Kardiovaskuläres Risikomanagement - Kardioprotektion nach ONTARGET

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Oberstes Ziel der Behandlung kardialer Hochrisikopatienten muss die Verhinderung kardialer Ereignisse sein. Dies kann evidenzbasiert durch eine frühzeitige Hemmung des RAS (Renin-Angiotensin-System) durch Ramipril, oder bei Patienten, die den ACE-Hemmer nicht vertragen, durch den AT₁-Hemmer Telmisartan[1] erfolgen.

Der kardiovaskuläre Risikopatient

Beim kardiovaskulären Risikopatienten liegen nicht nur Risikofaktoren wie z. B. Hypertonie, Lipidämie oder ein Typ-2-Diabetes vor, sondern es haben sich schon atherosklerotische Veränderungen ausgebildet. Hat der Patient zusätzlich ein kardiovaskuläres Ereignis wie einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten, steigt das Risiko exponentiell an. Je mehr Gefäßprovinzen betroffen sind, desto höher ist das kardiovaskuläre Risiko. Daher besteht die optimale Behandlung solcher Patienten nicht nur in der Therapie einzelner Risikofaktoren oder Organkomplikationen, sondern in einer generellen gefäßprotektiven Therapie. In den vergangenen Jahren hat sich gezeigt, dass durch eine Hemmung des RAS das kardiovaskuläre Risiko vermindert wird. Dies konnte in der HOPE-Studie[2] mit dem ACE-Hemmer Ramipril gezeigt werden.

ONTARGET-Studie

In der ONTARGET-Studie[3] wurden über 25 000 kardiovaskuläre Hochrisikopatienten in weltweit 730 Zentren eingeschlossen, so Prof. Michael Böhm, Homburg. Diese Hochrisikopatienten hatten bereits artherosklerotische Veränderungen und wiesen in der Anamnese eine KHK, p-AVK, zerebrovaskuläres Ereignis, eine ungenügend eingestellte Hypertonie oder einen Diabetes mellitus mit Organschäden auf. Untersucht wurde Telmisartan gegen den Goldstandard Ramipril. Dabei zeigte sich, dass Telmisartan Ramipril ebenbürtig ist (Non Inferiority-Analyse; Abb. [1]) und dass eine Kombination von Telmisartan und Ramipril keinen Vorteil hatte. Telmisartan zeichnete sich durch eine bessere Verträglichkeit gegenüber Ramipril aus (Husten, Angioödem), weshalb weniger Studienabbrüche zu verzeichnen waren.

Abb. 1 ONTARGET: Primärer Endpunkt (Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse).

Gegenüber den Patienten in der HOPE-Studie wurden die Patienten der ONTARGET-Studie besser in Bezug auf kardiovaskuläre Risikofaktoren behandelt. Die Blutdruckeinstellung war besser, und die Patienten erhielten häufiger Thrombozytenaggregationshemmer und Statine, betonte Böhm.

Risikoscreening

Bisher sind über 200 Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen identifiziert, erläuterte Dr. Gunther Claus, Melsungen. Neben den klassischen Faktoren wie Hypertonie und Dyslipidämie ist heute erwiesen, dass eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und ein Diabetes mellitus wesentliche schwerwiegende Risikofaktoren darstellen. Daher sollten Patienten ab dem 35.-40. Lebensjahr konsequent auf ihr kardiovaskuläres Risiko gescreent werden. "Wenn Patienten ihr Risiko kennen, verändern sie wahrscheinlich nicht ihren Lebensstil, aber die Chancen stehen gut, dass sie die verordneten Medikamente auch nehmen", so Claus.

Eine einfache Möglichkeit zur Erfassung einer pAVK ist der ABI-Score (Ankle-Brachial-Index, Knöchel-Arm-Index). Mittels Doppler wird der systolische Blutdruck an den Fußarterien bestimmt und durch den systolischen Blutdruck, gemessen am Arm, dividiert: Ein Score < 0,9 beweist das Vorliegen einer pAVK.

Ein Diabetes mellitus kann anhand des Nüchternblutzuckerwertes oder eines oralen Glukosetoleranztests diagnostiziert werden. In Deutschland ist der HbA1c-Wert als Screening nicht zugelassen.

Neben diesen Risikofaktoren und Lifestyle-Faktoren wie Rauchen, Übergewicht etc. sind auch nicht beeinflussbare Faktoren wie männliches Geschlecht, höheres Lebensalter und eine positive Familienanamnese zu beachten, sagte Dr. Petra Sandow, Berlin. Zur Errechnung des Gesamtrisikos eines Patienten, in den nächsten 10 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, kann der PROCAM-Score einfach und sicher genutzt werden (Downloads im Internet). Denn viele Patienten, die voll im Leben stehen, haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, ohne sich dessen bewusst zu sein.

Frühzeitige RAS-Kontrolle evident

Die Experten sind sich einig, dass die Behandlung von Hochrisikopatienten evidenzbasiert und leitliniengerecht erfolgen muss. Eine Säule der Behandlung ist die frühzeitige Hemmung des RAS. Dies sollte mit dem Standard Ramipril erfolgen, für den eine kardioprotektive Wirkung in der HOPE-Studie gezeigt werden konnte. Für Patienten mit einer Unverträglichkeit von ACE-Hemmern (ca. 20 %) sollte Telmisartan eingesetzt werden, für das in der ONTARGET-Studie eine mit Ramipril vergleichbare kardioprotektive Wirkung belegt wurde. Zu beachten ist, dass ein ACE-Hemmer-Husten meist erst nach 3-6 Monaten Therapie entsteht. Bei begründetem Verdacht auf einen ACE-Hemmer-Husten kann ein Wechsel auf Telmisartan erfolgen. Wie Böhm betonte, sollten die Präparate in ausreichender Dosierung gegeben werden. Oft würden die Medikamente aus Angst vor Nebenwirkungen zu niedrig dosiert. Aber Nebenwirkungen können auch bei suboptimaler Therapie auftreten.

Daneben besteht die evidenzbasierte Standardtherapie bei kardiovaskulären Risikopatienten aus einem Thrombozytenaggregationshemmer und einem CSE-Hemmer.

Sabine Hoppenstock

Quelle: Pressekonferenz: "Kardio protektion nach ONTARGET - Aktuelle Studiendaten und ihre Bedeutung für die Praxis" am 6.5.2009 in Frankfurt. Veranstalter: Bayer Vital GmbH und Boehringer Ingelheim GmbH. Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH.

01 Kinzalmono®, zugelassen zur Therapie der essenz iellen Hypertonie

02 Heart Outcomes Prevention Evaluation

03 Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial

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03 Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial