MRT ohne Radiologen – ethische Aspekte bei bevölkerungsbasierten Studien mit MR-Untersuchungen

Jährlich werden in Deutschland tausende von MR-Untersuchungen des Gehirns im Rahmen von neurowissenschaftlichen Studien durchgeführt. Einige davon sind fMRT-Studien. Die deutschen Neuroradiologen führen dazu seit einiger Zeit eine Diskussion mit Neurowissenschaftlern und Ethikern. Die beiden letzten Gruppen sind der Meinung, dass fMRT-Untersuchungen des Gehirns nicht befundet werden sollten. Erstens käme gar keine Arzt-Patient-Beziehung zustande; zweitens wäre dies viel zu aufwendig und für die eigentlichen Fragestellungen nicht zielführend.

Die Befundung von MR-Untersuchungen setzt eine breite Erfahrung mit der Methode voraus, wie sie derzeit nur Radiologen besitzen. Ohne Befundung wäre eine MR-Untersuchung, sei es des Gehirns, sei es des übrigen Körpers, wohl auch ohne Radiologen möglich. Mit der Einführung bevölkerungsbasierter Studien unter Einschluss von MR-Bildgebung, wie sie die sog. „Helmholtz-Kohorte” in Deutschland plant[1], ist das bisher neuroradiologische Problem der Befundung wissenschaftlicher MR-Untersuchungen auch in der diagnostischen Radiologie angekommen.

Bevölkerungsbasierte Studien wurden in den letzten Jahren in erster Linie im Bereich genetischer Familienstudien und Genomstudien durchgeführt. Erst seit Kurzem werden gesunde Probanden in nennenswerter Zahl auch mit bildgebenden Verfahren, vorwiegend mit der MRT, untersucht. Die Analyse der ethischen Probleme solcher Studien ist für die MRT noch stark durch die Diskussion geprägt, die anlässlich der funktionellen Bildgebung des Gehirns geführt wurde.

Werden klinisch Gesunde in populationsbasierten Studien mit der MRT untersucht, so finden sich bei vielen von ihnen Hinweise auf bestehende Krankheitsbilder, die nicht oder noch nicht zu Beschwerden geführt haben. Diese werden als „Zufallsbefunde” bezeichnet. Abzugrenzen sind sie von „Nebenbefunden”. Diese werden bei der bildgebenden Diagnostik von Kranken erhoben. In der täglichen radiologischen Arbeit werden so Hinweise auf bisher nicht bekannte Erkrankungen bezeichnet, die weniger schwer sind als die Grunderkrankung des untersuchten Patienten. Das englische „incidental findings”, das ähnlich auch im Deutschen verwendet wird [1], bedeutet im Übrigen sowohl „zufällig” als auch „nebensächlich”.

Unter Berücksichtigung ethischer Prinzipien ist zu klären, wie mit Krankheitsbildern verfahren wird, die in populationsbasierten Studien zufällig durch die MR-Untersuchung bei Gesunden diagnostiziert werden: Im Rahmen des epidemiologischen Ansatzes ist es aus methodologischen Gründen optimal, MRT-Untersuchungen erst nach Abschluss der Studie, möglicherweise nach mehreren Jahren, auszuwerten. Zufallsbefunde würden beim epidemiologischen Ansatz demnach nicht unmittelbar in eine Behandlung münden. Die radiologische Arbeit erfasst diese Befunde dagegen direkt nach ihrer Erhebung und führt sie der Abklärung und Behandlung zu [2]. Dafür ist jedoch die Anwesenheit eines in der MRT-Befundung aller Organsysteme erfahrenen Radiologen erforderlich. Dieser dürfte dann auch verantwortlich für den Betrieb des MR-Tomografen sein.

Bei der Durchführung von funktionellen MR-Tomografien des Gehirns im Rahmen neurowissenschaftlicher Studien wurde von vornherein ein anderer Ansatz etabliert. Dieser ist in einer 2007 im Deutschen Ärzteblatt erschienenen Arbeit von Bonner Neurowissenschaftlern und Ethikern in Deutschland wohl erstmals vorgestellt und diskutiert worden [3] [4] [5] [6] [7]. Die im Rahmen von wissenschaftlichen Studien eingesetzten Sequenzprotokolle, so wurde bei der Diskussion von fMRT-Studien vorgeschlagen, sollten die Entdeckung von krankhaften Befunden erschweren oder sogar verunmöglichen. Die rege Diskussion im Anschluss daran ist dokumentiert und wurde kürzlich in der deutschen Neuroradiologie, hier unter stark berufspolitischer Argumentation, noch einmal aufgenommen [8] [9] [10]. Probleme, die sich aus Zufallsbefunden (eigentlich aus zufällig diagnostizierten Krankheiten) der Probanden ergeben könnten, würden so vermieden. Auch sollte das „informationelle Selbstbestimmungsrecht” des Probanden derart genutzt werden, dass der Proband vor Studieneinschluss auf die Mitteilung auch schwerwiegender Befunde vorab verzichtet [3]. Radiologen mit ihrer Kenntnis der MRT verschiedener Körperregionen würden somit nicht gebraucht. Folgerichtig werden vielerorts fMRT-Studien des Gehirns ohne neuroradiologische Beteiligung durchgeführt.

