Pneumologie 2012; 66(2): 96-110
DOI: 10.1055/s-0030-1257126
Fort- und Weiterbildung

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Sarkoidose

SarcoidosisS.  Pabst1 , D.  Skowasch1 , C.  Grohé2
  • 1Medizinische Klinik und Poliklinik II, Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Universitätsklinikum Bonn
  • 2Evangelische Lungenklinik Berlin-Buch, Klinik für Pneumologie
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Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Pabst

Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Bonn

Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn

Email: [email protected]

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Publication Date:
15 February 2012 (online)

Table of Contents #

Lernziele

Granulomatöse Erkrankungen wie die Sarkoidose stellen sich klinisch sehr vielfältig dar. Der Artikel soll die unterschiedlichen Manifestationen beleuchten und die differentialdiagnostischen Inhalte und Therapieziele vermitteln. Wichtig ist die Analyse, welcher Patient mit Sarkoidose von welcher Therapie langfristig profitiert.

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Einleitung

Die Sarkoidose ist eine inflammatorische, granulomatöse Systemerkrankung unklarer Ätiologie mit primärem Befall der Lunge und der Lymphknoten. Es können jedoch auch weitere Organe wie Leber, Haut, Augen, Herz und zentrales Nervensystem betroffen sein. Es wird vermutet, dass es bei einer genetisch bedingten Suszeptibilität nach Exposition mit einem exogenen Stimulus zur Erkrankung kommt [1].


Die Ätiologie der Sarkoidose ist unbekannt.

Erstmals histologisch beschrieben wurde die Sarkoidose 1899 vom norwegischen Dermatologen Caesar Boeck als „Epitheloidzellen mit großen weißen Kernen und zudem einigen Riesenzellen“, die er aufgrund der Ähnlichkeit zum Sarkom „multiple benigne Sarkoid-Erkrankung der Haut“ nannte [2].

In 80 % der Fälle zeigt die Sarkoidose einen kurzen, selbstlimitierenden Verlauf mit einer restitutio ad integrum. Eine Sonderform der akuten Sarkoidose ist das Löfgren-Syndrom, das klinisch durch eine bihiläre Lymphadenopathie, eine Sprunggelenksarthritis und ein Erythema nodosum sowie häufig Fieber imponiert. Bei etwa 20 % aller Sarkoidosepatienten ist ein chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf zu beobachten, welcher mit einer medikamentösen Therapie, in der Regel Glukokortikoiden, behandelt wird. Bis zu 10 % der Patienten präsentieren sich mit ernstzunehmenden Komplikationen wie zum Beispiel einer Lungenfibrose oder einem kardialen Befall [3]. Letale Ausgänge werden in bis zu 5 % der Fälle beschrieben. So ist es von entscheidender Bedeutung, diejenigen Patienten zu selektieren, die einen chronisch progredienten Verlauf aufweisen und somit von einer frühzeitigen systemischen Steroidtherapie profitieren können.

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Epidemiologie der Sarkoidose

Die epidemiologischen Daten zum Vorkommen der Sarkoidose variieren abhängig von der Herkunft. Während die Sarkoidose bei Japanern mit einer Inzidenz von 1 – 2/100 000/Jahr eher selten ist, tritt sie in Europa bei 5 – 60 Patienten/100 000/Jahr auf [4]. Auffallend ist ein starkes Nord-Süd-Gefälle innerhalb Europas mit den höchsten Erkrankungsraten in Schweden und den niedrigsten in Spanien. In Deutschland sind die genaue Inzidenz und Prävalenz der Sarkoidose nicht bekannt. Im Bonner Sarkoidosekollektiv befinden sich aktuell (Stand 04/2011) 440 Patienten, was bei einem geschätzten Einzugsbereich von 1 000 000 Einwohnern einer Prävalenz von ca. 44 / 100 000 entsprechen würde (unpublizierte Daten). Eine aktuelle epidemiologische Untersuchung aus der Schweiz geht von einer „Lebensprävalenz“ von 121 bzw. einer Prävalenz einer aktiven Sarkoidose von 44 je 100 000 Einwohner aus [5]. Autoptische Prävalenz-Daten zeigen bis zu 640 Betroffene/100 000 Einwohner [6] [7] [8] [9] [10].


Die Sarkoidose ist eine „häufige seltene Erkrankung“.

Die Erkrankung tritt meist vor dem 50. Lebensjahr mit einem Erkrankungsgipfel zwischen 20 und 39 Jahren auf [11]. Frauen sind in allen ethnischen Gruppen häufiger betroffen als Männer. Die epidemiologischen Unterschiede lassen zum einen Umwelteinflüsse sowie einen genetischen Hintergrund in der Entstehung der Sarkoidose vermuten. Dies wird besonders deutlich, wenn man die Unterschiede in den USA zwischen Weißen kaukasischer Herkunft und Afroamerikanern analysiert. Die Inzidenz bei Afroamerikanern ist etwa dreimal höher als bei den weißen Amerikanern (35/100 000/Jahr vs. 11/100 000/Jahr) [11]. Zudem werden bei Afroamerikanern häufiger chronische und schwere Verläufe beschrieben [12].


Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

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Pathogenese der Sarkoidose

Bei der Pathogenese der Sarkoidose liegt wahrscheinlich ein Ungleichgewicht zwischen regulatorischen und proinflammatorischen Faktoren vor, die den Grad zwischen Remission und Persistenz bestimmt [13].

Nicht-einschmelzende Granulome und eine gesteigerte zelluläre Immunantwort durch eine erhöhte inflammatorische Aktivität sind pathogenetische Kennzeichen der Sarkoidose [1]. Die Granulome bestehen sowohl aus hochdifferenzierten Epitheloid- und Riesenzellen vom Langerhans-Typ als auch aus T-Lymphozyten. CD4+-Lymphozyten bilden das Zentrum des Granuloms, wohingegen CD8+-Lymphozyten in der peripheren Zone dominieren. Die Formation von Granulomen ist durch eine – wahrscheinlich genetisch determinierte – Abfolge immunologischer Ereignisse charakterisiert. Man geht davon aus, dass es nach Exposition mit einem oder mehreren (noch unbekannten) Antigenen zu einer T-Zell-vermittelten Immunität gegen diese Antigene kommt, welche durch Makrophagen-Prozessierung und Präsentation maßgeblich beeinflusst wird. Bei der Sarkoidose findet sich vor allem eine TH1-gewichtete T-Helfer-Zell-Antwort [14]. An der Entstehung der Granulome sind proinflammatorische Zytokine wie Interleukine, der Tumornekrosefaktor (TNF)-α und Interferon (IFN)-γ beteiligt [15]. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass Toll-like-Rezeptoren, insbesondere TLR4, und auch angiogenetische Faktoren wie VEGF in der Pathophysiologie der Sarkoidose eine Rolle spielen [16] [17].


