Migrantenmedizin - Mit gebundenen Händen arbeiten Zwischen medizinischer Herausforderung, Flüchtlingsrecht und ärztlichem Ethos

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Die Würzburger "Gemeinschaftsunterkunft für Flüchtlinge und Asylbewerber" ist eine der größten in Bayern. Drei Kilometer vor der Stadt leben zirka 500 Flüchtlinge aus über 40 Ländern auf einem ehemaligen Kasernengelände. Einige sind eben erst aus ihren Heimatländern nach Deutschland geflohen, andere leben dort bereits seit mehr als 10 Jahren.

Die Missionsärztliche Klinik Würzburg engagiert sich in dieser Gemeinschaftsunterkunft seit 2006. Um mit den Flüchtlingen in Kontakt zu kommen, ihnen ein Angebot zur medizinischen Weiterbildung zu machen und einen Beitrag zur Krankheitsprävention zu leisten, veranstalten wir regelmäßig für unterschiedliche Sprachgruppen sogenannte Gesundheitskurse. Themen sind Erste Hilfe, Kinder- und Frauengesundheit, Zahngesundheit, Infektionskrankheiten, Suchterkrankungen, Impfungen und die Struktur des Gesundheitswesens in Deutschland. Seit 2008 ist die Missionsärztliche Klinik zusätzlich mit der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung der Flüchtlinge betraut.

Während unserer Arbeit stellen wir immer wieder fest, dass wir sie "mit gebundenen Händen" verrichten müssen: Denn die medizinische Versorgung von Flüchtlingen und Asylbewerbern wird vom bundesdeutschen Flüchtlingsrecht beeinflusst und behindert.

Abb. 1 Basiskurs mit Flüchtlingen zu verschiedenen Themen der Gesundheitsversorgung.

Leben im Wartestand

Wir beginnen unsere Gesundheitskurse für Flüchtlinge stets mit einer Diskussion zum Thema: Was ist gesund - was macht krank? Die Antworten, die die Teilnehmer auf die Frage "Was macht (mich) krank?" finden, erschrecken. "Leben im Heim", "keine Arbeit, kein Geld", "Ich bin nicht fähig, für meine Familie zu sorgen", "Angst", "Hoffnungslosigkeit" und "Traurigkeit" - Aussagen wie diese kehren immer wieder, egal aus welchen Kulturkreisen die Flüchtlinge stammen.

Die Äußerungen spiegeln die rechtliche Situation der Flüchtlinge in Bayern wider. Die Bewohner der Gemeinschaftsunterkunft Würzburg befinden sich etwa zur Hälfte noch im laufenden Asylverfahren. Bei der anderen Hälfte der Flüchtlinge wurde das Asylverfahren bereits abgelehnt, sie können aber nicht in ihr Heimatland zurückkehren - weil sie keine gültigen Ausweispapiere besitzen, ihre Heimatländer sie nicht wieder einreisen lassen oder weil dort Krieg herrscht.

Für diese Menschen ist "die Abschiebung vorübergehend ausgesetzt", sie sind in Deutschland "geduldet". Eine Duldung wird meist für den Zeitraum von einigen Monaten ausgesprochen. "Geduldete" Menschen leben in ständiger Ungewissheit, sie können ihre Zukunft nicht planen. Einige Familien in der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft sind seit über 10 Jahren in Deutschland "geduldet", eine Familie sogar bereits seit 18 Jahren.

Abb. 2 Gebiss bei einem 4-jährigen unterernährten Kind in der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft, bei dem bisher zahnerhaltende Behandlungen abgelehnt wurden.

Gemeinschaftsunterkünfte machen krank

"Geduldete" Menschen und solche, über deren Asylantrag noch entschieden wird, fallen in den Zuständigkeitsbereich des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG). Darin sind ihre Ansprüche festgelegt: Leistungen von 224,97 Euro im Monat (also knapp 2/3 des Hartz-IV-Satzes), die vorrangig in Sachleistungen ausgegeben werden.

In Würzburg werden - wie in ganz Bayern - 2-mal wöchentlich Essenspakete verteilt, deren Inhalt sich die Flüchtlinge 2 Wochen zuvor mittels einer limitierten, nur auf Deutsch erhältlichen Auswahlliste zusammenstellen können. Einmal im Monat wird ein bescheidenes Hygienepaket ausgegeben - für Erwachsene und Kinder über 7 Jahre. Kinder unter 7 Jahren erhalten in Bayern regulär keine Hygienepakete, also zum Beispiel auch keine Zahnbürste.

