Patienten mit Typ-2-Diabetes - Moderne Insuline bieten wertvollen Zusatznutzen

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Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kann in seinem Vorbericht vom 18. März 2008 einen Zusatznutzen lang wirksamer moderner Insulinanaloga für Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht erkennen. Dieses Fazit des IQWiG stellte Dr. Willi Schnorpfeil von Novo-Nordisk Pharma GmbH in Frage.

IQWiG-Bericht blendet wichtige Aspekte fast völlig aus

Seiner Auffassung nach kommt das Urteil des Instituts nur dadurch zustande, dass wesentliche Aspekte der Insulintherapie unberücksichtigt blieben. Schnorpfeil hob hervor, dass es bei einer Insulintherapie für Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht nur darauf ankommt, ob die HbA_1c-Zielwerte erreicht werden, sondern auch darauf, auf welche Weise dies geschieht. Insbesondere das Hypoglykämierisiko kann vor allem Patienten zu schaffen machen, die relativ normnah eingestellt sind.

Im Vorbericht des IQWiG blieb aber dieser Aspekt in der Nutzenbewertung innovativer Insulintherapien weitgehend unberücksichtigt. So flossen zwar schwere Hypoglykämien in die Beurteilung mit ein, leichte Unterzuckerungen wurden jedoch komplett ausgeblendet. Auch die unterschiedliche Entwicklung des Körpergewichtes unter den verschiedenen Insulin-Therapieregimen waren für das IQWiG nicht von Belang, bemängelte der Experte. Ferner waren alle Aspekte der Bequemlichkeit einer Insulintherapie für das Institut nicht von Interesse. Obwohl dieser Aspekt für die Therapieadhärenz eine wesentliche Rolle spielt, weil er die Lebensqualität unmittelbar beeinflusst, wurde er außer Acht gelassen. Insgesamt, so Schnorpfeil, kamen alle wichtigen Errungenschaften der Therapie mit modernen Analoginsulinen nicht zum Tragen.

Abb. 1 Lang wirksame Insulinanaloga in der Behandlung von Typ-2-Patienten.

Überlegenheit gegenüber NPH-Insulin gut dokumentiert

Dabei ist die Überlegenheit von Insulindetemir gegenüber NPH-Insulin gut dokumentiert, betonte Dr. Rolf Renner, München. Er verwies in diesem Zusammenhang auf ein systematisches Review von zwölf randomisierten kontrollierten klinischen Studien, in denen Insulindetemir mit NPH-Insulin verglichen wurde. Bei insgesamt mehr als 5 500 eingeschlossenen Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes war Insulindetemir hinsichtlich der HbA_1c-Senkung dem NPH-Insulin gleichwertig. In Bezug auf die Häufigkeit von Hypoglykämien und bei der Gewichtsentwicklung zeigten sich jedoch deutliche Vorteile zugunsten des Insulinanalogons.

Renner erklärt, dass anders als nach der Auffassung des IQWiG auch leichte und mittelschwere Hypoglykämien für die davon betroffenen Patienten durchaus von Bedeutung sind. So könne eine Hypoglykämie am Vormittag zu einer ernst zu nehmenden Beeinträchtigung des weiteren Tagesablaufes führen. Aus Angst vor den unangenehmen und behindernden Folgen einer Unterzuckerung spritze so mancher Patient nicht die empfohlene erforderliche Insulindosis und sei deshalb tatsächlich nur suboptimal eingestellt. Auf der anderen Seite verringere aber jede Unterzuckerung die Hypoglykämiewahrnehmung. Das aber steigert nach den Ausführungen des Experten wiederum das Risiko für schwere Unterzuckerungen. Diese Probleme treten bevorzugt unter einer Therapie mit NPH-Insulin auf. So konterkariert vor allem bei schwer einzustellenden Diabetikern die Hypoglykämiegefahr alle Bemühungen, ein dringend nötiges Bewegungsprogramm einzuhalten. Außerdem steigt unter NPH-Insulin das nächtliche Hypoglykämierisiko bei höheren Dosen infolge einer ausgeprägten Initialwirkung, und auch bei NPH-Gabe zum Abendessen ist dies der Fall. Auch das Therapieziel einer normnahen Glukoseeinstellung zum Zeitpunkt der Spätspritze erhöht laut Renner das Risiko einer nächtlichen Unterzuckerung. Früh zu Bett gehen ist für viele Patienten unter NPH-Insulin ebenso wenig möglich wie auszuschlafen. So fasste der Diabetologe die Belastungen für die Lebensqualität der Patienten zusammen, die mit herkömmlichen Insulinen behandelt werden.

Insulindetemir macht die Einstellung einfacher

Unter einer Behandlung mit Insulindetemir gestaltet sich die Glukoseeinstellung hingegen wesentlich unproblematischer, meinte Renner. Das gilt seinen Ausführungen nach ganz besonders für schwer einzustellende Diabetiker. Diesen Vorteil führte er auf die besondere Pharmakokinetik des modernen Insulins zurück. Die Depotwirkung des modifizierten Insulins beruht nämlich darauf, dass sich das lösliche Insulin sofort nach Gabe an das körpereigene Albumin heftet. Infolge dieser Bindung entfaltet das Hormon seine Wirkung bevorzugt an der Leber, und damit sei eine nahezu physiologische Insulinfreisetzung direkt über die Pfortader in den Blutkreislauf möglich geworden. Außerdem, so der Experte, ist nicht mehr allein das Subkutangewebe mit seiner unterschiedlichen Beschaffenheit in Dicke und Kapillardichte entscheidend für die Dynamik der Hormonwirkung. Durch die Bindung an das Plasmaalbumin wird nämlich die Insulinwirkung auch nach Eindringen des Monomers in die kapillare Strombahn noch verzögert.

Bericht: Martin Wiehl

Quelle: Pressegespräch Novo-Nordisk Pharma GmbH "Basis-Bolus-Therapie bei Typ-2-Diabetes: Was spricht für eine Kombination moderner Insuline?" am 30. Mai 2008 in München