Achillessehnenruptur – OP – ja oder nein?

Ziel der Studie war ein Vergleich der Ergebnisse bei der Behandlung der akuten Achillessehnenruptur zwischen operativer und konservativer Behandlung, jeweils unter identischer beschleunigter funktioneller Rehabilitation.
Operative versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures – A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Rehabilitation. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 2767 – 2775

Methoden

In 2 kanadischen Zentren (Ontario und Calgary) erfolgte die Randomisierung der Patienten mit akuter Achillessehnenruptur in eine operative bzw. konservative Behandlungsgruppe, alle Patienten unterzogen sich dem gleichen Protokoll der beschleunigten funktionellen Rehabilitation:

• 2 Wochen entlastende Immobilisation in 20°-Spitzfußstellung,

• anschließend 2 Wochen Teilbelastung in abnehmbarer pneumatischer Unterschenkelorthese in ebenfalls 20°-Spitzfußstellung mit kontrollierter Bewegungsbeübung aus der Schiene heraus,

• weitere 2 Wochen erlaubte Vollbelastung in vorhandener Orthese,

• Vollbelastung in Orthese ohne Spitzfußstellung für weitere 2 Wochen,

• anschließend Abtrainieren der Orthese für 4 Wochen.

Als primäre Zielpunkte wurden die Raten der Rerupturen festgestellt, als sekundäre Zielpunkte Daten wie Kraftgrad, Leppilahti-Score, Bewegungsausmaß und Wadenumfang nach 3, 6, 12 und 24 Monaten.

Ergebnisse

In den Jahren 2000 – 2005 wurden in den o. g. Zentren bei 196 Patienten akute Achillessehnenrupturen diagnostiziert, von denen 144 Patienten (118 Männer, 26 Frauen; Durchschnittsalter 40,4 ± 8,8 Jahre) in die Studie eingeschlossen wurden (72 operative und 72 konservative Behandlungen). In der operativen Gruppe traten 2 Rerupturen (2,8 %) nach 1 und 3 Monaten auf, in der konservativen Gruppe ereigneten sich 3 Rerupturen (4,2 %) nach 1, 2 und 3 Monaten. Hinsichtlich Kraft, Bewegungsausmaß, Wadenumfang oder Leppilahti-Score ergaben sich keine klinisch bedeutenden Unterschiede. In der konservativen Gruppe ereigneten sich 6 Komplikationen, in der operativen Gruppe wurden 13 Komplikationen beschrieben, hauptsächlich durch postoperative Weichteilprobleme.

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Schlussfolgerung

Nach Einschätzung der Autoren befürwortet die vorliegende Studie die beschleunigte funktionelle Rehabilitation und konservative Behandlung der akuten Achillessehnenruptur. Anhand der dargestellten Ergebnisse ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen operativer und konservativer Gruppe, die Autoren schlussfolgern somit die Verringerung der meist operativ bedingten Komplikationsrate durch konservative Behandlung gemäß Protokoll der beschleunigten funktionellen Rehabilitation.

OA Dr. med. Marko Sass
Abteilung für Unfall- und Wiederherstelllungschirurgie
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock
Email: [e-mail]

Kommentar

Auch diese Studie kann nicht genug evidenzbasierte Argumente aufweisen, um die operative chirurgische Therapie der akuten Achillessehnenruptur zu verlassen. Ähnlich sieht es auch Michael S. Aronow in seinem Kommentar zum vorliegenden Artikel, publiziert in der gleichen Ausgabe des JBJS vom Dezember 2010.

Auffällig ist, dass 52 Patienten (26,5%) der initial 196 Achillessehnenruptur-Patienten nicht in die Randomisierung einbezogen wurden. Bekannte diagnostische Hilfsmittel zur Entscheidungsfindung hinsichtlich operativer oder konservativer Therapie wie z. B. die Sonografie in Spitzfußstellung zur Beurteilung der Sehnenstumpfadaptationsmöglichkeit oder selten auch die MRT-Untersuchung wurden im vorliegenden Artikel nicht erwähnt. Diese erscheinen aber nach wie vor zur Festlegung des prinzipiellen Behandlungsregimes sinnvoll, ähnlich wie die Lokalisation der Rupturstelle sowie Alter und sportlicher Anspruch des Patienten.

Bei der Literaturrecherche finden sich 3 prospektiv randomisierte Studien:

Thermann et al. (Unfallchirurg 1995) berichten über gleiche Ergebnisse ohne Rerupturen bei 22 operativ und 28 konservativ versorgten Patienten.

Twaddle und Poon (Am J Sports Med 2007) beschreiben ebenfalls gleiche klinische Ergebnisse (20-mal operativ mit 3 (15 %) Rerupturen, 22-mal konservativ mit 2 (9,1 %) Rerupturen).

Auch Metz et al. (Am J Sports Med 2008) beschreiben keine signifikanten Unterschiede, 2 (4,7 %) Rerupturen bei 43 operativ und 6 (15 %) Rerupturen bei 40 konservativ behandelten Patienten.

Die Rerupturrate der vorliegenden Studie (2,8% operativ, 4,2% konservativ) liegt im unteren Bereich bezogen auf derzeit bestehende Literaturangaben.

Insgesamt erscheint der frühfunktionelle Behandlungsansatz mit konkret definiertem Rehabilitationsprotokoll Erfolg versprechend.

Zur Therapiefestlegung operativ oder konservativ sollte jedoch im klinischen Alltag auch weiterhin für jeden Einzelfall entschieden werden, u. a. unter Berücksichtigung der Adaptationsmöglichkeit der Sehnenstümpfe in Spitzfußstellung z. B. sonografisch kontrolliert.

OA Dr. med. Marko Sass