Häufiger Dreifach-Kombination einsetzen – Neuausrichtung der Hypertonietherapie

Inhaltsübersicht

In Deutschland leiden ca. 25-30 Mio. Menschen an Hypertonie, Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen. Die Prävalenz der Hypertonie ist im Alter besonders hoch: im Alter über 65 Jahre haben 60-70 % eine Hypertonie. Die Gründe für die insuffiziente Therapie sind vielfältig und nicht immer liegt der Fehler auf Seiten der Patienten, erklärt Prof. Carsten Tschöpe, Heidelberg. Hauptsächlicher Grund für die sogenannte "Nodadherence" oder "Noncompliance" von Seiten der Patienten ist, dass der erhöhte Blutdruck kaum oder keine Symptome macht, eine erfolgreiche Therapie aber dagegen zumindest initial schon. Oft steckt nach Tschöpe hinter dem Misserfolg aber auch eine Art "Therapieverweigerung" des Arztes, der nicht den Leitlinien konform therapiert, oder z. B. bei alten Patienten auf eine Therapie ganz verzichtet, obwohl wir seit der Hyvet-Studie [1] wissen, dass auch diese von einer Normalisierung des Blutdrucks profitieren. Bei einem Drittel der Patienten kommt mit einer Substanz der Blutdruck in den Zielbereich. Jeweils ein Drittel benötigt jedoch 2 oder 3 und mehr Substanzen [2], [3]. Mit der Zahl der notwendigen Dosierungen sinkt aber die Therapietreue rasch ab [4]. Auch ist es nicht sinnvoll, so Tschöpe, bei einer Substanz die maximale Dosis auszureizen, denn damit steigen auch die Nebenwirkungen. Besser ist es, früh unterschiedliche Wirkprinzipien in verträglichen Dosen zu kombinieren [5].

 

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Rationale für die Kombination verschiedener Prinzipien

Eine Kombinationstherapie mit unterschiedlichen Wirkprinzipien führt zu einer stärkeren Blutdrucksenkung - gut kombiniert, können die Substanzen gegenregulatorische Mechanismen des jeweils anderen Wirkprinzips aufheben. So steigern z. B. Diuretika die Natriurese und reduzieren das Plasmavolumen, sie stimulieren aber auch das Renin-Angiotensin-System (RAS), was zu einem Blutdruckanstieg führt. Die Zugabe eines RAS-Hemmers schwächt diesen Effekt wieder ab. In der Kombination AT-1-Antagonist und Amlodipin wird die Amlodipin-induzierte Ödemrate gesenkt. Außerdem können Wirkstoffe, die unterschiedliche Ansätze verfolgen, in der Kombination in niedrigerer Dosierung verabreicht werden als Monopräparate und werden deshalb häufig besser vertragen. Deshalb gilt es, so Tschöpe, "früh zu kombinieren und niedrig zu dosieren" [6], [7]. Aber auch bei Kombinationen gibt es unterschiedliche Erfolgsraten - so ist die Persistenz, also die Rate an Patienten, die nach 12 Monaten noch therapiert werden, bei einer fixen Kombination aus Valsartan und Hydrochlorothiazid höher als bei den beiden frei kombinierten Substanzen (54 % vs. 19 %, p < 0,0001) [8]. Dies ist nicht leicht zu nehmen, denn eine schlechte Persistenz hat einen um 41 % gesteigerten Verlust der Blutdruckkontrolle, eine um 28 % gesteigerte Anzahl an Schlaganfällen und einen 15 %igen Anstieg der Herzinfarktrate zur Folge [9], [10].

Reichen zwei unterschiedliche Wirkprinzipien nicht aus, empfiehlt sich nach Tschöpe die Kombination eines AT-1-Antagonisten mit einem Thiaziddiuretikum und einem Kalziumantagonisten wegen der unterschiedlichen und komplementären Wirkansätze. Die Taskforce für die Europäischen Guidelines 2009 empfiehlt, wann immer möglich eine feste Kombination in einer Tablette zu verabreichen, weil dies die Compliance der Patienten erhöhe, sie erklärt außerdem, bei einer notwendigen Dreifachkombination scheine die rationalste Kombination diejenige aus einem RAS-Hemmer, einem Kalziumantagonisten und einem Diuretikum zu sein [11].

 

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Bessere Zielwerterreichung

In der Zulassungstudie zu Exforge® HCT (n = 2271) wurden Wirksamkeit und Sicherheit der Dreier-Kombination aus 10 mg Amlodipin, 320 mg Valsartan und 25 mg HCT untersucht und mit den drei jeweils möglichen Zweierkombinationen an Patienten mit mäßigem bis schwerem Hochdruck (im Durchschnitt 170/110 mmHg) verglichen [12]. Deutlich mehr Patienten erreichten unter der Dreierkombination den Zielwert (Abb. [1]). Es kam zu einer durchschnittlichen Absenkung des systolischen Drucks um 40 mmHg, 6-8 mmHg mehr als unter einer Zweierkombination. Vor allem lag auch in den frühen Morgenstunden, in denen häufig kritische Blutdruckspitzen auftreten, der Blutdruck unter der Dreierkombination unter 130/85 mmHg. Um die Therapie gut steuern zu können, wird Exforge® HTC in 5 unterschiedlichen Wirkstärken angeboten. Tschöpe rät dazu, bei Patienten, deren Blutdruck unter Monotherapie mehr als 20 mmHg über dem Zieldruck liegt, eine zweite Substanz dazu zu geben. Ist der Blutdruck auch darunter nicht einzustellen, wird mit einer dritten Substanz kombiniert. Erfahrungsgemäß sei dies bei etwa einem Drittel der Patienten erforderlich.

Abb. 1 Exforge HCT: Mehr Patienten auf Zielwert (<140/90 mmHg) [12].

Günther Buck

Quelle: Presse-Round-Table von Novartis: "Exforge HCT®: Neuausrichtung der Hypertoniebehandlung" im Rahmen der Sessions der American Heart Association am 15.11.2009 in Orlando

 

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Literatur

• 01 Beckert N S, Peters R , Fletcher A E, et al . N Engl J Med. 2008;  358 (18) 1887-1898
• 02 Bakris G , et al . Am J Med. 2004;  116 (SA) 30 S-38 S
• 03 Dahlöf B , et al . Lancet. 2005;  366 895-906
• 04 Osterberg L , Blaschke T . N Engl J Med. 2005;  353 487-497
• 05 Wald D S, Law M , Morris J K, et al . Am J Med. 2009;  122 (3) 290-300
• 06 Sica D A. Drugs. 2002;  62 (3) 443-462
• 07 Quan A , Chavanu K , et al . Am J Cardiovasc Drugs. 2006;  6 (2) 103-113
• 08 Jackson K , et al . Europ Heart J Value Health Suppl. 2006;  9 A 363
• 09 Breekveldt-Postma N S, et al . Curr Med Res Opin. 2008;  24 1025-1031
• 10 Breeveldt-Postma N S, et al . Curr Med Res Opin. 2008;  24 121-127
• 11 Mancia G , et al . J Hypertens. 2009;  27 (11) 2121-2158
• 12 Calhoun D A, et al . Hypertension . 2009;  54 (1) 32-39