Nuklearkardiologie – Aktueller Stand der klinischen Anwendung

Zusammenfassung

Das Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) aktualisiert die gemeinsame Stellungnahme aus dem Jahr 2018. Es gibt einen Überblick über die Einsatzbereiche und den aktuellen Stellenwert der nuklearkardiologischen Bildgebung. Behandelt werden die Themenfelder chronisches Koronarsyndrom einschließlich der Vitalitätsdiagnostik und der besonderen Bedeutung der PET, Kardiomyopathien, kardiale Sarkoidose, Amyloidose, infektiöse Endokarditis und Entzündung kardialer Implantate.

Schlüsselwörter

Chronisches Koronarsyndrom - PET - SPECT - Nuklearmedizin - Endokarderkrankungen

Präambel

Dieses Positionspapier der Arbeitsgemeinschaft „Kardiovaskuläre Nuklearmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) und der Arbeitsgruppe 20 „Nuklearkardiologische Diagnostik“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (DGK) aktualisiert die gemeinsame Stellungnahme aus dem Jahr 2018 [1]. Es fasst den gegenwärtigen praxisnahen Erkenntnisstand zur nuklearkardiologischen Diagnostik zusammen und soll Ärzt*innen sowie Patient*innen die Entscheidungsfindung erleichtern. Das Positionspapier ersetzt weder die ärztliche Evaluation im Einzelfall noch die Anpassung der Diagnostik und Therapie an dessen spezifische Situation oder eine Leitlinie.

Einleitung

Das vorliegende Positionspapier basiert auf den geltenden nationalen und internationalen Leitlinien und wissenschaftlichen Publikationen [3] [4] [5] [6] [7]. Die nuklearkardiologischen Grundlagen und Methoden sind in aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien publiziert und nicht Gegenstand dieses Papiers [6] [8].

Zur besseren Lesbarkeit wird für die Myokard-Perfusions-SPECT (SPECT – „single photonen emission computed tomography“) der Terminus Myokard-SPECT verwendet.

Neben diesem Verfahren existiert sowohl für die SPECT als auch für die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) ein breites Portfolio teils etablierter, teils neuerer nuklearkardiologischer Untersuchungen mit unterschiedlichen Radiopharmaka [9]. Im Folgenden werden die Haupteinsatzgebiete dieser Untersuchungen dargestellt.

Diagnostik chronisches Koronarsyndrom (CCS)

Die Myokard-SPECT zur Darstellung der myokardialen Perfusion stellt insbesondere auf der ambulanten fachärztlichen Versorgungsebene das am häufigsten angewandte nuklearkardiologische Verfahren im Rahmen der Ischämiediagnostik dar [10]. Etwa 70% aller Untersuchungen werden durch die Kardiologie veranlasst, wie die Umfrageresultate der vergangenen Jahre zeigen [10]. Von 2018–2024 ist eine Zunahme der Untersuchungszahlen um 36% zu verzeichnen (Mitteilung der KBV über den Bundesverband deutscher Nuklearmediziner e.V.; Publikation in Vorbereitung, Stand 8/2025).

Zum Standard der Myokard-SPECT gehören:

• die Auswahl des individuell geeigneten Belastungsverfahrens (ergometrisch oder pharmakologisch, Letzteres mit den Vasodilatatoren Adenosin oder vorzugsweise Regadenoson), um eine optimale myokardiale Perfusionssteigerung zu erzielen,

• eine EKG-getriggerte Akquisition zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und

• die Ermittlung semiquantitativer Scores oder prozentualer Anteile zur Abschätzung von Ischämielast und Ruheperfusionsdefekten hinsichtlich Ausdehnung und Ausprägung.

Detaillierte Protokolle einschließlich der mit der Untersuchung verbundenen Vor- und Nachteile sowie der spezifischen Indikationen und Kontraindikationen finden sich in der aktuellen nationalen S1-Leitlinie zur Myokard-SPECT [6].

Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom inklusive ANOCA/INOCA

Formal ergibt sich die Entscheidung zur Durchführung einer nichtinvasiven bildgebenden Diagnostik bei Verdacht auf eine (epikardial) obstruktive stabile KHK als Ursache thorakaler Symptome einschließlich Belastungsdyspnoe bei Vortestwahrscheinlichkeiten (VTW) von 15–85% [3] [7]. Allgemein haben Testverfahren mit Sensitivitäten und Spezifitäten von 70–80% in diesem Bereich den besten diagnostischen Zugewinn.

Die individuelle VTW für eine stenosierende KHK kann anhand von Tabellen, welche Symptomatik, Alter, Geschlecht, Risikofaktoren und pathologische Zusatzbefunde (z.B. EKG-Auffälligkeiten, eingeschränkte LVEF, ventrikuläre Arrhythmien, pAVK) berücksichtigen, bestimmt werden [3] [7].

Im VTW-Bereich von 15–50% wird die Durchführung der CT-Koronarangiografie bevorzugt empfohlen. Sie wurde zum 01.01.2025 in den EBM-Leistungskatalog aufgenommen. Im Leistungstext zum EBM wird explizit eine VTW von 15–50% für die Durchführung der CT-Koronarangiografie gefordert. Alternativ können in diesem Bereich aber auch funktionelle Verfahren wie die Stressechokardiografie, die kardiale MRT oder die Myokard-SPECT eingesetzt werden [3].

Der Algorithmus der ESC-Leitlinie sieht den sequenziellen Einsatz von CT-Koronarangiografie und funktionellen Verfahren und umgekehrt vor. Dies ist bei nicht eindeutigen Ergebnissen, die beispielsweise eine klinische Symptomatik nicht hinreichend erklären, der Fall.

Auf makrovaskulärer Ebene können nicht nur hochgradige, flusslimitierende Stenosen, sondern auch diffuse atherosklerotische Veränderungen ohne erkennbare Stenosen oder strukturelle Anomalien (Muskelbrücken, Koronaranomalien oder Vasospasmen) ursächlich für in der Myokard-SPECT nachgewiesene Ischämien sein.

Auf peripherer Gefäßebene spielt die koronare Mikrozirkulationsstörung eine wichtige Rolle. Funktionelle und strukturelle Störungen der Mikrozirkulation können Angina pectoris und Ischämien ohne signifikante Stenosen der epikardialen Koronararterien hervorrufen: ANOCA (Angina ohne obstruktive Koronargefäßerkrankung) oder INOCA (Ischämie ohne obstruktive Koronargefäßerkrankung) [7].

Bei solchen Konstellationen ist die Kombination von morphologischer und funktioneller Bildgebung sinnvoll und diagnostisch hilfreich. Allein die INOCA betrifft ca. 50–70% der Frauen und ca. 30–50% der Männer [11].

Metaanalysen zeigen, dass die diagnostische Genauigkeit der funktionellen bildgebenden Verfahren untereinander auf einem vergleichbaren Niveau liegt und vor diesem Hintergrund keines dieser bildgebenden Verfahren primär zu bevorzugen ist [3]. Als Kriterien für oder gegen eine bestimmte nichtinvasive bildgebende Modalität kommen Situation und Eignung des Patienten/der Patientin sowie lokale Verfügbarkeit und Expertise in Betracht [3]. Die Stressechokardiografie und Myokard-SPECT sind derzeit (Stand 8/2025) die einzigen bildgebenden Ischämietests, die in der GKV verankert sind und vergütet werden.

Die Ausdehnung und die Ausprägung von Ischämien (Ischämielast) und Ruheperfusionsdefekten lassen sich in der Myokard-SPECT mit Scores (Summed Stress Score, Summed Rest Score und Summed Difference Score) absolut oder prozentual erfassen [6] ([Abb. 1]). Ab einem Summed Difference Score > 8 bzw. einem Ischämieanteil ≥10% des linksventrikulären Myokards profitieren Patient*innen im Allgemeinen in Bezug auf die Prognoseverbesserung mehr von einer Revaskularisation als von einer alleinigen, optimierten medikamentösen Therapie [12]. Die zugrunde liegenden Daten basieren auf dem langjährigen standardisierten Einsatz der Myokard-SPECT in großen Kohorten [13]. Der Ischämieanteil von ≥10% ist orientierend zu sehen. Das Vorgehen ist in jedem Fall individuell zwischen behandelnden Ärzt*innen und Patient*innen abzustimmen.

