstellung der Leitlinie:

Silke Auler

Prof. Dr. med. Viola Bullmann

Prof. Dr. med. Florian Geiger

Dr. med. Axel Hempfing

Dr. med. Sabine Herchet

PD Dr. med. Christoph Heyer

Prof. Dr. med. Dipl. Phys. Rigobert Klett

Dr. med. Micha Langendörfer

Prof. Dr. med. Ulf Liljenqvist

Frauke Mecher

Dr. Holger Meinig

Dr. rer. biol. hum. Martina Oldhafer MBA

Dr. med. Prasad Thomas Oommen

Dr. jur. Katja Plückelmann

PD Dr. med. Michael Ruf

PD Dr. med. Fabian Springer

Prof. Dr. med. Ralf Stücker

Prof. Dr. med. Andrea Szelényi

Reina Tholen †

Dr. med. Stefan Wilke

Methodische Begleitung:

Die Erstellung der Leitlinie wurde methodisch durch die AWMF-Leitlinienberaterin Frau Dr. rer. medic Susanne Blödt, Dipl. Biol., MScPH begleitet.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• References/Literatur

• Please refer to the bibliography of the published long version of the AWMF guideline./Es wird auf die Bibliografie der veröffentlichten Langversion der AWMF-Leitlinie verwiesen.

Publication History

Received: 22 June 2025

Accepted after revision: 05 December 2025

Article published online:
27 January 2026