Im Gegensatz zu anderen Bundesländern müssen in Bayern alle Menschen, die unter das Asylbewerberleistungsgesetz fallen, in Gemeinschaftsunterkünften leben. In der Würzburger "GU", einer ehemaligen Kaserne hinter Zaun und Stacheldraht, leben insgesamt fast 500 Menschen, etwa 40 pro Flur, auf dem sie sich eine Küche, maximal 3 Toiletten und offene Duschen teilen. Einzelpersonen leben mit bis zu 4 anderen in einem Raum. Familien bekommen ein gemeinsames Zimmer.

Ein autonomes und selbstbestimmtes Familienleben ist unter solchen Umständen nicht möglich. Rückzugsmöglichkeiten gibt es nicht. Kinder erleben ihre Eltern als unmündig und machtlos. Obwohl die Würzburger Heimleitung darauf achtet, die Zimmerbelegung sensibel durchzuführen, begegnen sich in den Gemeinschaftsräumen und auf den Fluren Angehörige von Gruppen, die zuhause miteinander in Konflikt stehen: Verfolger und Verfolgte.

Nach 3 Jahren des Engagements in der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft müssen wir zu dem Schluss kommen: Gemeinschaftsunterkünfte machen krank. Wir hoffen, dass der Prüfungsauftrag zu dieser Art der Unterbringung, der im Zuge der Koalitionsbildung in Bayern an die neue Staatsregierung gestellt wurde, zum gleichen Ergebnis kommt und daraus endlich die nötigen Konsequenzen gezogen werden.

Akut, bedrohlich, schmerzhaft

Die medizinische Versorgung von Asylbewerbern und "Geduldeten" wird ebenfalls durch das AsylbLG (§ 4) geregelt. Darin sind lediglich Behandlungen von "akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen" vorgesehen. Dies führt zu einem Missverhältnis bei der medizinischen Versorgung: Zahnersatz erfolgt nur, wenn er "aus medizinischen Gründen unaufschieblich" ist, ansonsten werden die Zähne lediglich extrahiert. Möglichkeiten einer Schwangerschaftsverhütung sind nicht vorgesehen, eine Interruptio hingegen ist abgedeckt.

Unsere ärztliche Arbeit unter den Bedingungen des AsylbLG führt ständig zu frustrierenden Erfahrungen. Dass fast jede chronische Erkrankung, wenn sie nicht therapiert wird, akut werden kann, gehört zum ärztlichen Grundwissen, wird aber im Gesetzestext nicht berücksichtigt. Wir erleben tagtäglich Ablehnungen von Leistungen, die wir als medizinisch dringend geboten betrachten.

Erfreulicherweise sind wenigstens die von der STIKO empfohlenen Impfungen und die Vorsorgeuntersuchungen Teil des gesetzlichen Leistungskataloges. Über einige dieser Angebote werden die Flüchtlinge informiert (so werden Frauen der anspruchsberechtigten Altersgruppe per Brief zur Mammografie eingeladen). Bei anderen Leistungen - wie den Vorsorgeuntersuchungen für Kinder oder den empfohlenen Impfungen für Kinder und Erwachsene - fehlt jede systematische Information vonseiten der Behörden.

Angst vor der Abschiebung

Menschen, deren Asylantrag abgelehnt wurde, dürfen nicht in ihr Heimatland abgeschoben werden, wenn ihnen dort konkrete Gefahr für Leib und Leben droht (Aufenthaltsgesetz § 60 (7)). Dazu zählt auch eine lebensbedrohliche oder die körperliche Integrität gefährdende Erkrankung, die im Heimatland nicht behandelt werden kann - es liegt dann ein sogenanntes medizinisches Abschiebehindernis vor. Die Umsetzung dieses Rechtes wird jedoch durch die äußerst restriktive Auslegung der Behörden erschwert.

Unsere Präsenz in der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft ist ein Sonderfall. Dass es selbst unter diesen Umständen nur schwer und oft zu spät gelingt, medizinisch eindeutig kontraindizierte Abschiebungen zu verhindern, stimmt nachdenklich. Wie oft wohl werden in Deutschland Menschen mit lebensbedrohlichen Erkrankungen in eine ungewisse Zukunft abgeschoben, wenn kein medizinisches Personal vor Ort ist, das die Flüchtlinge und ihre Geschichte kennt?

HIV-Diagnostik ohne Beratung

Asylbewerber, die durch das bundesweite Verteilungssystem "EASY" dem Bundesland Bayern zugeordnet werden, leben zunächst für einige Wochen in den Erstaufnahmeeinrichtungen München oder Zirndorf. Dort werden sie auch ärztlich untersucht. Bestandteil einer solchen Untersuchung ist eine HIV- und Hepatitis-Serologie, die ohne vorherige Beratung und Einholung des Einverständnisses durchgeführt wird.