Abb. 1 Pathologische Myokard-SPECT mit Quantifizierung der Ischämielast. Oben: Stress- und Ruheperfusion. Belastungsinduzierte Ischämie der medialen Vorderwand bis inferoapikal und im apikalen Septum. Hoher Summed Stress Score (SSS = 13), niedriger Summed Rest Score (SRS = 1) und hoher Summed Difference Score (SDS=12), entsprechend einem Ischämieanteil von >10% des linksventrikulären Myokards. Unten: Die Auswertung der getriggerten Studie zeigt eine normale LVEF in der Ruheaufnahme und, als Ausdruck einer passageren Ischämie-getriggerten Dysfunktion, eine signifikant niedrigere LVEF in der Belastungsaufnahme mit verminderter Wandbewegung apikal, supraapikal und septal (mit freundl. Genehmigung 2025 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und molekulare Bildgebung, HDZ-NRW).

Bekannte KHK

Zum Einsatz bildgebender Verfahren (inklusive Myokard-SPECT) bei bekannter stenosierender KHK oder nach einer Intervention (Stent- oder Bypass-OP) ist die Studienlage unzureichend [6]. Empfehlung und klinische Praxis sind, dass nichtinvasive bildgebende Verfahren bei klinischem Verdacht auf eine Progredienz der Erkrankung bevorzugt eingesetzt werden sollten.

Sofern eine Voruntersuchung mit einem nichtinvasiven bildgebenden Verfahren erfolgt, sollte aufgrund der besseren Vergleichbarkeit möglichst das identische Verfahren erneut angewandt werden [3] [6].

Vitalitätsdiagnostik

Bei Vorliegen einer regional und/oder global eingeschränkten Myokardkontraktion ist vor einer revaskularisierenden Intervention eine Vitalitätsdiagnostik anzustreben, da nur vitales Myokard potenziell erholungsfähig ist. Auch wenn sich die LVEF nach der Intervention nicht verbessert, kann ein Benefit resultieren, indem das Risiko für Arrhythmien, Infarkte und einen Progress der Herzinsuffizienz verringert werden kann und die Perfusion verbessert wird [14].

Der Fokus der nichtinvasiven Bildgebung liegt darauf, diejenigen vitalen Myokardanteile zu detektieren, die revaskularisierbar sind. Der Umkehrschluss, dass Patient*innen mit avitalen Myokardanteilen nicht von einer Revaskularisation profitieren, ist nach der aktuellen Studienlage nicht sicher zu ziehen [14].

Die ¹⁸F‑FDG-PET zeigt bei der Vitalitätsdiagnostik eine höhere Genauigkeit als die Myokard-SPECT mit ^99mTc-Perfusionsradiopharmaka und ist, wenn verfügbar, bei Patient*innen mit deutlich eingeschränkter LVEF (<30–40%) als nuklearkardiologisches Verfahren der Wahl heranzuziehen [10] [15]. Die Überlegenheit der ¹⁸F‑FDG-PET beruht auf dem direkten Nachweis von stoffwechselaktivem, jedoch ischämisch kompromittiertem vitalem Myokard (hibernierendes Myokard, myokardiales „Stunning“) [16].

Aufgrund der diätetischen Vorbereitung, die die Vitalitäts-PET mit ¹⁸F‑FDG erfordert, um eine optimale Aufnahme des Radiopharmakons zu erreichen, ist die Durchführung bei Diabetiker*innen, insbesondere solchen mit Insulinresistenz, herausfordernd und zeitaufwendig. Daher ist die breite Anwendung der ¹⁸F‑FDG-PET bei dieser Patient*innenpopulation limitiert. Ein genereller Aspekt bei der PET-Vitalitätsbildgebung ist die Notwendigkeit, diese mit einer Ruheperfusionsbildgebung zu kombinieren, um hibernierendes Myokard bzw. myokardiales Stunning adäquat gegenüber normal stoffwechselaktivem Myokard abgrenzen zu können.

Eine weitere Limitierung der Methode entspringt der Tatsache, dass die Vitalitätsdiagnostik mittels ¹⁸F‑FDG-PET auch bei dieser wichtigen Fragestellung keine GKV-Leistung ist.

Indikationen für eine nuklearmedizinische Vitalitätsdiagnostik sind in [Tab. 1] aufgeführt [12] [17].

Tab. 1 Indikationen zur Vitalitätsdiagnostik [17].

