Dislozierte Schenkelhalsfrakturen - Osteosynthese oder Prothese?

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Bild: Schünke M et al. Prometheus. Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat. Grafik: M. Voll Stuttgart: Thieme, 2004.

Welche Methode zur Versorgung der dislozierten Schenkelhalsfraktur ist die bessere? Mithilfe des Norwegian Hip Fracture Register wollen die Autoren vorliegender Studie dieser Frage nachgehen.

Internal Screw Fixation Compared with Bipolar Hemiarthroplasty for Treatment of Displaced Femoral Neck Fractures in Elderly Patients. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:619–628

Material und Methoden

In Norwegen können seit 2005 Patienten mit hüftgelenksnahen Frakturen im Norwegian Hip Fracture Register erfasst werden, und tatsächlich wurden bisher auch 80% aller behandelten Patienten registriert, sodass mittlerweile eine breite Datenlage besteht, mit der die Versorgungsrealität dieser Patienten gut abgebildet ist. Neben Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Komorbidität und dem Vorliegen kognitiver Störungen werden operationsbezogene Daten wie die Zeitspanne bis zur Versorgung, die OP-Dauer, das gewählte Implantat sowie etwaige Revisionseingriffe erfasst.

Die Autoren berichten aktuell über die 1-Jahres-Ergebnisse von insgesamt 4335 erfassten Patienten über 70 Jahre mit einer dislozierten Schenkelhalsfraktur (Garden III und IV), die entweder mit einer Duokopfprothese (2512 Patienten) oder, wie in Norwegen üblich, mit 2 Schrauben osteosynthetisch versorgt wurden (1823 Patienten).

Zur Auswertung der funktionellen Ergebnisse erhielten alle eingeschlossenen Patienten 4 und 12 Monate postoperativ einen Fragebogen, mit dem der aktuelle Schmerz-Level, die Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis sowie verschiedene Scores zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EuroQol) erfragt wurden.

Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug in beiden Gruppen etwa 83 Jahre. In der Osteosynthesegruppe fanden sich mit 71% etwas weniger Frauen als in der Prothesengruppe (77%) sowie etwas mehr Patienten mit kognitiven Störungen (29% vs. 25% respektive). Die Zeitspanne bis zur operativen Versorgung war in der Osteosynthesegruppe mit durchschnittlich 19 Stunden wesentlich kürzer als in der Prothesengruppe (33 Stunden). Intraoperative Komplikationen traten in der Osteosynthesegruppe bei 2,8% der Patienten auf, in der Prothesengruppe bei 3,9% (p=0,055). Die 1-Jahres-Mortalität unterschied sich nicht signifikant (27% Osteosynthesegruppe, 25% Prothesengruppe).

Die Rate an Reoperationen innerhalb eines Jahres betrug bei den mit Schrauben versorgten Patienten 22,6%. Hauptursachen waren Implantatversagen (49%), Frakturheilungsstörungen (18%), Femurkopfnekrosen (10%) und nicht weiter spezifizierte Folgen (26%).

61% dieser Patienten wurden sekundär mit einer Hemiprothese und 26% mit einer Totalendoprothese versorgt.

In der Prothesengruppe betrug die Reoperationsrate nur 2,9%, hauptsächlich aufgrund tiefer Wundinfektionen (50%), Prothesenluxationen (21%) oder eines Hämatoms (17%).

Die Auswertung der Fragebögen zeigte in dem mit einer Hemiprothese versorgten Patientenkollektiv eine deutlich höhere Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis sowie einen signifikant niedrigeren Schmerz-Score. Auch in Bezug auf die Lebensqualität waren die Patienten in der Prothesengruppe zufriedener. Die Subgruppenanalyse von Patienten, die vor der Operation keine oder nur eine mäßige Einschränkung der Mobilität hatte sowie die Analyse der Patienten, die sich keiner Reoperation unterziehen mussten, zeigte ebenfalls vergleichbare Ergebnisse.

Kommentar

Die Wahl des Operationsverfahrens bei der dislozierten Schenkelhalsfraktur ist immer noch Gegenstand einer kontroversen Diskussion. In Skandinavien wird, wie die vorliegende umfangreiche Datenanalyse zeigt, auch in Kollektiven älterer Patienten (Durchschnittsalter 83 Jahre) noch ein Großteil der Patienten osteosynthetisch versorgt. Dabei steht die schnellere, kostengünstigere und etwas weniger komplika. tionsträchtige Operation jedoch einer deutlich höheren Reoperationsrate sowie einem schlechteren funktionellen Outcome, selbst bei den Patienten, die sich keiner Revisionsoperation unterziehen mussten, gegenüber. Daher ziehen die Autoren den Schluss, dass ältere Patienten mit einer dislozierten Schenkelhalsfraktur generell mit einer Hemiprothese versorgt werden sollten.

Ein Kritikpunkt ist die kurze Follow-up-Zeit von 12 Monaten, da in der Literatur ein Angleichen der funktionellen Langzeitergebnisse nach Osteosynthese und Prothesenversorgung beschrieben wurde. Zukünftige Forschung sollte unabhängig vom Alter der Patienten genauere Kriterien herausarbeiten, welche Kollektive von welcher operativen Versorgung profitieren können.

Dr. med. Kay Helms

Dr. med. Kay Helms
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock
Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

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