Schlaf und Schlafstörungen

Grundlagen

Da Schlafstörungen zu den häufigsten gesundheitlichen Beeinträchtigungen überhaupt gehören, sind gute diagnostische und therapeutische Kenntnisse über Schlaf und Schlafstörungen für die klinische Praxis ein hoch relevantes Thema. In diesem Artikel wird ein Überblick über den aktuellen Stand der Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen gegeben, mit Schwerpunkt auf die am häufigsten vorkommenden Schlafstörungen, die Insomnien.

Für Ärzte, psychologische Psychotherapeuten und klinische Psychologen, die Patienten mit Schlafstörungen behandeln, ist es wichtig, ein gutes Grundlagenwissen über den normalen Schlaf und die Schlafphysiologie zu haben. Zu Beginn jeder Behandlung sollte dieses Wissen an den betroffenen Patienten in Form einer Psychoedukation weitergegeben werden. Der Patient soll dadurch selbst zum „Experten“ für seine Schlafstörung werden, wodurch unrealistische Erwartungen durch wissenschaftlich gesicherte Informationen entkräftet werden [1].

Schlafstadien. Die Schlafphysiologie setzt sich aus einer typischen Abfolge verschiedener Schlafstadien zusammen, die im Schlaflabor mittels EEG, EOG und EMG unterschieden werden können (Abb. [1]).

Abb. 1 Typische Abfolge von Schlafstadien bei einem gesunden Erwachsenen.

Nach dem ersten Einschlafen wird nach kurzer Zeit das oberflächliche Schlafstadium N1 erreicht, in dem sich der Alpha-Rhythmus vermindert und langsamere Frequenzen (v. a. im Theta-Bereich) zunehmen. Anschließend wird das Schlafstadium N2 erreicht, was als eigentlicher Einschlafzeitpunkt angesehen wird. Im EEG treten nun sog. Graphoelemente wie Schlafspindeln und K-Komplexe auf. Danach folgt das tiefe Schlafstadium N3 (früher Stadium 3 + 4; engl: slow wave sleep, SWS) mit langsamwelliger hochamplitudiger Delta-Aktivität. Nach ca. 70–90 Minuten tritt die erste REM-Schlaf-Phase auf, in der schnelle Augenbewegungen auftreten, die Muskelspannung stark reduziert ist und Herz- und Atemfrequenz gegenüber dem Non-REM-Schlaf (Stadien 1–3) erhöht und unregelmäßig sind. Das Schlaf-EEG ähnelt dabei dem von Schlafstadium N1. Über die Nacht wiederholt sich dieser zyklische Ablauf aus Non-REM- und REM-Schlaf ca. 4–5-mal in ähnlicher Weise, wobei der größte Anteil an Tiefschlaf im ersten Drittel der Nacht auftritt und gegen Ende der Nacht der REM-Schlaf-Anteil zunimmt.

Schlafveränderungen im Alter

Da sich die Zusammensetzung des Schlafs (Schlafarchitektur) im Laufe des Lebens erheblich verändert, ist es bei der Beurteilung von Schlafstörungen immer wichtig, das Alter der Betroffenen zu berücksichtigen [2].

Veränderung im Alter. Säuglinge und Kleinkinder verbringen ca. 50 % ihres Gesamtschlafes im REM-Schlaf. Mit dem Alter nimmt der REM-Schlaf-Anteil ab und beträgt ab dem Erwachsenenalter ca. 20 %. Der Anteil an Tiefschlaf nimmt im Laufe des Lebens ebenfalls deutlich ab, sodass bei ca. 40- bis 50-Jährigen oft gar kein Tiefschlaf mehr nachweisbar ist. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, warum ältere Menschen ihren Nachtschlaf öfters als oberflächlicher und störanfälliger erleben. Abb. [2] zeigt die Veränderungen der Schlafstadien mit dem Alter.

Abb. 2 Die Veränderung der Zusammensetzung des Schlafs im Alter [26]; (mit freundlicher Genehmigung der Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG)

Funktion des Schlafs. Die Frage, warum wir überhaupt schlafen, kann nach dem aktuellen Stand der Forschung noch nicht abschließend beantwortet werden. Es existieren verschiedene Theorien über die Funktion des Schlafes. Nach einem Modell von Tononi u. Chirelli [3] ist der Tiefschlaf bedeutsam, um die Stärke der Synapsen im Gehirn zu regulieren. Für den REM-Schlaf wird angenommen, dass er für die Ausbildung neuronaler Regelkreise nötig ist. Wahrscheinlich dient der Schlaf auch zur metabolischen Erholung, hat eine wichtige Funktion für unser Immunsystem und spielt eine Rolle bei der Konsolidierung von Gedächtnisinhalten.

Schlafstörungen

Schlafstörungen sind grundsätzlich ein komplexes und heterogenes Störungsbild. Sie können sich klinisch als Ein- und Durchschlafstörungen, als nicht erholsamer Nachtschlaf, als erhöhtes Schlafbedürfnis oder exzessive Tagesschläfrigkeit darstellen.

Definition Schlafstörungen

Unter den Begriff Schlafstörungen fallen Beeinträchtigungen der normalen Schlaffunktionen, insbesondere Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen und Störungen der Dauer und Qualität des Schlafs [4].

Schlafstörungen stellen nicht selten ein frühes Symptom psychischer Erkrankungen dar, sie verlaufen oft chronisch und führen bei den Betroffenen zu hohem Leidensdruck und zu starken Einschränkungen in der Leistungsfähigkeit und Tagesbefindlichkeit.

Klassifikationen von Schlafstörungen

ICD-10

Aktuell stehen 3 Klassifikationssysteme zur Codierung der verschiedenen Schlafstörungen zur Verfügung. Das in Deutschland in der klinischen Praxis verbindliche Klassifikationssystem ICD-10 (10. Revision der internationalen Klassifikation der Krankheiten, WHO Kapitel F und G) unterscheidet als große Kategorien organische und nicht organische Schlafstörungen (Tab. [1]).

Tabelle 1 ICD-10-Klassifikation der Schlafstörungen.

