Prolongiertes Fieber und Monozytose nach Hämorrhoidektomie unter Methotrexat

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 58-jähriger Patient stellt sich 2 Wochen nach erfolgter Hämorrhoidektomie wegen seit wenigstens einer Woche bestehenden hochfieberhaften Temperaturen vor. Der psychomotorisch verlangsamt erscheinende Patient gab neben einem Z.n. Splenektomie vor 15 Jahren eine Methotrexat- (MTX) Dauertherapie bei schwerer Psoriasis an.

Untersuchungen: Im Basislabor zeigte sich keine Leukozytose oder CRP-Erhöhung, Blutkulturen blieben steril, die Entzündungswerte waren auch bei Kontrolle nicht erhöht. Aufgrund der persistierenden psychomotorischen Verlangsamung mit V. a. Enzephalitis wurde auch ein CCT (kraniales CT) angefertigt.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Unter Ampicillin- und Ciprofloxacintherapie entfieberte der Patient rasch. Aufgrund eines großen linkshemisphärischen Herdes mit Kontrastmittel-Aufnahme im CCT wurde ein MRT nachgeschaltet und der Patient mit dringendem V.a. Hirnabszess in die Neurochirurgie verlegt. Dort folgte die umgehende stereotaktische Biopsie, kulturell wurde Listeria monocytogenes nachgewiesen. Es erfolgte die weitere Therapie mit Ampicillin und Verlegung zur neurologischen Rehabilitation.

Folgerung: Fehlende Entzündungszeichen wie CRP, Procalcitonin und Leukozytose schließen einen Gehirnabszess bei unklarem Fieber nicht aus, selbst wenn keine erheblichen fokal-neurologischen Defizite bestehen. Bei der Befundkonstellation, bestehend aus prolongiertem Fieber, einer immunsuppressiven Vormedikation, ganz besonders mit MTX und fehlender Besserung unter Cephalosporinen sowie ggf. einer Monozytose sollte differentialdiagnostisch auch an eine Listeriose gedacht werden.

Summary

History and clinical findings: A 58-year-old man was admitted because of septic fever for about one week with onset two weeks after an hemorrhoidectomy. He had been receiving methotrexate (MTX) since boyhood for severe psoriasis. Fifteen years before he had undergone a splenectomy after abdominal trauma. The patient was found to have diminished cognitive functions and memory disturbance, but no focal neurological deficits.

Investigations: Laboratory tests were negative for inflammatory disease (normal white blood cell count, CRP and procalcitonine) and serial blood cultures remained sterile. Cranial computed tomography (CCT), done because viral encephalitis was suspected, revealed a large focus in the left hemisphere, further identified as abscess on magnetic imaging.

Treatment and course: The patient’s fever subsided within two days of treatment with ampicilline and ciprofloxacine. The patient was sent to the department of neurosurgery for further diagnosis. Stereotactic biopsy revealed Listeria monocytogenes. Antibiotic treatment was modified in accordance with the microbiological results and the patient was transferred to a rehabilitation unit.

Conclusions: Lack of pathological levels of CRP, procalcitonine and white blood cell count does not exclude cerebral abscess in a patient with prolonged fever and without marked neurological deficits. Preceduing treatment with immunosuppressive drugs, especially MTX, and failing response to cephalosporines should lead to consideration of listeriosis in the differential diagnosis.

Schlüsselwörter

Fieber - Monozytose - Methotrexat - Listeriose - Hirnabszess

Keywords

fever - monocytosis - MTX - listeriosis - cerebral abscess

Literatur

• 1 AWMF-Leitlinie Hirnabszess. AWMF online 2005 (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030–108.htm, aufgerufen 20.09.2008)
• 2 Bink A, Gaa J, Franz K. et al . Importance of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of cystic brain tumors and intracerebral abscesses.  Zentralbl Neurochir. 2005;  66 119-125
• 3 Fenner T. Therapie von Infektionen, 2. Auflage,. Stuttgart; New York; Schattauer Verlag 2003: 387-388
• 4 Hirschberg H, Bosnes V. C-reactive protein levels in the differential diagnosis of brain abscesses.  J Neurosurg. 1987;  67 358-360
• 5 Hartmann M, Heilband S, Sartor K. Funktionelle MR-Verfahren in der Diagnostik intraaxialer Hirntumore: Perfusions und Diffusions-Bildgebung.  Fortschr Röntgenstr. 2002;  174 955-964
• 6 Hof H, Szabo K, Becker B. Epidemiologie der Listeriose in Deutschland – im Wandel und dennoch nicht beachtet.  Dtsch Med Wochenschr. 2007;  132 1343-1348
• 7 Jansen T L, v. Herreveld H A, Laan R F. et al . Arthritis with Listeria monocytogenes during low-dose methotrexate.  J intern Med. 1998;  244 87-90
• 8 Robert-Koch-Institut (RKI) .Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2006. (http://www.rki.de/.../Infekt/Jahrbuch/Jahresstatistik__2006, aufgerufen 20.09.2008). 
• 9 Seeger W, Hugo F, Heine C, Handrick W. Listeriosis in a patient with hemodialysis and iron overload.  Med Klin. 2007;  102 483-485
• 10 Sturm A, Zidek W. Differentialdiagnose Innere Medizin, 1. Auflage. Stuttgart; New York; Georg Thieme Verlag 2004: 586
• 11 Vázques-Boland J A, Kuhn M. et al . Listeria pathogenesis and molecular virulence determinants.  Clin Microbiol Rev. 2001;  14 584-640