Bei der Pathogenese spielen CD4-positive T-Lymphozyten eine wichtige Rolle.

Bei einer chronischen Sarkoidose persistiert die übersteigerte Immunreaktion, was zu der Überlegung führt, dass bei den erkrankten Patienten regulatorische Mechanismen für immunologische Prozesse gestört sein könnten. Kürzlich konnte in verschiedenen Arbeiten gezeigt werden, dass eine veränderte Funktion regulatorischer T-Zellen (CD4+CD25highFoxp3+) eine wichtige Rolle bei der Granulomentstehung spielt [18] [19] [20]. Kennzeichnend ist bei peripherer Anergie eine Hyperreaktivität im Bereich der Granulome [21].


Eine veränderte Funktion von regulatorischen T-Zellen wird beobachtet.

Obwohl der genaue Auslöser einer Sarkoidose nicht bekannt ist, gibt es Hinweise, dass ein mykobakterielles Enzym, die myokobakterielle Katalase-Peroxidase (mKatG), in die Pathogenese der Sarkoidose involviert ist. So konnte bei Sarkoidosepatienten eine durch mKatG verursachte T-Zell-Antwort in Lymphozyten nachgewiesen werden [22] [23]. Sowohl das spezifische wie das angeborene Immunsystem sind in die Prozesse involviert, die letztlich zur Ausbildung von Granulomen führen. Initial stellen CD14+Th1-Zellen die häufigste Komponente der Granulome dar, die für Produktion von Interleukin (IL)-2 und Interferon-gamma verantwortlich sind. Im Spätstadium überwiegen CD4+Th2-Zellen, welche in fibroproliferative Reaktionen involviert sind [24].

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Ätiologie der Sarkoidose

Da die Sarkoidose häufig in der Lunge (mit Befall pulmonaler Lymphknoten), den Augen sowie der Haut auftritt, wird ein aerogen vermitteltes Agens vermutet. Anorganische Stäube könnten zur Entwicklung einer Sarkoidose führen. Dies wird durch unterschiedliche Studien untermauert, in der die Prävalenz der Sarkoidose bei bestimmten Berufsgruppen (Feuerwehr, Wohnungsbau, US-Armee) im Vergleich zur Normalbevölkerung signifikant erhöht war [25] [26] [27] [28]. Bei den Feuerwehrleuten, welche am 11. September 2001 am „Ground Zero“ im Einsatz waren, wurde dies durch eine vermehrte Rate an Sarkoidoseneuerkrankungen besonders deutlich [29]. Es bleibt jedoch unklar, ob diese Beobachtungen lediglich durch eine bessere medizinische Betreuung oben genannter Berufgruppen zu erklären sind.

Weiterhin wurden organische Stoffe als Auslöser für die Entstehung der Sarkoidose vermutet. So wurden sowohl mykobakterielle wie auch propioni-bakterielle Desoxiribonukleinsäure (DNA) und Ribonukleinsäure (RNA) in Granulomen von Sarkoidosepatienten nachgewiesen [30].

Die genetischen Hinweise aus den epidemiologischen Daten wurden bereits weiter oben erläutert. Weiterhin scheint es eine familiäre Häufung der Sarkoidose zu geben [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]. Geschwister sowie dizygote Zwillinge von Sarkoidoseerkrankten erkranken mit einer sechs- bis siebenfach höheren Wahrscheinlichkeit selber an einer Sarkoidose [40] [41]. Zu erwähnen ist, dass sich die Art des Organbefalls (abgesehen von Augen- und Leberbeteiligung) bei Geschwistern nicht sehr ähnelt [42].

Die einzige bisher durchgeführte formelle Zwillingsstudie an finnischen und dänischen homozygoten Zwillingspaaren zeigt eine im Vergleich zur Normalbevölkerung 80-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einer Sarkoidose zu erkranken [41].

Allen oben genannten Studien ist gemein, dass die Erkrankungshäufigkeit innerhalb von Familien unabhängig von dem jeweiligen Verwandtschaftsgrad (Eltern, Kinder, Geschwister) ähnlich ist, was für einen geringen bis mittleren Einfluss multipler Gene spricht. Es handelt sich bei der Sarkoidose daher um eine komplexe genetische Erkrankung. Gut untersuchte Kandidatengene mit einem im Vergleich zu anderen Kandidatengenen relativ großen Einfluss auf die Entstehung und den Verlauf der Sarkoidose sind BTNL2 [42] [43] und ANXA11 [45] [46]. Jedoch ist auch hier, wie bei komplexen genetischen Erkrankungen üblich, die Odds Ratio < 2 [47] [48].


Die Entstehung und der Verlauf der Sarkoidose sind genetisch determiniert.

Zusammenfassend weisen oben zitierte Studien ebenso wie die epidemiologischen Daten darauf hin, dass es sowohl Suszeptibilitätsgene (= susceptibility genes) gibt, die für die Empfänglichkeit, eine Sarkoidose zu entwickeln, prädisponieren, als auch Gene, die den Krankheitsverlauf bzw. den genauen Phänotyp bestimmen (= disease modifying genes).

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Symptomatik

Das klinische Erscheinungsbild der Sarkoidose ist sehr variabel ([Tab. 1]).

Tab. 1 Symptomatik bei Befall verschiedener Organsysteme.
Pulmonal Trockener Reizhusten, Dyspnoe, Pleurodynie
Allgemeinsymptome Fatigue, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
Hautläsionen Erythema nodosum, Lupus pernio
Augenbefall Uveitis, Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis, Augenschmerzen und Visusverschlechterung
Muskuloskeletal Arthritiden und Arthralgien, Jüngling-Syndrom, Myalgien
Neurosarkoidose Enzephalopathie, Kopfschmerzen, Hypophyseninsuffizienz
Kardiale Sarkoidose
Hyperkalzämie
Arrhythmien, Herzinsuffizienz, pulmonale Hypertonie
Leberbefall
Ikterus
Selten klinisch manifest, aber bioptisch in 50 – 80 % nachweisbar
Sonstiges Gastrointestinal (DD M. Crohn, Pankreaskarzinom)
Anämie, Leukopenie
Reproduktionsorgane
Interstitielle Nephritis
Parotitis

Prinzipiell kann jedes Organ(-system) betroffen sein, jedoch ist ein pulmonaler Befall mit Lymphadenopathie in mehr als 90 % der Fälle die häufigste Manifestation [49].


Prädilektionsorgane sind Lunge und Lymphknoten.