Frage nach einer Revaskularisationsoption bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz, Wandbewegungsstörungen und verminderter LVEF (meist <35%)	ESC-Empfehlungsgrad Klasse IIb, Evidenzlevel B
Frage nach dem optimalen Revaskularisationsansatz (PCI oder Bypass) bei Patient*innen mit komplexer Mehrgefäß-KHK	kein Empfehlungsgrad
Frage nach PCI oder medikamentöser Therapie bei CTO („chronic total occlusions“)	kein Empfehlungsgrad
Frage nach sekundärer PCI (PCI längere Zeit nach akutem Koronarsyndrom) bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz	kein Empfehlungsgrad
Frage nach Mitralklappenersatz mit Revaskularisation oder ausschließlicher Mitralklappenbehandlung (Rekonstruktion, Ersatz, Mitralklappen-Clipping) bei Patient*innen mit ischämischer Mitralklappeninsuffizienz (LVEF <30%)	ESC-Empfehlungsgrad Klasse IIa, Evidenzlevel C

Sonderstellung kardiales PET

Die kardiale PET nimmt bei der Diagnostik des chronischen Koronarsyndroms in Deutschland eine Sonderstellung ein, da sie genauer als die Myokard-SPECT ist, aber dennoch nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten ist. Hervorgehoben sei hier die Schweiz. Dort wird mehr als die Hälfte der Myokard-Perfusionsuntersuchungen mit der PET durchgeführt [18].

Der bedeutendste diagnostische Vorteil der PET, im Vergleich mit den anderen funktionellen Verfahren, beruht auf der nichtinvasiven Quantifizierbarkeit des myokardialen Blutflusses, wodurch eine Bewertung der Mikrozirkulation und der damit assoziierten Symptome (ANOCA/INOCA) möglich wird.

Gegenüber der SPECT weist die PET eine bessere Abbildungsqualität (Auflösung und Kontrast) auf. Ferner zeigen die PET-Radiopharmaka günstigere Flusseigenschaften (höhere Extraktionsraten) als SPECT-Radiopharmaka.

In der ESC-Leitlinie wird die Perfusions-PET bei Verdacht auf CCS im Vortestwahrscheinlichkeitsbereich von 15–85% mit einer Klasse-I-, Level-B-Empfehlung bewertet und sollte der Myokard-SPECT aus den genannten Gründen vorgezogen werden [7].

F‑18-Flurpiridaz für die quantitative kardiale PET-Perfusionsdiagnostik wurde kürzlich von der FDA zugelassen. Die Prüfung bei der EMA läuft derzeit (Stand 8/2025). Es ist zu erwarten, dass die kardiale PET zukünftig zunehmende Bedeutung erlangen wird.

Kardiomyopathien

Ein Indikationsbereich für bildgebende nuklearkardiologische Verfahren ergibt sich bei der Diagnostik und Therapie von Kardiomyopathien in der Abklärung einer ischämischen gegenüber einer nichtischämischen Kardiomyopathie sowie in der Vitalitätsdiagnostik [19].

Die Diagnostik von Kardiomyopathien sollte objektivierbare Hinweise auf eine mikrovaskuläre Genese umfassen. Hinsichtlich der nuklearmedizinischen Perfusionsdiagnostik ischämischer Kardiomyopathien ist, sofern verfügbar, eine PET mit gleichzeitiger quantitativer Perfusionsmessung anstelle einer SPECT aus den im Unterkapitel „Kardiales PET“ dargelegten Gründen zu empfehlen.

In Deutschland sind meist ¹³N‑Ammoniak oder in einzelnen Zentren ¹⁸O‑Wasser für die PET-Perfusion verfügbar. Weitere PET-Perfusionsradiopharmaka werden aktuell behördlich geprüft und in Studien erprobt.

Sarkoidose

Einen Anwendungsbereich der ¹⁸F‑FDG-PET/CT im Rahmen eines multimodalen Bildgebungskonzepts stellt die Abklärung der Sarkoidose dar. Indikationen sind

• Verdacht auf kardiale Beteiligung mit Symptomen (unklare Synkope, Präsynkope, Palpitationen und/oder pathologisches EKG und/oder unklare Echokardiografie) bei bekannter extrakardialer Sarkoidose,

• Verdacht auf Rezidiv bei bekannter kardialer Sarkoidose,

• Therapiemonitoring bei kardialer Sarkoidose und

• prognostische Beurteilung im Hinblick auf Therapieentscheidung und Verlauf [20] [21] [22].