Organische Schlafstörungen	Nicht organische Schlafstörungen
G25.8 Episodische Bewegungsstörungen und nächtliche Myoklonien G47.0 Ein- und Durchschlafstörungen, Hyposomnie, Insomnie G47.1 Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis, Hypersomnie (idiopathisch) G47.2 Nicht psychogene Störung mit unangebrachten Schlafzeiten G47.3 Schlaf-Apnoe-Syndrom G47.4 Nicht psychogene Störung mit exzessivem Schlaf (Narkolepsie) G47.8 Kleine-Levin-Syndrom	a) Dyssomnien F51.0 Nicht organische Insomnie F51.1 Nicht organische Hypersomnie F51.2 Nicht organische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus b) Parasomnien F51.3 Schlafwandeln F51.4 Pavor nocturnus F51.5 Alpträume F51.8 Andere nicht organische Schlafstörungen F51.9 Nicht näher bezeichnete nicht organische Schlafstörungen

Organische Schlafstörungen. Zu den organischen Schlafstörungen gehören u. a. das Restless-Legs-Syndrom, das Schlaf-Apnoe-Syndrom und die Narkolepsie.

Patienten, die an einem Restless-Legs-Syndrom leiden, schildern quälende Missempfindungen in den Beinen (Unruhegefühl, Kribbeln, Brennen), die mit einem Bewegungsdrang einhergehen und v. a. dann auftreten, wenn sich die Betroffenen zur Ruhe begeben. Die Beschwerden führen zu ausgeprägten Ein- und Durchschlafstörungen und gehen in ca. 80 % der Fälle mit nächtlichen periodischen Beinbewegungen einher.

Beim Schlaf-Apnoe-Syndrom liegt eine nächtliche Störung der Atemregulation vor, die mit häufigen Atemstillständen einhergeht. Daraus resultiert meist, bedingt durch die Fragmentierung des Nachtschlafs durch viele Microarousal, eine klinisch signifikante Tagesmüdigkeit.

Hauptsymptome einer Narkolepsie sind plötzliche Einschlafattacken, die in monotonen, aber auch aktiven Situationen, wie z. B. im Gespräch oder beim Essen, auftreten, Kataplexien (plötzlicher Verlust des Muskeltonus), hynagoge Halluzinationen und die Schlafparalyse (Schlaflähmung). Allerdings weisen nur ca. ein Drittel der Betroffenen alle diese Symptome auf.

Nicht organische Schlafstörungen. Zu den nicht organischen Schlafstörungen gehören die nicht organische Insomnie, die nicht organische Hypersomnie, die nicht organische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus und die Parasomnien.

Bei einer Insomnie bestehen Ein- und / oder Durchschlafstörungen oder ein nicht erholsamer Nachtschlaf, die zu deutlichen Tagesbeeinträchtigungen führen. Auf die Insomnien wird im nächsten Abschnitt ausführlich eingegangen.

Bei der nicht organischen Hypersomnie besteht entweder eine erhöhte Tagesschläfrigkeit, die nicht durch eine zu kurze Schlafdauer erklärt werden kann, oder die Patienten sind morgens schwer weckbar mit einer verlängerten Übergangszeit vom Aufwachen bis zum völligen Wachsein. Bei Fehlen einer organischen Ursache ist eine Hypersomnie oft mit psychischen Störungen verbunden.

Die nicht organische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus ist definiert als Mangel an Synchronizität zwischen dem individuellen Schlaf-Wach-Rhythmus und dem erwünschten Rhythmus der Umgebung (etwa bei Schichtarbeit oder auch beim sog. Jetlag). Dies führt zu Beschwerden des Nachtschlafs und zu Tagesschläfrigkeit.

Parasomnien sind eine Gruppe von Schlafstörungen, bei denen nächtliche Ereignisse auftreten, wie z. B. Schlafwandeln (Somnambulismus), Sprechen im Schlaf, Alpträume oder Hochschrecken aus dem Schlaf (Pavor nocturnus).

Schlafstörungen, die im Rahmen einer organischen oder psychischen Erkrankung auftreten, werden im ICD-10 nicht gesondert klassifiziert. In diesem Fall wird nur die Hauptdiagnose (körperliche oder psychische Erkrankung) codiert.

DSM-IV

Im Gegensatz zum ICD-10 differenziert das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; APA, 1994) die Schlafstörungen danach, ob sie primär vorhanden sind oder ob sie als Folge eines anderen Faktors, wie z. B. einer psychischen Erkrankung, organischen Erkrankung oder Substanzeinnahme auftreten (Tab. [2]).

Tabelle 2 DSM-IV-Klassifikation der Schlafstörungen.

I Primäre Schlafstörungen	II Schlafstörungen im Rahmen einer anderen psychiatrischen Erkrankung	III Andere Schlafstörungen
Dyssomnien primäre Insomnie (307.42) primäre Hypersomnie (307.44) Narkolepsie (347) atmungsgebundene Schlafstörung (780.59) Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus (307.45) verzögerte Schlafphase Jetlag Schichtarbeit unspezifisch andernorts nicht spezifizierte Dyssomnie (307.47) Parasomnien nächtliche Alpträume (307.47) Pavor nocturnus (307.46) Somnambulismus (Schlafwandeln) (307.46) andernorts nicht spezifizierte Parasomnie (307.47)	Insomnie im Rahmen einer Achse-I / II-Störung (307.42) Hypersomnie im Rahmen einer Achse-I / II-Störung (307.44)	Schlafstörung im Rahmen einer organischen Erkrankung (780.xx) Insomnie .52 Hypersomnie .54 Parasomnie .59 Mischtypus .59 substanzinduzierte Schlafstörung Insomnie Hypersomnie Parasomnie Mischtypus

Im DSM-IV werden primäre, sekundäre und andere Schlafstörungen unterschieden. Zu den primären Schlafstörungen gehören die Dyssomnien (u. a. Insomnie, Hypersomnie) und die Parasomnien. Sekundäre Schlafstörungen sind Insomnien und Hypersomnien, die im Rahmen einer Achse-I / II-Störung bestehen. Unter die Kategorie andere Schlafstörungen zählen z. B. substanzinduzierte Schlafstörungen und Schlafstörungen, die durch organische Erkrankungen, wie z. B. Schmerzen im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung, bedingt sind.

DSM-V. Im demnächst neu erscheinenden DSM-V wird das Kapitel Schlafstörungen auf den neuesten Stand der klinischen und Forschungserkenntnisse gebracht werden [5]. Im Bereich der Insomnien werden darin die Diagnosen primäre / sekundäre Insomnie durch die übergeordnete Kategorie insomnische Störungen (insomnia disorder) ersetzt werden. Zusätzlich wird die Möglichkeit bestehen, Komorbiditäten, etwa mit psychischen oder organischen Erkrankungen, zu vermerken. Außerdem werden hypersomnische Störungen und die Narkolepsie ohne Kataplexie im DSM-V in einer Kategorie zusammengefasst. Die Kategorie schlafbezogene Atmungsstörungen wird in verschiedene klinisch bedeutungsvolle Subgruppen aufgegliedert werden. Zudem werden die REM-Schlaf-Verhaltensstörung und das Restless-Legs-Syndrom als eigenständige Krankheitsbilder kategorisiert.