In dieser Diskussion bleibt die Unterscheidung zwischen Probanden und Patienten unklar. Von Kummer hat darauf hingewiesen, dass ein Begriff „Patientenprobanden” suggeriert, es könnten Patienten unter Absehung von ihrer Arzt-Patienten-Beziehung als Probanden fungieren [8]. Vielleicht ist einem Posaunenspieler als fMRT-Probanden, der eine Plastikposaune in der Röhre eines Magnetresonanztomografen spielt und so die Identifikation der Hirnareale ermöglicht, die die neurophysiologische Grundlage seiner musikalischen Fähigkeiten darstellen, der artistische Charakter seines „Auftritts” Belohnung genug. Ist er jung, liegt ihm der Gedanke an Krankheit wohl auch generell fern. Anders dürfte der Fall bei einem gerade von den akuten Folgen seines Schlaganfalls genesenen Patienten oder bei einem Epilepsiekranken liegen. Hier bewegen wir uns auch im Bereich der „Patientenprobanden”. Beide Patientengruppen wurden ausführlich und mit bedeutenden Ergebnissen mit der fMRT untersucht. Probleme solcher Studien wurden im Sommerheft 2008 der Zeitschrift Journal of Law, Medicine and Ethics erläutert. Das Heft referiert Ergebnisse eines Symposiums, das auf dem Boden eines von den National Institutes of Health (NIH) geförderten Projektes stattfand [2] [11] [12] [13]. Als ein Fazit des Symposiums kann die Erkenntnis gelten, dass sich Probanden und Patienten in ihrer Erwartungshaltung am Umfeld der Studie, an der sie teilnehmen, orientieren. Ein in einem Klinikum von Ärzten in Klinikkleidung betriebenes MRT lässt beide Gruppen erwarten, dass ihnen Befunde der MRT mitgeteilt werden, soweit sie ihre Gesundheit beeinflussen könnten. Eine anders lautende Aufklärung samt Probandeneinwilligung ändert die Erwartungshaltung bei einer Mehrzahl der Teilnehmer nicht. Dieser Erwartungseffekt ist unter dem Namen „therapeutic misconception” in der Literatur bekannt und bereits gut empirisch belegt worden [14]. Anders formuliert: Es mag in der geschilderten Situation kein Arzt-Patienten-Vertrag zustande kommen. Es mag auch sein, dass der Studienteilnehmer darauf hingewiesen wurde, dass kein solcher Vertrag zustande kam. Dem Studienteilnehmer, das zeigten Untersuchungen zur „therapeutic misconception”, bleibt dies aufgrund der „Magie” des weißen Kittels verborgen. Anders ist die Situation bei einem MRT, das von Wissenschaftlern in legerer Kleidung betrieben wird und womöglich in einem Container inmitten eines Forschungscampus lokalisiert ist. Hier ist die Erwartungshaltung der Studienteilnehmer vorrangig, aber eben auch nicht gänzlich auf Vergütung des geleisteten Zeitaufwands gerichtet mit vollständigem Verzicht auf Mitteilung möglicher krankheitsrelevanter Befunde.

Neben der fMRT-Forschung, bei der die Schlacht für Patientenprobanden möglicherweise schon geschlagen ist, etabliert sich wie oben ausgeführt in diesen Monaten die epidemiologische Forschung mittels MRT z. B. im Rahmen der sog. „Helmholtz-Kohorte” als neues Diskussionsgebiet. Bei diesen bevölkerungsbasierten Studien, unter Einschluss der MRT, steht oft ein epidemiologisches Vorgehen im Vordergrund.