Zwar werden die Asylbewerber (auf deutsch, ohne Dolmetscher) darauf hingewiesen, dass die Tests durchgeführt werden, eine Möglichkeit diese abzulehnen haben sie jedoch nicht. Sie erfahren auch nicht, wenn der Befund negativ ausfällt. Der verpflichtende HIV-Test wird über das Infektionsschutzgesetz begründet. Andere präventive Maßnahmen, die zu diesem Zeitpunkt sinnvoll und ethisch unbedenklich wären, werden hingegen unterlassen (wie z. B. die Ausgabe von Kondomen, das Überprüfen des Impfstatus oder die Hepatitis-B-Impfung seronegativer Familienmitglieder von Patienten mit chronischer Hepatitis B).

Aus ärztlicher Sicht ist die Möglichkeit einer HIV-Testung von Flüchtlingen zu begrüßen, wenn damit die Option auf eine antiretrovirale Therapie verbunden wird und die Weitergabe der Infektionen auf andere Menschen verhindert werden kann. Es stellt sich allerdings die Frage, ob die ersten Tage in einem fremden Land ein guter Zeitpunkt sind, eine solch schwerwiegende Diagnose zu besprechen. Keinesfalls jedoch dürfen HIV-Tests ohne Vor- und Nachberatung und ohne das Einverständnis der Betroffenen durchgeführt werden.

Die Flüchtlinge, die wir bei unserer Arbeit in Würzburg über ihren negativen HIV-Status informieren, sind meist froh und erleichtert. Es fällt uns jedoch schwer, bei ihnen Vertrauen in ein Gesundheitssystem zu wecken, das bereits bei ihrer Ankunft in Deutschland grundlegende Persönlichkeitsrechte verletzt hat.

Ohne Papiere

"Der Pass ist der edelste Teil von einem Menschen. (...) Dafür wird der Pass auch anerkannt, wenn er gut ist, während ein Mensch noch so gut sein kann und doch nicht anerkannt wird."

(Bertold Brecht, Flüchtlingsgespräche)

Die Lage von sogenannten "Illegalen" in Deutschland ist besonders prekär. Wir nennen sie "Menschen ohne Papiere" ("Les Sans-Papiers"), da niemand illegal sein, sondern sich lediglich in einer aufenthaltsrechtlichen Illegalität befinden kann. Etwa 500 000-1,5 Millionen Menschen leben in Deutschland ohne Papiere. Entgegen verbreiteter Vorurteile gelangen nur wenige von ihnen durch eine illegale Einreise nach Deutschland, die meisten verlieren ihren aufenthaltsrechtlichen Status: Studierende möchten nach Beendigung ihres Studiums nicht in ihre Heimatländer zurückkehren, abgelehnte Asylbewerber tauchen aus Angst vor Abschiebung unter.

Abb. 3 Neue Behandlungsmöglichkeiten in den Räumen der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft.

Menschen ohne Papiere sind erhöhten Gesundheitsrisiken ausgesetzt, da sie häufig in beengten Verhältnissen wohnen und an Arbeitsplätzen mit unzureichendem Arbeitsschutz Geld verdienen. Ständige Furcht vor der Aufdeckung des illegalen Status einerseits und die oft drückende finanzielle Verantwortung für die daheim gebliebene Familie andererseits tragen zur Entstehung von Angst- und depressiven Erkrankungen bei.

Theoretisch haben Menschen ohne Papiere nach § 4 AsylbLG Anspruch auf medizinische Versorgung, da sie nach § 1 Abs. 5 zum berechtigten Personenkreis zählen. Kostenträger sind die kommunalen Sozialämter. Praktisch wird dieses Recht nicht in Anspruch genommen. Dies hat 2 Gründe: Verwaltungen von Kliniken, die "öffentliche Stellen" sind, also zum Beispiel Landes- oder Universitätskliniken, sind nach § 87 Aufenthaltsgesetz dazu verpflichtet, Patienten ohne Papiere an die zuständige Ausländerbehörde zu melden. Private oder kirchliche Häuser sowie Arztpraxen sind keine öffentlichen Stellen und unterliegen damit nicht dieser Verpflichtung. Sie gefährden aber diese Patienten bei einer Anfrage auf Kostenübernahme an das Sozialamt, da dieses wiederum zur Meldung an die Ausländerbehörde verpflichtet ist.

Das Bundesinnenministerium verteidigt die Übermittlungspflicht, obwohl es selbst feststellt, dass aus Kliniken kaum Daten an die Ausländerbehörden übermittelt werden. Die Übermittlungspflicht sei "zur Migrationskontrolle unerlässlich" - und: "Eine abschreckende Wirkung ist beabsichtigt".