ICSD-2

Neben dem ICD-10 und dem DSM-IV existiert im Bereich der Schlafmedizin noch ein weiteres Klassifikationssystem speziell für Schlafstörungen, die ICSD-2 (die revidierte 2. Version der International Classification of Sleep Disorders). Die ICSD-2 ist das wichtigste Klassifikationssystem der Schlafmedizin und differenziert in 7 übergeordneten Störungsgruppen über 80 verschiedene Schlafstörungen.

ICSD-2-Klassifikation der Schlafstörungen

• Insomnie

• schlafbezogene Atmungsstörung

• Hypersomnie

• zirkadiane Rhythmus-Schlafstörung

• Parasomnie

• schlafbezogene Bewegungsstörung

• andere Schlafstörung

Als äußerst differenziertes System ist die ICSD-2 für die klinische Praxis psychologischer Psychotherapeuten oder Psychiater allerdings eher weniger geeignet.

Diagnostik

Aufgrund des oft komplexen Erscheinungsbildes bildet eine ausführliche Diagnostik den unverzichtbaren Grundstein für eine adäquate Behandlung von Schlafstörungen.

Schlafanamnese. Zunächst sollte eine ausführliche Schlafanamnese erhoben werden. Dazu gehört die Erfassung der Entwicklung der Schlafstörung, die Exploration des aktuellen Schlafverhaltens und der Schlafgewohnheiten sowie die Familienanamnese für Schlafstörungen.

Untersuchung. Auf jeden Fall sollte eine allgemeinmedizinische und psychiatrische Untersuchung stattfinden, um organische / psychiatrische Ursachen für die Schlafbeschwerden auszuschließen oder festzustellen. Medizinisch ist außerdem wichtig, ob frühere oder aktuelle körperliche Erkrankungen vorliegen, ob der Patient Medikamente einnimmt und ob Substanzen (Koffein, Nikotin, illegale Drogen) konsumiert werden.

Eine psychiatrische / psychologische Beurteilung ist bei Schlafstörungen besonders wichtig, da bei fast allen psychiatrischen Erkrankungen Schlafstörungen als Symptom auftreten können. Beispielsweise können Schizophrenien, Depressionen oder Demenzen zu erheblichen Ein- und Durchschlafstörungen führen.

Die meisten psychischen Erkrankungen gehen mit Schlafstörungen einher. Wissenschaftlich sehr gut untersucht ist der Zusammenhang zwischen Depressionen und Insomnien.

• Fragebögen. Ergänzend sollten Fragebögen zur Selbsteinschätzung verwendet werden. Der PSQI (Pittsburger Schlafqualitäts-Index) [6] ist ein anerkannter Fragebogen zur Erfassung der subjektiven Schlafqualität. Er kann auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (http://www.dgsm.de/) als PDF heruntergeladen werden. Zur Erfassung der subjektiven Tagesschläfrigkeit eignet sich die ESS (Epworth Schläfrigkeitsskala) [7].

• Schlaftagebuch. Jeder Patient mit Schlafstörungen sollte für mind. 14 Tage ein subjektives Schlaftagebuch (auch www.dgsm.de) führen [8]. Dabei wird abends und morgens die Zubettgeh- und Aufstehzeit eingetragen sowie die geschätzten Einschlafzeiten, die Anzahl und Dauer von nächtlichen Wachzeiten, ob ein Mittagschlaf stattgefunden hat, ob Medikamente eingenommen oder Alkohol konsumiert wurde. Zudem werden Angaben zur Tagesbefindlichkeit und Leistungsfähigkeit gemacht.

Im Schlaftagebuch sollte der Betroffene seine Schlafzeiten usw. nur grob abschätzen. Der Schlaf soll nicht genau mit der Uhr überwacht werden. Dies würde die Aufmerksamkeit auf die Schlafstörung nur noch weiter verstärken, was sich weiter negativ darauf auswirken kann.

• Durch das Schlaftagebuch bekommt der behandelnde Arzt / Therapeut durch geringen Aufwand eine detaillierte Übersicht über die bestehenden Schlafprobleme. Es können Zusammenhänge zwischen Tagesereignissen, Verhalten und gestörtem Schlaf herausgearbeitet werden und das Tagebuch kann zur Verlaufsmessung in der Behandlung eingesetzt werden.

• Aktometrie. Informationen über den Ruhe-Aktivitäts-Rhythmus kann man durch eine Aktometrie bekommen. Dabei trägt der Patient ein armbandgroßes Gerät am Handgelenk oder Oberarm, das allerdings nur Auskunft über die Aktivitäts- und Ruhezeiten gibt. Die Aktometrie kann ambulant über mehrere Tage oder Wochen durchgeführt werden [9].

• Schlaflabor. Die ausführlichste diagnostische Abklärung des Nachtschlafs findet durch eine kardiorespiratorische Untersuchung (= Polysomnografie) im Schlaflabor statt. Mögliche organische Ursachen für eine Schlafstörung (z. B. nächtliche periodische Beinbewegungen, nächtliche Atmungsstörungen, Herz-Rhythmus-Störungen) können damit festgestellt werden. Bei der Abklärung einer Insomnie wird eine Polysomnografie nur dann durchgeführt, wenn verschiedene pharmakologische und verhaltenstherapeutische Verfahren im Vorfeld nicht erfolgreich waren, also bei therapieresistenten Insomnien.

Polysomnografische Untersuchung

Eine polysomnografische Untersuchung im Schlaflabor sollte beim Verdacht auf eine schlafspezifische organische Ursache und bei chronisch-therapieresistenter Insomnie, die sowohl auf medikamentöse als auch psychologische Therapiemaßnahmen nicht angesprochen hat, durchgeführt werden.

Insomnien

Im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie sind die insomnischen Störungen am relevantesten.

Die diagnostischen Leitlinien nach ICD-10 lauten:

• Bei einer nicht organischen Insomnie klagt die betroffene Person über Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder eine schlechte Schlafqualität.

• Die Schlafstörungen treten mindestens 3-mal pro Woche mindestens 1 Monat lang auf.

