Von der ambulant erworbenen Pneumonie zur pneumogenen Sepsis - Therapie frühzeitig beginnen

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"In Deutschland sterben jährlich ca. 60 000 Menschen, auch junge, an einer Sepsis", so Prof. F. M. Brunkhorst, Jena, auf einem Symposium. Die Hauptursachen der Sepsis sind ambulant erworbene Infektionen. Bei 62,9 % der Fälle ist eine Atemwegsinfektion Ursache einer schweren Sepsis [1]. Das Risiko für die Erkrankung an einer Pneumonie steigt mit zunehmendem Lebensalter, was schon lange bekannt ist, bezeichnete doch schon Sir William Osler (1849-1919) die Pneumonie als "old man's friend".

Differenzierung von Pneumonien

"Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP = community acquired pneumonia) sieht man auf Intensivstationen immer häufiger, auch aufgrund des höheren Lebensalters der Patienten und der dabei oft bestehenden Multimorbidität. Daher nimmt auch die schwere Sepsis mit Multiorganversagen zu", erklärte Prof. E. Müller, Herne. Heute werden im Krankenhaus behandelte Pneumonien in 3 Kategorien nach dem Zeitpunkt des Auftretens im Krankenhaus unterteilt (Abb. [1]): 1. Auftreten bis Tag 2 nach stationärer Aufnahme = Very early onset pneumonia (VEOP), 2. Tag > 2-5 = Early onset pneumonia (EOP), 3. Tag > 5 = Late onset pneumonia (LOP). Bei der EOP muss differenziert werden, ob es sich noch um ein ambulant erworbenes oder schon ein nosokomiales Erregerspektrum handelt.

Unterteilung der Pneumonie im Krankenhaus.

Diagnostische Möglichkeiten

Bei CAP ist eine Untersuchung des Sputums meistens nutzlos, da häufig kein gutes Material gewonnen werden kann. Das Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchung sollte nicht abgewartet werden, bevor eine antibiotische Therapie begonnen wird. Sinnvolle Tests auf der Intensivstation sind der Pneumokokken-Antigentest und der Legionellen-Antigentest im Urin. Eine bronchioalveoläre Lavage (BAL) sollte nur bei Therapieversagern, bei denen eine kalkulierte Antibiotikatherapie nicht greift, oder bei immunsupprimierten Patienten durchgeführt werden. Hat man gutes respiratorisches Material gewonnen, sollte es so schnell wie möglich zur mikrobiologischen Untersuchung weitergeleitet werden. Falls dieses aus logistischen Gründen nicht möglich ist, sollten die Proben bis zur Verwertung im Kühlschrank aufbewahrt werden.

Frühzeitige Therapie lebenswichtig

Bei Patienten, die mit schwerer CAP auf die Intensivstation aufgenommen werden und an dieser sterben, tritt der Tod zumeist schon innerhalb der ersten Tage ein. Deshalb ist "die frühe empirische Initialtherapie essentiell, um die Sterblichkeit zu senken", so Müller. Generell gilt, dass jede Verzögerung der initial adäquaten Therapie bei schwerkranken Pneumonie-Patienten die Prognose verschlechtert. Bei Patienten im septischen Schock steigt die Letalität mit jeder Stunde Verzögerung des adäquaten Therapiebeginns um 7 % an. Daher ist eine effektive frühestmögliche Therapie lebenswichtig.

Therapie der CAP, HCAP

In Deutschland sind die Erreger einer CAP in 30-50 % Streptococcus pneumoniae, an 2. Stelle stehen Influenzaviren und an 3. Stelle Mykoplasmen und Legionellen.

Die Wirksamkeit von Moxifloxacin (Avalox®) bei hospitalisierten CAP-Patienten ist gut belegt, auch bei älteren Patienten und bei schwerer CAP [2], [3]. Bei einer Auswertung der CAPNETZ-Daten zeigte sich, dass unter Moxifloxacin Patienten wesentlich seltener verstarben (2,6 % versus 7,5 %) und ein Wechsel der Antibiotikatherapie seltener notwendig war (14 %) als unter der Standardtherapie (40 %) [4].

Bei der nosokomialen Pneumonie ist vor der Therapie rasch abzuklären, ob es eventuell MDR-Erreger (multi drug resistant) beteiligt sind. Wenn keine Hinweise darauf bestehen, ist eine Antibiotikatherapie nach den Leitlinien durchzuführen.

Wichtig, um Resistenzen zu vermeiden, ist, dass rasch eine hohe Wirkstoffkonzentration am Ort der Infektion erreicht wird und die Erreger schnell eradiziert werden.

3 Säulen der Sepsis

Die Inzidenz der schweren Sepsis beträgt in Deutschland ca. 110/100 000 Menschen, erläuterte Dr. M. Oppert, Berlin [1]. Die 3 Säulen der Sepsistherapie sind: kausale, supportive und adjunktive Therapie. Am wichtigsten ist die kausale Therapie, die aus Herdsanierung und Antibiotikagabe besteht. Dabei sollte die antibiotische Therapie möglichst rasch nach Diagnosestellung erfolgen. Ob bei schwerer Sepsis eine Kombinationstherapie der Monotherapie überlegen ist, ist noch nicht ausreichend untersucht. Bei Patienten im septischen Schock scheint die Kombinationstherapie besser zu sein, evidenzbasierte Daten gibt es aber noch nicht. Deshalb untersucht die MAXSEP-Studie derzeit den Einfluss einer empirischen antibiotischen Monotherapie mit Meropenem (Meronem®) intravenös versus einer Kombinationstherapie mit intravenös verabreichtem Moxifloxacin auf die Organfunktion von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock [5].

Sabine Hoppenstock, Stuttgart

Der Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH. Quelle: Symposium "Von der frühen nosokomialen Pneumonie zur Sepsis" am 18.2.2009 in Bremen. Veranstalter: Bayer Vital GmbH, Leverkusen. Die Autorin ist Redakteurin im Georg Thieme Verlag KG

Literatur

• 01 Engel C . et al . Intens Care Med. 2007;  33 606-818
• 02 Anzueto A . et al . Clin Infect Dis. 2006;  42 73-81
• 03 Torres A . et al . Clin Infect Dis. 2008;  46 1499-1509
• 04 Welte T. CAPNETZ. ECCMID 2008. 
• 05 Brunkhorst FM . Infection. 2007;  35 (Suppl 1) 29-30