Die „Schweinegrippe” Influenza A/H1N1 – eine Probe-Pandemie?

Am 11. Juni 2009 traf die Weltgesundheitsorganisation nach internationaler Ausbreitung der sogenannten Schweinegrippe ihre Entscheidung, die höchste Alarmstufe 6 auszurufen, und erklärte damit erstmals nach über 40 Jahren die derzeitige Influenza A/H1N1 zu einer Pandemie. Eine solche Meldung des globalen Ausbruchs einer Infektionserkrankung erfolgte zuletzt vor mehr als 40 Jahren bei der sogenannten Hong-Kong-Grippe 1968/69 (Influenza H3N2), die damals nach allgemeinen Schätzungen bis zu 2 Mio. Todesopfer zur Folge hatte. Vor der derzeitigen Pandemie hatten die Ausbrüche des sehr pathogenen Influenza A/H5N1 bei Geflügel mit gelegentlichen Fällen bei Menschen die Welt in Erwartung einer hochletalen Pandemie gehalten. Das Ergebnis dieser Erwartungshaltung ist sicher, dass wir nun auf eine Pandemie besser vorbereitet sind. Mit der WHO konnten alle Interessierten nun erstmals minutiös im Fernsehen, im Internet und über die Zeitungen den Beginn und die Ausbreitung einer Pandemie weltweit mitverfolgen, ebenso wie die wissenschaftliche Arbeit an der Diagnostik, Behandlung und Prävention und gleichzeitig die jeweiligen Maßnahmen der lokalen, nationalen und internationalen Gesundheitsbehörden. Allein hierdurch unterscheidet sich die derzeitige Pandemie von allen bisherigen ebenso wie von vorangegangenen Epidemien wie SARS und die Vogelgrippe.

Anfang April dieses Jahres traten erstmals Fälle von akuten, respiratorischen Erkrankungen in Mexiko auf. Bei einigen der Patienten konnte ursächlich ein – zu diesem Zeitpunkt nicht weiter klassifizierbares – Influenza-A-Virus gefunden werden. Dieses Virus wurde später als sogenanntes „triple-reassortant” H1N1-Virus identifiziert und am 15. sowie am 17. April dieses Jahres bei 2 epidemiologisch nicht zusammenhängenden Fällen in den USA gefunden. Dabei muss man zwischen 2 verschiedenen Gruppen dieser Viren unterscheiden, denn „triple-reassortant” H1N1-Viren zirkulieren schon seit mehr als einem Jahrzehnt bei Schweinen, und Übertragungen auf den Menschen sind nur gelegentlich beschrieben. Die für den aktuellen Ausbruch verantwortliche Gruppe von „triple-reassortant” H1N1 hingegen überträgt sich sehr leicht von Mensch zu Mensch und wurde nicht in Zusammenhang mit Epidemien bei Schweinen beschrieben [6]. Dieses Virus wurde folglich wissenschaftlich als s-OIV, also „swine-origin Influenza A Virus” bezeichnet und umgangssprachlich paradoxerweise unter dem Namen Schweinegrippe bekannt. Noch hat sich die Welt nicht auf eine einheitliche Bezeichnung der sogenannten Schweinegrippe geeinigt. Einig sind sich allerdings Virologen mittlerweile über die genetischen Grundlagen der Entstehung der derzeitigen Variante wie auch der vielfältigen Möglichkeiten eines Reassortments mit anderen Influenzavirus-Varianten.

In der Folge wurde dieses Virus bei einer Reihe von Patienten in den USA und Mexiko identifiziert. Aufgrund der raschen Ausbreitung wurde am 29. April von der WHO die globale Pandemie-Warnstufe 5 ausgerufen. Damit waren weltweit alle Länder aufgefordert, ihre nationale Pandemiepläne in Kraft zu setzen. Einen Tag zuvor war bereits in Deutschland der erste Fall bei einem Reiserückkehrer aus Mexiko aufgetreten. Nur wenige Tage später, nämlich am 1. Mai, trat auch die erste autochthone Erkrankung bei einem Mitpatienten eines importierten Falles auf. Nachdem auch außerhalb der WHO-Region Amerika fortgesetzt autochthone Fälle von s-OIV-Erkrankungen auftraten, wurde die Warnstufe dann auf 6 erhöht. Die Reproduktionsrate (R0) war mit 1,4 – 1,6 höher als die der saisonalen Influenza [3], die zumindest bis Ende Mai noch in diesen Gebieten existierte. Es kam wie bereits erwähnt zu einer raschen Ausbreitung zunächst nach Europa, Asien und Australien/Ozeanien.