• Es besteht ein überwiegendes Beschäftigtsein mit der Schlafstörung und nachts und während des Tages eine übertriebene Sorge über deren negative Konsequenzen.

• Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf die Alltagsaktivitäten aus.

Um die Diagnose einer nicht organischen Insomnie zu stellen, ist außerdem der Ausschluss einer organischen und psychischen Erkrankung als Ursache wichtig. Insomniepatienten klagen also ausschließlich und mit Nachdruck über die Beeinträchtigung des Schlafes und über die negativen Konsequenzen des Schlafmangels.

Die ICSD-2 differenziert die nichtorganische Insomnie weiter in 11 Subgruppen, die in Tab. [3] beschrieben sind.

Tabelle 3 Subtypen der Insomnie nach ICSD-2.

Subtypen der Insomnie nach ICSD-2	Beschreibung
Schlafanpassungsstörung (akute Insomnie)	Die Insomnie hat eine enge zeitliche Bindung an ein belastendes Ereignis. Die Insomnie sistiert innerhalb von 3 Monaten (bzw. nach Wegfall des Stressors).
psychophysiologische Insomnie	Ein erhöhtes Anspannungsniveau und starke Besorgnis bzgl. des fehlenden Nachtschlafs liegen vor. Die insomnischen Beschwerden neigen zur Chronifizierung.
paradoxe Insomnie (Schlafwahrnehmungsstörung)	Es gibt eine deutliche Diskrepanz zwischen einer sehr gering wahrgenommenen Gesamtschlafzeit und einer vergleichsweise gut erhaltenen psychosozialen Funktionsfähigkeit.
idiopathische Insomnie	Die Insomnie beginnt typischerweise bereits im Kindesalter ohne erkennbaren Auslöser. In der Anamnese gibt es keine längere Remissionsphase.
Insomnie bei psychischer Erkrankung	Die Insomnie tritt im Rahmen einer zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung, z. B. Depression auf. Die Insomnie kann dabei zur Chronifizierung der psychiatrischen Grunderkrankung beitragen und deren Behandlung komplizieren.
inadäquate Schlafhygiene	Die Insomnie wird durch das Nichteinhalten der schlafhygienischen Regeln aufrechterhalten, z. B. unregelmäßige und zu lange Bettzeiten.
verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter	Die Symptome entsprechen den Kriterien der Insomnie. Die Kinder, können nur unter bestimmten Bedingungen einschlafen oder haben Ein- und Durchschlafstörungen, verweigern das Zubettgehen zu normaler Zeit oder versuchen dieses hinauszuzögern.
Insomnie bei Drogen- oder Substanzgebrauch	Die Insomnie tritt zeitlich gebunden an Drogen- oder Substanzkonsum (oder deren Entzug) auf. Auch Arzneistoffe können insomnische Beschwerden auslösen.
Insomnie bei körperlicher Erkrankung	Die Schlafstörungen entstehen durch eine körperliche Erkrankung, z. B. Schmerzen.
nicht näher bezeichnete Insomnie, nicht bei Substanzgebrauch oder körperl. Erkrankung (nicht organische Insomnie)	Die Ein- und Durchschlafstörungen erfüllen die Kriterien für eine andere Insomniediagnose nicht ausreichend, können keiner anderen Insomnieform zugeordnet werden.
nicht näher bezeichnete organische Insomnie	Die Insomnie kann nicht anders klassifiziert werden, es wird aber eine zugrunde liegende organische Ursache, körperliche Erkrankung oder Substanzgebrauch vermutet.

Diese detaillierte Aufteilung hat den Vorteil, dass die insomnischen Beschwerden eines Patienten genau beschrieben und individuelle Schwerpunkte für die Behandlung gesetzt werden können. Andererseits wird dadurch der Eindruck erweckt, dass sich die Subgruppen nicht überschneiden, was in der klinischen Praxis aber häufig der Fall sein kann. So können z. B. bei einer nicht organischen Insomnie sowohl psychophysiologische Faktoren als auch eine mangelnde Schlafhygiene und eine Fehlbeurteilung des Schlafs eine Rolle spielen.

Epidemiologie und Komorbiditäten

Epidemiologischen Studien zufolge leiden ca. 10–20 % der Bevölkerung an insomnischen Beschwerden [10], was die Insomnie zu einem der häufigsten Krankheitsbilder überhaupt macht. Für die Insomniesubtypen existieren allerdings bislang erst wenige Prävalenzangaben. Tab. [4] zeigt die Prävalenzraten, die in ICSD-2 genannt werden.

Tabelle 4 Prävalenzraten für Insomniesubtypen.

Subtypen der Insomnien	Prävalenz Allgemeinbevölkerung [%]	Prävalenz in schlafmedizinischen Zentren (Primärdiagnose Patienten mit Insomnie Beschwerden) [%]
Schlafanpassungsstörung	15–20	k. A.
psychophysiologische Insomnie	1–2	12–15
paradoxe Insomnie	k. A.	< 5
idiopathische Insomnie	0,7 bei Jugendlichen	< 10
Insomnie bei psychischer Erkrankung	3	k. A.
inadäquate Schlafhygiene	1–2 bei jungen Erwachsenen	5–10 (bei > 30 % als primäre oder sekundäre Diagnose)
Insomnie bei körperlicher Erkrankung	0,5	5
Insomnie bei Drogen- oder Substanzgebrauch	0,2	3,5

Grundsätzlich hat die nicht organische Insomnie einen hohen Chronifizierungsgrad. Ca. 10 % der Bevölkerung [10] [11] leiden an der chronischen Form, d. h. die Beschwerden dauern bereits länger als 6 Monate an. Erfahrungsgemäß leiden die Patienten bereits mehrere Jahre unter ihrer Störung, bevor sie sich bei einem klinischen Psychologen / Psychotherapeuten oder Psychiater vorstellen.

Insgesamt besteht eine hohe Komorbidität von Insomnien mit psychischen Störungen, v. a. mit Depressionen. Es existieren mittlerweile mehrere Studien, die zeigen, dass das Vorliegen einer chronischen Insomnie ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen, besonders für die Entwicklung einer Depression, darstellt [12]. Es gibt auch Spekulationen darüber, dass die Therapie von Insomnien bedeutsam zur Prävention psychischer Erkrankungen generell beitragen kann [13].

Eine chronische Insomnie stellt ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen dar, besonders für die Entwicklung einer Depression.