Die ¹⁸F‑FDG-PET/CT ist besonders nützlich, um das Ausmaß der Beteiligung und die Aktivität der Krankheit zu erfassen. Sie zeigt eine hohe Sensitivität (94–100%) für thorakale Erkrankungen und kann helfen, metabolische Aktivitäten in betroffenen Geweben zu erkennen.

Im Gegensatz zur Vitalitätsdiagnostik mittels ¹⁸F‑FDG ist ein diätetisches Suppressionsprotokoll („low carb“, „high fat“, „long fasting“ und ggf. intravenöse Gabe von unfraktioniertem Heparin) zur Unterdrückung des physiologischen Myokardstoffwechsels essenziell, um ausschließlich den Immunzellstoffwechsel Sarkoidose-assoziierter kardialer Infiltrate zu detektieren und darzustellen [22].

Da routinemäßig Ganzkörperaufnahmen, z.T. mit kardialem Fokus, erstellt werden, lassen sich extrakardiale Organbeteiligungen ohne zusätzlichen Untersuchungs- und Radiopharmakaaufwand erfassen ([Abb. 2]). Wegen der physiologisch hohen ¹⁸F‑FDG-Aufnahme des Gehirns ist mit dieser Methode kein zuverlässiger Nachweis zerebraler Sarkoidoseherde möglich.

Abb. 2 Sarkoidose mit kardialer Beteiligung. Ganzkörperbildgebung bei Sarkoidose mit Verdacht auf kardiale Beteiligung mittels ¹⁸F‑18-FDG-PET/CT. Patient mit multiplen Sarkoidoseherden, einschließlich des Myokards. Aufnahmen unter Suppressionsprotokoll (über Nacht nüchtern, kohlenhydratfreie, fettreiche Diät am Vortrag). a Ganzkörperaufnahme, b kardiale Schnittbilder (mit freundl. Genehmigung 2025 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und molekulare Bildgebung, HDZ-NRW).

Neben ¹⁸F‑FDG stellen ⁶⁸Ga-markierte Somatostatinanaloga wie DOTATATE (oder auch DOTATOC bzw. DOTANOC) eine diagnostische Alternative dar. Sie verfügen über eine spezifische Bindung an Somatostatinrezeptoren, welche auf aktivierten Immunzellen exprimiert werden [23]. Dies kann die Detektion von Entzündungsherden verbessern. Zudem entfällt aufgrund der fehlenden physiologischen myokardialen Anreicherung dieser Radiopharmaka die diätetische Vorbereitung der Patient*innen. Allerdings zeigen ⁶⁸Ga-markierte Somatostatinanaloga eine geringere Sensitivität und eine schlechtere Performance im Therapiemonitoring gegenüber ¹⁸F‑FDG [23].

Für die Beurteilung einer möglichen kardialen Sarkoidose bzw. einer bereits diagnostizierten kardialen Sarkoidose liefert die Kombination von ^{1 8}F‑FDG-PET mit kardialer MRT im Sinne eines simultanen Hybridverfahrens zusätzliche Informationen und ist in der Lage, die diagnostische Genauigkeit durch ihre Kombination zu steigern [24].

Die MRT kann sowohl fokale myokardiale Fibrosen und Entzündungen durch Late-Gadolinium-Enhancement (LGE) als auch diffuse myokardiale Veränderungen erkennen. Die simultan durchgeführte ¹⁸F‑FDG-PET bietet eine präzise Co-Registrierung von Stoffwechselinformationen aus der PET mit der Gewebecharakterisierung aus der MRT. Dieses Hybridverfahren erlaubt somit nicht nur den Nachweis einer kardialen Sarkoidose, sondern zudem eine weitere Untergliederung in fokale gegenüber diffusen sowie auch von aktiven gegenüber chronischen Prozessen [24].

Amyloidose

In den letzten Jahren hat die kardiale Amyloidose als systemische Erkrankung mit myokardialer Beteiligung klinisch eine zunehmende Beachtung gewonnen. Bei der kardialen Amyloidose kann die Nuklearkardiologie neben der Diagnostik von kardialer Funktion und Infiltration durch Echokardiografie bzw. MRT einen wichtigen Beitrag zu Art, Ausprägung und Progress der Erkrankung liefern und helfen, eine Endomyokardbiopsie zu umgehen [25] [26] [27].

