Combination of Bilateral Metal Stenting and Trans-Stent Photodynamic Therapy for Palliative Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma

Zusammenfassung

Im Rahmen der palliativen Behandlung obstruierend wachsender Gallengangskarzinome ist die adäquate, nach Möglichkeit bilaterale Gallengangsdrainage ein wesentliches Therapieziel. Während selbstexpandierende Metallstents signifikante Vorteile bei der Überbrückung distaler Gallengangsstenosen haben, ist die bilaterale Versorgung mit Metallstents bei hilären Stenosen technisch anspruchsvoll. Wir untersuchten die Effektivität einer bilateralen Versorgung mit dem selbstexpandierenden Metallstent (JoStentSelfX) bei Patienten mit hilärem Gallengangskarzinom in Kombination mit einer photodynamischen Therapie (PDT) und/oder Chemotherapie. 21 Patienten mit hilärem Gallengangskarzinom wurden endoskopisch bilateral mit einem JoStentSelfX versorgt. Von diesen erhielten 8 Patienten zusätzlich eine PDT (PDT plus Chemotherapie n = 4, nur PDT n = 4), 5 Patienten wurden zusätzlich mit einer Chemotherapie behandelt. Die mittlere (± SD) Stent-Offenheitsrate betrug 173,9 ± 201,8 Tage. Das mediane Überleben war 12,3 Monate (95 % CI: 8,5; 15,9). Die PDT konnte nach der Stentanlage ohne Komplikationen (1,8 ± 1,1 Sitzungen/Patient) durchgeführt werden. Es zeigte sich ein Trend zu einer verlängerten Stent-Offenheitsrate bei Patienten mit zusätzlicher Therapie (202,2 ± 197,6 vs. 128 vs. 213,2 Tage; p = 0,38). Darüber hinaus hatte diese Patientengruppe ein signifikant längeres Überleben (16,5 [12,2; 20,1] vs. 12,3 [1,9; 8,5] Monate, p < 0,005). Eine zusätzliche Therapie hatte keinen Einfluss auf die Hospitalisationsdauer (16,3 ± 15,8 vs. 14,4 ± 22,5 Tage; p = 0,54). Die bilaterale Versorgung mit JoStentSelfX bei Patienten mit hilärem Gallengangskarzinom ist technisch sicher und effektiv und kann mit einer trans-Stent-PDT kombiniert werden.

Abstract

Endoscopic biliary drainage is the mainstay of palliative treatment in patients with unresectable malignant hilar biliary obstruction. While self-expandable metal stents have shown significant advantages in distal tumors, bilateral hilar stenting is technically demanding. Moreover, ingrowth is a significant problem in uncovered stents. We evaluated the feasibility and efficacy of endoscopic bilateral JoStent SelfX deployment in patients with proximal malignant biliary obstruction in combination with photodynamic therapy (PDT) and/or chemotherapy. Twenty-one consecutive patients with malignant hilar biliary strictures were treated with transpapillary bilateral insertion of JoStentSelfX metal stents. Additional PDT was applied in 8 patients (PDT plus chemotherapy n = 4, only PDT n = 4). Solely chemotherapy was performed in 5 patients. Mean (± SD) stent patency was 173.9 ± 201.8 days. The median estimated survival was 12.3 months (95 % CI: 8.5; 15.9). PDT was safely and efficaciously performed after endoscopic stent deployment (1.8 ± 1.1 sessions/patient). There was a trend towards a longer stent patency in patients receiving additional therapy (202.2 ± 197.6 vs. 128 vs. 213.2 days; p = 0.38). Furthermore, we observed a significantly longer survival in this cohort (16.5 [12.2; 20.1] vs. 12.3 [1.9; 8.5] months, p < 0.005). Additional therapy had no significant impact on cumulative hospitalization time (16.3 ± 15.8 vs. 14.4 ± 22.5 days; p = 0.54). Bilateral insertion of Jostent SelfX in patients with proximal cholangiocarcinoma is feasible and effective and can be safely combined with trans-stent photodynamic therapy.

Schlüsselwörter

obstruierend wachsende Gallengangskarzinome - Gallengangskarzinom - Metallstent - JoStentSelfX - photodynamische Therapie - Chemotherapie

Key words

malignant hilar biliary obstruction - cholangiocarcinoma - metal stent - JoStentSelfX - photodynamic therapy - chemotherapy

References

• 1 Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma.  Ann Surg. 1992;  215 31-38
• 2 De Palma G D, Masone S, Rega M. et al . Endoscopic approach to malignant strictures at the hepatic hilum.  World J Gastroenterol. 2007;  40 4042-4045
• 3 Moss A C, Morris E, Leyden J. et al . Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;  19 1119-1124
• 4 Chang W H, Kortan P, Haber G B. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage.  Gastrointest Endosc. 1998;  47 354-462
• 5 De Palma G D, Galloro G, Siciliano S. et al . Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study.  Gastrointest Endosc. 2001;  53 547-553
• 6 Rogart J N, Boghos A, Rossi F. et al . Analysis of endoscopic management of occluded metal biliary stents at a single tertiary care center.  Gastrointest Endosc. 2008;  68 676-682
• 7 Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer.  World J Surg. 1988;  12 39-47
• 8 Dumoulin F L, Gerhardt T, Fuchs S. et al . Phase II study of photodynamic therapy and metal stent as palliative treatment for nonresectable hilar cholangiocarcinoma.  Gastrointest Endosc. 2003;  57 860-867
• 9 Kawamoto H, Tsutsumi K, Harada R. et al . Endoscopic deployment of multiple JOSTENT SelfX is effective and safe in treatment of malignant hilar biliary strictures.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;  6 401-408
• 10 May A, Ell C. A new self-expanding nitinol stent (JoStent SelfX) for palliation of malignant biliary obstruction: a pilot study.  Endoscopy. 2004;  36 329-333
• 11 Cheng J L, Bruno M J, Bergman J J. et al . Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic Wallstents.  Gastrointest Endosc. 2002;  56 33-39
• 12 Schima W, Prokesch R, Osterreicher C. et al . Biliary Wallstent endoprosthesis in malignant hilar obstruction: long-term results with regard to the type of obstruction.  Clin Radiol. 1997;  52 213-219
• 13 Ortner M E, Caca K, Berr F. et al . Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study.  Gastroenterology. 2003;  125 1355-1363
• 14 Zoepf T, Jakobs R, Arnold J C. et al . Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy.  Am J Gastroenterol. 2005;  100 2426-2430
• 15 Tham T C, Carr-Locke D L, Vandervoort J. et al . Management of occluded biliary Wallstents.  Gut. 1998;  42 703-707
• 16 Wang L W, Li L B, Li Z S. et al . Self-expandable metal stents and trans-stent light delivery: are metal stents and photodynamic therapy compatible?.  Lasers Surg Med. 2008;  40 651-659
• 17 Singh V, Kapoor R, Solanki K K. et al . Endoscopic intraluminal brachytherapy and metal stent in malignant hilar biliary obstruction: a pilot study.  Liver Int. 2007;  27 347-352