Insomnie geht außerdem oft mit Angststörungen, insbesondere generalisierter Angststörung, einher. Weitere Komorbiditäten gibt es zwischen Insomnien und organischen Erkrankungen (z. B. Schmerzen) und Substanzmissbrauch. Dabei führt Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit zu Schlafstörungen, allerdings benutzen Insomniepatienten auch öfters Alkohol als „Selbstmedikation“ um ihre Schlafstörung zu behandeln.

Bedingungsmodell

In aktuellen ätiologischen Modellen der nicht organischen Insomnie wird davon ausgegangen, dass die Schlafstörung durch die Interaktion mehrerer auslösender und aufrechterhaltender Faktoren bedingt wird. In Abb. [3] ist ein solches Modell von Morin [14] dargestellt.

Abb. 3 Psychophysiologisches Modell der primären Insomnie.

Ein zentrales Element der gängigen Bedingungsmodelle ist das sog. Hyperarousal, d. h. bei Insomniepatienten besteht eine nächtliche Erregung und Anspannung, die mit Entspannung und Schlaf nicht vereinbar ist. Das Hyperarousal kann auf emotionaler, kognitiver, motorischer und physiologischer Ebene gleichzeitig oder nur auf einer dieser Ebenen bestehen [15]. Eine überhöhte Selbstbeobachtung, ein sich unter Druck setzen einschlafen zu müssen und die Antizipation der negativen Folgen der Schlaflosigkeit führen zu einer Erhöhung des Anspannungsniveaus. Viele Insomniepatienten weisen außerdem eine Fehlwahrnehmung ihres Nachtschlafes auf, d. h. sie unterschätzen die Dauer und Qualität des Schlafes und überschätzen die Wachzeit in der Nacht [16]. Im Verlauf der Entstehung und Verfestigung einer Schlafstörung entwickeln viele Patienten dann ungünstige Schlafgewohnheiten, die den Schlaf auf Dauer negativ beeinflussen.

Ein unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus mit verlängerten Schlafzeiten oder Tagesschlafepisoden, um den verlorenen Nachtschlaf aufzuholen, sind keine hilfreichen Strategien.

Auf Dauer gesehen kommt es dadurch zu einer Schwächung des Schlaf-Wach-Rhythmus und anderer biologischer Rhythmen, wie etwa Körpertemperatur und Hormonausschüttung. Das führt zu einem Kreislauf, der weiter zur Aufrechterhaltung der Insomnie beitragen kann. Inwiefern beim individuellen Patienten die unterschiedlichen Faktoren eine Rolle bei der Aufrechterhaltung und Entstehung der Insomnie spielen, sollte durch eine horizontale und vertikale Verhaltensanalyse überprüft werden.

Konsequenzen

Insomnie ist eine „24-Stunden-Erkrankung“, die mit verschiedenen Tagesbeeinträchtigungen einhergeht. Tatsächlich stellen sich Patienten mit Insomnie oft aufgrund der Konsequenzen der Schlafstörung bei ihrem behandelnden Arzt oder Therapeuten vor. Sie leiden u. a. unter Leistungs- und Konzentrationsminderungen, erhöhter Tagesmüdigkeit und Stimmungsschwankungen. Als Folge dieser Tagesbeeinträchtigungen neigt eine Teilgruppe schlafgestörter Patienten dazu, Aktivitäten zu reduzieren oder einzustellen, die nach eigener Meinung den Schlaf negativ beeinträchtigen könnten. Dazu gehört die Reduktion sozialer Aktivitäten am Nachmittag oder am Abend bis hin zu starkem sozialen Rückzug, was auf Dauer zu einer weiteren Einschränkung der Lebensqualität führt.

Insomnien sind außerdem mit einer erhöhten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen verbunden. Gesundheitsökonomische Kosten-Nutzen-Analysen [17] ergaben für die USA direkte Kosten von 1,8–14 Mrd. Dollar. Für Deutschland liegen bislang keine vergleichbaren Zahlen vor.

Behandlung

Psychotherapie

Die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden zur Therapie von Insomnie wurde bereits durch viele empirische Studien belegt. Es existieren unterschiedliche kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (Tab. [5]), die gegenüber der medikamentösen Therapie zunächst in der Behandlung bevorzugt eingesetzt werden sollten. Welche Techniken für welchen Patienten ausgewählt werden, wird durch eine individuelle Verhaltensanalyse entschieden. Als besonders wirksam hat sich auch die Kombination psychologischer Techniken in der Gruppenbehandlung schlafgestörter Patienten erwiesen.

Insomniepatienten profitieren in der Regel am besten von einer Kombinationsbehandlung, die aus mehreren psychotherapeutischen Bausteinen besteht.

Tabelle 5 Nicht medikamentöse Therapieansätze [18].

Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können	Maßnahmen zur Therapie der Schlafstörung
ungünstige Schlafgewohnheiten	Psychoedukation, Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion
körperliche Anspannung	Muskelentspannung
geistige Anspannung	Ruhebild, Phantasiereisen, angenehme Gedanken, Achtsamkeitsübungen
schlafbehindernde Gedanken	Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlafförderliche Gedanken

Psychoedukation. Die Vermittlung von grundlegenden Informationen und aktuellen Erkenntnissen der Forschung über Schlaf und Schlafstörungen sollte immer ein fester Bestandteil der Psychotherapie sein. Dabei sollte der Patient über die normale Schlaf-Wach-Rhythmik informiert werden und darüber, dass mit dem Alter die Tiefschlafanteile abnehmen und der Schlaf als leichter und störanfälliger empfunden werden kann. Viele Menschen mit Schlafstörungen haben unrealistische Erwartungen und Annahmen über ihren Schlaf, z. B. auch in höherem Alter noch 8 Stunden schlafen zu können. Auch katastrophisierende Befürchtungen, dass zu wenig Schlaf auf Dauer die Gesundheit schädigen könnte, sollten im Rahmen der Psychoedukation entkräftet werden.

Schlafhygienische Regeln. Durch die Vermittlung der wichtigsten schlafhygienischen Regeln können ungünstige Schlafgewohnheiten korrigiert werden. Dies hat klinisch besondere Relevanz, da das Nichteinhalten der schlafhygienischen Maßnahmen eine Ursache für die Therapieresistenz von Insomnien darstellen kann.

Wichtige allgemeine schlafhygienische Regeln

• Regelmäßige Zeiten für das Zubettgehen und morgendliche Aufstehen einhalten, auch am Wochenende und im Urlaub mit Verkürzung der Bettzeit auf max. 7–8 h.

• Tagschlafepisoden so weit wie möglich vermeiden.

• Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken.