Weitere häufig befallene Organe sind Haut, Leber, Milz, Augen, Knochen und endokrine Drüsen [50]. Die Symptomatik ist sehr heterogen, unspezifisch und nur bei ca. 30 % der Patienten überhaupt vorhanden [51]. Zu typischen allgemeinen Beschwerden gehören Fieber, Arthralgien, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme sowie besonders häufig Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

Bis zu 70 % der an Sarkoidose Erkrankten weisen gar keine Symptome auf und werden rein zufällig durch eine radiologische Untersuchung erstdiagnostiziert [52] [53] [54] [55].


Eine Sarkoidose ist nicht selten ein Zufallsbefund.

Man teilt die Erkrankung, je nach Verlauf, in eine akute, nicht rezidivierende und in eine chronische, zum Teil rezidivierende Form ein. Eine weitere Klassifikation ist der Bedarf an Steroiden oder eine spontane Ausheilung [56]. Auffallend ist der Zusammenhang zwischen bestimmten Symptomen und der Progression sowie Ethnie, Geschlecht oder dem Alter. Akute, z. T. spontan ausheilende Krankheitsbilder werden eher bei der weißen Bevölkerung beobachtet. Im Gegensatz dazu herrscht bei Afroamerikanern die chronische, progressive Form vor [57] [58] [59] [60] [61] [62]. Diese ist charakterisiert durch einen schleichenden Beginn und eine sehr variable Ausprägung. Ein höheres Alter bei Erstdiagnose, schwarz-afrikanische Abstammung, ein Lupus pernio, chronische Uveitis, chronische Hyperkalzämie, Nephrokalzinose, progressive pulmonale Sarkoidose, zystische Knochenläsionen, Neurosarkoidose oder eine myokardiale Beteiligung werden mit einer chronischen oder progressiven Form assoziiert. Eine Sonderform der akuten Sarkoidose ist das Löfgren-Syndrom, charakterisiert durch die Trias bihiläre Lymphadenopathie, Sprunggelenksarthritis und Erythema nodosum, häufig mit Fieber einhergehend [63]. Patienten mit dieser Symptomatik zeigen sehr oft einen günstigen Verlauf mit einer spontanen Remission. 80 % der Löfgren-Patienten weisen einen selbstlimitierenden Verlauf auf. Beim Löfgren-Syndrom werden geschlechtsspezifische Unterschiede beobachtet. So erkranken Frauen an einem Erythema nodosum, während hingegen Männer mit Löfgren-Syndrom eher an einer Arthritis ohne Erythema nodosum leiden [64].

Eine weitere Manifestation der Sarkoidose ist das Heerfordt-Syndrom, welches durch einen Befall von Parotis, der Augen (Uveitis) und des N. facialis gekennzeichnet ist. Auch hier findet sich häufig Fieber.

Als Differenzialdiagnose der granulomatösen Erkrankungen werden sowohl die Berylliose, oft gekennzeichnet durch eine entsprechende Berufsanamnese (z. B. Zahntechniker [65]), oder auch die Sonderform der nekrotisierenden, sarkoidalen Granulomatose in Erinnerung gerufen. Während die erstgenannte Erkrankung häufig durch einen generalisierten Granulombefall inklusive mediastinaler und/oder hilärer Lymphadenopathie auffällt, ist für die zweitgenannte Erkrankung häufiger eine einzelne Herdbildung im Lungenparenchmym beschrieben. Die histologische Zuordnung gelingt häufig erst durch eine umfangreichere Gewebeentnahme z. B. per videoassistierter Thorakoskopie (VATS).

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Pulmonale Sarkoidose

90 % aller Sarkoidosepatienten weisen eine Lungenbeteiligung auf und bei etwa einem Drittel findet man einen Befall des Lymphsystems. 60 – 90 % der Fälle werden im radiologischen Stadium I diagnostiziert, das teilweise spontan ausheilt [53] [66]. Bei 10 – 30 % kommt es zu einem chronischen Verlauf, der lebensgefährliche Komplikationen mit sich bringen kann, wie eine Lungenfibrose oder eine pulmonale Hypertonie [67]. Symptome eines pulmonalen Befalls äußern sich nur in 30 – 50 % der Fälle durch trockenen Husten, Dyspnoe und Brustschmerz [57]. Das klassische Merkmal auf einer Röntgen-Thorax-Aufnahme ist eine bihiläre Lymphadenopathie, welche bei etwa 75 % der Patienten vorkommt [53].


Typisch ist eine bihiläre Lymphadenopathie.

Die Lungenfibrose ist eine ernstzunehmende Komplikation der pulmonalen Sarkoidose, die bei 10 – 30 % der Patienten mit einem chronischen Krankheitsverlauf auftritt. In westlichen Ländern stellt sie die Haupttodesursache bei Sarkoidosepatienten dar [68]. Dabei kommt es zu einer massiven, unkontrollierten Ausbreitung von Granulomen, die sich weder spontan noch mit einer immunsuppressiven Therapie zurückbilden [69].


Ein fortgeschrittener pulmonaler Befall kann zu einer Lungenfibrose führen.

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Kardiale Sarkoidose

Die Erstbeschreibung einer kardialen Sarkoidose erfolgte durch Bernstein im Jahre 1929 [70]. Generell können alle Strukturen des Herzens von der Granulombildung betroffen sein, meistens sind jedoch das Myokard, insbesondere des linken Ventrikels, und das Reizleitungssystem beeinträchtigt [71]. Klinisch kann sich die kardiale Sarkoidose beispielsweise als eine dilatative Kardiomyopathie mit Verlust der Pumpfunktion oder in Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, aber auch ventrikulären Tachykardien manifestieren [1]. Sie reicht von einer benignen, subklinischen Manifestation, welche zufällig entdeckt wird, bis zur lebensbedrohlichen Komplikation. Autoptische Studien zeigen eine hohe kardiale Manifestation von bis zu 30 %, während die klinische Symptomatik bei maximal 5 % liegt [72]. Ein kardialer Phänotyp scheint in Bevölkerungsgruppen mit anderem genetischen Hintergrund als in Europa weitaus häufiger aufzutreten. Die höchste Prävalenz einer kardialen Sarkoidose mit fatalen Verläufen gibt es in Japan.


Ein kardialer Befall ist häufig subklinisch.

Allem Anschein nach ist eine asymptomatische Beteiligung des Herzens nicht mit einer schlechteren Prognose assoziiert, während die symptomatische kardiale Sarkoidose zu einer hohen Letalität führt [73].

Eine kardiale Sarkoidose ist nach dem Lungenversagen die zweithäufigste mit der Sarkoidose assoziierte Todesursache [74] [75]. Obwohl die Fortschritte der apparativen Diagnostik eine frühere und exaktere Aussage über eine kardiale Manifestation der Sarkoidose ermöglichen, beweisen autoptische Daten, dass zwischen klinischer Diagnose und tatsächlichem kardialen Befall wenig Übereinstimmung vorliegt. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die Untersuchungsmethode der Wahl, um strukturelle Auffälligkeiten des Myokards zu beurteilen. Während bereits das nativ durchgeführte MRT eine signifikante Sensitivität und Spezifität aufweist, führt die Signalverstärkung mit dem magnetischen Kontrastmittel Gadolinium-DTPA zu aussagekräftigeren Ergebnissen [76] [77].