Wie bei der fMRT stellt sich auch bei epidemiologischen Studien die Frage, wie mit Zufallsbefunden verfahren werden soll. Epidemiologische Studien sind Nicht-Interventionsstudien. Konkret bedeutet dies, dass Radiologen, wenn sie sich an solchen Studien beteiligen, mit der Forderung konfrontiert werden, die erstellten MR-Datensätze unbefundet abzuspeichern. Nach Ablauf der Studiendauer würden die MRT ausgewertet und für wissenschaftliche Zwecke herangezogen. Dies kann ein Vergleich mit dem realen Verlauf der Gesundheit des Studienteilnehmers sein. Hieran kann auch die Radiologie großes Interesse haben, wenn etwa ein in der CT festgelegter Koronarkalkscore mit dem tatsächlichen Auftreten von Herzinfarkten abgeglichen werden kann. Die MRT-Befunde können aber auch benutzt werden, um festzustellen, welche Mutationen im Genom der Studienteilnehmer mit Varianten ihrer arteriellen Leberversorgung korrelieren. Hier ist die MRT Mittel zum Zweck, sie wird nicht in ihrer diagnostischen Wertigkeit evaluiert.

Ethisch, so ist zurzeit die Vorstellung der mit der Planung von MRT-Kohorten befassten Geisteswissenschaftler, würde beim MR-Ganzkörperscreening nach den oben für die fMRT diskutierten Prinzipien verfahren.

Neben der ethischen Betrachtung sind bei der Durchführung von epidemiologischen MRT-Studien auch die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Durchführung von MRT-Untersuchungen zu beachten [15] [16] [17]. In den „Empfehlungen zur sicheren Anwendung magnetischer Resonanzverfahren in der medizinischen Diagnostik” der Strahlenschutzkommission (SKK) werden unter Punkt 8 „MR-Anwendung in der Forschung am Menschen” die Anwesenheit eines fachkundigen Arztes und sachkundigen Personals für die Durchführung der Untersuchung als notwendig angegeben. Gleiches ist in den Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der MRT und im Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung § 135 Abs. 2 niedergeschrieben und verbindlich.

Eine Vorgehensweise bei populationsbasierten Studien mit Bildgebung, die für Probanden besser vertretbar ist als die weiter oben ausgeführte, ist durchaus denkbar, wie das Greifswalder Beispiel zeigt.

Am Universitätsklinikum Greifswald erhalten seit 2008 alle Probanden der bevölkerungsbasierten SHIP (Study of Health in Pomerania)-Studie sukzessive eine – von Radiologen durchgeführte – kostenlose Ganzkörper-MRT [18] [19]. Aus der Diskussion mit den – projektbeteiligten – Greifswalder Epidemiologen ging die Einrichtung eines Gremiums hervor, das eine individuelle ethische Betrachtung aller Zufallsbefunde ermöglicht. Das sog. Advisory Board, an dem klinische Fachvertreter wie erfahrene Onkologen, Chirurgen, Orthopäden, Gynäkologen teilnehmen, um nur einige zu nennen, diskutiert einmal monatlich die aktuellen MRT-Zufallsbefunde und gruppiert sie als „unbedeutend – beobachten”, „möglicherweise bedeutend – Mitteilung an den Probanden” und „unmittelbar gesundheitsbedrohlich – schnelle Abklärung”.

Auf den ersten Blick mag die Intervention bei Probanden mit vom Advisory Board als therapiebedürftig eingestuften Zufallsbefunden die epidemiologische Aussagekraft der Studie schmälern. Auf den zweiten Blick wird deutlich, dass beispielsweise ein im Ganzkörper-MRT bei einem gesunden Probanden aufgefundenes Nierenzellkarzinom therapiert werden kann (und muss), ohne die Aussagekraft der Studie zu schmälern. Über die diagnostische Aussagekraft der MRT bei Nierenzellkarzinomen bestehen nämlich nach mehr als 20 Jahren radiologischer MR-Forschung keine Zweifel mehr, die die reine Beobachtung eines Patienten mit entsprechendem Befund rechtfertigen würden. Die Einbeziehung eines Advisory Boards erlaubt jedoch die ethisch einwandfreie Steigerung des Evidenzlevels weniger gut gesicherter MR-Befunde durch Beobachtung des langjährigen Verlaufs. (Im Konzept der evidenzbasierten Medizin hat die Expertenmeinung bekanntlich den niedrigsten Evidenzgrad überhaupt.) Für die Evaluation beispielsweise der prognostischen Bedeutung eines zufällig nachgewiesenen late enhancement des Myokards kann ein solches Vorgehen eine ethisch vertretbare Steigerung des Evidenzlevels durch Langzeitbeobachtung absichern. – Für die oben angeführten MRT-Genom-Korrelationen bringt das Vorgehen im Übrigen überhaupt keine Nachteile mit sich.