• Verzicht auf Appetitzügler.

• Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen, den abendlichen Zigarettenkonsum minimieren.

• Nur ein leicht verdauliches Abendessen zu sich nehmen.

• Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen, Tagschlafepisoden so weit wie möglich vermeiden.

• Die Abend- und Nachtstunden so entspannt wie möglich gestalten (z. B. nicht arbeiten).

• In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen.

• Morgendliche Aktivierung mit begleitender Lichtexposition, regelmäßige körperliche Betätigung am Nachmittag erleichtert das Einschlafen. Keine intensive körperliche Aktivitäten kurz vor dem Schlafengehen.

Stimuluskontrolle. Bei Patienten mit Insomnie stellt das Bett keinen Hinweisreiz mehr für Entspannung und Schlafen dar, sondern ist mit Wachliegen, Grübeln, Anspannung und dem Hyperarousal verbunden. Um die ursprüngliche Assoziation zwischen Bett und Schlaf wieder herzustellen, wird im Rahmen der Stimuluskontrolle empfohlen, das Bett nur noch zum Schlafen zu nutzen (mit der Ausnahme sexueller Aktivitäten). Bei längeren nächtlichen Wachphasen sollten die Patienten aufstehen, in ein anderes Zimmer gehen, dort lediglich schlafförderlichen Tätigkeiten nachgehen und erst dann wieder zu Bett gehen, wenn der Schlafdruck ausreichend groß ist. Am Morgen sollte der Patient immer um dieselbe Zeit aufstehen, egal wie viel er in der Nacht geschlafen hat. Auf Tagschlafepisoden sollte verzichtet werden, um sich den Schlafdruck für die Nacht nicht zu nehmen. Wenn diese Verhaltensregeln konsequent befolgt werden, ist die Stimuluskontrolle ein effektives Verfahren.

Schlafrestriktion. Bei dieser Technik wird die Bettzeit auf die im Schlaftagebuch subjektiv geschätzte durchschnittliche Schlafdauer verkürzt. Allerdings sollte dabei eine untere Grenze von 4,5 Stunden Bettzeit nicht unterschritten wird, auch wenn im Schlaftagebuch geringere Werte stehen. Der neue Rhythmus sollte über die vereinbarte Zeitspanne für mindestens 2 Wochen, auch am Wochenende, eingehalten werden. Eine neue Studie von Kyle [19] zeigt, dass diese Technik bei konsequenter Umsetzung sehr effektiv ist, dass aber (v. a. in der ersten Zeit) auch Nebenwirkungen in Form von erhöhter Tagesmüdigkeit, Reduktion von Motivation / Energie und Kopfschmerzen auftreten können, über die die Patienten im Vorfeld informiert werden müssen. Die Verkürzung der Bettzeit sollte nur so lange eingehalten werden, bis sich die Schlafstörung gebessert hat. Dann kann die Bettzeit pro Woche wieder langsam um je 30 Minuten auf ca. 7 Stunden verlängert werden.

Entspannungstechniken. Das Autogene Training und die progressive Muskelentspannung nach Jacobson zielen darauf ab, das erhöhte physiologische, kognitive und emotionale Hyperarousal bei Insomniepatienten zu verringern. Vor allem die progressive Muskelentspannung hat sich in vielen Untersuchungen als effektiv in der Insomnietherapie bewährt und ist in Bezug auf die Insomniebehandlung besser wissenschaftlich untersucht als das Autogene Training. Die progressive Muskelentspannung kann auch mit kognitiven Entspannungsmethoden wie dem Ruhebild kombiniert werden (dabei wird die Vorstellung angenehmer und beruhigender Bilder eingeübt), um dem häufig vorkommenden zwanghaften Grübeln während der Wachphasen entgegenzuwirken.

Kognitive Techniken. Die kognitive Therapie der Insomnie zielt auf die Reduktion der Gedanken ab, die hinderlich für den Schlaf sind. Dazu können verschiedene Techniken eingesetzt werden.

• Die paradoxe Intention: Viele Insomniepatienten entwickeln dem Schlaf gegenüber eine „Try hard“-Einstellung (d. h. sie wollen mit Gewalt ihren Schlaf erzwingen). Diese Einstellung soll mit dieser Technik verändert werden. Bei der paradoxen Intention wird der Patient instruiert, anstatt des üblichen Versuchs, sich zum Einschlafen zu zwingen, zu versuchen, so lange wie möglich wach zu bleiben.

• Gedankenstopp und Gedankenstuhl: Der Gedankenstopp dient dazu, unwichtige Gedankenketten zu unterbrechen, die sich immer wieder aufdrängen. Der Patient übt dabei, sich im Bett „STOPP“ zu sagen (oder zu denken), sobald er das Grübeln bemerkt. Nach dem Stoppen des Grübelns werden bewusst positive und entspannende Vorstellungen dagegengesetzt. Der Gedankenstuhl ist eine präventive Technik, bei der trainiert wird, aktuelle Probleme nicht mehr im Bett durchzudenken. Das konkrete Vorgehen besteht darin, sich tagsüber auf einen Stuhl außerhalb des Schlafzimmers zu setzen, um dort wichtige Gedanken oder Termine durchzudenken und aufzuschreiben. Dadurch sind diese Gedanken vor dem Vergessen gesichert und müssen nicht mehr abends im Bett durchgedacht werden.

• Kognitives Umstrukturieren: Bei dieser Maßnahme werden alternative Gedanken erarbeitet, mit dem Ziel, auf den Schlaf bezogene irrationale Annahmen und Kognitionen zu verändern und langsam wieder zu einer positiveren Einstellung dem eigenen Schlaf gegenüber zu gelangen.

Achtsamkeitsübungen. Neuere Studien [20] postulieren, dass das Konzept der Achtsamkeit („Mindfulness“) zur Reduktion von insomnischen Beschwerden beitragen kann.

Bei einer Achtsamkeitsübung lernen die Patienten, den gegenwärtigen Augenblick bewusst wahrzunehmen, ohne dabei eine wertende Haltung einzunehmen. Durch die Aufmerksamkeitslenkung können negative Gedanken reduziert werden.

Es finden aktuell weiterhin Studien statt, um zu prüfen, ob Achtsamkeitsübungen zur Reduktion von Schlafstörungen beitragen können. Die bisherigen Ergebnisse weisen aber darauf hin, dass dieses Konzept zukünftig durchaus mit anderen Techniken wie dem Gedankenstopp oder der Stimuluskontrolle kombiniert werden könnte, um das Hyperarousal bei Insomnie zu reduzieren.

Intensive Sleep Retraining. Das Intensive Sleep Retraining ist eine neue Kurzzeitbehandlung, die speziell zur Therapie von Insomnie entwickelt wurde [21]. Es sind aber noch weitere Studien nötig, um die langfristige Wirksamkeit dieser Therapie zu überprüfen. Beim Intensive Sleep Retraining werden Insomniepatienten in einem Schlaflabor gebeten, sich ca. 2 Stunden vor ihrer üblichen Schlafenszeit ins Bett zu legen und zu entspannen und „einschlafen zu dürfen“. Dabei wird das EEG über einen Zeitraum von 24 Stunden abgeleitet. Falls die Patienten einschlafen, werden sie nach 4 Minuten wieder geweckt. In einer dazu durchgeführten Studie konnten v. a. Patienten mit Einschlafstörungen die Erfahrung machen, dass sie tatsächlich noch in der Lage sind gut einzuschlafen.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten. Weitere neuere Entwicklungen in der psychotherapeutischen Behandlung beinhalten Studien zu Neurofeedback-Verfahren sowie die Entwicklung internetbasierter Interventionen und Stepped-Care-Programmen, um die bislang unzureichende Verfügbarkeit von Psychotherapie bei Insomnie zu verbessern.

Medikamentöse Therapie

Die Substanzen, die zur Therapie von Schlafstörungen eingesetzt werden, können sich in Pharmakodynamik, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil deutlich unterscheiden. In der Therapie von Insomnien ist eine medikamentöse Therapie dann zu erwägen, wenn die Schlafstörungen trotz der oben genannten nicht medikamentösen Verfahren weiterhin bestehen bleiben. Welche Medikamente zur Behandlung ausgewählt werden, muss im Einzelfall entschieden werden. Auch eine Kombinationsbehandlung zwischen medikamentösen und nicht medikamentösen Strategien kann in manchen Fällen sinnvoll sein. Grundsätzlich sollte eine Pharmakotherapie nur über einen begrenzten Zeitraum stattfinden. Bei der Verordnung von Schlafmedikamenten kann es hilfreich sein, sich an der sog. 6-K- Regel zu orientieren [22].

6-K-Regel

Klare Indikation

Kleinstmögliche Dosis

Kürzest mögliche Behandlungszeit

Keinesfalls abrupt absetzen

Kontraindikationen beachten

Kombination mit nicht medikamentösen Methoden

Zu den am häufigsten eingesetzten medikamentösen Therapieoptionen zur Behandlung von Insomnien gehören Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten, sedierende Antidepressiva, Neuroleptika, Phytotherapeutika und Melatonin.

Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten. Benzodiazepine werden bereits seit 40 Jahren zur Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt. Grundsätzlich können 3 Arten von Benzodiazepinen unterschieden werden: Benzodiazepine mit kurzer (z. B. Midazolam), Präparate mit mittlerer (z. B. Brotizolam) und solche mit langer Halbwertszeit (z. B. Lormetazepam). Jede Klasse bringt andere Vor- und Nachteile mit sich, die bei der Behandlung von Schlafstörungen auf jeden Fall berücksichtigt werden müssen.

Die Vorteile der Benzodiazepine liegen natürlich in einer hohen hypnotischen Potenz und einer großen therapeutischen Breite [23]. Die Präparate reduzieren die Einschlaflatenz und die nächtlichen Wachphasen deutlich. Die größten Nachteile sind die Toleranzentwicklung und das hohe Abhängigkeitspotenzial.

Aufgrund des Abhängigkeitspotenzials stellen Suchterkrankungen, insbesondere Alkoholerkrankungen, eine klare Kontraindikation zur Benzodiazepingabe dar.

Vor allem bei Benzodiazepinen mit kurzer und mittlerer Halbwertszeit kann es beim plötzlichen Absetzen zu einer sog. „Rebound-Insomnie“ kommen. Dabei entsteht eine Schafstörung, die noch einmal ausgeprägter ist, als vor der Medikamenteneinnahme. Durch die muskelrelaxierende Wirkung kann es (besonders bei älteren Menschen) zu Stürzen kommen. Zu beachten ist auch, dass sich durch die Einnahme von Benzodiazepinen eine schlafbezogene Atmungsstörung verschlimmern kann.

Z-Substanzen. Eine Alternative zu den klassischen Benzodiazepinen stellen die sog. Z-Substanzen (Zopiclone, Zolpidem, Zaleplon) dar, die das gleiche Neutrotransmittersystem im ZNS beeinflussen. Ihre Halbwertszeit liegt zwischen 1 und 5 Stunden. Wissenschaftlich spricht einiges für eine Überlegenheit der Z-Substanzen gegenüber den klassischen Benzodiazepinen. So ist die Gefahr der Abhängigkeits- und Toleranzentwicklung sowie der Rebound-Insomnie bei den Z-Substanzen sicherlich geringer als bei älteren Benzodiazepinhypnotika, kann letztlich aufgrund der pharmakologischen Ähnlichkeit jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Bei guter Wirksamkeit sollte ein Benzodiazepinhypnotikum nicht länger als 3 Monate verordnet werden, bei mangelnder Wirksamkeit nicht länger als 3 Wochen [24].

Antidepressiva. Zur Therapie der chronischen Insomnie können sowohl trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin oder Trimipramin als auch die tetrazyklischen Antidepressiva wie Mirtazapin und Trazodon verwendet werden. Neben der Verbesserung des Nachtschlafs liegt der Vorteil von sedierenden Antidepressiva darin, dass sie keine Abhängigkeit verursachen und somit ohne zeitliche Begrenzung eingenommen werden können. In der Regel besteht die Behandlung aus der täglichen Einnahme der niedrigen Dosierung, die allerdings bereits 1–2 Stunden vor dem Zubettgehen eingenommen werden sollte, um einem morgendlichen Überhang entgegenzuwirken. Bei Doxepin konnte sogar gezeigt werden [25], dass es bereits in einer Dosierung von 1, 3 und 6 mg bei Patienten mit nicht organischer Insomnie sogar als Einmalgabe wirksam sein kann.

Als Nebenwirkung kann es bei manchen Antidepressiva zu einer Gewichtszunahme kommen, bei einigen zu anticholinergen Nebenwirkungen, orthostatischer Dysregulation und Blutbildveränderungen. Aus diesem Grund sollten regelmäßig EKG- und EEG-Kontrollen sowie Blutbild- und Leberwertkontrollen durchgeführt werden.