Die MRT ist in der Diagnostik einer kardialen Sarkoidose sehr sensitiv.

Mittels „delayed enhancement“ ist die kardiale MRT (DE-CMR) mehr as doppelt so sensitiv für das Vorliegen einer kardialen Sarkoidose als die Diagnosekriterien des japanischen Gesundheitsministeriums, welche allgemein zur klinischen Diagnose einer kardialen Sarkoidose herangezogen werden [3,78,79]. Zudem scheint ein Myokardschaden, welcher durch DE-CMR entdeckt wird, mit einer höheren Rate von Komplikationen assoziiert zu sein [79]. Aktuell wird die Durchführung einer MRT nicht bei allen Patienten empfohlen, der zukünftige Stellenwert ist abzuwarten. Bei einem positiven Befund ist das MRT des Herzens gut zur Verlaufskontrolle geeignet [80]. Auch zur besseren Steuerung von endomyokardialen Biopsien mit deutlicher Erhöhung der Trefferquote kann das MRT beitragen [81].

Folgende Risikostratifizierung hat sich bewährt [73]: Bei Patienten mit einer gesicherten Sarkoidose und einer begleitenden kardialen Symptomatik kann ein kardialer Befall antizipiert werden. Dies sollte dann in jedem Fall zu weiterer Bildgebung mittels MRT und ggf. einer endomyokardialen Biopsie führen. Letztere Maßnahme ist aufgrund der Spezifität nach wie vor der Goldstandard zum sicheren Nachweis eines kardialen Befalls. Aufgrund eines häufig lokalisierten und damit schwer zu biopsierenden Granulombefalls werden jedoch häufig falsch negative Befunde mit einer Sensivität von weniger als 25 % erhoben [82]. Daher kann diese invasive Maßnahme nicht empfohlen werden. Wir führen bei Sarkoidosepatienten ohne kardiale Symptome bei Diagnosestellung bzw. Erstkontakt zunächst orientierende kardiologische Screeninguntersuchungen (TTE, Langzeit-EKG) durch. Jedoch ist die Datenlage hierzu unzureichend, und dieses Vorgehen sollte individuell in Abhängigkeit von Patient und Untersucher entschieden werden.


Eine Myokardbiopsie ist sehr spezifisch.

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Sarkoidose-assoziierte PH (SAPH)

Sowohl die pulmonale (PH) wie die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) sind überzufällig häufig bei Sarkoidosepatienten anzutreffen [92] [93] [94] [95] [96]. In der aktuellen Dana-Point-Klassifikation der PH ist die Sarkoidose-assoziierte PH (SAPH) in Gruppe 5 (multifaktorielle Entstehung) zu finden, da sie durch verschiedenste Faktoren wie fibrotische Gefäßdestruktion und -rarefikation sowie direkte Gefäßkompression durch Lymphome verursacht werden kann [97]. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass das Überleben von SAPH-Patienten deutlich verschlechtert ist im Vergleich zu Sarkoidose-Patienten ohne PH. In einer eigenen, prospektiven Studie konnten wir eine Prävalenz der SAPH von 21 % finden, 4 % hatten eine präkapilläre Form (Adv Exp Med Biol 2012, im Druck).


Eine pulmonale Hypertonie ist häufig bei Sarkoidose anzutreffen.

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Neurosarkoidose

Diese Form der Sarkoidose kommt mit einer Inzidenzrate von ca. 5 – 15 % der Sarkoidose-Erkrankten vor [83]. Der neurologische Befall bleibt oft subklinisch. Autopsien von Sarkoidosepatienten ergeben jedoch bei bis zu 25 % eine Beteiligung des Nervensystems [1]. Jeder Bereich des Nervensystems kann grundsätzlich betroffen sein, obgleich Hirnnerven, Hypothalamus und Hypophyse die Hauptmanifestationsorte der Sarkoidose darstellen [84] [85]. Eine weitere für die Sarkoidose typische Manifestation ist die sogenannte „Small-Fibre-Neuropathie“ [86], welche durch Schädigung der dünnen Nervenfasern mit sensorischen Störungen (Hypästhesie, Parästhesien und Schmerzen) sowie autonome Beschwerden (z. B. orthostatische Dysregulation, unvollständige Harnblasenentleerung) gekennzeichnet ist.

Die Symptomatik einer manifesten Neurosarkoidose kann sich sehr variabel äußern, weshalb sich die Diagnosestellung oft schwierig gestaltet. Zu den häufigsten Symptomen eines zentralnervösen Befalls zählen Hirnnervenausfälle, Kopfschmerzen, Ataxie, kognitive Dysfunktionen, Schwäche und Krampfanfälle [87]. Der Ausfall des N. facialis überwiegt und führt deshalb häufig in Kombination mit bildgebenden Verfahren und Liquoruntersuchungen zur Diagnosestellung einer Neurosarkoidose [88]. Eine aseptische Meningitis, Hydrozephalus, hypothalamische Dysfunktionen oder eine Enzephalopathie gehören zu den Komplikationen einer Neurosarkoidose und können zu lebensbedrohlichen Zuständen führen [89].

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Kutane Sarkoidose

Eine Hautbeteiligung kommt in bis zu 35 % aller Sarkoidosepatienten vor, welche in spezifische, granulomatös entzündliche und unspezifische Läsionen unterteilt wird [1]. Das Erythema nodosum, welches ein Epiphänomen und keinen kutanen Sarkoidosebefall darstellt, wie auch andere unspezifische Hautveränderungen, weisen eine gute Prognose auf und verschwinden meist innerhalb weniger Wochen [1]. Eine besondere spezifische Läsion ist der perinasale Lupus pernio, welcher mit einem chronischen Verlauf und schwerer pulmonaler Beteiligung assoziiert ist [90].


Ein kutaner Befall ist häufig.

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Diagnostik

Da die klinische Erscheinungsform, der Verlauf und Schweregrad ein sehr heterogenes Bild darstellen, ist es schwierig, die Sarkoidose nach genauen Definitionen zu diagnostizieren. Es gibt Autoren, die die Diagnose einer Sarkoidose lediglich als Ausschlussdiagnose anderer Erkrankungen betrachten [98]. Anhand der aktuellen Leitlinien [57] sollte man zur Diagnosestellung einer Sarkoidose die Symptomatik mit den radiografischen und histopathologischen Befunden evaluieren. Des Weiteren sollten andere granulomatöse Erkrankungen wie die Tuberkulose ausgeschlossen werden ([Abb. 1], [Tab. 2]). Aufgrund der vielfältigen möglichen Manifestationen der Sarkoidose ist die Differenzialdiagnose zu weiteren Erkrankungen häufig nicht einfach ([Tab. 2]).

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Abb. 1 Diagnostik (modifiziert nach [57] [98]).

Tab. 2 Ausgewählte Differenzialdiagnosen.
Andere interstitielle Lungenerkrankungen – Idiopathische Lungenfibrose (IPF)
– Silikose
– Asbestose
– Histiozytosis X
– Lymphangioleiomyomatose
Mykobakterien – Tuberkulose
– Atypische Mykobakterien
Lymphome – Hodgkin-Lymphom
– Non-Hodgkin-Lymphome
Lungenkarzinom
Metastasen anderer Karzinome
– Solitär
– Hiläre Lymphknotenmetastasen
– Lymphangiosis carcinomatosa
Rheumatologische Erkrankungen
Vaskulitiden
– Rheumatoide Arthritis
– Wegener'sche Granulomatose
– Churg-Strauss-Syndrom
– Sjögren-Syndrom
– Nekrotisierende sarkoidale Granulomatose
Pilzerkrankungen – Aspergillose
– Cryptokokkose
– Histoplasmose
Andere infektiöse Erkrankungen – Brucellose
– Pneumocystis jirovecii Pneumonie
– Borreliose
– Yersineiose
Hypersensitivitätserkrankungen
Allergische Alvolitis
– durch anorganische Stäube (Beryllium, Aluminium, Titan)
– durch organische Stäube (atypische Mycobacterien, Actimomyceten, Pilze)
– durch andere Stoffe (Isozyanate, Medikamente)
Andere Erkrankungen – Morbus Crohn
– Granulomatöse Hepatitis

Da sich die Sarkoidose als eine multisystemische Erkrankung äußert, ist neben der sicheren Bestätigung der Histologie auch die Beurteilung von Ausdehnung und Schweregrad der Organbeteiligung von großer Bedeutung ([Tab. 3]). Bei einem Löfgren-Syndrom kann aufgrund des hohen prädiktiven Wertes des klinischen Bildes auf eine Biopsie verzichtet werden.

Tab. 3 Diagnostik.
Anamnese mit Beruf, Umweltbelastung, familiäre Disposition
Symptomatik siehe [Tab. 1]
Sonderformen:
– Löfgren-Syndrom (bihiläre Lymphadenopathie, Sprunggelenksarthritis, Erythema nodosum, Fieber)
– Heerfordt-Syndrom (Parodititis, Uveitis, Fieber, Panda- und Lambda-Zeichen in der 67Gallium-Szintigrafie)
Körperliche Untersuchung Lunge, Herz, Integument und neurologische Untersuchung
Röntgen Thorax
(ggf. CT-Thorax)
– Stadium 0: keine Lymphadenopathie oder Infiltrate
– Stadium 1: hiläre und mediastinale Lymphadenopathie ohne pulmonale Infiltrate
– Stadium 2: Lymphadenopathie und pulmonale Infiltrate
– Stadium 3: Pulmonale Infiltrate ohne Lymphadenopathie
– Stadium 4: Fibrose
Lungenfunktion Restriktion und/oder Obstruktion, verminderte TLCO
Bronchoskopie Histologie nichtverkäsender Granulome in TBNA (evtl. mit EBUS) und BAL
Laboruntersuchungen Blutbild, Kreatinin, AST/ALT, Ca++, Serummarker zur Verlaufskontrolle: ACE, s-IL2-R
Sonografie Oberbauch Leberbefall, abdominelle Lymphadenopathie, Splenomegalie (DD Lymphom)
Ruhe- und Langzeit-EKG Kardiale Sarkoidose
Transthorakale Echokardiografie (ggf. MRT Herz) Kardiale Sarkoidose
Augenärztliche Untersuchung Augenbefall


Bei einem Löfgren-Syndrom kann auf eine Biopsie verzichtet werden.

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Bildgebung

Da 90 % der Patienten eine Lungenbeteiligung aufweisen, ist die konventionelle Röntgen-Thorax-Aufnahme eine obligate Untersuchung, wenn der Verdacht einer Sarkoidose vorliegt. Die Befunde zeigen bei 90 % der Patienten mit Lungenbeteiligung ein abnormales Bild. In bis zu 75 % handelt es sich dabei um eine bihiläre Lymphadenopathie, die von einer Verbreiterung der paratrachealen Lymphknoten begleitet sein kann. Ebenso können bei 25 – 60 % der Patienten noduläre Infiltrate beobachtet werden, die typischerweise symmetrisch, bilateral und vor allem in den Oberfeldern auftreten [51] [53]. Wie die Krankheit selbst, können die Röntgenbilder trotz genannter typischer Merkmale sehr heterogen aussehen und zeigen manchmal Besonderheiten wie z. B. Kavitationen, Bronchialstenosen mit sekundären Atelektasen, Pleuraödeme oder Emphysembullae mit einem Pneumothorax [99,100] ([Abb. 2] u. [4]). Die radiologischen Typen werden, basierend auf der konventionellen Röntgen-Thorax-Aufnahme, im p. a. Strahlengang nach Scadding eingeteilt ([Tab. 4]) [101].

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Abb. 2  a Röntgen Thorax und b CT Thorax. In den fortgeschrittenen Stadien der Sarkoidose finden sich Zeichen der Fibrosierung, der Traktionsbronchiektasien und der hilären Raffung als Ausdruck der fortschreitenden restriktiven Erkrankung. In gleichem Maße findet sich ein Rückgang der Lymphadenopathie hilär wie mediastinal. Im Verlauf lässt sich das Ausmaß der Progression der Erkrankung in der CT präziser formulieren.

Tab. 4 Radiologische Typisierung der Sarkoidose [101].
Stadium 0 normales Röntgen mit extrathorakalem Befall
Stadium 1 bihiläre Lymphknotenadenopathie
Stadium 2 bihiläre Lymphknotenadenopathie mit parenchymaler Infiltration
Stadium 3 Lungenbefall ohne bihiläre Lymphknotenadenopathie
Stadium 4 irreversible Lungenfibrose

Patienten im Stadium 1 haben eine sehr gute Prognose, da bei 60 – 90 % der Fälle eine Spontanremission möglich ist. Im Stadium 2 erfolgt eine Remission nur noch in 40 – 70 % der Fälle. In den Stadien 3 und 4 ist nur in bis zu 20 % mit einem Rückgang des radiologischen Bildes zu rechnen [101] [102] [103].