Phosphat- und Phosphonat-basierte Radiopharmaka, die für die konventionelle Knochenszintigrafie eingesetzt werden, zeigen bei bestimmten Formen der kardialen Amyloidose, wie der häufigen Wildtyp-Transthyretin-Amyloidose (wtATTR) und einigen hereditären Formen, eine Anreicherung im Myokard. Der genaue zugrunde liegende Mechanismus ist noch ungeklärt.

Eine Skalierung der Anreicherungsintensität erfolgt anhand des Perugini-Scores (0–3) [28]. Ein Perugini-Score 1 schließt eine Amyloidose nicht aus. In diesem Fall sollte eine weiterführende Diagnostik vor allem zum Ausschluss einer Leichtkettenamyloidose (AL-Amyloidose) erfolgen. Ein Perugini-Score von 2 oder 3 bei fehlendem Nachweis monoklonaler Leichtketten erlaubt die nichtinvasive Diagnose der ATTR-Amyloidose mit hoher diagnostischer Sicherheit [28].

Die Radiopharmaka ^99mTc-DPD (Diphosphono-Propano-Dicarbonsäure), ^99mTc-HMDP (Hydroxy-Methylen-Diphosphonat) und ^99mTc-PYP (Pyrophosphat) haben sich als hochsensitiv und spezifisch für die Diagnose der ATTR-Amyloidose erwiesen. Das für die Skelettszintigrafie auch eingesetzte ^99mTc-MDP (Methylen-Diphosphonat) ist nicht geeignet [28].

Da die vorgenannten Radiopharmaka auch eine Anreicherung bei kardialer Beteiligung im Rahmen einer AL-Amyloidose zeigen können, sind zur Differenzierung die Bestimmung der freien Kappa- und Lambda-Leichtketten im Serum und die Durchführung einer Immunfixation im Serum und Urin zum Ausschluss einer Plasmazellerkrankung bzw. einer AL-Amyloidose unerlässlich [26].

Speziell für die Alzheimer-Diagnostik entwickelte Amyloid-gerichtete PET-Tracer (wie ¹⁸F‑Florbetapir, ¹⁸F‑Florbetaben, ¹⁸F‑Flutemetamol) sind in der Lage, spezifisch Amyloid im Myokard zu detektieren. Es ist damit zu rechnen, dass sie zukünftig für die Indikationsstellung und Therapieüberwachung neuartiger Amyloid-gerichteter Therapien einen wichtigen Beitrag leisten können [29].

Infektiöse Endokarditis und Entzündungen von kardialen Implantaten

Die ¹⁸F‑FDG-PET/CT ist neben der seltener angewandten SPECT-CT mit radioaktiv markierten Leukozyten das wichtigste nuklearkardiologische Verfahren zur Diagnostik der infektiösen Endokarditis. Bei Fragestellungen zu Entzündungen von Klappenprothesen zählen beide Verfahren neben der positiven Blutkultur zu den Hauptkriterien [4]. Die Kombination der ¹⁸F‑FDG-PET mit KM-basierten Kardio-CT-Protokollen ist essenziell und zeigt eine deutlich bessere diagnostische Genauigkeit als die „Low-dose“-CT ohne KM [30].

Nuklearkardiologische Verfahren haben beim Entzündungsnachweis nativer Klappen nur eine geringe diagnostische Genauigkeit und sind in diesen Fällen nicht geeignet bzw. indiziert. Gründe hierfür sind die geringe Größe des Objektes, seine Bewegung und häufig der Überzug mit einem Biofilm, der die zelluläre Reaktion und damit das bildgebende Signal blockiert [31].

Indikationen für die Entzündungsdiagnostik mit der ¹⁸F‑FDG-PET/CT ergeben sich bei Patient*innen mit nativen Klappen allerdings bei der Suche nach Streuherden und/oder der Suche primärer Foki. Dies gilt analog auch für die erweiterte Entzündungsdiagnostik bei Patient*innen mit prothetischen Klappen [4].

Da die ¹⁸F‑FDG-PET/CT routinemäßig als Ganzkörperaufnahme erfolgt, lassen sich extrakardiale Entzündungsfoki außerhalb des Gehirns ohne zusätzlichen Untersuchungs- und Radiopharmakaaufwand erfassen. Wegen der physiologisch hohen ¹⁸F‑FDG-Aufnahme des Gehirns ist in diesem Organ kein zuverlässiger Nachweis von Entzündungsfoki möglich.

