Daniel Craig alias James Bond nimmt die Verfolgung der Geheimorganisation „Quantum”
auf. Im Verlauf des 22. Films dieses Agententhrillers (Regie: Marc Forster) verfolgt
Bond seinen Gegenspieler Dominic Greene, den verräterischen Leiter einer internationalen
Umweltschutzorganisation, bis nach Bolivien. Die Erzählung bietet eine überraschende
Wendung: Während der ebenfalls anwesende Geheimdienst einer Supermacht am Zugang zu
sich verknappenden Ölvorräten interessiert ist, hat Dominic Greene Interesse an einem
scheinbar wertlosen Stück Land. Welches Geheimnis gilt es zu entdecken? Unter der
Oberfläche befinden sich große unterirdische Wasservorräte. Greene will dieses Wasser
vor dem Hintergrund einer künstlich herbeigeführten Dürre teuer verkaufen. Am Ende
wird Greene von Bond mit einer Dose Motoröl in der Wüste ausgesetzt.
James Bond im Gesundheitswesen? Der Leser mag angesichts dieser Profanität nach dem
gesundheitlichen Bezug fragen, neben dem Verdursten des Ökologie-Terroristen. „It's
the economy, stupid” („Es ist die Ökonomie, klar doch”)! Die kurze Erzählung bietet
Zugang zu einigen ökonomischen Begriffen, die auch für das Gesundheitswesen von zentraler
Bedeutung sind. Beginnen wir mit dem wirtschaftlichen Gut „Wasser”. Dessen Produktionskosten ergeben sich durch die eingesetzten Ressourcen bei der Gewinnung und Aufbereitung: Arbeit, Boden, Umwelt und Kapital. Diese unterscheiden
sich bei Trinkwasser und Mineralwasser in nicht allzu hohem Maß: Eine süddeutsche
Großstadt macht damit Werbung, dass ihr Trinkwasser Mineralwasserqualität hat, jedoch
einen vielfach günstigeren Preis („eine Kiste Mineralwasser für 1,7 Cent”). Preise orientieren sich an den Marktbedingungen. In freien Marktwirtschaften ergeben sie
sich in der Regel aus dem Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage: Ist die Nachfrage
groß, das angebotene Produkt jedoch knapp, gehen die Preise in die Höhe – und umgekehrt.
Der Preis ist dabei überraschend unabhängig von den ursprünglichen Produktionskosten.
Dass die Zahlungsbereitschaft der Käufer auch von geschicktem Marketing beeinflusst werden kann, kann in jedem Supermarkt bei den Mineralwässern direkt in
Augenschein genommen werden. Es ist anzunehmen, dass die Zahlungsbereitschaft der
fiktiv in Wassernot geratenen bolivianischen Bevölkerung theoriegemäß angestiegen
wäre – die Differenz zwischen Aufwand und Ertrag wäre als Gewinn beim Öko-Bösewicht Greene verblieben. Es ist weiterhin anzunehmen, dass Greene, in
Not geraten, auch ohne Marketing jeden Preis für lebensrettendes Wasser gezahlt hätte.
Was Greene in der Wüste von Bolivien am eigenen Leib erlebte, bezieht sich auf die
Frage nach dem Wert von Gütern, hier auf die Differenz von Tauschwert und Gebrauchswert. Während Kosten und Preise von eingesetzten Ressourcen und Marktmechanismen bestimmt
werden, ist der Wert eines Produktes von der eingenommenen Perspektive abhängig. Grundsätzlich
kann festgehalten werden, dass der Gebrauchswert des Wassers für das menschliche Leben
selbst den von Diamanten unendlich übersteigt: Leben ohne Wasser ist nicht möglich,
Leben ohne Diamanten bzw. Rohöl sehr wohl. Die Paradoxie ist, dass Kosten und Preise vom Gebrauchswert entkoppelt sind: Gehen Sie zum Wasserhahn
und trinken Sie für Bruchteile eines Cents ein beliebiges Quantum dieser unendlich
kostbaren Substanz. „Wertparadoxon” oder auch „Wasser-Diamanten-Paradoxon” ist der ökonomische Fachbegriff dafür [1]. An Greenes Situation lässt sich auch eindrücklich das Gesetz abnehmenden Grenznutzens illustrieren: es ist anzunehmen, dass sein persönlicher Nutzen bei den ersten Gläsern
lebensrettenden Wassers enorm hoch gewesen wäre, beim hundertsten eher gering [2].
