Pulmonale Aspergillose – Therapeutisch auf der sicheren Seite – Leitlinien empfehlen frühzeitige Maßnahmen

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Unter hoch dosierter Chemotherapie mit nachfolgender schwerer febriler Neutropenie entstehen bei 15-28 % der Patienten Lungeninfiltrate. Hierbei handelt es sich zumeist um Infektionen mit Fadenpilzen wie Aspergillus spp. Eine ungünstige Prognose haben Patienten im hohen Lebensalter, mit gleichzeitiger Bakteriämie und Schocksymptomen und besonders dann, wenn eine adäquate antimikrobielle Behandlung nicht rechtzeitig eingeleitet wurde. Die aktuelle Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (AGIHO) gibt diagnostische und therapeutische Empfehlungen [1].

Schimmelpilzwirksames Antimykotikum ergänzen

Lungeninfiltrate treten bei mehr als 60 % der Patienten bereits innerhalb von 5 Tagen nach Beginn des Fiebers auf. Da es sich hierbei mit hoher Wahrscheinlichkeit um invasive Aspergillosen handelt, wird bei anhaltendem Fieber unter Neutropenie eine präemptive antimykotische Therapie empfohlen, bei der ein Breitspektrumantibiotikum sowie ein gegen Schimmelpilze wirksames Antimykotikum zum Einsatz kommen sollten. Hierdurch kann eine Ansprechrate von 78 % erreicht werden. Bei Verabreichung eines Breitspektrumantimykotikums allein liegt dagegen die Erfolgsrate bei 30 %.

Therapieparallele Diagnostik

Diagnostische Zielsetzungen sind zunächst die frühzeitige Erkennung der Lungeninfiltrate. Der Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen empfiehlt im ersten Schritt bildgebende Verfahren wie Röntgen Thorax und/oder Computertomografie. Im zweiten Schritt bzw. bei pathologischem Befund die bronchoalveoläre Lavage (BAL) und präemptive Therapie. Ein positiver BAL-Befund ermöglicht im nächsten Schritt die zielgerichtete antimykotische Therapie. Nach Beginn der präemptiven Therapie dient ein zuverlässiger mikrobiologischer Befund als wichtige Entscheidungsgrundlage für die weitere antimykotische bzw. antimikrobielle Behandlung. Wiederholte Blutuntersuchungen (mindestens 2 x wöchentlich) auf Aspergillus-Galactomannan, 1,3-beta-D-Glucan und/oder eine Pilz-PCR (Polymerasekettenreaktion, gegebenenfalls im Studiensetting) sieht die Leitlinie vor (B-II).

Frühzeitige Therapie - bessere Prognose

Nach mehr als 10 Tagen bestehender Neutropenie, Fieber und Lungeninfiltraten sehen die Leitlinien bei Patienten mit akuter Leukämie oder aggressiven hämato-onkologischen Erkrankungen die initiale Gabe eines Beta-Lactam-Antibiotikums kombiniert mit dem Antimykotikum Voriconazol in einer Dosierung von 6 mg/kg KG am ersten Tag alle 12 Stunden und an den folgenden Tagen 4 mg/kg KG ebenfalls alle 12 Stunden vor. Alternativ kann liposomales Amphotericin B in einer Dosierung von 3 mg/kg KG/Tag zum Einsatz kommen (B-II). Die Dauer dieser antimykotischen Therapie richtet sich nach den hämatopoetischen Parametern und dem Verlauf der klinischen und radiologischen Infektzeichen.

Goldstandard bei Pilzpneumonie

Als Mittel der Wahl gelten bei invasiven pulmonalen Aspergillosen das Azolantimykotikum Voriconazol oder liposomales Amphotericin B, wobei Voriconazol in der Therapie der Aspergillosen als therapeutischer "Goldstandard" bezeichnet wird. Bei den zunehmenden aber dennoch seltener vorkommenden Zygomykosen sollte liposomales Amphotericin B oder Posaconazol eingesetzt werden. Pilzpneumonien erfordern häufig eine Fortsetzung der Therapie über einen längeren Zeitraum auch nach dem Klinikaufenthalt, wofür sich die orale Darreichungsform von Voriconazol eignet. Die Dauer der Therapie ist individuell festzulegen.

Literatur

• 01 Maschmeyer G , Beinert T , Buchheidt D , et al . Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients. Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology.  Euro J Cancer. 2009;  45 2462-2472