Die Computertomografie (CT) hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als das Röntgen-Thorax bei der Erkennung einer Sarkoidose, insbesondere bei atypischen Röntgenbildern ([Abb. 4] u. [5]), bei starkem klinischem Verdacht ohne röntgenologische Hinweise und bei Verdacht einer Komplikation oder zum Ausschluss weiterer Differenzialdiagnosen, z. B. anderer interstitieller Lungenerkrankungen oder Malignomen. Problematisch in diesem Zusammenhang ist, dass die klassische Röntgen-Einteilung häufig ebenfalls auf die Computertomografie übertragen wird. Dies ist eigentlich nicht zulässig, da dieses Vorgehen zu regelhaft „fortgeschritteneren“ Befunden durch die höhere Sensitivität der CT führt.

Auch nuklearmedizinische Methoden werden seit den siebziger Jahren begleitend, besonders zur Einteilung der Stadien und als Verlaufskontrolle, eingesetzt. Mit einem Gallium-Scan kann man u. a. entzündliches Gewebe aufdecken. Zur Differenzierung von anderen entzündlichen Erkrankungen gibt es bei Sarkoidosepatienten eine charakteristische Aufnahme des Galliums durch das Gewebe, welche sich durch das sogenannte Lambda-Zeichen (Aufnahme im Hilus und Thorax) und das Panda-Zeichen (Aufnahme in den Tränendrüsen) auszeichnen. Dennoch hat sich dieses Verfahren, nicht zuletzt wegen hoher Kosten, fehlender klinischer Konsequenz und neuerer Entwicklungen, in der Klinik nicht durchgesetzt. Deutlich sensitiver als das Gallium-Scan ist die 18F-Fluorodeoxyglucose (FDG)–PET (Positronen-Emissions-Tomografie) bei der Evaluation inflammatorischer Aktivität im Körper [104]. Die maximale Nuklidaufnahme der Lunge korreliert bei Sarkoidosepatienten gut mit dem CD4/CD8-Quotienten in der BAL [105]. Dieses Verfahren stößt allerdings an seine Grenzen bei der Differenzierung zwischen granulomatösen Erkrankungen, Infektionen und Neoplasien [106]. Daher stellt sich auch hier die Frage nach der klinischen Konsequenz. So bleiben die nuklearmedizinischen Untersuchungen besonderen Fragestellungen vorbehalten. Die MRT spielt vor allem bei der Diagnostik einer kardialen und neurologischen Organbeteiligung eine Rolle.

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Abb. 3 Sarkoidose Stadium II mit histologisch nachgewiesener Myokardbeteiligung. Die kardiale Mitbeteiligung führte zu persistierenden ventrikulären Tachykardien, die eine AICD-Implantation notwendig machte. Eine dauerhafte Immunsuppression ist Teil der Therapie, um eine fortschreitende myokardiale Vernarbung zu verhindern.

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Abb. 4 Zeichen der irreversibelen parenchymatösen Destruktion mit peripherer Überblähung, zentraler Ballung der hilären Lymphadenopathie und Verkalkung mediastinaler Lymphknoten im Stadium IV. Histologisch wurde eine Tuberkulose ausgeschlossen, Verkalkungen der thorakalen Lymphknoten finden sich in einem Teil der chronisch-aktiven Verlaufsform der Sarkoidose.

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Abb. 5 Radiologisches Muster eine Sarkoidose im Stadium II – III. In dem Fall einer chronisch-aktiven Verlaufsform sind sowohl Anamnese, Funktionsdiagnostik als auch Schnittbildgebung notwendig, um eine immunsuppressive Therapie mit der geringen Variabilität der Thoraxaufnahme über einen längeren Zeitraum ( > 6 Monate) zu korrelieren.

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Bronchoskopie und Bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Die BAL ist zur Diagnosestellung, zur Aktivitätsbestimmung und zur Verlaufskontrolle einer Sarkoidose hilfreich. Typischerweise findet man bei Sarkoidosepatienten eine normale oder leicht erhöhte Zellzahl, wobei bei einer akuten Sarkoidose in bis zu 90 % der Fälle eine erhöhte Lymphozytenkonzentration vorliegt und die Granulozytenzahl normal oder erniedrigt sein kann [107]. Typisch für eine Sarkoidose ist eine erhöhte CD4/CD8-Ratio, wobei diese nur in bis zu 60 % der Patienten erhöht und sogar bei bis zu 15 % erniedrigt sein kann [108]. Gesunde Probanden weisen in der BAL eine CD4/CD8-Ratio von maximal 2 auf, wohingegen man bei Sarkoidosepatienten häufig Quotienten von 3,5 bis über 10 findet [15] [109] [110]. Eine weitere Erkrankung, welche mit einer lymphozytären Alveolitis einhergeht, ist die Hypersensitivitäts-Pneumonitis. Hier findet sich jedoch meist ein niedriger CD4/CD8-Quotient. Bei Sarkoidosepatienten wird die Sensitivität des CD4/CD8-Quotienten mit einer Sensitivität von lediglich 52 – 59 % angegeben, die Spezifität jedoch beträgt 95 % – und dies ist in einer Untersuchung mehr als die Spezifität transbronchialer Biopsien [99] [111] [112] [113]. Bei fortgeschrittener Sarkoidose mit längerem Verlauf kann auch die Anzahl von Neutrophilen oder Eosinophilen erhöht sein, die Lymphozytenzahl oder die Höhe des CD4/CD8-Quotienten ist hier weniger aussagekräftig [114]. Aufgrund der niedrigen Sensitivität sollten andere interstitielle Lungenerkrankungen bioptisch und bildgebend ausgeschlossen werden [115]. Ist eine aussagekräftige Biopsie bei dem hochgradigen klinischen und bildgebenden Verdacht auf eine Sarkoidose nicht verfügbar, kann die BAL die Diagnose einer Sarkoidose anhand der Leitlinien jedoch erhärten [57].


In der BAL findet sich häufig eine lymphozytäre Alveolitis bei erhöhtem CD4/CD8-Quatienten.

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Biopsie

Von jedem befallenen Organ, insbesondere Lunge und pulmonale Lymphknoten, aber auch von Hautmanifestationen und peripheren Lymphknoten kann zur Diagnostik einer Sarkoidose Material zur histologischen Untersuchung gewonnen werden.


Die Biopsie ist der Goldstandard zur Diagnosestellung.

An dieser Stelle wird nur auf die verschiedenen Verfahren zur Biopsiegewinnung bei der pulmonalen Sarkoidose eingegangen, da es sich um die häufigste Form handelt.

Mithilfe der flexiblen fiberoptischen Bronchoskopie können transbronchiale Lungenbiopsien (TBLB) entnommen werden. Die Trefferquote eines Materialgewinns bei diesem Verfahren liegt zwischen 40 und 90 % [116] [117]. Die transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) eignet sich zur Biopsiegewinnung bei einer intrathorakalen Lymphadenopathie. Durch Einsatz des endobronchialen Ultraschalls (EBUS) kann die Quote repräsentativer Biopsien weiter gesteigert werden [118] [119] [120] [121].

