ROADMAP-Studie – Sartan reduziert Risiko für Entwicklung einer Mikroalbuminurie

Scheiden Patienten mit dem ersten Morgenurin zwischen 20 und 200 mg/dl Albumin aus, liegt eine Mikroalbuminurie vor, die nicht nur eine beeinträchtigte renale Mikrozirkulation, sondern auch einen Endotheldefekt im Gesamtorganismus anzeigt. Somit ist die Mikroalbuminurie zum einen ein Marker des erhöhten renalen Risikos und zum anderen ein strenger Prädiktor kardiovaskulärer Ereignisse. Die exakte Risikostratifizierung erfordert daher insbesondere beim hypertensiven Typ-2-Diabetiker die leitlinienkonforme Suche nach einer Mikroalbuminurie, betonte Prof. Frank Dellanna, Düsseldorf. Und das hat seine guten Gründe, denn nach wie vor sterben weltweit die meisten Menschen an den Folgen einer unzureichend kontrollierten Hypertonie. Zudem ist Bluthochdruck nach dem Diabetes mellitus die zweithäufigste Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz.

Von Antihypertensiva wie ACE-Inhibitoren (ACE: "Angiotensin Converting Enzyme") und Sartanen ist seit Längerem bekannt, dass sie die Progression der Mikroalbuminurie zur diabetogenen Nephropathie verzögern können. Doch es ist noch nicht definitiv gesichert, ob sich mit dem sehr frühen Einsatz von Sartanen die Manifestation der Mikroalbuminurie unterbinden lässt. Für Klarheit sorgte jetzt die exklusiv in Europa durchgeführte Studie ROADMAP[1]. In der randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Multicenterstudie überprüfte man erstmals, ob sich mit Olmesartan (Olmetec®) eine Mikroalbuminurie verhindern oder zumindest aufschieben lässt, sagte Studienleiter Prof. Hermann Haller, Hannover.

Primärer Studienendpunkt signifikant reduziert

Bei den 4 447 Studienteilnehmern handelte es sich um Typ-2-Diabetiker mit normaler Albuminexkretion und mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor. Das mittlere Alter betrug 57,7 Jahre, der BMI 31 kg/m2, die Diabetesdauer 73,3 Monate und der HbA1c-Mittelwert 7,65 %. In 82 % der Fälle lag ein metabolisches Syndrom vor. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) erreichte einen Mittelwert von 84,86 ml/min. Die im Sitzen gemessenen mittleren Blutdruckwerte lagen bei 136/81 mmHg.

Die Patienten waren in den 6 Monaten vor dem Studienbeginn weder mit einem ACE-Hemmstoff noch einem Sartan vorbehandelt worden. Nach der Randomisierung erhielten 2 232 Teilnehmer täglich 40 mg Olmesartan und 2 215 Placebo. Sofern unter dieser Medikation der geforderte Zielblutdruck von unter 130/80 mmHg nicht realisiert werden konnte, waren in beiden Gruppen zusätzliche Antihypertensiva - außer Sartanen und ACE-Inhibitoren - erlaubt. Als primärer Endpunkt fungierte die Zeit bis zur Entwicklung einer Mikroalbuminurie, als sekundäre Endpunkte renale und kardiovaskuläre Ereignisse.

Innerhalb der durchschnittlichen Studiendauer von 3,2 Jahren stellte man in der Olmesartangruppe gegenüber Placebo eine Risikoreduktion für das erstmalige Auftreten einer Mikroalbuminurie fest, bestimmt im morgendlichen Spontanurin, um 23 % (p = 0,01). Der überwiegende Teil dieses günstigen Effekts hatte sich unabhängig von der Senkung des Blutdrucks eingestellt, wie Haller bei der Präsentation der ROADMAP-Resultate konstatierte.

Den größten Nutzen aus der Therapie mit Olmesartan zogen jene Patienten, die vor Studienbeginn einen systolischen Blutdruck über 135 mmHg und im Urin einen Albumin/Kreatinin-Quotienten über 4 mg/g hatten. Weitere Prädiktoren für ein besonders gutes Ansprechen auf Olmesartan waren ein HbA1c-Spiegel unter 7,3 % und eine eGFR unter 83,79 ml/min vor Therapiebeginn. Bei diesen Patienten wurde das Risiko der Erstmanifestation einer Mikroalbuminurie sogar um 25 % eingedämmt.

Plädoyer für die initiale Kombinationstherapie

Überraschend war, dass unter Olmesartan 15, aber unter Placebo nur 3 Patienten ad exitum gekommen waren. Die Analyse ergab, dass alle Verstorbenen kardial vorgeschädigt waren. Deshalb warnte Haller davor, bei hypertensiven Typ-2-Diabetikern, bei denen eine manifeste Koronare Herzkrankheit diagnostiziert wurde, die Blutdruckwerte unter 130/80 mmHg zu reduzieren, denn das sei ungünstig in puncto Überleben. Haller: "Die Empfehlung, den Blutdruck so niedrig wie möglich zu senken, gilt nicht mehr."

Die strengen RR-Zielwerte (RR: Riva-Rocci) sind mit einer sequenziellen Monotherapie nicht zu erreichen, sondern erfordern in der Regel eine initiale Kombinationstherapie. Dabei schneiden Fixkombinationen wie Olmesartan plus Amlodipin (Sevikar®) besonders gut ab, weil sie die Compliance fördern. Diese Fixkombination hat zudem den Vorteil, dass Olmesartan den Kalziumantagonisten besser verträglich macht, was die Entstehung peripherer Ödeme anbelangt, versicherte Prof. Reinhold Kreutz, Berlin. Darüber hinaus entfaltet die Kombination einen signifikant stärkeren antihypertensiven Effekt als die jeweiligen Einzelsubstanzen.

Unabhängig von der Drucksenkung sind von Olmesartan antiatherosklerotische Effekte zu erwarten. So konnten klinische Studien nachweisen, dass dieses Sartan die vaskuläre Mikroinflammation zurückdrängt und das vaskuläre Remodelling kleiner Widerstandsgefäße umzukehren vermag. Darüber hinaus reduziert die Substanz das Atheromvolumen in den Koronarien und das Plaquevolumen in den Karotiden. Ferner ist bei Patienten mit ausgeprägtem kardiovaskulärem Risiko ein günstiger Einfluss auf die Progression einer Nephropathie gesichert.

Karl B. Filip, Landsberg am Lech

Quelle: Post-ESH-ROADMAP-Pressekonferenz, Königsbrunn bei Augsburg, veranstaltet von der Daiichi-Sankyo Deutschland GmbH, München.

01 Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention