Aufnahmeplanung als Chance für das Krankenhaus

Wer kennt das nicht? Jeden Tag bringen ungeplante stationäre Einweisungen die oft minutiös geplante stationäre Aufnahme der Patienten in Verzug. Die Folge ist nicht nur eine hohe Belastung für das Klinikpersonal, sondern auch - aufgrund der oft entstehenden langen Wartezeiten - unzufriedene und ungehaltene Patienten. Vermeiden lassen sich solche "Störungen" sicherlich nicht, die Situation lässt sich aber entschärfen: So kann eine elektive und interdisziplinär organisierte Aufnahme von Patienten mit einem optimierten Case-Management und entsprechenden Computerprogrammen den Arbeitsaufwand reduzieren und die Aufnahme- und Entlassplanung optimieren. Fast jeder Bereich des Krankenhauses ist hier gefordert, und die gesamte Belegschaft muss an einem Strang ziehen.

Mit der Einführung der Fallpauschalen, den sogenannten DRGs ("diagnosis related groups"), der Beendigung der Konvergenzphase 2009 sowie der deutlichen Erhöhung der Personalkosten durch die jüngsten Tarifabschlüsse, haben sich für die Krankenhausträger vielfältige neue Probleme entwickelt. Dazu zählen auch die erhöhten Anforderungen an das Klinikpersonal, unter anderem bedingt durch die vermehrten Aufnahmen und Entlassungen. Insbesondere mangelnde Strukturen der Aufnahme- bzw. Entlassplanung belasten dabei die stationären Ressourcen. Verstärkt wird dies durch ein fehlendes Controlling der Entlassung: Vor allem am Vormittag beanspruchen ungeplante Not- und elektive Aufnahmen die Betten der noch nicht bzw. zu spät entlassenen Patienten.

Nicht selten entstehen dann chaotische Zustände auf den Pflegestationen. Die Folge sind verspätete Visiten oder andere stationäre Prozesse, die sich am Ende des Tages erneut in einer fehlenden Entlassorganisation für den nächsten Tag niederschlagen. Daraus entstehen - verständlicherweise - hohe personelle Belastungen mit erweitertem Personalbedarf und geringere Zahlen an neuen Zuweisungen, die sich auf unzufriedene Patienten zurückführen lassen.

Wege aus dem "Aufnahmechaos"

Grundsätzlich besteht der Ausweg aus diesem Teufelskreis darin, ungeplante Aufnahmen in geplante umzuwandeln. Bereits am Tag der Aufnahme sollten darüber hinaus die wesentlichen Prozesse des gesamten stationären Aufenthaltes bis zur Entlassung durchgeplant sein. Dies gelingt über eine elektive und gut organisierte interdisziplinäre Notaufnahme mit genügend Betten- bzw. Liegekapazitäten. Denn nur dann ist auch die stationäre Vorplanung für einen ungeplant aufgenommenen Patienten möglich. Grundlage ist die Einstufung des Patienten als stationären oder ambulanten Fall.

Besteht die Notwendigkeit einer stationären Versorgung, muss aufgrund der erwarteten Liegezeit eine Diagnosevorgruppierung vorgenommen und der Patient einer der 3 Versorgungsstufen (Intensivmedizin, OP und Pflegestation) zugeordnet werden. Mit einer solchen Planung können Fehlbelegungen, die Belastung teuerster Krankenhausressourcen wie die Intensivstation und Organisationseinheiten wie Diagnostik und OP verringert werden - Maßnahmen, die im ganzen Haus zu spüren sind.

Um eine derartige Organisation jedoch effizient umsetzen zu können, müssen Behandlungs- und Belegungsleitlinien definiert sein, und das funktioniert nur mithilfe des medizinischen Controllings der einzelnen Abteilungen. Unterstützend wirkt dabei die Einführung eines Case-Managements, das diagnosespezifische Aufgaben während des stationären Aufenthaltes definiert und organisiert sowie die Entlass- auf die Aufnahmeplanung abstimmt. Beide Organisationsstrukturen sind leichter einzuführen, wenn das Krankenhaus Schwerpunkte ausgebildet und begleitend genaue Kriterien für stationäre und ambulante Behandlungen festgelegt hat.