Wenn schwer Kranke abgeschoben werden sollen

Wir erlebten die Beinahe-Abschiebung einer afrikanischen Patientin mit einem wegen der ungünstigen Lage inoperablen Hypophysentumor, der bereits zu einer Hemianopsie geführt hatte. Im Falle eines weiteren Wachstums hätte er nachreseziert werden müssen, um die verbliebene Sehkraft zu erhalten. Es hieß, im Heimatland sei eine regelmäßige MRT-Kontrolle und auch die Nachresektion möglich. Allerdings übersteigen die Kosten einer MRT-Untersuchung das durchschnittliche jährliche Familieneinkommen im Land um ein Mehrfaches. Die aufwendige und risikoreiche Nachresektion, ein aufwendiger neurochirurgischer Eingriff an der Hirnbasis, ist überhaupt nicht möglich. Trotz dieser eindeutigen Sachlage erfolgte die Rücknahme der Abschiebung erst nach massiver Intervention und in letzter Minute.

Eine HIV-infizierte Patientin, seit 6 Monaten unter antiretroviraler Therapie, wandte sich verzweifelt an uns: Sie war zur Flugtauglichkeitsuntersuchung vorgeladen worden. Diese wird kurz vor einer geplanten Abschiebung durchgeführt. Wir recherchierten über Therapiemöglichkeiten in ihrem afrikanischen Heimatland und fanden heraus, dass sie dort erst nach mehreren Monaten Wartezeit einen Therapieplatz erhalten würde. Unser Anruf bei dem zuständigen Gericht und unsere Bitte, die Abschiebung zumindest zu verzögern, stieß auf Unverständnis: Es sei keine Abschiebung geplant. Die Würzburger Ausländerbehörde hatte eigenmächtig die Flugtauglichkeitsuntersuchung angeordnet. Mit welchem Recht auf kranke Menschen solch ein Druck ausgeübt werden darf, entzieht sich unserem Verständnis.

Ein schwer depressiver Patient aus einem der GUS-Staaten sollte mit seiner Familie in sein Heimatland abgeschoben werden, in dem eine fachpsychiatrische Versorgung nicht gewährleistet ist. Er wurde verhaftet und in Abschiebehaft gebracht. Im laufenden Schuljahr für die Kinder und ohne eine medizinische Versorgung für den schwer kranken Vater zu gewährleisten, sollte die Abschiebung der gesamten Familie einige Tage später stattfinden. Der Würzburger Oberbürgermeister verhinderte dies, nachdem er über den Fall informiert worden war. Kurze Zeit später erhielt die Familie durch den Entscheid der bayerischen Härtefallkommission ein Bleiberecht.

Ärzte sind gefordert

In vielen deutschen Städten existieren inzwischen Vermittlerbüros, oft betrieben von hoch motivierten Ehrenamtlichen, in denen kranke Menschen ohne Papiere an kooperierende Arztpraxen, die die Patienten unentgeltlich behandeln, verwiesen werden. Klinikaufenthalte werden von engagierten Spendern bezahlt. So wird manche medizinische Katastrophe verhindert, ohne dass sich der Staat seiner Verantwortung stellen muss - der Verpflichtung, jedem Menschen, unabhängig vom Aufenthaltsstatus, eine Gesundheitsversorgung zukommen zu lassen (UN-Sozialpakt, § 12). Der deutsche Staat darf Menschen ohne Papiere nicht einerseits das Recht auf medizinische Versorgung zubilligen, andererseits aber eine Inanspruchnahme durch die Übermittlungspflicht unterlaufen.

Lösungsmöglichkeiten gäbe es genug: Die Einschränkung der Übermittlungspflicht auf Institutionen, die sich unmittelbar mit Gefahrenabwehr befassen, die Einrichtung eines Fonds auf Bundesebene für die Übernahme der Behandlungskosten, die geschützte Ausgabe von anonymen Krankenscheinen. Es ist an der Zeit, sie umzusetzen.

"Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und Politik ist nichts weiter als Medizin im Großen."

(Rudolf Virchow)

Durch unsere Arbeit mit den Flüchtlingen haben wir vieles erfahren, das uns betroffen macht. Eine gute Gesundheitsversorgung scheiterte häufig an rechtlichen Bestimmungen und der fehlenden Kooperationsbereitschaft von Behörden. Wir glauben, dass es eine ärztliche Aufgabe ist, Flüchtlingen zuzuhören, sie medizinisch bestmöglich zu versorgen und ihnen unsere Stimme zu leihen. Dies zu tun ist eine Frage des ärztlichen Ethos.

Dr. Jenny Dörnemann und PD Dr. August Stich, Würzburg

Korrespondenz

Tropenmedizinische Abteilung

Missionsärztliche Klinik

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