Die Diskussion von Befunden, die zufällig im Rahmen bevölkerungsbasierter Studien erkannt werden, innerhalb eines interdisziplinären „Advisory Boards” gewährleistet Ganzkörper-MRT-Studien, bei denen sich auch traditionelle ethische Prinzipien des ärztlichen Wirkens wiederfinden. Radiologen sollten sich verstärkt in die Diskussion ethischer Grundlagen ihrer Arbeit im Rahmen epidemiologischer MRT-Studien einbringen.

Literatur

• 1 Scherer A, Choy G, Kröpil P et al. Inzidentelle Pathologien des Herzens im Thorax-CT.  Fortschr Röntgenstr. 2009;  181 1127-1134
• 2 Wolf S M, Lawrenz F P, Nelson C et al. Managing incidental findings in human subjects research: analysis and recommendations.  J Law Med Ethics. 2008;  36 219-248
• 3 Heinemann T, Hoppe C, Listl S et al. Zufallsbefunde bei bildgebenden Verfahren in der Hirnforschung. Ethische Überlegungen und Lösungsvorschläge.  Dtsch Ärztebl. 2007;  104 A 1982-A1987
• 4 Klix W E. Zentrales juristisches Problem nicht verstanden. Diskussion zu dem Beitrag Zufallsbefunde bei bildgebenden Verfahren in der Hirnforschung. Ethische Überlegungen und Lösungsvorschläge.  Dtsch Ärztbl. 2007;  104 A3184
• 5 Ritschel M, Büchel C. Beim Spezialisten rückversichern. Diskussion zu dem Beitrag Zufallsbefunde bei bildgebenden Verfahren in der Hirnforschung. Ethische Überlegungen und Lösungsvorschläge.  Dtsch Ärztbl. 2007;  104 A3184-A3185
• 6 Hentschel F. Recht auf ärztliche Begutachtung. Diskussion zu dem Beitrag Zufallsbefunde bei bildgebenden Verfahren in der Hirnforschung. Ethische Überlegungen und Lösungsvorschläge.  Dtsch Ärztbl. 2007;  104 A3185-A3186
• 7 Kummer von R. Ignoranz als ethisches Prinzip in der Medizin. Diskussion zu dem Beitrag Zufallsbefunde bei bildgebenden Verfahren in der Hirnforschung. Ethische Überlegungen und Lösungsvorschläge.  Dtsch Ärztbl. 2007;  104 A3186
• 8 Hentschel F, Kummer von R. Response of the German Society of Neuroradiology to the guideline: „Ethically Appropriate Reaction to Incidental Imaging Findings in Brain Research”, suggested by Thomas Heinemann, Institut für Wissenschaft und Ethik, and Christian Hoppe, Klinik für Epileptologie, Universität Bonn, Germany, on January 9, 2009.  Klin Neuroradiol. 2009;  19 108-110
• 9 Heinemann T, Hoppe C, Weber B et al. Ethically appropriate handling of incidental findings in human neuroimaging research: letter to the guest editorial of Frank Hentschel and Rüdiger von Kummer.  Klin Neuroradiol. 2009;  19 242-243
• 10 Hentschel F, Kummer von R. Concentrating on the Next Version: Reply to the Letter by Heinemann T et al. to the Guest Editorial of Frank Hentschel and Rüdiger von Kummer.  Klin Neuroradiol. 2009;  19 244
• 11 Wolf S M. Introduction: the challenge of incidental findings.  J Law Med Ethics. 2008;  36 216-218
• 12 Illes J, Chin V N. Bridging philosophical and practical implications of incidental findings in brain research.  J Law Med Ethics. 2008;  36 298-304, 212
• 13 Siddiki H, Fletcher J G, McFarland B et al. Incidental findings in CT colonography: literature review and survey of current research practice.  J Law Med Ethics. 2008;  36 320-331
• 14 Lidz C W, Appelbaum P S, Grisso T et al. Therapeutic misconception and the appreciation of risks in clinical trials.  Soc Sci Med. 2004;  58 1689-1697
• 15 Strahlenschutzkommission, (ed). Empfehlungen zur sicheren Anwendung magnetischer Resonanzverfahren in der medizinischen Diagnostik. Kleinmachnow: H. Hoffmann Fachverlag; 2003: 64
• 16 Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der MRT.  Dtsch Ärztbl. 2000;  39 2557-2568
• 17 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung. Münsing: Leitfadenverlag Sudholt; 2009: 328
• 18 Hegenscheid K, Kühn J P, Völzke H et al. Whole-body magnetic resonance imaging of healthy volunteers: pilot study results from the population-based SHIP study.  Fortschr Röntgenstr. 2009;  181 748-59
• 19 Völzke H, Alte D, Schmidt C O et al. Cohort Profile: The Study of Health in Pomerania.  Int J Epidemiol. 2010;  e pub