Ökonomische Überlegungen und Forschungen haben nachhaltig Einzug in das Gesundheitswesen
gehalten. Sie berühren gleichermaßen die ambulante Vorsorge (Stichwort: Hausarztzentrierte
Versorgungssysteme) und die stationäre Versorgung (Stichwort: DRG-basierte prospektive
pauschalierte Vergütung), die Akutmedizin genauso wie Pflege, Prävention und Rehabilitation.
Das Beispiel „Wasser” stimmt nachdenklich. Sind menschliche Zuwendung und professionelle
Ethik der Heil- und Hilfsberufe womöglich dem Wasser vergleichbar – bildlich gesprochen:
mit der „Wasserversorgung” während der „Wüstenwanderung” eines Krankenhausaufenthaltes?
Von unendlicher Kostbarkeit, dabei in ihrem Gebrauchswert in keiner DRG-Systematik
erfasst? Ist es womöglich wie bei der Trinkwasserversorgung im gesellschaftlichen
Interesse, dass dieses Gut wegen seines elementaren Nutzens unter den meisten Umständen nicht als Ware nach Marktmechanismen gehandelt werden sollte [3]?
„Rasch steigende Kosten in der gesundheitlichen Versorgung haben in den letzten Jahrzehnten
die Anwendung von Geschäftspraktiken in der Medizin mit dem Ziel einer erhöhten Effizienz,
besserer Ausgabenkontrolle und verbesserter Qualität ausgelöst”, stellen Hartzband
und Groopmann fest [4]. Im renommierten New England Journal of Medicine berichten sie aus der amerikanischen Krankenhauswirklichkeit: von Preisen für jede
einzelne Verrichtung, von routinemäßig den Ärzten bzw. Therapeuten überstellten Profit-
und Gewinnberichten und von Maßzahlen zur Messung der individuellen Kosteneffektivität.
Die Autoren stellen weitergehende Fragen: Sind unerwartete Nebenwirkungen solcher Businessstrategien auf die Versorgungsqualität zu erwarten? Welche Auswirkungen bringt die Fokussierung
auf Kosten und Preise z. B. für die Interaktion von Therapeuten mit Patienten und auch von Therapeuten untereinander mit sich? In der Beantwortung dieser Frage weisen sie auf einen wichtigen Aspekt
hin: Der Unterscheidung zwischen der Ökonomik marktmäßiger Tauschinteraktionen einerseits
und gemeinschaftsorientierter sozialer Interaktionen andererseits [5].
Der Ökonom Kenneth Boulding hat diese Frage einmal in einem Satz auf den Punkt gebracht:
Niemand liebt General Motors – warum auch? Boulding wollte mit dieser Formulierung die Existenz von unterschiedlichen Sphären
gesellschaftlichen Zusammenlebens deutlich machen. Der Gedanke des Tauschhandels ist beim Autokauf sicher eine adäquate Herangehensweise. Hier mag das Ideal des „Homo
oeconomicus”, eines ökonomisch rational seine Interessen wahrnehmendes Menschen, zutreffen.