Bild: AOK-Mediendienst

Nie die "Macht der Einweiser" unterschätzen

Die Anzahl der Zuweisungen erhöht sich dabei deutlich, wenn niedergelassene Ärzte immer einen Facharzt telefonisch ansprechen können, um Informationen zur Aufnahme und über laufende oder geplante Behandlungen einholen zu können. Stationsärzte selbst können jedoch nicht stetiger Ansprechpartner sein, weshalb hier eine zentrale Organisation oder die wechselnde Vergabe dieses Dienstes an die Oberärzte möglich ist.

Einen positiven Einfluss auf das Zuweisungsverhalten von Fach- und Hausärzten hat auch die Abstimmung oder zumindest die Information über schwerwiegende Eingriffe. Auf diese Weise kann auch über die vorgesehene Entlassung informiert werden, was sich positiv auf die Vorbereitung der Nachsorge auswirkt. Wesentliche Elemente der Aufnahme- bzw. Entlassplanung sind

• die elektive Aufnahme mit der Ermächtigungs- oder MVZ-Ambulanz (MVZ = medizinische Versorgungszentren)

• die interdisziplinäre Notaufnahme

• ein Case-Management ein Case-Management

• die EDV für Logistik, Ressourcen- und Terminplanung.

Die nachfolgende Belegungssteuerung beinhaltet die Terminorganisation operativer Eingriffe sowie der stationären Diagnostik und Behandlung bis hin zur Entlassung.

Elektive Aufnahmen langfristig sichern

Inzwischen werden immer häufiger Ermächtigungen für Leistungen der Krankenversicherung deutlich eingeschränkt oder komplett aufgehoben. Dies kann zum einen die Qualität und die Attraktivität der Patientenversorgung im eigenen Haus negativ beeinflussen. Zum anderen hat eine solche Leistungseinschränkung jedoch auch den Verlust einer vorstationären Beurteilung zur Folge - ein jedoch für die elektive Aufnahme und die damit verknüpfte stationäre Vorplanung elementarer Baustein. Ein Ausweg aus diesem Dilemma kann die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums sein, das ambulante Leistungen langfristig sichert und somit eine elektive Aufnahmeorganisation ermöglicht. Natürlich sind damit auch erhebliche wirtschaftliche Risiken und der potenzielle Verlust von Zuweisungen verbunden.

Interdisziplinäre Organisation der Notaufnahme

Die interdisziplinäre Notaufnahme hat die Aufgabe, ungeplante Aufnahmen in geplante umzuwandeln. Gerade zur Vermeidung von Fehlbelegungen ist die interdisziplinäre Organisation gefragt. Es gilt dabei, die interessenorientierte Verlegung auf die Pflegestationen zu reduzieren.

Dies gelingt häufig nur durch die Besetzung des Verantwortungsbereichs 'Notaufnahme' mit einem eigenen Chefarzt. Eine seiner Aufgaben ist es, zusammen mit dem Medizin-Controlling die Kriterien für die Dauer der Notfallversorgung in der interdisziplinären Notaufnahme, der ambulanten Versorgung und der stationären Belegung zu definieren - ein Vorgang, der medizinische und wirtschaftliche Interessen über die Berücksichtigung von Abrechnungsvorgaben verbindet.

Wie bereits angedeutet, kann die ausreichende Beurteilung der Patienten ohne eine Notaufnahmebettenstation mit ausreichenden Kapazitäten nicht erfolgen, wobei die Betten in aller Regel durch Liegen ausgetauscht werden, um die Mobilität für die Verlegung zu erhöhen und Baukosten durch geringere Platzanforderungen einzusparen.

Case-Management und EDV als dritte Säule

Die Gestaltung des Case-Managements kann vielfältig sein. Im Rahmen der Aufnahme- und Entlassplanung ist mit dem Begriff das Controlling der Einhaltung der Diagnostik- und Behandlungsabläufe und des Entlassungstermins gemeint. Nur wenn die Terminplanung für die Operationssäle sowie die entsprechend notwendige Diagnostik und Behandlung eingehalten wird, kann auch die geplante Entlassung im vorgesehenen Zeitrahmen liegen.

Selbstverständlich ist dies im klinischen Alltag häufig nicht problemlos möglich. Doch das Controlling des stationären Fallverlaufes, kann die stationären Kapazitäten für die Aufnahmeplanung laufend abgleichen. Dementsprechend ist natürlich die Bettenbelegung, die Vorgruppierung mit Liegezeiten sowie die Terminplanung der Diagnostik und des OP-Managements über entsprechende Computerprogramme zu unterstützen.

Dr. Kay Bredehorst