Patientensicherheit in der Notfallmedizin: Risiken durch Informationsdefizit an Versorgungsschnittstellen

Zusammenfassung

Ziele der Studie

Ein Informationsdefizit ist eine häufige Ursache für Zwischenfälle, insbesondere bei Übergaben. Diese Studie untersucht, wie Fehlkommunikation in der prä- und innerklinischen Notfallversorgung zu Patientenschäden führen kann. Dabei werden die Erfahrungen verschiedener Berufsgruppen genutzt, um die Bedingungen für eine Fehlkommunikation, die zum Informationsdefizit führten, zu identifizieren.

Methodik

Es wurden 38 Teilnehmende aus allen Berufsgruppen der prä- und innerklinischen Notfallversorgung rekrutiert. Diese wurden in 7 vordefinierte Gruppen aufgeteilt, um Gründe für Informationsdefizite in einer Fokusgruppenanalyse zu untersuchen. Drei unabhängige Notfallmediziner*innen kategorisierten die transkribierten Aussagen.

Ergebnisse

Insgesamt identifizierten die Teilnehmenden 10 Risikofaktoren für Informationsdefizite. Schulungsdefizite und fehlende Umsetzung bestehender Ablaufschemata nannten sie als Hauptursachen für Informationsverlust. Umgebungsbedingungen, persönliche Herausforderungen und emotionale Reaktionen erwiesen sich als weitere Fehlerquellen.

Schlussfolgerung

Die Fokusgruppenanalyse zeigt, dass die Ursachen für Informationsdefizite oft unentdeckt bleiben und am ehesten einem Ausbildungs- und Trainingsmangel zugrunde liegen. Umgebungsbedingungen, wie auch intrinsische Kompetenzen können Informationsdefizite verstärken. Womöglich können hier standardisierte Abläufe und gezielte Schulungen Defizite reduzieren.

Abstract

Objective

Information deficits are a frequent cause of incidents, especially during handovers. This study explores how miscommunication in prehospital and clinical emergency care can lead to patient harm. Experiences from various professions were used to identify conditions leading to information loss.

Methods

38 participants from all relevant emergency care professions were divided into seven focus groups to explore causes of communication gaps. Transcripts were categorized by three independent emergency physicians.

Results

Ten risk factors were identified. Main causes included lack of training and poor implementation of structured protocols. Environmental stressors, personal challenges, and emotional reactions also contributed.

Conclusion

Focus group analysis reveals that causes of information deficits often remain unnoticed and are mainly due to training gaps. Environmental and personal factors can amplify deficits. Standardized procedures and targeted training may help reduce them.

Schlüsselwörter

Misskommunikation - Schnittstelle - Notfallmedizin - Fehlerkultur - Informationsdefizit - Rettungsdienst

Keywords

emergency medical services - information deficit - emergency medicine - interface - miscommunication

Publication History

Received: 23 April 2025

Accepted after revision: 12 January 2026

Article published online:
12 February 2026

• Literatur

• 1 Randmaa M, Engström M, Swenne CL. et al. The postoperative handover: a focus group interview study with nurse anaesthetists, anaesthesiologists and PACU nurses. BMJ Open 2017; 7: e015038
• 2 Apker J, Mallak LA, Gibson SC. Communicating in the “Gray Zone”: Perceptions about Emergency Physician–hospitalist Handoffs and Patient Safety. Acad Emerg Med 2007; 14: 884-894
• 3 Reay G, Norris JM, Alix Hayden K. et al. Transition in care from paramedics to emergency department nurses: a systematic review protocol. Syst Rev 2017; 6: 260
• 4 Wilk S, Siegl L, Siegl K. et al. Misskommunikation als Risikoschwerpunkt in der Patientensicherheit: Arbeitsprozessanalyse in der prähospitalen Notfallversorgung. Anaesthesist 2018; 67: 255-263
• 5 Stavropoulou C, Doherty C, Tosey P. How Effective Are Incident-Reporting Systems for Improving Patient Safety? A Systematic Literature Review. Milbank Q 2015; 93: 826-866
• 6 Sendlhofer G, Schweppe P, Sprincnik U. et al. Deployment of Critical Incident Reporting System (CIRS) in public Styrian hospitals: a five year perspective. BMC Health Serv Res 2019; 19: 412
• 7 Alyahya MS, Hijazi HH, Alolayyan MN. et al. The Association Between Cognitive Medical Errors and Their Contributing Organizational and Individual Factors. Risk Manag Healthc Policy 2021; 14: 415-430
• 8 Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care 2007; 19: 349-357
• 9 Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. In: Mey G, Mruck K. , Hrsg. Handbuch Qualitative Forschung in der Psychologie. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2010: 601-613
• 10 Schulz M. Quick and easy!? Fokusgruppen in der angewandten Sozialwissenschaft. In: Schulz M, Mack B, Renn O. , Hrsg. Fokusgruppen in der empirischen Sozialwissenschaft: Von der Konzeption bis zur Auswertung. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2012: 9-22
• 11 Dresing T, Pehl T. Praxisbuch Interview, Transkription & Analyse: Anleitungen und Regelsysteme für qualitativ Forschende. Marburg: Eigenverlag; 2015
• 12 Hilpert J, Benighaus L, Scheel O. Auswertung von Fokusgruppen mit MAXQDA am Beispiel des Projektes „Wahrnehmung der Fusionsenergie bei ausgewählten Bevölkerungsteilen“. In: Schulz M, Mack B, Renn O. , Hrsg. Fokusgruppen in der empirischen Sozialwissenschaft: Von der Konzeption bis zur Auswertung. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2012: 170-194
• 13 Ehlers P, Seidel M, Schacher S. et al. Prospective Observational Multisite Study of Handover in the Emergency Department: Theory versus Practice. West J Emerg Med 2021; 22
• 14 Di Delupis FD, Mancini N, Di Nota T. et al. Pre-hospital/emergency department handover in Italy. Intern Emerg Med 2015; 10: 63-72
• 15 Martin HA, Ciurzynski SM. Situation, Background, Assessment, and Recommendation–Guided Huddles Improve Communication and Teamwork in the Emergency Department. J Emerg Nurs 2015; 41: 484-488
• 16 Figueiredo AR, Potra TS. Effective communication transitions in nursing care: a scoping review. Ann Med 2024; 51: 201-201
• 17 Olde Bekkink M, Farrell SE, Takayesu JK. Interprofessional communication in the emergency department: residents’ perceptions and implications for medical education. Int J Med Educ 2018; 9: 262-270
• 18 Dehon E, Weiss N, Jones J. et al. A Systematic Review of the Impact of Physician Implicit Racial Bias on Clinical Decision Making. Acad Emerg Med 2017; 24: 895-904
• 19 Curtis E, Paine S, Jiang Y. et al. Examining emergency department inequities: Do they exist?. Emerg Med Australas 2019; 31: 444-450
• 20 Maiandi S, Galazzi A, Villa A. et al. Prejudice between triage nurses and emergency medical technicians: is it a big deal?. Acta Biomed Atenei Parm 2021; 92: e2021026
• 21 Rall M, Manser T, Guggenberger H. et al. Patientensicherheit und Fehler in der Medizin. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36: 321-330
• 22 Pérez-Francisco DH, Duarte-Clíments G, Del Rosario-Melián JM. et al. Influence of Workload on Primary Care Nurses’ Health and Burnout, Patients’ Safety, and Quality of Care: Integrative Review. Healthcare 2020; 8: 12
• 23 Srinivasa E, Mankoo J, Kerr C. An Evidence-Based Approach to Reducing Cardiac Telemetry Alarm Fatigue. Worldviews Evid Based Nurs 2017; 14: 265-273
• 24 Beasley JW, Wetterneck TB, Temte J. et al. Information Chaos in Primary Care: Implications for Physician Performance and Patient Safety. J Am Board Fam Med 2011; 24: 745-751
• 25 Basner M, Babisch W, Davis A. et al. Auditory and non-auditory effects of noise on health. Lancet 2014; 383: 1325-1332
• 26 Gräff I, Ehlers P, Schacher S. SINNHAFT – die Merkhilfe für die standardisierte Übergabe in der zentralen Notaufnahme. Notfall Rettungsmed 2024; 27: 19-24
• 27 Mieritz HB, Rønnow C, Jørgensen G. et al. Communication between general practitioners and the emergency medical dispatch centre in urgent cases. Dan Med J 2018; 65: A5435
• 28 Scott LA, Brice JH, Baker CC. et al. An analysis of paramedic verbal reports to physicians in the emergency department trauma room. Prehosp Emerg Care 2003; 7: 247-251