Schmerzen bei Diabetes mellitus – Effektive Therapie der diabetischen Polyneuropathie

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"Es ist auch heute noch Fakt in Deutschland, dass viele Patienten mit Diabetes nicht nur an den Schmerzen der diabetischen Polyneuropathie (DPNP), sondern auch an deren Folgen leiden", so PD Dr. Rolf Malessa, Weimar. Etwa jeder 5. Diabetespatient ist von einer schmerzhaften DPNP betroffen [1]. Allerdings wird die schmerzhafte DPNP häufig nicht erkannt bzw. behandelt, denn knapp 40 % der Betroffenen erhielten noch nie eine Behandlung wegen der Schmerzen [2]. Dabei berichteten die Patienten auf Nachfrage über typische Symptome wie kribbelnde, brennende, elektrisierende und evozierte Schmerzen (Hyperalgesie, Allodynie), die überwiegend in Ruhe auftraten [3]. Mögliche Folge: die Patienten stecken in einem Teufelskreis. Die Schmerzen bewirken eine Immobilität, die zu erhöhten Blutzuckerwerten und Gewichtsanstieg führen kann. Die Patienten sind in ihrer Alltagsfunktionalität stark eingeschränkt, was zur sozialen Isolation und einer verminderten Lebensqualität führen kann [3]. "Die Patienten sitzen zuhause und fokussieren sich auf den Schmerz, dadurch wird dieser stärker wahrgenommen", erklärte Malessa.

Leitliniengerechte Schmerztherapie

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Praxisleitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) wird unter anderem der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Duloxetin (Cymbalta®) als eine Firstline-Therapie zur Behandlung der schmerzhaften DPNP empfohlen [1], [4]. Als Mittel der 1. Wahl werden in der DDG-Praxisleitlinie neben Duloxetin auch trizyklische Antidepressiva und Pregabalin genannt. Mittel der 2. Wahl sind Opioide, Gabapentin und Alpha-Liponsäure [1]. Das englische National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) sieht zudem unter Berücksichtigung von Kosteneffektivitätsmodellen einen besonderen Vorteil für Duloxetin und empfiehlt die Substanz ebenfalls als Firstline-Medikament: "For people with painful diabetic neuropathy, offer oral duloxetine as first line treatment" [5]. In den absteigenden hemmenden Schmerzbahnen im Rückenmark spielen Serotonin und Noradrenalin eine wichtige Rolle. Duloxetin erhöht deren Konzentration, sodass eine Verstärkung der schmerzhemmenden Signale in den absteigenden Bahnen und damit eine wirksame Schmerzlinderung erzielt werden kann [6]. Ein im Vergleich zu Placebo signifikanter analgetischer Effekt für Duloxetin setzte in Studien schon in der ersten Behandlungswoche ein und hielt über die gesamte Studiendauer von 12 Wochen an (Abb. [1]) [7]. In diesen Studien waren depressive Patienten ausgeschlossen, was zeigt, dass der analgetische Effekt von Duloxetin eigenständig und unabhängig von der Depressionsverbesserung ist [6]. In einer weiteren Studie konnte zudem die Erhaltung der schmerzlindernden Wirkung von Duloxetin in der Standarddosierung von 60 mg täglich über 26 Wochen nachgewiesen werden [8].

Abb. 1 Schmerzreduktion unter Duloxetin im Vergleich zu Placebo - gepoolte Daten aus 3 Studien [7].

Therapie der DPNP

In Deutschland werden neuropathische Schmerzen, zu denen auch die DPNP gehört, häufig nicht leitliniengerecht behandelt. So werden in ca. 55 % der Fälle NSAIDs und COX-2-Hemmer eingesetzt, die in der Regel keinen Effekt haben. "Diese Substanzklassen eignen sich", so Malessa, "allenfalls zur Kurzzeitintervention." Nur bei ca. 25 % werden leitliniengerecht Antidepressiva, Antikonvulsiva oder Opioidanalgetika eingesetzt [11]. "Das ist für viele Patienten keine optimale Behandlung, die in Deutschland stattfindet", konstatiert Malessa.

Den Teufelskreis durchbrechen

Neben der effektiven Schmerzreduktion verbessern sich unter der Behandlung mit Duloxetin auch die oft mit einer DPNP einhergehenden funktionellen Einschränkungen - z. B. Aktivität, Gehvermögen, Schlaf und Lebensfreude [9]. "Durch die effektive Schmerzreduktion unter Duloxetin kann der Teufelskreis aus Immobilität und Schmerzfixierung durchbrochen werden", erläuterte Malessa. Duloxetin führt in der Regel weder zu einer Sedierung noch zu einer Gewichtszunahme [10], was insbesondere bei Diabetespatienten sehr wichtig ist.

Sabine Hoppenstock, Gerlingen

Quelle: Pressegespräch: "Leitliniengerechte Therapie der schmerzhaften Polyneuropathie: Wo liegt Duloxetin in der "Schmerzschublade"?" am 7.10.2010 in Mannheim. Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg. Die Autorin ist Redakteurin im Georg Thieme Verlag KG.

Literatur

• 01 Ziegler D , et al . DDG Praxis-Leitlinie.  "Diabetische Neuropathie". 2010;  1-7
• 02 Daousi C , et al . Diabetic medicine. 2004;  21 976-982
• 03 Galer B S, et al . Diabetes Res Clin Pract. 2000;  47 123-128
• 04 Diener H C, Putzki N . (Hrsg.) Thieme; 2009. 4. Aufl. 2008: 630-639
• 05 http://www.nice.org.uk/guidance/CG96
• 06 Perahia D G, et al . J Int Clin Psychopharmacology. 2006;  21 311-317
• 07 Raskin J , et al . Poster 25th American Pain Society Annual Scientific Meeting. 2006. 
• 08 Skljarevski V , et al . Diabetes Metab Res Rev. 2009;  25 623-631
• 09 Armstrong D G, et al . Pain Med. 2007;  8 410-411
• 10 Fachinformation CYMBALTA®; Juli 2010. 
• 11 IMS-German RX data, Q3 2008-Q2 2009.