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Lungenfunktionsuntersuchung

Typischerweise zeigen die Resultate einer Lungenfunktionsuntersuchung bei Sarkoidosepatienten eine Restriktion [53] [122]. Der Transferfaktor für Kohlenmonoxid (TLCO) sowie der Krogh-Quotient können ebenfalls erniedrigt sein [123]. Bis zu 30 % der Patienten weisen eine peripher betonte obstruktive Ventilationsstörung auf, welche durch eine granulomatöse Entzündung der Bronchialschleimhaut erklärt wird.

Der Zusammenhang zwischen den Lungenfunktionsparametern korreliert mit dem Ausmaß der Lungenbeteiligung, prognostische Aussagen lassen sich hieraus jedoch nicht ableiten. Daher dient die Lungenfunktionsuntersuchung insbesondere zur Verlaufsbeurteilung [122].

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Laborchemische Untersuchungen

Es gibt eine Reihe von Laborparametern, die bei einer Sarkoidose verändert sein können. Bei der Diagnosestellung, aber insbesondere zur Verlaufskontrolle einer Sarkoidose, bieten sich mehrere serologische Marker unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität an. Eine granulomatöse Inflammation kann sich beispielsweise in einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sowie einem erhöhten C-reaktiven Protein (CRP) äußern. Diese serologischen Marker sind unspezifisch, so ist beispielsweise nur bei der Hälfte der Sarkoidose-Patienten die BSG beschleunigt, können jedoch bei einer Subgruppe von Patienten zur Verlaufskontrolle herangezogen werden. Veränderungen des Differenzialblutbildes finden sich selten.

Ebenfalls unspezifisch sind die Hyperkalzämie, Hyperkalzurie (welche zur Nephrokalzinose und Urolithiasis führen kann), Hypergammaglobulinämie und das erhöhte Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE) [50].

Die Bestimmung von ACE, welches in den Granulomen von Makrophagen produziert wird, ist ein gut etablierter Test [124]. Bei 40 – 80 % der Sarkoidosepatienten ist es erhöht, kann aber bei Patienten mit aktiver Sarkoidose auch im Normalbereich liegen [125] [126]. Falsch positive Befunde kommen bei jungen Patienten, Diabetes mellitus, Osteoarthritis, Pilzinfektionen oder Hodgkin Lymphom vor. Auch pulmonale Erkrankungen wie eine Asbestose, Silikose, Berylliose oder Tuberkulose können zu einer Erhöhung der ACE-Serumspiegel führen. Die klinische Bedeutung und der Einsatz sind aus genannten Gründen kontrovers. Zur Verlaufskontrolle und als Marker für die Granulomlast kann der ACE-Wert jedoch angewandt werden [53] [127] [128] [129].

Problematisch bei Bewertung der absoluten ACE-Werte im Serum ist die Tatsache, dass drei unterschiedliche ACE-Genotypen (DD/ID/II, D = Deletion, I = Insertion) existieren, welche zu unterschiedlichen Serumspiegeln führen. Bei Patienten mit einem DD-Polymorphismus finden sich in der Regel etwa 25 % höhere ACE-Werte, sodass auch ohne eine zugrunde liegende Erkrankung Serumspiegel oberhalb der Norm gefunden werden [130]. Daher führen einige Zentren gezielt Polymorphismus-Bestimmungen zur besseren Vergleichbarkeit der erhobenen Werte durch.

Weitere Serummarker für eine Sarkoidose sind Lysozym, Calcitriol und Neopterin, welche alle ähnliche Nachteile wie die ACE-Bestimmung aufweisen.

Ein weiterer Serummarker ist der lösliche Interleukin-2-Rezeptor (sIL-2R) [131]. Nach einer Aktivierung von TH1-Zellen wie bei der Sarkoidose kommt es zu einer vermehrten Expression von sIL-2R im Serum [132]. Daher spiegelt die Höhe dieses Serummarkers vor allem die TH1-Zell-Aktivierung der Erkrankung und somit im Verlauf die Aktivität der Sarkoidose wider [133] [134]. Auch dieser Marker ist nicht spezifisch; unter anderem wird er bei vielen inflammatorischen Zuständen, beispielsweise bakterieller oder autoimmuner Genese, gefunden. Jedoch bilden sich Änderungen im Krankheitsverlauf deutlich sensitiver ab als bei anderen Markern. Zudem sind erhöhte sIL-2R-Spiegel ein unabhängiger Marker für einen schlechteren Verlauf der Sarkoidose [114] [131].


ACE und sIL-2R sind häufig angewandte Serummarker.

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Therapie

Die klassische medikamentöse Therapieoption ist der Einsatz von Kortikosteroiden ([Tab. 5]) [1] [57] [98].


Steroide sind die Basis einer Therapie.

Ihr Wirkungsmechanismus besteht in der Suppression von proinflammatorischen Zytokinen und Chemokinen, die immunologische Reaktionen und Granulombildung vermitteln [135].

Die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt der Einleitung einer Therapie bei Patienten mit Sarkoidose ist aus zweierlei Gründen umstritten. Zum einen kommt es zu einer hohen Rate von Spontanremissionen (bis zu 60 %), welche eine immunsuppressive Therapie unnötig macht, zum anderen gibt es Hinweise darauf, dass in Einzelfällen erst die Therapie mit Kortikosteroiden zu einer Chronifizierung des Krankheitsbildes führt [93] [136]. Daher sollte die Einleitung einer Therapie immer auch von der Symptomatik und dem Leidensdruck des jeweiligen Patienten abhängig gemacht werden ([Tab. 5]). Da jedoch ein weiteres wichtiges Kriterium auch das Muster des Organbefalls mit bereits eingetretenen sowie zu erwartenden Komplikationen ist, sollte ein fortschreitender pulmonaler Befall, eine Uveitis, eine Neurosarkoidose sowie eine kardiale Manifestation frühzeitig immunsuppressiv behandelt werden, um Komplikationen zu vermeiden bzw. hinauszuzögern. In Bezug auf einen nicht-spontan remissiven pulmonalen Befall konnte gezeigt werden, dass eine Langzeit-Steroid-Therapie einer kurzzeitigen Gabe in Bezug auf Symptome, funktionelle Parameter sowie Regression des radiologischen Stadiums überlegen ist [137].


Die Einleitung einer Therapie ist von Organbefall, Symptomatik und Leidensdruck der Patienten abhängig zu machen.

Die initiale Dosierung sollte je nach Körpergewicht 20 – 40 mg Prednisonäquivalent/Tag nicht überschreiten.