Zumindest vordergründig. Sich von der sozialen Emotion „Liebe” leiten zu lassen, wäre
in diesen Zusammenhängen wohl verfehlt. Andere Menschen zu achten und zu lieben, ist
dabei nicht grundsätzlich irrational, jedoch ggf. (tausch-)ökonomisch nicht relevant. Das Gegenteil ist in den sozialen Bezügen der Fall, wie z. B. innerhalb
einer Familie: Liebe, Fürsorge und gegenseitige geschenkte bzw. vorgegebene Verbindlichkeiten prägen weitgehend die Interaktionen. Eine kalt kalkulierende tauschwirtschaftliche
Rationalität wäre hier fehl am Platz – wobei gelegentlich auch behauptet wird, dass
genau diese stattfindet, nur unbewusst.
Sind es unrealistische Träume, wenn angesichts der ökonomischen Realitäten an einer primär von menschlichen Werten geprägten Versorgungskultur festgehalten
werden soll? Hartzband und Groopmann berichten, dass sich die Atmosphäre in den amerikanischen
Krankenhäusern unter den genannten wirtschaftlichen Vorgaben verändert hat, zu Lasten
der gemeinschaftsbezogenen und sozialen Dimensionen. Auch empirische Untersuchungen
zeigen, dass Hilfsbereitschaft, Kollegialität und andere traditionell hoch geschätzte
Qualitäten der professionellen Interaktionen in der gesundheitlichen Versorgung durch
eine Neuausrichtung auf tauschökonomisches Handeln leiden [6].
Welches ist die Medizin, die wir wollen? Für unsere berufliche Rolle als Leistungserbringer,
für unsere Kinder, unsere Eltern, uns selbst als Patienten? Für welche Medizin sind
wir bereit, eine solidarische Finanzierung mit staatlich geregelten Abgabepflichten
außerhalb klassischer Marktmechanismen zu akzeptieren? Wo hat die herkömmliche Ökonomik
ihren guten und unverzichtbaren Platz im Gesundheitswesen, wo ihre Grenzen? Eine erweiterte
Ökonomik für die Sphäre des sozialen Miteinanders ist denkbar, eingebettet in übergeordnete
Systemzusammenhänge, bisher jedoch erst in Ansätzen entwickelt [7]
[8].
Dominic Greene ist in dem zitierten Film nicht mehr rechtzeitig auf eine rettende
soziale Sphäre gestoßen, welche ihm das notwendige Quantum Wasser geboten hätte. Vielleicht
liefert uns dies einen Denkanstoß, im Gesundheitswesen über vertraute und scheinbar
reichlich verfügbare Güter nachzudenken. In höchstem Maß wertvolle Güter, für die
keine Preise ausgehandelt wurden und auch nicht aushandelbar sind: Menschlicher Respekt,
Zeit, Ansprache, Zuwendung, (Nächsten-)Liebe, ein Quantum Trost. Die Antwort liegt sicher nicht in einem „Entweder-Oder” und sicher auch nicht in
einer unreflektierten, pauschalen Entwertung ökonomischer Ansätze. Die Ökonomik ist
als rationaler Ansatz für ein modernes Gesundheitswesen unverzichtbar. Gefordert sind
die Wahrnehmung, die kluge Abgrenzung und ein adäquates Schnittstellenmanagement der
unterschiedlichen Sphären, die nur in ihrer Komplementarität ein effizientes und humanes Gesundheitswesen nachhaltig sichern können (§70 SGB V). Die Vorgabe von Qualität
in der Patienten-Interaktion ist sicher unverzichtbar, ebenso wie Überlegungen zur
Kosteneffektivität auf Ebene z. B. eines Krankenhauses. Was stört, ist das fehlplatzierte,
allgegenwärtige Eindringen detaillierter betriebswirtschaftlicher Kennziffern in die
medizinischen und sozialen Interaktionen.
Mit solchen komplementären Aspekten eines „gesunden” Gesundheitswesen befassen sich
die Beiträge in diesem Heft: mit Arzt-Bewertungsportalen im Internet, mit Fehlversorgung
beim adulten ADHS, mit der Zufriedenheit von Ärzten im internationalen Vergleich,
mit den ökonomischen und gesundheitlichen Aspekten von Rauchverboten in der Gastronomie.
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