Von besonderer Bedeutung ist hierbei für das öffentliche Gesundheitswesen und alle behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis die Möglichkeit des Reassortments einer Variante von hoher Infektiösität mit einer Variante von hoher Pathogenität. In Australien wurde am 8. Mai der erste Fall verzeichnet. Dies ist insofern bemerkenswert, als dass dort und auch in vielen Ländern Südamerikas die Grippesaison von Mai bis September andauert und somit das Potenzial eines erneuten Reassortments mit Entwicklung eines deutlich pathogeneren Stammes besteht. Auch im Rahmen des Screenings hierzulande fallen unserer Erfahrung nach aktuell immer wieder Fälle von klassischer Influenza A auf.

Am 3. Juli wurden weltweit 89921 Fälle identifiziert, darunter 382 Todesfälle [7]. Die Mehrzahl aller Fälle wurde in den USA beschrieben, nämlich 33 902 Erkrankte mit 170 Todesfällen, wobei sich dort in der 25. Kalenderwoche (15. – 21. Juni) sowohl die Zahl der positiven H1N1-Nachweise als auch die ambulanten Vorstellungen wegen ILI (Influenza-like illness) erstmals leicht rückläufig war. Insgesamt liegt die Influenza-Aktivität aber dort noch deutlich über der vergleichbarer Vorjahresmonate [1] . In Europa zeigten sich 9453 kumulative Fälle bei insgesamt 4 Todesfällen [2], in Deutschland insgesamt 505 Fälle [5] .

Im Unterschied zu bisher bekannten Grippeendemien zeigt sich aktuell eine geringe Pathogenität des Virus, d. h. eine geringe „case fatality rate”. Extrapoliert man die Daten der großen Grippepandemie von 1918 auf die heutigen demographischen Gegebenheiten, so wäre alleine in Deutschland mit 116400 Todesfällen zu rechen [4]. Dies steht in deutlichem Kontrast zu den aktuell 505 Erkrankten ohne Auftreten von Todesfällen [5] . Auch im Vergleich zu SARS zeigte sich eine geringere Mortalität (ca. 800 Todesfälle bei ca. 8000 Erkrankten). Hier war vor allem eine starke nosokomiale Übertragung auffällig, die in der aktuellen Pandemie so nicht beobachtet wird. In der täglichen Praxis wird die geringe Pathogenität ebenfalls augenfällig. Sie stellt für den Kliniker oft die Schwierigkeit dar, einen konkreten Verdacht zu äußern, da die Patienten oft mit milden Symptomen vorstellig werden und beispielsweise Fieber in bis zu 20 % fehlen kann.

Auffällig ist zudem, dass die sogenannte „attack rate” bei Patienten der höheren Altersgruppen vergleichsweise niedrig ist. Dies mag durch residuale Immunität in diesen Gruppen begründet sein, Interessanterweise zeigte sich aber beispielsweise bei der Pandemie 1918 in England, ganz im Gegensatz zu der in 1969, ebenfalls, dass die Sterblichkeit in den Altergruppen von 25 – 35 am höchsten war (Abb. [1]).

Abb. 1 Altersabhängige zusätzliche Todesfälle aufgrund von Pandemien [8].

Literatur

• 1 Center of Disease Control .Flu view – A weekly influenza surveillance report prepared by the influenza division. www.CDC.gov/flu/weekly/. 
• 2 European Centre for Disease Prevention and Control .Influenza A(H1N1)v infection www.ECDC.europa.eu/en/files/pdf/Health_Topics/Situation_Report_090 702_1700hrs.pdf zuletzt 6. Juli 2009. 
• 3 Fraser C, Donnelly C A, Cauchemez S. et al . Pandemic potenital of a strain of influenza A (H1N1): early findings.  Science. 2009;  324 1557-1561
• 4 Murray C J, Lopez A D, Chin B. et al . Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918 – 20 pandemic: a quantitative analysis.  Lancet. 2006;  368 2211-2218
• 5 Robert-Koch-Institut .www.RKI.de. 
• 6 Shinde V, Bridges C B, Uyeki T M. et al . Triple-Reassortant Swine Influenza A (H1) in Humans in the United States, 2005 – 2009.  N Engl J Med. 2009;  360 2616-2625
• 7 Weltgesundheitsorganisation .Pandemic (H1N1) 2009; www.WHO.int/csr/don/2009_07_03/en/index.html, zuletzt 6. Juli 2009. 
• 8 European Center of Disease Prevention and Control .http://www.ecdc.europa.eu/en/Health_topics/pandemic_influenza/General_pandemic_2009_talk_090618.ppt#298,12,Different, letzter Zugriff, 13.07.2009.