Bei lebensbedrohlichem Befall, z. B. einer relevanten kardialen Sarkoidose, sollte die initiale Dosis jedoch auf 1 mg Prednisonäquivalent/Kilogramm Körpergewicht erhöht werden [138]. Bei der Steroid-Dosis ist anzumerken, dass diese Angaben nie prospektiv und vergleichend untersucht wurden und daher auch andere individuelle Dosierungen möglich sind.

Tab. 5 Empfehlungen zur Behandlung der Sarkoidose modifiziert nach [98].
Bedingung und Therapie Empfehlungsgrad Quelle
Röntgen-Thorax Stadium 0/1 und keine Symptome
– keine systemische Therapie

1A

128
Röntgen-Thorax Stadium 2 bis 4 und Symptome
– systemische Therapie mit Kortikosteroiden
initiale Dosierung: 20 – 40 mg Prednisonäquivalent
Behandlungsdauer: 12 – 24 Monate

1A
1B
1C

128, 129
129, 130
131, 80, 132
Steroidsparende Alternativen für die chronisch aktive pulmonale (oder extrapulmonale) Sarkoidose
– Methotrexat (5 – 15 mg 1×/Woche)
+ Folsäure zur Reduktion der Toxizität 1 mg/d
– Azathioprin 50 – 200 mg/d
– Leflunomid 10 – 20 mg/d
– Mycophenolat-Mofetil (2 g/d)

1A
1B
1B
1B
1C

133 – 135
136
137, 138
139
140 – 142
Therapie-refraktäre Sarkoidose
– Infliximab 3 – 5 mg/kg
initial alle 2 Wochen, dann monatlich

1A

126, 143
A (Evidenz hoher Qualität): wenigstens eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit positiven Ergebnissen und zusätzlich mindestens einer Fallserie, welche diese Ergebnisse stützt. B (Evidenz mittlerer Qualität): die meisten Fallserien zeigen positive Resultate. C (Evidenz niedriger oder sehr niedriger Qualität): Fallserien mit unterschiedlichen Ergebnissen oder nur einer geringen Anzahl von Fällen.
1: starke Empfehlung
2: schwache Empfehlung nach [162]
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Alternative immunsuppressive Therapien

Im Falle eines Therapieversagens oder einer Intoleranz der Nebenwirkungen von Kortikosteroiden kann der Einsatz von alternativen Medikamenten erwogen werden. Wie in einer Metaanalyse aus dem Jahre 2006 gezeigt, gibt es jedoch keinen eindeutigen Benefit eines einzelnen Immunsuppressivums, welches additiv zu Kortikosteroiden appliziert wurde. Insbesondere im Hinblick auf die möglichen Nebenwirkungen ist Vorsicht geboten [140]. An erster Stelle sind Zytostatika wie Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil und Leflunomid [98] [141] [142] zu nennen.


Alternative Immunsuppressiva können zum Einsatz kommen.

Als neue Therapieoption ist der TNF-alpha-Antagonist Infliximab zu nennen, der bei Patienten mit Sarkoidose, zumindest im prospektiven, doppelblinden Vergleich zu Placebo, eine gute Wirkung zeigte [142]. Insbesondere bei einer Krankheitsdauer > 2 Jahre, erniedrigter Vitalkapazität, Lupus pernio oder Befall des zentralen Nervensystems und bei erhöhtem C-reaktiven Protein scheint dieser Therapieansatz vielversprechend zu sein [144]. Im Gegensatz dazu ist der TNF-alpha-Antagonist Etanercept bei Sarkoidose nicht wirksam [145].

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Prognose

Die Prognose der Sarkoidose ist vor allem abhängig vom Muster des Organbefalls. Komplikationen mit möglichem letalen Ausgang im Sinne einer Lungenfibrose, einer kardialen oder Neuro-Sarkoidose treten in etwa 5 % der Fälle auf und sind in der Regel immunsuppressiv gut zu therapieren. Es kann jedoch zu chronischen und rezidivierenden Verläufen mit einer nicht selten schwer fassbaren und sehr variablen Beschwerdesymptomatik einschließlich Fatigue kommen. Hier steht häufig der Leidensdruck der Patienten im Vordergrund.

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Ressourcen für Patienten

Sarkoidose-Netzwerk e. V.

Rudolf-Hahn-Str. 148

53 227 Bonn

Tel./Fax: 0228/471 108

[email protected]

www.sarkoidose-netzwerk.de

Deutsche Sarkoidose-Vereinigung e. V.

Uerdinger Str. 43

40 668 Meerbusch

Tel.: 02 150/705 960

Fax: 02 150/7 059 699

[email protected]

www.sarkoidose.de

Sarkoidose-Netzwerk Bonn

Hildegard und Bernd Stachetzki

Sarkoidose-Netzwerk e. V., Regionalgruppe Bonn/Rhein-Sieg

[email protected]

PD Dr. med. Stefan Pabst

Universitätsklinikum Bonn, Med. Klinik II

[email protected]

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Danksagung

Wir danken PD Dr. Wormanns für die radiologischen Befunde.

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Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Pabst

Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Bonn

Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn

Email: [email protected]

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Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Pabst

Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Bonn

Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn

Email: [email protected]

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Abb. 1 Diagnostik (modifiziert nach [57] [98]).

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Abb. 2  a Röntgen Thorax und b CT Thorax. In den fortgeschrittenen Stadien der Sarkoidose finden sich Zeichen der Fibrosierung, der Traktionsbronchiektasien und der hilären Raffung als Ausdruck der fortschreitenden restriktiven Erkrankung. In gleichem Maße findet sich ein Rückgang der Lymphadenopathie hilär wie mediastinal. Im Verlauf lässt sich das Ausmaß der Progression der Erkrankung in der CT präziser formulieren.

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Abb. 3 Sarkoidose Stadium II mit histologisch nachgewiesener Myokardbeteiligung. Die kardiale Mitbeteiligung führte zu persistierenden ventrikulären Tachykardien, die eine AICD-Implantation notwendig machte. Eine dauerhafte Immunsuppression ist Teil der Therapie, um eine fortschreitende myokardiale Vernarbung zu verhindern.

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Abb. 4 Zeichen der irreversibelen parenchymatösen Destruktion mit peripherer Überblähung, zentraler Ballung der hilären Lymphadenopathie und Verkalkung mediastinaler Lymphknoten im Stadium IV. Histologisch wurde eine Tuberkulose ausgeschlossen, Verkalkungen der thorakalen Lymphknoten finden sich in einem Teil der chronisch-aktiven Verlaufsform der Sarkoidose.

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Abb. 5 Radiologisches Muster eine Sarkoidose im Stadium II – III. In dem Fall einer chronisch-aktiven Verlaufsform sind sowohl Anamnese, Funktionsdiagnostik als auch Schnittbildgebung notwendig, um eine immunsuppressive Therapie mit der geringen Variabilität der Thoraxaufnahme über einen längeren Zeitraum ( > 6 Monate) zu korrelieren.