Die ¹⁸F‑FDG-PET/CT weist eine hohe Sensitivität bei im Vergleich zur Leukozyten-SPECT niedrigerer Spezifität auf, da durch das ¹⁸F‑FDG-Signal sowohl Entzündungsreaktionen („Uptake“ in Immunzellen) als auch nichtentzündliche Reparaturvorgänge und Fremdkörperreaktionen (unspezifischer „Uptake“) erfasst werden. Im Gegensatz hierzu ist die Leukozytenszintigrafie in SPECT-Technik mit autologen, radioaktiv markierten Leukozyten hochspezifisch, jedoch weniger sensitiv [4] [32] [33]. Der Einsatz dieses Verfahrens ist bei unklaren Befunden in der ¹⁸F‑FDG-PET/CT im Sinne einer Stufendiagnostik zu empfehlen oder in Zentren, in denen kein PET-CT zur Verfügung steht [34]. In Deutschland wird die Leukozyten-SPECT aus logistischen und regulatorischen Gründen nur noch in wenigen Zentren durchgeführt.

Zu betonen ist, dass bei der oft komplexen Konstellation einer Herzklappenendokarditis die Bildgebung nicht isoliert zu sehen ist, sondern Wertung und Interpretation der Ergebnisse in einem interdisziplinären Endokarditisteam erfolgen sollten [4].

Eine weitere Indikation für die ¹⁸F‑FDG-PET/CT ist bei der Entzündungsdiagnostik nach Implantation von Gefäßprothesen ([Abb. 3]), Schrittmachern, Defibrillatoren und Herzunterstützungssystemen gegeben [35].

Abb. 3 Positiver Amyloidosebefund. Skelettszintigramm (Ganzkörperaufnahme in ventraler und dorsaler Sicht) mit gesonderter Aufnahme des Herzens bei ATTR-Amyloidose (Perugini-Score 3). Keine Erhöhung der Leichtketten im Urin und Serum. Injektionsort: linker Handrücken. a Ganzkörperaufnahme, b kardiales SPECT-CT-Fusionsbild (mit freundl. Genehmigung 2025 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und molekulare Bildgebung, HDZ-NRW).

Für die kardiale Entzündungsdiagnostik mittels ¹⁸F‑FDG-PET/CT ist – in Analogie zur Sarkoidosediagnostik – ein Suppressionsprotokoll zur Unterdrückung des physiologischen Myokardstoffwechsels essenziell, um ausschließlich den Entzündungsstoffwechsel zu detektieren und darzustellen ([Abb. 4]).

Abb. 4 Endokarditis einer prothetischen Aortenklappe. Positiver Befund einer Endokarditis einer prothetischen Aortenklappe. a PET, b korrelierende CT-Schicht, c Fusion beider Modalitäten. Aufnahmen unter Suppressionsprotokoll (über Nacht nüchtern, kohlenhydratfreie, fettreiche Diät am Vortrag). a transversales PET-Schnittbild, b korrespondierende CT-Schicht, c PET-CT-Fusionsbild (mit freundl. Genehmigung 2025 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und molekulare Bildgebung, HDZ-NRW).

Mögliche Untersuchungsrisiken und Strahlenexposition

Jede nuklearkardiologische Diagnostik ist wie auch die invasive Koronarangiografie und die CT-Angiografie mit einer (relativ geringen) Strahlenexposition für die Patient*innen verbunden. Im Vergleich zu anderen invasiven und nichtinvasiven Verfahren ist das theoretisch kalkulierte Risiko durch die mit den nuklearkardiologischen Untersuchungen verbundene Strahlenexposition deutlich geringer und steht in einem sehr günstigen Verhältnis zum Nutzen. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hat für die häufigsten, so auch die nuklearmedizinischen Untersuchungen diagnostische Referenzwerte vorgegeben, deren Einhaltung durch die Ärztlichen Stellen der Ärztekammern engmaschig und kritisch überwacht wird [36].

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Interessenkonflikt

Den Interessenkonflikt der Autoren finden Sie online auf der DGK- Homepage unter http://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechenden Publikation.

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Publication History

Received: 08 October 2025

Accepted: 27 October 2025

Article published online:
16 January 2026