Bei Therapieresistenz in Form einer ausbleibenden Wirkung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Maßnahmen oder bei Bestehen einer affektiven Erkrankung gehören sedierende Antidepressiva zu den Mitteln der ersten Wahl in der Behandlung von Insomnien.

Neuroleptika. Neuroleptika werden bei der Therapie von Schlafstörungen in erster Linie bei psychiatrisch erkrankten Patienten eingesetzt, teils auch bei älteren Insomniepatienten ohne psychotische Symptomatik, die jedoch unter Erregungssymptomen am Abend leiden. Neuroleptika haben kein Abhängigkeitspotenzial, allerdings sind hier mögliche v. a. extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen oder auch bei den neueren Atypika die Gewichtszunahme zu bedenken. Weil es bislang eine unzureichende Datenlage für den Einsatz und die Wirksamkeit gibt, ist aktuell von einem generellen Einsatz bei nicht organischer Insomnie eher abzuraten [26].

Antihistaminika. Aufgrund ihrer sedierenden Komponente können Antihistaminika auch als Schlafmittel verwendet werden. Die ohne Rezept erhältlichen Präparate (Doxylamin, Diphenhydramin) sind für Patienten dabei natürlich besonders leicht zugänglich, allerdings ist die wissenschaftliche Evidenz bei Insomnie bislang unzureichend. Zudem tritt nach Tagen bis Wochen häufig ein Wirkverlust auf [22].

Melatonin-Rezeptor-Agonisten. Da Melatonin ausschließlich nachts ausgeschüttet und durch Licht aktiv unterdrückt wird, ist dieses Hormon auch als „Dunkelhormon“ bekannt geworden. Es zeigte sich, dass Melatonin in der Behandlung von Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen und Jetlag assoziierten Schlafproblemen wirksam ist [28]. Positiv ist, dass aufgrund der kurzen Halbwertszeiten von Melatonin (ca. 60 Minuten) und Melatoninagonisten (ca. 120 Minuten) ein morgendlicher Überhang unwahrscheinlich ist.

In den USA sind Melatonin-Tabletten zur Therapie von Schlafstörungen frei verkäuflich. In Deutschland ist Melatonin in retardierter Form zur Behandlung nicht organischer Insomnie seit 2008 für Patienten über 55 Jahre zugelassen, nachdem Studien positive Ergebnisse bei Insomniepatienten aufzeigen konnten [27]. Nach einer Arbeit von Buscemi et al. [28] muss die Wirksamkeit des Melatonins bei jüngeren Patienten bislang eher kritisch gesehen werden.

Phytotherapeutika. Pflanzliche Präparate zur Insomniebehandlung beinhalten in der Regel Baldrian, Johanniskraut, Hopfen, Melisse oder Passionsblumen. Die meisten dieser frei verkäuflichen Präparate sind bislang nur unzureichend oder gar nicht wissenschaftlich evaluiert. Bislang wurden 3 Metaanalysen bezüglich der Effekte von Baldrian auf Insomniesymptome publiziert [29]. Dabei ergaben sich einige Hinweise darauf, dass Baldrian zu einer Verbesserung des Nachtschlafs im Vergleich zu Placebo führt, es wird aber auch häufig die methodische Qualität der entsprechenden Originalstudien kritisiert. Die neueste Metaanalyse von Taibi et al. kommt zu der abschließenden Bemerkung, dass Baldrian wahrscheinlich nicht effektiv in der Insomniebehandlung ist [30].

Hypocretin / Orexin-Rezeptor-Antagonisten. Seit der Entdeckung des Hypocretin-Systems vor ca. 10 Jahren wurde erforscht, dass Hypocretin / Orexin bei der Schlaf-Wach-Regulation eine wichtige Rolle spielt [23]. Eine Degeneration von Hypocretinneuronen scheint mit der Schlafstörung Narkolepsie assoziiert zu sein. Neue Phase 1 und 2 Studien lieferten jetzt erste Hinweise darauf, dass Hypocretin / Orexin-Rezeptor-Antagonisten zukünftig auch in der Behandlung von Insomnien wirksam sein könnten.

Kernaussagen

• Im Alter nimmt sowohl der REM-Schlaf-Anteil als auch der Anteil an Tiefschlaf ab. Der REM-Schlaf-Anteil beträgt bei Erwachsenen nur noch ca. 20 %. Tiefschlaf ist bei 40- bis 50-Jährigen oft gar nicht mehr nachweisbar.

• Schlafstörungen werden mittels ICD-10, DSM-IV sowie ICSD-2 klassifiziert.

• Epidemiologischen Studien zufolge leiden ca. 10–20 % der Bevölkerung an insomnischen Beschwerden. Das macht die Insomnie zu einem der häufigsten Krankheitsbilder überhaupt.

• Studien belegen, dass eine chronische Insomnie ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen, besonders für die Entwicklung einer Depression, darstellt.

• Zu den psychotherapeutischen Interventionen gehören u. a. Psychoedukation, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannungstechniken und kognitive Techniken.

• In der medikamentösen Therapie werden Benzodiazepine, sedierende Antidepressiva, Neuroleptika, Phytotherapeutika und Melatonin eingesetzt. Hier liegen unterschiedliche Wirksamkeitsnachweise vor.

Über die Autoren

Verena Hirscher

Dipl.-Psych. Verena Hirscher, Jahrgang 1982. 2000–2005 Studium der Psychologie an der Bergischen Universität Wuppertal. 2006–2009 Ausbildung zur psychologischen Psychotherapeutin am Freiburger Ausbildungsinstitut für Verhaltenstherapie. Seit 2007 Stationspsychologin und wissenschaftliche Mitarbeiterin der schlafmedizinischen Station in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg.

Dieter Riemann

Prof. Dr. Dieter Riemann, Jahrgang 1958. 1979–1985 Studium der Psychologie in München. 1988 Promotion. Ab 1985 klinisch-psychologische und wissenschaftliche Tätigkeit mit Schwerpunkt im Bereich Schlaf- und Depressionsforschung. 1992 Habilitation. Seit 1993 Professor für Klinische Psychophysiologie und Leiter der schlafmedizinischen Station in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg. Seit 2007 Mitglied einer Arbeitsgruppe der APA zur Erstellung von DSM-V; seit 2008 Schatzmeister der European Sleep Research Society.

No conflict of interest has been declared by the author(s).

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Dipl.-Psych. Verena Hirscher

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

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Publication Date:
13 December 2011 (online)